第五章 評析《安寧緩和醫療條例》中親屬對於心肺復甦術或維生醫療之決定權
第四節 檢視醫師以及醫學倫理委員會於親屬決定過程中的角色與功能 . 91
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終止或撤除心肺復甦術或維生醫療且意圖延長病人的生命跡象，嚴重侵害病人人 性尊嚴之困境，顯然缺乏確切的防範規定。
第四節 檢視醫師以及醫學倫理委員會於親屬決定過程中 的角色與功能
《安寧緩和醫療條例》僅規定最近親屬出具同意書的程序和順序，並要求最 近親屬之決定不得違反末期病人明示的意願，未進一步規定最近親屬於決策過程 中須依循的病人最大利益或應考量的因素；如此一來，則親屬所決定的維生醫療 抉擇可能易於忽略接近病人想法或價值觀的意願，或是使無意識能力病人承受不 具人性尊嚴的延命醫療等情況。親屬如基於自身利益去考量無意識能力末期病人 的維生醫療抉擇，容易發生親屬的利益與病人的基本權利和利益相衝突的問題，
所以，在親屬決定過程中，如何避免病人的最大利益不被親屬的決定所犧牲，醫 師以及醫學倫理委員會的角色與功能成了保障病人的最大利益的重要關鍵。
第一項 醫師的角色與功能
一、安寧緩和醫療中醫師角色應盡之義務
醫師的行為義務大抵可分為，天職、約定和法定：第一種，天職是指醫師專 業職責，亦即由醫學倫理出發探討醫師的義務；第二種，約定是指對病人直接與 間接受醫院委託或複委任，受民法、刑法、命令與醫療法律所約束；第三種，法 定則是最直接以法律規定醫師應盡的義務。形式上，醫師執業基本的法定義務有 三種層次：狹義而言，僅注重醫療行為上的義務，即注意義務與說明義務，主要 規定在《醫師法》；而一般定義的義務，主要是《醫師法》、《醫療法》和其它相 關法規規定；最廣泛的醫師義務，才是法律未明文規定而為醫學上的倫理義務，
但違反該醫學倫理仍具有法律效力，如《醫師法》將違反醫學倫理明定為醫師懲 戒理由、依據民法第一條規定締結的醫療契約，依契約法理，醫師應盡倫理上之 義務等278。
因此，醫師的角色須遵守生命倫理─自主、不傷害、行善及正義原則—以提 供親屬判斷無意識能力末期病人所需的醫療措施、指引病人的最佳利益、保護病 人生命品質、避免病人的醫療權利受侵害與無效醫療等相應的倫理義務同時亦應
278 李詩應，醫師的多重義務間之衝突，月旦法學雜誌，185 期，頁 107-112，2010 年 10 月。
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遵照相關的法定義務。在眾多醫療法規的法定義務中，與醫師協助末期病人和最 近親屬決定維生醫療抉擇的相關義務主要是：
1. 危急病人緊急救治義務的免除：《醫師法》第 21 條規定：「醫師對於危急之病 人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」所以醫師對 於生命危急的末期病人，如無正當理由，應立即採取救治的必要措施，不得延誤。
《安寧緩和醫療條例》第 7 條以特別法的方式規定末期病人、法定代理人與最近 親屬得同意不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療，一旦要件成立，醫師不 得對末期病人施行心肺復甦術或維生醫療之救治。如有違反，依據同法第 10 規 定：「醫師違反第七條規定者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處 一個月以上一年以下停業處分或廢止其執業執照。」。
2.鑑定「末期病人」的義務：依據《安寧緩和醫療條例》第 3 條規定第 2 款規定：
「末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，
近期內病程進行至死亡已不可避免者。」醫師對罹患嚴重傷病且欲不施行、終止 或撤除心肺復甦術或維生醫療的病人，有義務為其診斷鑑定是否符合「末期病人」
之資格。
3.告知義務：是目前醫療體系中最重視的一環，是建立醫病關係的基礎，一方面 說明醫師的職責，另一方面，維護病人自主權、保障病人和家屬「知」的權利279。
《醫師法》第 21 條之 1 規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、
治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」以利病人及其家屬及早 做醫療選擇；《安寧緩和條例》第 8 條另有規定：「醫師應將病情、安寧緩和醫療 之治療方針及維生醫療抉擇告知末期病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知 病情及各種醫療選項時，應予告知。」針對末期病人應特別告知其病情、安寧緩 和醫療的治療方針以及維生醫療抉擇，如病人無明確意思表示預知前述內容，醫 師可斟酌末期病人的情況，選擇不告知病人病情，僅告知其家屬即可。安寧緩和 醫療的治療方針以及維生醫療抉擇的告知方式與內容，行政院衛生署亦頒定〈生 命末期病人臨終照護意願徵詢作業指引〉，要求醫護人員徵詢各醫院重症末期如 腦死、多重器官衰竭病人及其家屬，其目的是提昇生命末期病人醫療照護之品質 與效率、提昇生命末期病人臨終照護家屬滿意度以及增加器官捐贈率280。
279 同前註 278，頁 110。
280 行政院衛生署醫事處公告原文：「一、目的：（一）提昇生命末期病人醫療照護之品質與效率。
（二）提昇生命末期病人臨終照護家屬滿意度。（三）提昇器官捐贈率。二、執行人員：（一）意 願徵詢：病人主治醫師。（二）後續協助：病人所在之病房（如加護病房）醫護人員，包括醫師、
護理人員、呼吸治療師、社工人員及器官捐贈協調人員。三、徵詢對象：各醫院重症末期如腦死、
多重器官衰竭病人及其家屬。四、徵詢時機：當生命末期病人罹患嚴重傷病，經醫師診斷為不可 治癒，且有醫學上之證據近期內病程進行至死亡已不可避免者，例如瀕臨腦死（昏迷指數 GCS：
3 分）或三種以上器官衰竭時。五、意願徵詢作業流程：（一） 主治醫師向病人或其家屬詳細解 釋病情，並徵詢對臨終照護的意願。（二） 主治醫師提供「生命末期病人臨終照護意願徵詢書」
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4. 病歷記載及保存的義務：《安寧緩和醫療條例》第 9 條：「醫師對末期病人實 施安寧緩和醫療，應將第四條至第八條規定之事項，詳細記載於病歷；意願書或 同意書並應連同病歷保存」醫師應於病歷表詳細記載末期病人意願書之簽署及應 載明事項、預立醫療委任代理人、書面撤回意願、健保卡意願註記及廢止、不施 行心肺復甦術或維生醫療，以及醫師告知病人或家屬的內容等 ，且病人的意願 書或同意書並應連同病歷一併保存。
二、醫師遵守倫理與法定之義務的困難
依據《安寧緩和醫療條例》規定的醫師義務與安寧緩和醫療要求的醫師倫理，
醫師應該使末期病人及其親屬了解病情，指引符合病人利益的醫療方針，並於維 生醫療抉擇確定後，免除醫師的救治義務，保障末期病人的生命品質與避免無效 醫療之功能。然而，台灣的臨終醫療常見的現象是醫師面臨癌症病情告知，常沒 有事先考量末期病人是否是何了解病情，而逕自以親屬、親友為協商的優先對象，
把病人視為沒決策能力的依賴者，以致於家屬、親友形成支持系統以及主導治療 方向；雖然 1974 年美國國家心肺復甦術與緊急心臟照護標準會議(National Conference on Standards for CPR and Emergency Cardiac Care)指出「CPR 的目的在 防止非預期的死亡，對末期且無法恢復的疾病並不適用」，但台灣許多醫生在醫 學教育的洗禮下，替每一位臨終病人進行人工呼吸或心肺復甦術，認為是醫師的 責任而變成「儀式化」，而當醫護人員面臨是否急救的兩難時，醫師可能直接把 問題丟給家屬，由家屬做決定281。因此，針對這些醫療現象與醫師角色應盡義務 之間的落差，於以下進行分析：
1. 醫師即時鑑定「末期病人」困難且條件嚴苛難以免除醫師的救治義務
醫師鑑定「末期病人」依據現行《安寧緩和醫療條例》第 3 條規定「末期病 人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病 程進行至死亡已不可避免者。」其中「罹患嚴重傷病」尚有〈全民健康保險保險 對象免自行負擔費用辦法〉，由《全民健康保險法》第 36 條第 2 項規定授權制定
（一式兩份），由病人或其家屬簽收後，一份病人或其家屬存留，一份存病人病歷，並將病人或 其家屬所表達之意願記載於病歷。（三） 配合家屬意願，提供後續協助：如轉介社會工作部門，
提供關懷與悲傷輔導；轉介器官捐贈小組，提供器官捐贈相關訊息；協助辦理臨終不施行心肺復 甦術手續；協助辦理自動出院手續。」網址：
http://www.doh.gov.tw/CHT2006/DM/DM2_p01.aspx?class_no=24&now_fod_list_no=4072&level_no
=1&doc_no=49963 (最後瀏覽日期：2013 年 5 月 24 日)
281 蔡友月，生命最後的旅程：醫療科技與死亡儀式，載：醫療與社會共舞，頁 313、314，2008 年 02 月。
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的「重大傷病」範圍可參照282，且「認為不可治癒」乃是醫師專業判斷的主觀要 件，較無爭議；後段要求「有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免 者」，「近期內」在醫學與法界普遍接受是指病人存活期約三至六個月，而「病程 進行至死亡已不可避免者」，醫師須審慎評估病人病情是否已達到「不可逆點」， 符合醫療實務上的「無效醫療」，但這部分即是困難之所在，因為是否‘無效’，
專業醫師間的看法可能不盡相同，甚至醫師與病人親屬間的看法也會有落差，而 且隨著時代價值觀的改變和醫療技術的進步，增添醫師判斷上的困難283。
此外，《安寧緩和醫療條例》第 7 條規定，不施行、終止或撤除心肺復甦術 或維生醫療，皆必須有二位專科醫生診斷為末期病人284，該要件是「雙保險」的
此外，《安寧緩和醫療條例》第 7 條規定，不施行、終止或撤除心肺復甦術 或維生醫療，皆必須有二位專科醫生診斷為末期病人284，該要件是「雙保險」的