第一章 緒論
第二節 文獻回顧
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屬決定權」，探討該決定權的內涵為何？在醫療倫理與法律中扮演什麼角色？依 循的標準和判斷又為何？最後，就現行《安寧緩和醫療條例》的親屬決定權之規 定，能否避免損害無意識能力成年末期病人的權益與尊嚴，進行全面性地倫理和 法律的討論與建議。
第二節 文獻回顧
關於無意識能力成年末期病人的親屬決定權，大致可分為兩個取向的討論：
首先是針對親屬決定權的「正當性」的面向進行批判，乃是從無意識能力成年末 期病人基本權利，如自主權、生命權和人性尊嚴的衝突，就親屬擁有醫療決定權 本身的正當性提出質疑與論述，並對法規制度提出建議；另外一個面向是肯定親 屬決定權的正當性，但對於過程上的「合目的性」提出質疑，針對法制的設計或 整體醫療制度，提出評論與建議。以下是對相關文獻作的整理與說明。
第一項 親屬決定權正當性之研究
王志傑在《病人自主權理論基礎之研究－兼論病人自主權對我國安寧緩和醫 療條例之啟示》碩士論文中，說明我國深受大陸法系的影響，病人自主權乃是從 憲法上「人性尊嚴」出發，作為「人格發展自由權」的首要價值，並以《安寧緩 和醫療條例》第 1 條「為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益」為例，
強調該法是以病人自主權為核心。作者進而關注到該法第 5 條和第 7 條關於意識 昏迷或無法清楚表意願的末期病人之規定，代理人和親屬無庸探究當事人之真意，
逕可依規定程序決定是否施行心肺復甦術，恐有害病人自主權之虞。因此，認為 不論是意定或法定代理為當事人作出醫療決定，雖能避免當事人因缺乏意思表示 而承受痛苦，但必須加強代理人的決策標準，首重病人的自我決定標準(the pure autonomy standard)，其次是由病人個人過去的意願或人生價值觀等的代替判斷標 準(the substituted judgment standard)，最後，如果上述方式皆無法推知病人意願 或自始欠缺決定能力，而不存在自主意願時，基於國家保護生命義務，應維持其 生命4，換言之，作者認為親屬決定權行使，只能依據病人本人授權或可得知的 自主意願，謹遵病人的自主權始得正當。
王小星《從臨終末期病患生命權與自主權觀點探討不予或撤、止維生醫療之 法律爭議》碩士論文中，肯定我國《安寧緩和醫療條例》乃是基於人性尊嚴的自 我決定權，而有條件賦予臨終末期病患拒絕醫療權，進一步關注無自主意識末期
4 王志傑，病人自主權理論基礎之研究－兼論病人自主權對我國安寧緩和醫療條例之啟示，國防 管理學院法律研究所碩士論文，頁 191-211，2002 年。
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病患(是指意識昏迷或無法清楚表達之末期病人，與本文的「無意識能力末期病 人」相同)適用該法時，親屬代為決定病人拒絕醫療權利違反國家對生命權「禁 止保護不足」的爭議，作者認為個人與家庭的關係不再緊密，應探求無自主意識 末期病患之真意，應放寬親屬同意權利的行使對象；另，二代健保制度拒絕「無 效醫療」的給付，包含生命末期的病人以高科技醫療維持生命之情形，作者亦認 為目前「無效醫療」的標準不一，加上健保縮減給付的規定，醫師容易傾向縮減 醫療或不予以實施維生器，當家屬無力負擔維生費用時，便會衝擊到無自主意識 末期病患生存下去的權利。依上述二觀點，作者主張對於無自主意識末期病患，
應回歸「病人的自我決定」，即有清楚且令人信服(clear and convincing)的證據得 知無自主意識末期病人之真意，非使用病人最佳利益為判斷標準，並且在無法確 定真意時，國家應保護其生命延續5。
陳信如〈呼吸器依賴病人之生命權保障與死亡協助之探討〉期刊文章中，呼 吸器依賴者往往比植物人更接死亡，雖常被視為末期病人，但持續依賴呼吸器病 人又能持續存活長達一年以上，不符合「末期病人」的定義，家屬無力負擔，病 人長期處於痛苦和沒有尊嚴的生活，迫使家屬將病人帶出醫院，實行消極的協助 死亡。作者希望《安寧緩和醫療條例》對「末期病人」的使用範圍能放寬，並以
「病人最佳利益」限制親屬決定權利，其中，亦討論到，不少呼吸器依賴病人處 於無自主意識狀態(意識不清、昏迷)，家屬掌控醫療決定權，作者認為病人的人 性尊嚴建立在「自主自決」原則，當病人意願不明時，主張「疑者，生命為先」，
應以人性尊嚴的「生命權」保障為優先，家屬主觀的決定反而是侵害病人自決權 與人性尊嚴6。
林萍章在〈從《安寧緩和醫療條例》之「親屬死亡同意權」談病人自主權之 突變〉期刊文章中，作者指出《安寧緩和醫療條例》第 7 條第 7、8、9 項對於親 屬得同意終止或撤除心肺復甦術之程序極為草率，病人原‘無’明示意願終止或 撤除維生設施，家屬意見一致，得取而代之同意放棄相關急救，容易造成表面上 維護病人尊嚴，避免死亡過程延長，實際上行「殺人式安樂死」，為了節省醫療 資源或拖累家人，對社會形成「滑坡效應」，進而侵害病人的生命權、人性尊嚴 和自主權7。
從上述文獻發現，國內探討《安寧緩和醫療條例》中的親屬決定權，大多認 為親屬應遵照病人「自主權」的決定意願，不過，當病人無意識又沒有明確的醫
5 王小星，從臨終末期病患生命權與自主權觀點探討不予或撤、止維生醫療之法律爭議，國立成 功大學法律研究所碩士論文，頁 103-152，2009 年 1 月 10 日。
6 陳信如，呼吸器依賴病人之生命權保障與死亡協助之探討，國立中正大學法律研究所在職專班 碩士論文，頁 1-163，2011 年 7 月。
7 林萍章，從《安寧緩和醫療條例》之「親屬死亡同意權」談病人自主權之突變，台灣法學雜誌，
172 期，頁 56-57，2011 年 3 月 15 日。
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療指示時，親屬有決定權恣意決定是否中斷延命醫療，就會有危害到病人自主權 之虞；加上親屬決定不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療，涉及結束病人 生命的行為，親屬可能不堪負荷照顧病人的經濟負擔，而自行決定終止或撤除病 人的心肺復甦術或維生醫療，枉顧病人生存的意願和權利，此時親屬決定權顯然 有違憲法所保障的「生命權」。由此可知，國內許多文獻常質疑親屬擁有醫療決 定權的正當性，甚至主張無意識能力末期病人的延命醫療決定，應以保護病人生 命為優先，不該仰賴親屬決定權的制度。不過，這樣觀點卻未能關注到，如果過 於堅守須依據病人意願，對於自始無從得知其自主意願的無意識能力末期病人，
嚴格禁止親屬不得代為決定終止或撤除心肺復甦術或維生醫療，則可能發生如何 解決末期病人飽受不必要的醫療而不能善終的問題。
然而，國內盧映潔、陳信如於〈論病人之最近親屬拒絕或撤除心肺復甦的同 意權爭議─以新修正「安寧緩和醫療條例」為評析〉期刊論文中，便以病人自主 權和保障生命權為出發，參照醫療實務的觀點，分析最近親屬拒絕或撤除心肺復 甦術同意權是否合理，同時說明《安寧緩和醫療條例》中親屬決定權具有正當性 之理由。該文認為我國病人家屬人具有病情和醫療決策仍具有主導性，實務上難 以完全排除；再者，多數末期病人在昏迷前並無明示或預立醫囑是否施行心肺復 甦術。因此，在無法取得病人意願的前提下，最近親屬“拒絕”心肺復甦術對於 病人自主權維護雖有不足，然可視為親屬代替決定符合病人可能的意願或刑法上 可得推測的承諾，代為追求最佳利益，避免真正的末期病人無效醫療並承受痛苦；
另外，認為“終止或撤除”心肺復甦術涉及刑法上積極或作為的方式協助死亡 (殺人罪)，縮短生命的行為衝擊生命法益的立場，加上造成對病人生命無法挽回 的特性，親屬同意權審查上應較為嚴格8。
此外，國外文獻，在探討親屬決定權之正當性，則說明這樣的無意識能力病 人，親屬決定權其實能夠傳達病人生命中的「關鍵利益」，即是保障病人生命的 自主權、尊嚴以及最佳利益，和我國多數見解上有所差異。
如從法理學來看，美國學者 Dworkin 在《生命的自主權》(Life’s Dominion) 書中，提到無意識(unconscious)病人的問題，分析是否要撤除維生設備，牽涉三 個與尊嚴相關的重要議題─自主(autonomy)、最佳利益(best interest)和神聖價值 (sanctity)。以美國 Cruzan 的案件為例，失去意識的病人除非事先說明本身的意 願，否則很難承認她有自主權，而往往建立在親友“感覺”病人整體人格而作出的 決定，這個決定也常以病人最佳利益的結論呈現，但實質內容去很難清楚是什麼 權益，病人已無知覺，活著或死去說不定一點差別也沒有，最後思考的是「生命 固有的神聖價值」。Dworkin 認為人選擇生活方式有兩大理由：「體驗權益」
8 盧映潔、陳信如，論病人之最近親屬拒絕或撤除心肺復甦的同意權爭議─以新修正「安寧緩和 醫療條例」為評析，月旦法學雜誌，205 期，頁 193-206，2012 年 6 月。
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(experiential interest)和「關鍵權益」(critical interests)，前者是指因人而異的體驗 價值，建立在是否覺得體驗樂趣無窮或充滿刺激，後者則是指人們抱持「究竟是 什麼樣的事情使得整個人生變得更美好」，不侷限於體驗式偏好(experiential preferences)而是進行關鍵性判斷(critical judgment)，判斷的基礎建立在一種完整 性的理型(idea of integrity)，意味著信念、承諾和「生命價值」。對於無意識能力 病人的最佳利益而言，如果只考慮前者，事實上無濟於事，因為當下病人並沒有
(experiential interest)和「關鍵權益」(critical interests)，前者是指因人而異的體驗 價值，建立在是否覺得體驗樂趣無窮或充滿刺激，後者則是指人們抱持「究竟是 什麼樣的事情使得整個人生變得更美好」，不侷限於體驗式偏好(experiential preferences)而是進行關鍵性判斷(critical judgment)，判斷的基礎建立在一種完整 性的理型(idea of integrity)，意味著信念、承諾和「生命價值」。對於無意識能力 病人的最佳利益而言，如果只考慮前者，事實上無濟於事，因為當下病人並沒有