第一章 緒論
第二節 研究背景與範圍
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第二節 研究背景與範圍
本研究以健保總額支付制度下的牙醫與中醫的總額支付委員會為經驗研究 的個案，期望透過此一個案探討委員間所構築的社會關係網絡，是否會對決策過 程中三個重要的決策活動產生影響：一、委員個體的決策影響力；二、委員個體 的決策行為；三、委員會集體決策產出的良窳，除了解析兩部門支付委員會的成 員所構築的網絡互動關係，並藉以驗證決策活動的社會性基礎。而以下則將全民 健保總額制度的發展，總額支付委員會的角色與委員的特質，以及個案選擇的理 由做一初步的介紹。
聯合國宣言宣告：「人類有免於疾病的自由」。民眾也許可以不用汽油，不吃 美食，不穿華服，可是卻不可能不生病。公共政策存在的目的，乃是為了透過政 府活動的介入，以解決公共問題的需求，醫療政策做為國家整體政經環境中重要 的一環，無疑影響國民生活甚鉅。我國在 1995 年全民健保實施後，國家更是直 接透過強制的制度性力量，以全民健保的制度框架透過對醫療產業的控制，達到 其有效率且效能地遞送全民醫療服務的政策目的，以確保民眾的健康。而過去的 研究也確實顯示，國家推動全民健康保險政策，除了提供民眾更有保障的健康與 醫療服務，最主要的原因之一，是基於維持執政黨統治正當性的政策利多（陳敦 源，2006）。尤其全民健保往往牽動民眾對於政府的滿意度與支持度，對於全民 健保的運作與改革，也一直觸動執政黨的敏感神經，顯見了全民健保做為一基礎 民生政策的政治性格。
醫療服務的提供，對於已開發或開發中國家而言，非但是政府的責任，也是 一個政府治理的問題。無論政府推動健保的目的為何，全民健保的實施，均對醫 療體系與全民的健康福祉造成相當大的影響。為了維持健全醫療保險或福利體系 的供給，世界上採取全民健保制度的國家，無不淘空腦袋思考如何在財政上永續 的維持健保體系的運作，當中最具關鍵的，也與全民息息相關的，就是如何收取 保費與支付醫療服務費用的問題。在醫療保險的制度設計中，支付制度是相當重 要的一個政策工具，因為支付制度能創造經濟誘因（economic incentive），影響 醫療提供者的執業行為（practice behavior），尤有甚者，更能影響整體醫療體系 的生態發展。近年來，在各國醫療保健服務費用不斷成長的趨勢下，支付制度的 改革成為各國控制醫療費用成長的政策工具，也成為各國公共支出中無法承受的 重，財政的壓力與醫療品質的維持，或多或少也造成政治問題。有鑑於此，當初 在制訂《全民健康保險法》之時，為了有效抑制過去農保、公保及勞保所造成的 財務負擔，特別將過去論量計酬制（fee-for-service, FFS），修改為總額支付預算 制度（global budget system）（法令依據：健保法第 47 條、健保法第 49 條），以 期能有效控制醫療費用的成長。
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台灣從 1995 年實施全民健保以來，透過論量計酬的支付制度，提供了幾乎 是全世界最佳的病患醫療可近性，高度的就醫自由選擇權，以及高品質的醫療服 務，民眾對於健保平均 80%的滿意度高居不下，5台灣的健保也成為世界各國相 競取經的對象，創造了卓越的高度成就。然光鮮成就的背後，卻也隱含了醫療費 用長期迅速上漲，導致無法負擔的問題。事實上，世界上所有採取論量計酬制的 國家，都會面臨醫療費用不斷上漲而難以控制的窘境。如下圖所示，台灣自 1997 年起，醫療費用給付開始高於全民健保實收保費收入，收支的差距日益擴大，造 成健保財務的重大壓力，雖然後續有採取微調措施減緩財政壓力，但改革的呼聲 仍是不絕於耳。相關研究指出，以OECD的國家為例，醫療支出的成長，除了人 口結構老化、保險範圍增加和所得的提高，大部分是來自於供給面的政策因素，
包括治理機制（governance mechanism）的管制架構和誘因體系所造成的供給行 為（OECD, 1997）。其中供給面影響最大的，便是支付制度的運作所能造成的成 本控制效果。
圖 1-1、全民健保財務收支狀況：1995-2007 資料來源：中央健康保險局，2007
對於仰賴政府支付健保費用的醫事團體而言，支付制度是國家對醫療服務提 供與產業生態的宏觀調控政策，也是國家與醫療服務提供者，在健保財務上維持 共同治理的平台。總額支付制度是指付費者（健保局）與醫事服務提供者（醫療
5 唯一的例外，就是在 2002-2003 時，衛生署宣布健保雙漲政策，當時全民健保的民眾滿意度曾 經一度跌落 60%以下。
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產業，含醫療院所、藥商、相關醫療器材商、養護組織等等），就特定的醫療服 務，如：牙醫門診、中醫門診、西醫門診、或住院服務等，在費協會中預先以協 商的方式，訂定未來一段期間（通常為一年）內健保保險醫療服務總支出。整個 健保總額支付制度，是將醫療院所的部分區隔為牙醫、中醫與西醫基層和西醫醫 院等四個小總額，每個小總額內部又有總額支付和執行委員會的制度設計，除了 在健保局與醫事團體間成立了協商的各級委員會，各醫事團體間的內部也負擔了 相當的管制功能。西醫醫院的部分在層級上，又區分為醫學中心、區域醫院、地 區醫院，西醫醫院和西醫基層每年所支出的健保總額，約達總額的 84%，其中醫 學中心更占 25%。可見醫療體系本身作為一個產業的場域，其階層分化的產業樣 態非常明顯，無論在總額支付制度實施的前後，資源的配置都極不平均，在垂直 上也造成了醫學中心、區域醫院、地區醫院間微妙的競合關係，水平上各種不同 科別也由於相互競爭關係的複雜化，造成各級醫院與科別間的資源分配不均，導 致醫療產業生態的變化，各大醫學中心或集團擁資源自重，山頭林立。而牙醫與 中醫的總額機制，相較於醫院的部分實施較早，在科別上會員的資格為統一的專 業醫事團體負責，故團體的內部凝聚力較強，歷年來與健保局各級單位間的公私 協作關係也較為穩定。
進言之，一年營運高達四千六百多億的總額支付制度，不但關係著一年四千 六百多億台幣的政府收支及其產業的前景枯榮，也對以全民為基礎的健保政策造 成莫大的影響。高漲的醫療支出，造成國家在醫療政策治理上的沈重負擔，也促 使國家謀求解決之道，以便有效解決資源侷限性高，但又需求性居高不下的治理 問題。組織社會學者在研究國家治理產業經濟行動，與產生的政策效果時，認為 國家會透過對財產權（property right）的操弄形塑經濟場域，以利於其治理目的 的達成（Campbell and Lindberg, 1990）。本研究以為，總額支付制度的實施，也 具有國家（此指衛生署與健保局等決策與執行單位）透過強制性的制度力量，迫 使醫療院所改變醫療行為，杜絕醫療費用上漲的治理意圖存在。換言之，國家的 政策行動創造了產業改變的壓力，使得醫療院所（行動者）尋求合乎制度規範的 新組織形式，國家也幫助、領導或強制醫療院所選擇合乎總額支付制度的組織形 式與醫療行為，這個穩定化的制度邏輯，也形塑了總額支付委員會決策機制的第 一層制度環境，也讓健保相關單位、被保險人、專家學者、雇主與醫事團體間為 數不少的協商、諮詢性質的委員會，形成了一個個特殊且穩定化的組織場域，成 為國家在推動健保治理的合法的代理人。而這些委員會中，最重要的莫過於在公 私部門協商年度總額的平台-「費用協定委員會」（簡稱費協會），以及協商之後 負責執行總額預算制度的運作平台-「總額支付委員會」（簡稱支委會），以及醫 事團體內部負責自主管理與專業審查的-「總額執行委員會」（簡稱執委會）。而 本研究所將探討的個案，則是牙醫與中醫支委會的總額支付委員會。
若進一步檢視總額支付委員會與協作決策功能之間的連結，對於國家而言，
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總額支付制度的規劃重點，即是在權責分工上建立政府部門和醫療提供者協力合 作模式（collaboration），並透過醫療提供者自己本身的自我管制、以及其與政府、
雇主、被保險人、專家學者等利害關係人的集體協商，來合理控制醫療費用，協 調總額執行，以便進行對醫療政策的治理與成本控制。也就是將原本由國家治理 與醫療提供者分離的醫療服務提供體系，轉換成由國家、醫療產業與其他相關利 害關係人共同治理、共同分攤責任的模式。就現在公共行政領域最時興的概念而 言，就是所謂政策利害關係人間的「共同治理」（co-governance）、「多中心治理」
（polycentricity）、「網絡治理」（network governance）、「協作治理」（collaborative governance）等互動模式（Kooiamn, 1993, 2003; Ostrom, 1990; Goldsmith and Eggers, 2004; Hall and Montin. 2007），而反映在實際的制度設計上，最為著名的 就是為治理學派所稱道的公私協力機制（PPPs）或者是類似半官方機構的準政府 組織（Quangos; Bertelli, 2006）。此外，在醫療服務供給方面，則希望藉由同儕制 約來促進醫療服務價與量的合理提供，並透過專業自主權（如研擬支付標準、審 查制度、專業審查）的提升，以規範醫療資源的合理使用，亦希望資源的配置能 更有效率（李玉春，1998a, 1998b；費協會，2001；周麗芳，2001）。但國家對於
（polycentricity）、「網絡治理」（network governance）、「協作治理」（collaborative governance）等互動模式（Kooiamn, 1993, 2003; Ostrom, 1990; Goldsmith and Eggers, 2004; Hall and Montin. 2007），而反映在實際的制度設計上，最為著名的 就是為治理學派所稱道的公私協力機制（PPPs）或者是類似半官方機構的準政府 組織（Quangos; Bertelli, 2006）。此外，在醫療服務供給方面，則希望藉由同儕制 約來促進醫療服務價與量的合理提供，並透過專業自主權（如研擬支付標準、審 查制度、專業審查）的提升，以規範醫療資源的合理使用，亦希望資源的配置能 更有效率（李玉春，1998a, 1998b；費協會，2001；周麗芳，2001）。但國家對於