第二章 親屬對無意識能力末期病人心肺復甦術或維生醫療之決定權的倫理議
第三節 醫師協助親屬決定心肺復甦術或維生醫療時應有的義務
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4.正義原則(the principle of justice)：基本上是指追求相對衝突的主張提供合 乎道德的解決方法，藉以達到對社會上各種負擔、利益或資源能有公平合理的分 配和處置；Gillon 指出正義原則應用到醫療照護倫理時，涉及三個層次：公平地 分配不足資源(分配正義)、尊重人的權利(權利正義)及尊重道德允許的法律（法 律正義）。
由於「安寧醫療」本身是一種提升病人生活品質、不縮短生命、不英雄式地 拖延臨終期的理念與策略，立基上述倫理考量，藉以維護病人應有之尊嚴和自主，
並合理地分配醫療資源32。安寧醫療中的「代理決定權」和「自主原則」與「正 義原則」有密切相關：首先，親屬能夠代替決定(substitute decision-making)的醫 學倫理來主要自於尊重「自主原則」，代理人需了解病人的心願、價值觀與信念，
作出符合病人的決定，因此，一般認為近親，如配偶、父母、子女等，對病人具 有足夠的認識足以符合代理人的資格，雖然也有可能是了解其願望的病友或醫生 等。然而，如果代理人用盡最佳的善意與努力，仍無法猜透病人抉擇或資訊上有 矛盾時，應以病人利益作決定33。基本上，病人的自主原則可謂是醫療代理決定 形成的基石。此外，另一個相關倫理原則是「正義原則」，包括醫療資源和醫療 上權利的公平性，也就是說，醫療的基本權利相等、均有同等的醫療機會34，因 此，他人代理無意識能力的病人作醫療決定—即「代替決定」—也是基於平等 (equality)和正義(justice)的倫理原則，避免因為該病人不能執行自我決定權( the right to Self-determination)，而得不到與有自主能力病人相同的醫療選擇35。
第三節 醫師協助親屬決定心肺復甦術或維生醫療時應有 的義務
親屬決定權的產生，來自於生命倫理的首要原則—「病人自主」─而為保障 病人自主，則衍生出醫師對病人應遵守的基本義務，然而，此基本義務應用於無 意識能力末期病人的親屬決定權時，與一般病人相比仍有實踐上的差異。一般而 言，當病人已無心智能力時，代理醫療決定者(surrogate decision-makers)應基於 病人利益作出醫療決定，而傳統上近親是當然的代理人(natural surrogates)，如此 則促使醫師轉為尋求家族成員的同意，早期在英美法系默許這種做法但極少被明 文規定，近幾十年來才逐漸成文化36。近代生命倫理強調病人自主和保密
32 趙可式，同註 26，頁 132。。
33 Neil M. Lazar、Glenn G. Greiner、Gerald Robertson、Peter A. Singer，蔡甫昌譯，代理決定，載：
臨床生命倫理學，頁 44-45，2009 年 10 月。
34 辛幸珍、戴正德，倫理理論的應用，載：醫學倫理導論，頁 27，2006 年 1 月。
35 Eike-Henner W. Kluge, Incompetent Patients, Substitute Decision Making, and Quality of Life: Some Ethical Considerations, 10 the Medscape Journal of Medicine 237, 237 (2008).
36 Albert R. Jonsen, Mark Siegler and William J. Winslade, Clinical Ethics: a Practical Approach to
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療方式作出決定，例如 1983 年美國總統委員會(President’s Commission)提出有關 倫理問題的報告書，其中「告知後同意」(informed consent)指的是健康照護(health care)的提供者，不應只是求得病人的同意而已，更需在醫療提供者與病人之間，Ethical Decision in Clinical Medicine 89 (2006).
37 Sherry Mitinick, RH,MPH, Cathy Leffler, JD, and Virginia L. Hood, MBBS, MPH,FACP for the American College of Physicians Ethics, Professionalism and Human Rights Committee , Family Caregivers, Patients and Physicians: Ethical Guidance to Optimize Relationships, 25 Journal of General Internal Medicine 255,255-256 ( 2010). 該文原為美國醫師協會(American College of Physicians, ACP)2007 年 12 月通過之聲明，目的在於提供醫師倫理指引，以及優化安寧醫療時醫生、病人和家人照護者
40 Neil M. Lazar, Glenn G. Greiner, Gerald Robertson, and Peter A. Singer, Bioethics for clinicians:
5.Substitute decision-making, 155 Can Med Assoc J 1435, 1437 (1996).
41 楊琇茹，從病人自主權看家屬參與醫療決定之權限，中原大學財經法學系碩士論文，頁 28-29，
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據顯示病人不願意，應合理假設病人希望親近的人知道他的診斷等42；此外，在 病人臨終的安寧醫療過程，美國醫師協會建議醫師應於病人有意思表示能力時，
給病人適當的機會寫下私人的保密事項，若病人之後轉變成無意識能力時，醫師 才得以判斷家人照護者的相關行為—如醫療決定—是否符合病人利益43。 2.指引病人的最佳利益
2007 年，英國醫學會依據「行善原則」於《Withholding and Withdrawing Life-prolonging Medical Treatment》倫理指導指出：「病人的親友之想法固然是作 醫療決定時重要的考量，但作醫療決定，並非他們的權利，也不是他們的責任，
醫師應基於對病人利益之判斷，負主要的決定權。」英國醫學會建議，家人意見 雖是末期病人醫療決定的重要的因素，不過醫師不能脫離行善原則的倫理規範，
基於對病人利益考量，應負起醫療決定的決定義務；雖然醫病文化的差異，醫師 基於病人利益參與醫療決定的程度還是會有所不同44，然而該倫理建議已強烈點 出保障病人利益不能過度期待病人親友，醫師反而有義務作為保障病人利益的
「守門員」。即使是重視病人自主權的美國，其醫師倫理委員會的倫理指引也指 出，當病人缺乏決定能力時，合法的醫療決定代理人（可能是家人代理決定），
醫師除了予以尊重，但同時也應協助作成決定，並且「採取合理的措施，以確保 代理人的決定與病人的喜好和利益一致」45。
3.保護病人生命品質
當病人已無作成醫療決定的能力，除了醫生有義務告知代理決定者病人預立 醫囑的意願外，無意識末期病人常見情況是，沒有任何醫囑或明確資料知道病人 的偏好和價值，此時，醫師應避免自身和家族成員將自身或他人有關「生命品質」
的價值、觀點，投射到無行為能力的病人身上，無意識病人的「生命品質」應從 病人觀點去評估46，避免家人代行的醫療決定危害病人應有的生命品質，增加不 必要的傷害。
2004 年 7 月。
42 British Medical Association, Withholding and Withdrawing Life-Prolonging Medical Treatment 33 (2007).
43 Sherry Mitinick, RH,MPH, Cathy Leffler, JD, and Virginia L. Hood, MBBS, MPH,FACP for the American College of Physicians Ethics, Professionalism and Human Rights Committee , supra note 37,256 .
44 黃馨葆、林晏群、邱泰源，應否撤除氣管內插管？─《安寧緩和醫療條例》修正前後之倫理
與法律議題探討，生命教育研究，1 期，頁 119，2012 年 6 月。
45 Lois Snyder, JD, for the American College of Physicians Ethics, Professionalism, and Human Rights Committee, American College of Physicians Ethics Manual-Sixth Edition, 156 Annals of Internal Medicine 73, 78 (2012).原文：Physicians should take reasonable care to ensure that the surrogate’s decisions are consistent with patient preferences and best interests.
46 Ibid., 83 .
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基本上，無論是過早不予以使用維生設施，或超出病人利益使用維生設施，
都可能實際形成病人死亡的傷害，特別是無自主能力的病人，醫師可能會不當急 救或具侵入性的不人道治療造成生理上的傷害。為避免病人承受無意願的傷害，
應首重病人有意識能力時的個人意願，例如許多老年病人不想要因侵入性的治療 而死在醫院，反而希望在家人圍繞下死亡47；然而，也有可能發生一開始急救病 人就已昏迷、無意識的情形，病人無法表達同意和喜好，又無代理決定人時，醫 師可推定病人「默示同意」(implied consent)，進行急救，及時施行保護病人生命 的必要措施48，此亦屬「不傷害原則」的急救義務。
4.避免醫療權利受侵害與無效醫療
依據「正義原則」，醫師有義務避免歧視性且不公平地對待病人，因此醫師 應確保不予以、撤除或終止的醫療決定係依據病人個人情況、針對相關可能的因 素進行評估，而非僅因病人的年齡或殘疾作考量。醫師或醫療團隊對無意識能力 病人評估不提供延命治療時，應清楚指出評估因素並作成記錄，同時向病人的近 親解釋原由49，以保障無意識能力病人的親屬在代為作醫療決定時，使無意識能 力病人能確實享有平等的醫療決定權。另外，在有限的醫療資源下，安寧醫療團 隊面對醫療的極限時，若隨意實施無效醫療，延長末期病人的死亡過程，則該病 人之外的生命，其救治機會可能反被犧牲50，因此，應當注意親屬的醫療決定是 否對病人僅是無效的延命醫療，避免違反正義原則。