第二章 親屬對無意識能力末期病人心肺復甦術或維生醫療之決定權的倫理議
第四節 親屬決定心肺復甦術或維生醫療時應依循的倫理標準
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基本上，無論是過早不予以使用維生設施，或超出病人利益使用維生設施，
都可能實際形成病人死亡的傷害，特別是無自主能力的病人，醫師可能會不當急 救或具侵入性的不人道治療造成生理上的傷害。為避免病人承受無意願的傷害，
應首重病人有意識能力時的個人意願，例如許多老年病人不想要因侵入性的治療 而死在醫院，反而希望在家人圍繞下死亡47；然而，也有可能發生一開始急救病 人就已昏迷、無意識的情形，病人無法表達同意和喜好，又無代理決定人時，醫 師可推定病人「默示同意」(implied consent)，進行急救，及時施行保護病人生命 的必要措施48，此亦屬「不傷害原則」的急救義務。
4.避免醫療權利受侵害與無效醫療
依據「正義原則」，醫師有義務避免歧視性且不公平地對待病人，因此醫師 應確保不予以、撤除或終止的醫療決定係依據病人個人情況、針對相關可能的因 素進行評估，而非僅因病人的年齡或殘疾作考量。醫師或醫療團隊對無意識能力 病人評估不提供延命治療時，應清楚指出評估因素並作成記錄，同時向病人的近 親解釋原由49，以保障無意識能力病人的親屬在代為作醫療決定時，使無意識能 力病人能確實享有平等的醫療決定權。另外，在有限的醫療資源下，安寧醫療團 隊面對醫療的極限時，若隨意實施無效醫療，延長末期病人的死亡過程，則該病 人之外的生命，其救治機會可能反被犧牲50，因此，應當注意親屬的醫療決定是 否對病人僅是無效的延命醫療，避免違反正義原則。
第四節 親屬決定心肺復甦術或維生醫療時應依循的倫理 標準
美國親屬代替病人決定維生醫療抉擇的決定權發展甚早，也較為完備，目前 發展出的倫理上具體判斷方式大致有三種作法值得參考：
1.病人自主權(autonomy)：認為病人有權決定自身的醫療行為，包含是否要接受 治療，特別是重視自主權的國家會有生前預囑(living will)或預立醫療代理人 (durable power of attorney)的規定，讓因病而失去意識的病人，能透過書面或代理 人來執行個人意願；然而，過度強調病人自主，當病人發生無意識能力的情形，
47 British Medical Association, supra note 42, 11-12.
48 Albert R. Jonsen, supra note 36, 91.
49 British Medical Association, supra note 42, 28-29.
50 蔡翊新、林亞陵、黃勝堅，重症病人之生命末期照護，安寧療護雜誌，3 期，頁 314，2007 年 8 月。
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醫生無法訴諸於病人的自主權以進行醫療決定51。
美國著名的 Quinlan 案52，即是催生無意識能力病人在臨終醫療仍享有自主 權的重要案例：1975 年 4 月 15 日晚上，Karen Quinlan 小姐在酒吧慶祝友人生日 派對上，酒後意識不清，由友人送回家休息，15 分鐘後發現她沒有呼吸，原因 是她空腹服用安眠藥(Valium)和酒精，兩者加乘產生副作用抑制 Quinlan 呼吸造 成嚴重缺氧，超過 30 分鐘後腦部大部分受破壞，使 Quinlan 陷入昏迷(coma) ， 必須裝上呼吸器急救；經過治療沒有起色，被轉診到有胸腔科和神經科的 St.
Clare’s 天主教機構醫院繼續治療，但 Quinlan 的養父母眼看 Quinlan 從 ICU 重症 病房移到急診室的病床。數個月後，他們逐漸了解到 Quinlan 小姐不會恢復意識 和心智，形同死亡，並提及 Quinlan 小姐有兩次表示如果有任何可怕的事發生在 她身上，她不想當個仰賴機器的植物人繼續活下去；Quinlan 的養父母希望撤除 呼吸器，但 Quinlan 的兩位主治醫生卻擔心不合法而不願意撤除，因為當時美國 醫學協會(AMA)認為撤除呼吸器讓病人死亡等同於安樂死(euthanasia)，同時也擔 心後續 Quinlan 的養父母改變心意被控訴醫療過失(malpractice)，Quinlan 小姐的 醫療決定遂進入法律程序。
第一審紐澤西遺囑檢驗法庭法官 Muir 判決認為，呼吸器不應該被撤除，因 為 Karen 的意願並沒有被寫下來，養父母的證詞最後沒被採用；上訴到紐澤西最 高法院，1976 年 1 月法院判決 Quinlan 的養父母勝訴，其肯定美國憲法的隱私權，
包含病人自由選擇醫療方式的權利，並首度將個人隱私全應用在 “letting die”的 案件中，允許臨死且無行為能力病人的家人得決定終止維生設施。Quinlan 案在 倫理與法律最大爭議在於不知道病人意願時是否能撤除呼吸器，引發不少批評，
如 Quinlan 的意願並沒被證實，也有認為保護無行為能力者的國家親權(parens patria)被揚棄了；在飽受批評的情形之下，為保障個人醫療方式的自由選擇權利，
使當事人 變成無 行為能 力時 仍能行 使，美 國於是發 展出預 立醫囑 (advance directives)等制度。
2.代替決定判斷(substituted judgment)：要求代理者使用病人通常的價值觀判斷，
在特定環境下若該病人有能力的話，其可能作出的決定，換言之，代理者應決定 病人在有意識和能力的條件下，如果變成無意識能力後會作出什麼選擇：代理者不 再是病人偏好的直接載體(the direct bearer)，其功能是一個解釋者，解釋病人可能的 偏好或信念53。例如美國 In re Jobes 案54，當事人 Nancy Ellen Jobes 當時 31 歲，懷有
51 吳俊穎，壽終正寢？─病人親屬代理決定權的探討，月旦法學雜誌，114 期，頁 158，2004 年 11 月。
52 Gregory E. Pence, Class Cases in Medical Ethics 29-34, 53-54 (2004).
53 A Report by the National Ethics Committee of the Veterans Health Administration, Ethical Aspects of the Relationship Between Clinicians & Surrogate Decision Makers, National Center for Ethics in Health Care 3-4 ( April 2007).
54 David Orentlicher, Mary Anne Bobinski, and Mark A. Hall, Bioethics and Public Health Law 269-274
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4 個 1 半月的身孕，於 1980 年 3 月發生車禍，醫生判斷嬰兒已胎死腹中，緊急開刀 取出，過程中她遭受嚴重缺氧且血液流入腦中，腦部遭受無法回復的傷害，進而失 去意識；她無法吞嚥，醫師為她裝上鼻胃管(nasogastric tube)，並透過一個 J 形管餵 食。當事人 Jobes 太太的丈夫和雙親要求撤除病人的餵食管在家療養，但該行為缺 乏道德基礎且其丈夫需法院授權才可撤除。
法庭上，Jobes 太太的親密朋友、表親、牧師和丈夫提供證詞說明，如果 Jobes 太太有行為能力，她將會拒絕 J 形管餵食的支持治療。雖然他們都提供了「值得信 任」(trustworthy)的證據，但是不足以到達「清楚且令人信服」(clear and convincing) 的主觀檢驗(subjective test)，因此，法官 Garibaldi肯定Jobes 太太的丈夫和雙親的請 求，採取 Quinlan 案的法理，指出保護無行為能力病人權利的實際方式，就是准許 監護人或家人依據病人有行為能力時會作出的決定，提供最佳判斷；這種方法通常 稱為「代替決定」(substituted judgment)，而家族成員之所以最具資格作為決定者，
不僅是生活上獨特的緊密度，還有從人類經驗上來看，家人大多自然會關注病人 的醫療利益，形成特殊的束縛力，並進一步指示醫療照護的專業從業人員，應選 擇與病人較親近的家族成員作為代理決定者(surrogate)，如無法確定家族成員誰 來當代理者，不排除請求法院指定監護人。
3.病人最佳利益(best interests)：源自於家長主義(paternalism)的立場，認為病人 不見得清楚知道自身的利益所在，如果醫生或病人親屬覺得病人所作的決定不符 合其本身利益時，應該加以拒絕；此項原則特別使用在無意識能力的病人身上55， 美國 Saikewicz 案件可說是醫生判斷無行為能力病人最佳利益而不予以維生治療 的重要案例。
1976年4月19日Joseph Saikewicz被診斷出罹患第三期白血病(leukemia)，心智 上無行為能力(IQ僅10)。他長期居住在麻州學士鎮(Belchertown)的州學校，學校 基於一般監護權(general power of guardianship )給與定期的基本醫療，但卻需要法 院同意才能執行選擇Saikewicz的醫療處置；同年4月26，向漢普郡遺囑檢驗法庭 (Hampshire County Probate Court)提出申請書(petition)，申請人的目的是請求法院 指定監護人，協助Saikewicz先生同意化療療程。因為情況緊急且現成的法律並 未針對心智退化者提供暫時的指定監護人，於是請求法院預先指派一位的訴訟監 護人(guardian ad litem)先施行臨時同意(interim consent)權；接著5月5日，法院已 先指派訴訟監護人，而治療Saikewicz的醫生們正關心化療是否符合病人的最佳 利益，之後，醫師們逐漸達成共識讓Saikewicz死於白血病較好，而訴訟監護人 也將醫生們的結論做成建議，回報法院「不要治療Saikewicz將是他的最佳利益」
(that not treating Saikewicz would be in his best interest)；5月13日舉辦訴訟監護人
(2008). 529 A.2d 434(N.J. 1987)
55 吳俊穎，同註 51，頁 158。
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報告的聽證會，並構成對抗訴訟(adversary proceeding)，原告為呈請人，其反對 醫師們的看法，而另一方則是無自主能力的被告，由訴訟監護人代理，案件開始 出現轉變，雖然原告呈請人本是請求法院完成指派醫療的監護人，但呈請人的律 師提出的證據，卻欲証明本案是在於反對無自主能力病人的延命治療；過程中有 三名醫師被傳喚證言，兩位醫師認為不應該予以化療，而一位醫師的看法是，化 療會造成Saikewicz越加病弱，但如果是集中治療說不定能活上一年，這個看法 使得法官一度遲疑是否要給Saikewicz治療。不過，最後法官由客觀的醫學數據 看來，化療副作用所帶來的疼痛，以Saikewicz的年紀是難以承受的，而心智嚴 重退化也讓Saikewicz無法配合和理解治療的意義，加上化療長期承受的疼痛大 過於病情的減緩，影響Saikewicz的生命品質(quality of life)，基於當事人的最佳 利益，允許訴訟監護人同意不予以治療56。
事實上，Joseph Saikewicz 有兩位姊姊還存活，但多年來與他沒有聯繫，也 無法將醫療決定責任設定給行政人員或由他人代為決定不予以化療，以至於麻州 最高法院(Massachusetts Supreme Judicial Court)在該案件，看似在要求所有關注 於無自主能力末期病人不予以延命治療的決定，應經由訴訟監護人(guardian ad litem)在對抗性聽證會(adversarial hearing)上代表無自主能力病人的權利和利益 後，遺囑檢驗法庭(probate court )法官才能做成決定的法定程序；但我們可以看 到，Saikewicz 的判決法理，是企圖將「代替決定原則」(substituted judgment principle)擴張到治療過程中自始沒有行為能力的末期病人身上，同時否認了原則 上由無自主能力者的親屬作為決定者的傳統預設57，而這不只是代替決定標準的 使用上的擴張，還進一步隱含個人有避免於未告知而侵害身體完整性的利益58。 因此，為無意識能力末期病人代替決定醫療決定，不能外於病人最佳利益，甚至 比親屬代替決定來得重要，而最佳利益的判斷有賴於醫師和專家對病人的生活品
事實上，Joseph Saikewicz 有兩位姊姊還存活，但多年來與他沒有聯繫，也 無法將醫療決定責任設定給行政人員或由他人代為決定不予以化療，以至於麻州 最高法院(Massachusetts Supreme Judicial Court)在該案件，看似在要求所有關注 於無自主能力末期病人不予以延命治療的決定，應經由訴訟監護人(guardian ad litem)在對抗性聽證會(adversarial hearing)上代表無自主能力病人的權利和利益 後，遺囑檢驗法庭(probate court )法官才能做成決定的法定程序；但我們可以看 到，Saikewicz 的判決法理，是企圖將「代替決定原則」(substituted judgment principle)擴張到治療過程中自始沒有行為能力的末期病人身上，同時否認了原則 上由無自主能力者的親屬作為決定者的傳統預設57，而這不只是代替決定標準的 使用上的擴張，還進一步隱含個人有避免於未告知而侵害身體完整性的利益58。 因此，為無意識能力末期病人代替決定醫療決定，不能外於病人最佳利益，甚至 比親屬代替決定來得重要，而最佳利益的判斷有賴於醫師和專家對病人的生活品