第四章 各國對無意識能力病人之維生醫療抉擇的相關法理與立法
第二節 英國
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決定維生醫療抉擇的立法，如紐約在 O'Connor 案和 Cruzan 案後，修訂《公共健 康法》(Public Health Law)，提供末期病人能以「醫護指示代理人」(Health Care Agents and Proxies )委任代理人，解決病人無意識能力時的維生醫療抉擇，但代 理人不能決定有關於人工營養和水分補充的維生醫療抉擇，除非清楚知道病人的 願望，換言之，並沒有超出 O'Connor 案「清楚且令人信服」的標準；其它像生 存預囑(Living Will)或是病人有權能交代醫生臨終維生醫療抉擇的維生醫療醫囑 (Medical Orders for Life Sustaining Treatment)，也是以病人能清楚且明確表達意願 為前提174。這樣的規定，站在政府的立場是要確保病人的自主意願能確實被執行，
保護病人的自主權和生命的安全，然而，長期下來，現實狀況卻是無意識能力病 人的親屬，如果沒有在病人有意識能力前清楚被授權為代理人且又無病人明確的 生存預囑時，親屬基本上無法檢視醫療紀錄或是簽名讓心愛的家人進行安寧緩和 醫療，造成無意識能力末期病人經常承受侵入性且無效果的治療，否定了病人善 終的權利175。因此，長達多年的立法過程，終於紐約州在 2010 年通過了《家庭 健康照護法》 (Family Health Care Decision Act)，依該法規定如果病人被確定缺 乏決定能力，那麼代理人(surrogate)有權利基於病人利益，同意或拒絕同意建議 的醫療和外科手術，並制定符合代理人資格的法定順位，除非前順位者不是合理 取得、沒有意願或沒有行為能力，否則依序為：有授權可使行醫療決定的監護人、
配偶(包含同居伴侶)、十八歲以上子女、雙親、十八歲以上兄弟姊妹，最後是親 密朋友。該法並規定代理人的判斷標準須優先符合已知的病人意願，包含病人的 宗教信仰和價值信念，如果無法合理地得知或合理地調查確定，則應符合病人最 佳利益，更進一步規定，病人最佳利益應要考量的因素有病人的尊嚴和獨特性、
保留病人生命的可能性和最大程度、病人健康或功能的改善或恢復、病人疼痛的 紓解，以及其他一般理性人在該病人的情況下將會期望被考慮等因素176。
第二節 英國
第一項 法院判決與法理的發展
英國臨終死亡相關的法理始於1980年代早期，1990年代早期才完全發展，當 時貴族院(the House of Lords)判決Airedale NHS Trust v. Bland案，對於沒有恢復可 能的無意識能力病人，基於病人的最佳利益(patient's best interests)合法地不予以 延長生命的醫療，本案法官對於美國的法理表達不同意見，認為「病人的最佳利
174 Bernadette Tuthill, Want to Terminate Life Support? Not in New York: Time to Give New Yorkers a Choice, 26 Touro Law Review 675, 680, 693-694 (2011).
175 Living and Dying in Albany, the New York Times, A24, 2010/02/05.
176 Stacey A. Tovino, A “Common” Proposal, 50 Houston Law Review 787, 815-816 (2013).
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益不只是包含復原或避免疼痛，也是尊嚴化的死亡(a dignified death)，法官尊重 美國法官Handler於 In re Conroy (1985) 98 NJ 321 以及 Stevens法官於 Cruzan v Director, Missouri Dept of Health (1990) 497 US的判決」。在英國，具行為能力的 成人有所謂的自決權(the right of self-determination)，決定是否接受醫療治療，但 法院不能隨意擴張病人的自主權，任其要求其他特殊治療，而病人的醫生也是如 此，甚至有醫生深信病人即將臨終，仍須依照病人要求給予延命治療，如果沒有 遵守將違反《歐洲人權公約》第2條保障生命權的規定177。
《歐洲人權公約》第2條是保護生命權的重要法理，該公約第2條禁止故意剝 奪生命以及要求國家在公約限制下，有積極的義務去保護生命，這種保護生命價 值的方式也能在英國的近期關於無行為能力病人的判決中看到，如In re A (2000, 4 All RE 961)案：勢必要接受分割的連體嬰兒，其中一個會因手術而死亡的情況，
Ward法官提到：「每一個生命自身都有與生俱來的價值以及生命權，這是普遍 的，我們所有人都具有的。但生命神聖性的原則卻承認它(生命權)適用於不施行、
終止或撤除的醫療。」178從人權公約規定的基本生命權，法官可以進一步來支持 生命的神聖性(the sanctity of life)的法理，早在1993年Airedale NHS Trust v. Bland 案中，對於無意識能力病人是否能撤除維生醫療的問題，當時法官們全數肯認生 命神聖性是重要的原則，其中大法官Goff就明確地提到：「基本的原則是人類生 命神聖性的原則 ─ 這一個原則不僅是長久以來存在於我們社會裡，而且也透過 現代化的世界被大部分的，可能不是全部，文明社會所承認，同樣地，藉由《歐 洲人權公約》(1953年)第2條和《公民權利和政治權利國際公約》(1966年)第6條 的承認，被確切地證明。」然而，大法官Goff和其他該案的法官也一致認為，生 命的神聖性並非是絕對的，當無意識能力病人有生存預囑時，病人的自主權可凌 駕於生命的神聖性179。
另一個值得注意的是，法院也重視無意識能力病人的尊嚴權(the right to dignity)不能被削弱，這個關係到生命品質的評估，In re J 案法院認為從嬰兒的觀 點出發，如果嬰兒有行為能力決定，他所承受的傷害已難以忍受，就能夠選擇死 亡，而對於永久植物人的病人，法院主張須基於病人最佳利益，證明生命缺乏品 質，則可以撤除或終止維生醫療，法院依據醫師病人最佳利益的認定來執行，即 便結果家屬並不贊同，法院亦可為之。此外，1998 年英國採用《歐洲人權公約》
編纂習慣法的尊嚴權，特別是第 3 條「沒有任何人應該接受…非人性或卑劣的對 待」。用於醫療中的尊嚴權，顯示出尊嚴權可反駁國家預設人人想延命的主張，
但醫師的注意義務(duty of care)，在法律上的觀點卻是要讓病人活著，除非有行
177 Jon D. Feldhammer, Medical Torture: End of Life Decision-Making in the United Kingdom and United States , 14 Cardozo J. Int'l & Comp. L. 511, 532-534 (2006).
178 Elizabeth Wicks, Human Rights and Healthcare 232 (2007).
179 Charles Foster, Choosing Life, Choosing Death: The Tyranny Of Autonomy In Medical Ethics And Law 145 (2009).
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為能力病人自己拒絕，或是，無行為能力病人被認為，人工延命並非該病人的最 佳利益，否則醫生有拯救生命的義務，可見，英國的體系並無代替判斷(substituted judgment)，而是以職業醫師的注意義務(the medical practitioner's duty of care)和最 佳利益判斷(the best interests standard)取代代替判斷的方法，因此，職業醫師有義 務掌握病人最佳利益，以醫療專業來判斷是否施行或撤除維生醫療，而有些法官 也認為最佳利益的判斷內容，即是能包含生命神聖性、病人自主決定權和尊嚴死 亡權的整體評估180。
第二項 無意識能力末期病人之維生醫療抉擇的重要立法
一、立法演變
英國早在 1971 年制定《代理權法》(Powers of Attorney Act 1971)讓具行為能 力者，能授予他人一個普通的代理權，但是當被代理人失去行為能力，根據法律 無法處理自身的財產或事物時，則代理權也會隨之失效；1985 年制定《持續代 理權法》(Enduring Powers of Attorney Act 1985)則允許有行為能力者簽署「持續 授權書」(enduring power of attorney)指定代理人，當被代理人失去行為能力時，
可以代為處理他的財務，該授權書有法定形式(prescribed form)不需要到保護法庭 (Court of Protection)登記；然而，這些制度無法讓被指定的代理人去處理當事人 的醫療和個人福祉事務，所以，變成無行為能力的當事人，面臨維生醫療抉擇的 爭議時，儘管當事人不一定心甘情願，最後通常不是由直系親屬，不然就是醫生 來掌控決定權，解決不知道當事人意願的維生醫療抉擇困境181。
另外，英國普通法肯定病人有預立「醫療預囑」(advance directives)的權利，
即在有行為能力事先口頭說明或寫下自己期望的治療方式，自己變成無意識能力 的病人時，能解決無法掌握自己維生醫療抉擇的情形。從 1985 年的 Sidaway 案182 起，已廣泛地肯定具有行為能力的英國成年人，不論是理性、非理性或沒有任何 理由，都有拒絕醫療的權利；再者，英格蘭和威爾斯(England and Wales)的普通 法也清楚承認，有行為能力的成年人告知拒絕醫療的醫療指示，特定情況下其效 力是可以約束專業醫療人員，而病人拒絕延命醫療的指示，法律上並沒要需要特 定格式或書面183，當對該醫療預囑有疑慮，便可向保護法庭(Court of Protection)
180 Jon D. Feldhammer, supra note 177, 535-538.
181 Jennifer Christine Margrave, An Overview of Law in England and Wales Relating to the Elderly, 2 NAELA J 175, 176 (2006).
182 Sidaway v Board of Governors of the Bethlem Royal Hospital and Maudsley Hospital [1985] 1 All ER 643.
183 Ann Sommerville, Remembrance of conversations past: Oral advance statements about medical treatment, 310 British Medical Journal 1663, 1663 (1995).
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提起聲明(declaration)184，因此，預立「醫療預囑」是英國解決無意識能力病人處 理自己維生醫療抉擇的方法之一，但卻缺乏明確的法定要件。
近年，英國法院陸續面對許多挑戰，出現幾個重症病人主張死亡自主權的重 大案件，當事人希望法院能准許第三人協助自殺，且免除協助自殺者的刑罰。這 是因為英國的《自殺法》(Suicide Act 1961)以刑事責任禁止他人協助自殺，因此 許多重症病人透過訴訟來捍衛自己安排死亡的自主權，例如 2001 年英國的 Pretty 案185，上訴人 Dianne Pretty 罹患運動神經元的疾病(Motor Neurone Disease)受病痛 所苦，而死亡對她來說是不可避免的，Pretty 於是要求檢察長(Director of Public Prosecutions)免除其丈夫協助她自殺而產生的刑事罪責，後來甚至上訴歐洲人權 法院；此外，還有 2004 年 In re Z 案186，Z 女士決定到協助自殺合法的瑞士，讓 她的丈夫協助自殺，因 Z 女士屬「易到受傷者」(vulnerable person)，其丈夫因此 須通報管轄機關，該機關認為本事件涉及《自殺法》而移請法院決定。從這些一 連串案件看到，在英國社會，已有末期病人想合法安排自己有限生命的需求，加 上長久以來英國對無意識能力病人的醫療自主權和授予代理權缺乏完善的規定，
這樣的背景下，英國國會積極通過 2005 年制定的《意思能力法》(Mental Capacity Act 2005)，給予一個法律的架構，保護法律上不能自主做決定的弱勢者187。
二、英國《意思能力法》(Mental Capacity Act 2005)
《意思能力法》於 2007 年 4 月宣布實施。該法律其實在英國已醞釀很長的 一段時間，可追朔到 1993 年英國法律委員會(Law Commission)的諮詢文件，隨 後 1995 年作出〈無意思能力〉報告(Mental Incapacity Report)，透過相當於政府 綠皮書和白皮書(Government Green Paper and White Paper )的方式，草擬立法前的 審議法案和吸引跨黨派支持的最後法案，但在議會通過法案期間，還是經歷了重
《意思能力法》於 2007 年 4 月宣布實施。該法律其實在英國已醞釀很長的 一段時間，可追朔到 1993 年英國法律委員會(Law Commission)的諮詢文件，隨 後 1995 年作出〈無意思能力〉報告(Mental Incapacity Report)，透過相當於政府 綠皮書和白皮書(Government Green Paper and White Paper )的方式，草擬立法前的 審議法案和吸引跨黨派支持的最後法案，但在議會通過法案期間，還是經歷了重