第二章 文獻探討
第三節 心腦血管疾病之危險因子
常見的心血管疾病（cardiovascular disease，簡稱 CVD）包括冠心病（coronary heart disease），如：心絞痛（angina）、突發性心臟病（heart attack）、心臟衰竭
（heart failure），以及中風（stroke）、周邊動脈疾病（peripheral arterial disease）
等，而主要引起心血管疾病的因素是行為上的危險因子，如：不健康的飲食、身 體不活動、吸菸、飲酒，進而導致高血壓、高血脂、高血糖、過重或肥胖此等中 介危險因子（intermediate risks factors）後，才逐漸發展為心血管疾病(AHA, 2019;
NHS, 2018; WHO, 2019)；因此，GBD 在推估心血管疾病負荷時，主要納入的危險 因子亦為上述各項行為上的危險因子或中介危險因子，而其他危險因子僅放入空 氣污染或或二手菸的暴露，並未針對職場危害暴露對心血管疾病負荷做推估(GBD 2017 Risk Factor Collaborators, 2018b)。
但事實上心血管疾病的發生也與職場危害暴露有關。已知會使工作者發生心 血管疾病的職業性危害為具心臟毒性的化學物質，包括一氧化碳、有機硝化物、
二硫化碳、氟氯碳化物、含氯有機溶劑、砷和砷化氫、鉛及銻(郭育良, 2007a)；
前述的二手菸暴露也有可能發生於職場並造成工作者健康上的危害(Hwang &
Hong, 2012; McNeely, Mordukhovich, Staffa, Tideman, & Coull, 2019)，而近年來還有 許多研究是在討論職場社會心理危害與心腦血管疾病之間的關係。
1980 年代，日本上畑鉄之丞醫師提出「過勞死」（過労死，karoshi）一詞，
統稱因工作量過大引發中風、心肌梗塞（myocardial infarction）、心臟衰竭而無法 再勞動或死亡的狀況，並提出此狀況與長工時、夜班輪班及工作壓力有關：這些 社會心理危害會引起工作者不健康的行為，如吸菸、飲酒、缺乏身體活動、睡眠
不足等，進而引發身體上的症狀，如高血壓、高血糖、高血脂、動脈粥樣硬化、
心律不整等，若再臨時加重工作量或出現突發事件，就可能促發腦出血、心肌梗 塞、腦梗塞、心絞痛、急性心臟衰竭、猝死等心腦血管疾病的發生(Uehata, 1991)。
過去的研究發現：各種職場社會心理危害造成的長期壓力會使壓力荷爾蒙
（如腎上腺素、皮質醇）不斷地釋放，進而造成高血壓、高血脂，也會加強交感 神經作用，影響發炎及免疫反應，或者透過自律神經的增強，心跳加速、呼吸變 快、血壓上升、兒茶氨酚及皮質醇增加，纖維蛋白分解活性的減低，以及心肌質 量增加、容易形成血栓等，最後造成心腦血管疾病的發生風險增加(Leka & Jain, 2010; Y. Z. Liu, Wang, & Jiang, 2017; Puttonen, Harma, & Hublin, 2010; Wirtz & von Kanel, 2017; 鄭雅文, 2007, 2013)；另一方面，工作壓力會引起較多的不健康行為，
例如不健康的飲食、吸菸、缺乏身體活動等，進而產生肥胖、高血壓、高血脂、
代謝症候群等健康危害，進而提高心腦血管疾病的發生風險(Leka & Jain, 2010;
Salvagioni et al., 2017; 鄭雅文, 2007, 2013)；而透過上述機制，職場社會心理危害 引發的疲勞（burnout），亦是職業相關心腦血管疾病的危險因子(Grippo & Johnson, 2009; Melamed, Shirom, Toker, Berliner, & Shapira, 2006; Salvagioni et al., 2017)。
長工時與夜班輪班是韓國在討論與職業相關的心腦血管疾病時特別提出的 職業性危害(D. S. Kim & Kang, 2010)，通常以透過不健康行為導致出現中介危險因 子的間接機制及直接的生理機制兩種方式來討論對心腦血管疾病的影響：前者指 的是長工時與夜班輪班使工作者有吸菸、飲酒、缺乏身體活動、睡眠不足/品質 不好或失眠、飲食時間不正常或營養攝取不均衡等不健康行為，進而造成高血壓、
高血糖、高血脂、肥胖、動脈粥樣硬化、心律不整等狀況，導致罹患心腦血管疾 病的風險增加；後者包括幾種路徑，其一是晝夜節律（circadian rhythms; diurnal
rhythms）的破壞，多種荷爾蒙的分泌發生紊亂，例如不斷分泌皮質醇、兒茶氨 酚此等壓力荷爾蒙，進而直接影響到心腦血管疾病的發生，其二與葡萄糖耐受不 良（impaired glucose tolerance）、高血脂、凝血作用不良有關，代謝症候群會增 加罹患心腦血管疾病的風險，再者長工時與夜班輪班會使 C 反應蛋白質（C reactive protein 簡稱 CRP）、白細胞介素（interleukin，如 T 細胞、輔助 T 細胞、
自然殺手細胞）等持續反應，而發炎反應會造成動脈粥樣硬化，另外長工時和夜 班輪班還會增加氧化壓力（oxidative stress），過多的自由基會傷害某些部位的腦 細胞，使心血管疾病的發生風險上升(Harma, 2006; Kecklund & Axelsson, 2016;
Puttonen et al., 2010; van der Hulst, 2003)。
長工時、夜班輪班對心血管疾病造成的影響可能會受到高工作心理負荷、低 工作控制、付出—回饋失衡等其他社會心理危害的干擾或調節(Harma, 2006;
Puttonen et al., 2010)。職場社會心理危害暴露會造成急性或慢性的心理壓力，接 著再透過幾種方式促使心腦血管疾病的發生，如：前段所述的發炎反應機制，或 是透過自律神經失調、HPA 軸線（hypothalamic-pituitary adrenal axis）的壓力反 應機制釋放壓力賀爾蒙，減低迷走神經及副交感神經作用，提升促炎性細胞因子
（pro- inflammatory cytokines）的產生(Wirtz & von Kanel, 2017)；透過唾液的採集，
過去的研究證實皮質醇、
-澱粉脢（-amylase）
、白細胞介素 6、C 反應蛋白質 等壓力反應物質存在於在高壓工作者體中(An et al., 2016)。此外，因為心理壓力 增加交感神經張力、提升血壓、造成心搏過速及血管收縮、增加纖維蛋白原及增 進凝血作用等狀況，會促使動脈硬化斑塊破裂（plaque rupture）及血栓形成，造 成心肌梗塞或死亡(Schwartz et al., 2012)。過去也有許多研究在討論職場社會心理危害與心腦血管疾病之間的關係。
Kivimaki et al. (2012) 以歐洲地區 13 個獨立的世代研究資料（Individual-
Participant-Data meta-analysis in Working population，以下簡稱 IPD-Work）進行統 合分析，在校正性別、年齡、社經地位及相關危險因子（Framingham score）之 後，發現高壓工作引起冠心病的風險是非高壓工作的 1.42 倍（95% CI: 1.16-1.74）；
Dragano et al. (2017) 以 11 個 IPD-Work 的世代研究資料推算付出—回饋失衡造成 冠心病的 HR 是付出—回饋未失衡的 1.16 倍（95% CI: 1.01- 1.34），而若付出—回 饋失衡與高壓工作兩個壓力源同時存在，則罹患冠心病的風險值 HR 為 1.41（95%
CI: 1.12-1.76）；另外在冠心病的部分，高壓工作者罹病的機率是非高壓工作者的 1.61 倍（95% CI: 1.14-2.28），其中，高負荷的罹病機率是低負荷的 1.42 倍（95%
CI: 1.02- 1.99）、低控制的罹病機率是高控制的 1.44 倍（95% CI: 1.04-1.99）、低回 饋的罹病機率是高回饋的 1.77 倍（95% CI: 1.16-2.71）(Li, Zhang, Loerbroks, Angerer,
& Siegrist, 2015)；在腦中風的部分，以世代研究進行統合分析的結果，高壓工作 者發生中風的風險是非高壓工作者的 1.25 倍（95% CI: 1.12-1.39），以病例對照研 究分析，高壓工作者發生中風的風險是非高壓工作者的 1.74 倍（95% CI: 1.18-
2.55），整體來看，高壓工作者發生中風的風險是非高壓工作者的 1.33 倍（95% CI:
1.17-1.50）(Booth et al., 2015)。
過去也有多篇文獻回顧標註了職場不正義與冠心病的相關性(Eller et al., 2009; Sara et al., 2018; Theorell et al., 2016)，而在職場暴力的部分，一個結合 3 個 大型世代研究資料的統合分析結果，職場霸凌（偏向心理、行為上的暴力）在心 血管疾病的發生風險上是沒有職場霸凌的 1.59 倍（95% CI: 1.28- 1.98）、冠心病是 1.56 倍（95% CI: 1.18-2.07）、腦血管疾病 1.70 倍（95% CI: 1.19-2.44），且遭遇職 場霸凌的頻率越高發生心腦血管疾病的風險越高；職場暴力（偏向身體上的威脅）
在心血管疾病的發生風險上是沒有職場暴力的 1.25 倍（95% CI: 1.12- 1.40）、冠心 病是 1.21 倍（95% CI: 1.03-1.42）、腦血管疾病 1.25 倍（95% CI: 1.06-1.49），但職 場暴力的經驗與冠心病的發生沒有統計上顯著的劑量效應關係(T. Xu et al., 2018)。
在工作時序的部分，輪班工作造成的身體、心理、行為壓力在相互影響後造 成代謝症候群、糖尿病等(Esquirol et al., 2011; Puttonen et al., 2010; Szosland, 2010)，
最後發展為心腦血管疾病的相關性，在後續的文獻回顧中被定義為「中度相關」
(X. S. Wang, Armstrong, Cairns, Key, & Travis, 2011)。長工時是另一項影響心腦血管 疾病發生的工作時序因素(Kivimaki & Kawachi, 2015)，Kivimaki et al. (2015) 搜集有 發表及未發表的追蹤研究資料，分別對冠心病及中風做統合分析，結果發現長工 時對冠心病的發生無顯著相關，但週工時超過 48 小時以上就會顯著影響中風的 發生機率，且影響程度與工時之間存在劑量效應，意即，工時越長引起中風的風 險就越高；若只分析有發表的文獻，長工時引起冠心病的機率是正常工時的 1.25 倍（95% CI: 1.06-1.47）；另外，心腦血管疾病若是以自述的方式測量，則與工時 之間的相關就不顯著。
以上各職場社會心理危害與心腦血管疾病相關性的研究結果整理如表 2-2。
這些研究多來自於大型追蹤世代資料的結果，可以避免觀察性研究出現倒果為因
（reverse causation）的偏差，也可以減低隨機誤差（random error）的問題(Kivimaki
& Kawachi, 2015)。除此之外，過去研究發現環境噪音也會透過類似社會心理危害 造成心腦血管疾病的致病機制——引發內分泌或自律神經系統的壓力反應，使 得出現高血壓、高血糖、高血脂等中介危險因子——而產生心腦血管疾病(Guzik
& Channon, 2017; Hahad, Prochaska, Daiber, & Muenzel, 2019; Munzel, Gori, Babisch,
& Basner, 2014)，因此，本研究也納入職場噪音做心腦血管疾病負荷的推估。
Theorell et al.
(2016)
危害項目 文獻 研究設計 結果
(2011); Puttonen et al. (2010); Szosland (2010)
但工作控制卻是下降的趨勢(Y. W. Cheng, Chen, Burr, Chen, & Chiang, 2013)，在這 種高壓工作暴露的盛行狀況可能加遽的疑慮下，相關的疾病負荷更是不可忽視，
同時也是亟待檢驗並凸顯的問題，因此在本研究中，與職業相關的肌肉骨骼疾病 負荷研究除了納入職場人因性危害外，也一併納入工作心理負荷、工作控制、工 作回饋（含社會支持）、職場正義及工作時序（工時與輪班）來進行推估，職場 暴力因缺乏統合分析研究的文獻、證據力不足，且和與職業相關的肌肉骨骼疾病 之因果關係不明確、缺乏致病機制，故不放入模型作為疾病負荷推估之危險因子；
而在與職業相關的心腦血管疾病負荷研究部分，除了聚焦在職場社會心理危害對 心腦血管疾病造成的影響，亦納入職場上的噪音暴露做疾病負荷推估，但因臺灣
《菸害防制法》已於 2009 年起規定三人以上共用之室內工作場所全面禁止吸菸，
且過去有系統性文獻回顧的結果指出全國性的禁菸政策可有效地避免心血管疾
且過去有系統性文獻回顧的結果指出全國性的禁菸政策可有效地避免心血管疾