第二章 文獻探討
第一節 失智症的照顧
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第二章 文獻探討
本研究目的在於瞭解失智症患者讓家庭關係、成員角色產生質變後，媳婦如 何成為失智症患者的家庭主要照顧者，及照顧者角色對於媳婦照顧者在生活、親 友互動上的影響。而後探討使用日間照顧服務的原因及經驗，進一步對於日間照 顧相關政策或服務輸送提出建議。故本節內容先針對失智症的定義、種類、病程 進展、照顧者的壓力與負荷、相關研究等面向進行文獻回顧，茲分述如下。
第一節 失智症的照顧 一、失智症的定義
台灣已於 1993 年邁入「老人國」，老年人口比例佔總人口數的 7%，預估 2020 年上升至 13.8%。雖然失智症人口佔總人口數的比重不高，然台灣於 2009 年時 失智人口已超過 16 萬人，未來每年平均將增加 1 萬人以上。據估計，至民國 145 年時，台灣社區失智症人口將超過 62 萬人，屆時每 100 位青壯年人必須照顧 75 位老人(楊惠琄，2009)。再者，隨著老人人口比例於 2036 年將上升至 21.6%來 算，根據老人人口數及失智症盛行率推估，屆時失智症患者將高達約 25 萬人(歐 陽文貞，2011)。另失智症會因病程發展而逐日嚴重，其所耗費的照顧人力、醫 療成本亦隨之攀升，故失智症議題乃是未來長期照顧制度的重大挑戰之一。
失智症是指在正常意識狀態下認知能力表現受損的疾病，與大腦病變或退化 而導致功能喪失有關，為隨著年齡增長而發病率增加的老年常見精神疾病，也是 一種後天的、持續的心智功能退化，是一群症狀的組合。這一群症狀主要是以記 憶力、定向力、判斷力、計算力、抽象思考、推理能力、空間概念、注意力、語 言等認知功能障礙為主，同時也可能出現干擾行為、個性改變、妄想或幻覺等症 狀，這些症狀的嚴重程度將影響其人際關係及工作能力(楊惠琄，2009)。此外超 過三分之二的失智症患者除認知症狀外，還會出現行為精神問題(behavior and psychological symptoms of dementia，BPSD)，在情緒上容易憂鬱或焦慮；在行為
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上激躁衝動、不適切或反覆的行為；認知上則會有妄想、幻覺或虛談；驅力方面 則會有淡漠、沒動機、食慾、睡眠或性行為等相關問題(歐陽文貞，2011)。
目前臨床上對於失智症的診斷，主要是依據美國精神醫學會所制定的精神診 斷與統計手冊第四版(DSM-IV)作為主要判斷依據，包括：(1)出現記憶力喪失或 減退的症狀；(2)必須同時合併失語症、失用症、失認症、執行功能異常等至少 一項以上的症狀；(3)以上幾種認知功能障礙必須導致職業上或社交功能上的影 響，同時有譫妄的情形(楊佩蓉，2013)。然而在 2013 年所出版的精神疾病診斷 與統計手冊第五版(DSM-V)，針對失智症卻有兩個重大改變。第一，在 DSM-V 裡面將失智症更名為神經認知症(neurocognitive disorders，NCDs)，並且細分為重 度或輕度神經認知症；第二，記憶力變差不再是判別的必要條件，只要有一項以 上的認知功能障礙，包括整體注意力、執行功能、學習能力、記憶力、語言功能、
知覺動作功能或社會人際認知等，即可診斷為失智症(梁家欣、程蘊菁、陳人豪，
2014)。而我國在身心障礙者分類與鑑定標準(ICF)裡，失智症亦為身心障礙類別 的一種，定義為「心智正常發展之成人，在意識清醒狀態下，有明顯症狀足以認 定其記憶、思考、定向、理解、計算、學習、語言和判斷等多種之高級腦功能障 礙，致日常生活能力減退或消失，工作能力遲鈍，社交技巧瓦解，言語溝通能力 逐漸喪失」。上述的症狀造成失智症患者在執行日常生活活動(ADL)、工具性日常 生活活動(IADL)的困擾，且因長期高譫妄，導致疾病易纏身，而使得醫療利用率 高、生活品質差及死亡率高(Calllahan C.M.,1995；Desai A.K.,2005；Sadik K.,2003；
引自歐陽文貞，2011)。
二、失智症的種類
在失智症的分類上，主要分為四類：退化型失智症、血管型失智症，及因特 定原因所造成，但經過治療後有機會可恢復的可逆性失智症。有些失智症患者則 混有兩種或以上的病因而成的失智症，此類型則稱為混合型失智症(梁家欣、程
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蘊菁、陳人豪，2014；Alzheimer’s association,2013；邱銘章、湯麗玉，2009；楊 惠琄，2009；張可臻、陳昭源、林忠順，2008)：
(一)退化性失智症：
在退化性失智症中，較常見的有三者，分別為「阿茲海默症(Alzheimer`s Disease)」、「路易氏體失智症(Dementia with Lewy Bodies)」、「額顳葉型失智 症(Frontotemporal lobe degeneration)」。
1.阿茲海默症：
1906 年由德國 Alois Alzheimer 醫師發現，因此以其名命名，早期病 徵最明顯的為記憶力衰退，對時間、地點和人物的辨認出現問題，為 兩種以上認知功能障礙，屬進行性退化並具不可逆性的神經退化性疾 病，且易出現情感漠然、激動、焦慮、妄想和易怒等情緒。因腦部神 經細胞受到破壞，可透過電腦斷層及核磁共振判斷，患者往生後腦解 剖 可 發 現 異 常 老 年 斑 及 神 經 纖 維 糾 結 ， 臨 床 病 程 約 8-10 年 (Alzheimer’s association,2013；邱銘章、湯麗玉，2009；張可臻、陳昭 源、林忠順，2008)。
2.路易氏體失智症：
為第二常見的退化性失智症，特性為除認知功能障礙外，早期就可能 伴隨著身體僵硬、手抖、走路不穩、重複地無法解釋的跌倒現象，此 外則會有比較明顯的精神症狀，如鮮明的視或聽幻覺，每次發作持續 數週至數月，平均發病年齡為七十歲以後(梁家欣、程蘊菁、陳人豪，
2014；Alzheimer’s association,2013；邱銘章、湯麗玉，2009)。
3.額顳葉型失智症：
腦部障礙以侵犯額葉及顳葉為主，特性為早期即出現人格變化和行為 控制力的喪失，常會有不合常理的行為舉動，或是早期就出現語言障
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礙，如表達困難、命名困難等漸進性退化現象，平均發病年齡約五十 歲以後(梁家欣、程蘊菁、陳人豪，2014；Alzheimer’s association,2013；
邱銘章、湯麗玉，2009)。
(二)血管型失智症：
因為腦中風或慢性腦血管病變，造成腦部血液循環不良，導致腦細胞死 亡造成智力減退，是造成失智症的第二大原因。一般有中風後的血管型失智 症、小血管性失智症，其特性是認知功能突然惡化、有起伏現象、呈階梯狀 退化，早期常出現動作緩慢、反應遲緩、步態不穩與精神症狀。而常見的臨 床特徵有：(1)情緒及人格變化(憂鬱症)；(2)尿失禁；(3)假延髓性麻痺(吞 嚥困難、構音困難、情緒失禁)；(4)步履障礙(Alzheimer’s association,2013；
邱銘章、湯麗玉，2009；張可臻、陳昭源、林忠順，2008)。
(三)混合型失智症：
有時失智症患者會同時有兩種或以上的病因，最常見則是阿茲海默症與 血管型失智症並存，又稱為混合型失智症(梁家欣、程蘊菁、陳人豪，2014；
Alzheimer’s association,2013)。
(四)其他原因失智症：
其他原因引起的失智症，如腦瘤、腦炎、AIDS、外傷、酒癮、常壓性水 腦症、維他命B12 缺乏、甲狀腺功能低下、藥物中毒等。在臨床診斷的工作 上，這些反倒是值得特別注意的，因大部分是可以治療的病因(Alzheimer’s association,2013；伍碧濤，2006)。
三、失智症患者的病程與照顧
失智症發病的症狀因人而異，從輕度(早期)、中度(中期)、重度(晚期)的階 段乃是漸進性的發生，病程時間長短不一，最終失智症將會陪伴患者走入死亡。
臨床上為提供失智症患者妥適之照顧，會針對其進行失智症嚴重度的評估，考量
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量表的涵括面向，較常使用的為「臨床失智評估量表(Clinical Dementia Rating, CDR)」，共有記憶、定向力、判斷與解決問題、社區事務、家居與嗜好、個人照 料等六個功能面向(梁家欣、程蘊菁、陳人豪，2014)，並分別在六個項目上，圈 選出其功能障礙的程度，再根據判斷規則，以「記憶」為主要項目分數，定向力、
判斷與解決問題、社區事務、家居與嗜好及個人照料為次要項目分數，歸納得出 的分數即為患者的CDR 分數。而從 CDR=0 至 CDR=5，分別代表的失智症的病 程從無患病到末期失智，其疾病嚴重程度與所花費的照顧時間、醫療成本亦隨著 增加(林克能、劉秀枝，2003)。另外在曾怡萍(2010)的研究裡，將病情階段分為 初期、中期、晚期，其狀況分述如下：
(一)失智症初期：
容易與一般老化現象產生混淆，需經過專業人員加以鑑定診斷，可能出 現的狀況有：(1)語言表達較為困難；(2)日常生活可能出現記憶喪失，特別 是近期的記憶；(3)時間的混淆；(4)找不到回家的路；(5)有做決定困難的 情形；(6)缺乏主動與動機；(7)出現憂鬱或攻擊的症狀；(8)對於日常喜好 的活動出現興趣缺缺的情形。
(二)失智症中期：
疾病症狀越趨明顯，可能出現的情形有：(1)變得非常健忘，特別是剛 發生的人事物；(2)無法單獨生活；(3)工具性日常生活功能的喪失；(4)開 始變得非常依賴；(5)衛生清潔需仰賴他人協助；(6)說話越來越困難；(7) 出現遊走、走失、行為異常、妄想的問題。
(三)失智症晚期：
此階段失智症患者出現完全依賴及沒有活動的能力，除記憶混亂的情況 嚴重，也可能出現：(1)無法自我進食；(2)認不出主要的家人及朋友；(3) 無法說明及瞭解週遭發生的人事物；(4)行動困難，需藉由輔具行動或臥床 不起；(5)大小便失禁；(6)會在住家附近走失；(7)在公共場所出現不適當
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的行為。
由於病程的進展，失智症患者的失能程度將越趨嚴重，且台灣約有 70%的失 智 症 病 患 合 併 有 精 神 行 為 症 狀(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD)。它包括憂鬱、妄想、錯認、幻覺及其他精神行為障礙，約有 25%
的照顧者壓力來自於此(張可臻、陳昭源、林忠順，2008)，也說明BPSD 為照顧 者主要壓力來源之一。故隨著壓力、負擔的上升，照顧者更需要依著病程的發展 去調整失智症患者的照顧方向。因此為減輕其照顧壓力與負擔，醫療資源的使用 及社區式的照顧須同時兼具，方能使失智症患者及家屬的照顧及生活品質獲得改 善及提升。
亦有鑑於失智症病程的漸進式發展，因此針對失智症的治療方法可分為藥物 治療與非藥物治療兩者。非藥物治療是指藉由環境的調整(熟悉的、穩定的、有 安全感的)、活動的安排、溝通方式的改變、認知訓練、懷舊療法、亮光、按摩、
音樂治療、芳香療法、寵物治療、藝術治療等非藥物照顧方法，以改善失智症患 者的精神行為症狀(台灣失智症協會，2016)。失智症在不同階段因具有不同的疾 病症狀與表現，故需要提供不同的照顧服務與計畫，如表 2-1 說明(姚毅，2013；
邱銘章、湯麗玉，2009；黃敏鳳、徐亞瑛、楊培珊、葉炳強，2004)，其中日間照 顧服務主要是針對輕度/早期及中度/中期的失智症患者提供照顧服務。再者日間
邱銘章、湯麗玉，2009；黃敏鳳、徐亞瑛、楊培珊、葉炳強，2004)，其中日間照 顧服務主要是針對輕度/早期及中度/中期的失智症患者提供照顧服務。再者日間