第四章 各國對無意識能力病人之維生醫療抉擇的相關法理與立法
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第四章 各國對無意識能力病人之維生醫療抉擇的相關法 理與立法
本章節的探討重點將延續第三章初步提及的各國對於無意識能力病人維生 醫療抉擇的判決案例與法理，進一步就美國、英國與德國臨終醫療抉擇之立法，
了解各國對無意識能力病人維生醫療抉擇採取的基本法理與態度，分析末期或瀕 死的無意識能力病人，其基本權利是如何在各國制度中被保障或實踐。
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第一項 法院判決與法理的發展
1975 年 Karen Ann Quinlan 小姐不幸地變成植物人，多年後關於是否能終止 呼吸氣結束短暫的生命，開起美國「死亡權」(right to die)之路。當時紐澤西州法 院提出具有前瞻性的判決理由，確認聯邦憲法的隱私權包含個人得拒絕醫療，即 便結果會造成死亡；且監護人可以依據病人利益主張病人的監護權，率先肯定親 屬和醫療照護提供者於無違反民法的情況下，符合病人清楚地明示或暗示的意願，
得不施行、終止或撤除維生醫療，不再由醫師專業獨占判斷病人是否能不施行、
終止或撤除維生醫療。直到 1990 年 Cruzan 案的判決，「死亡權」走向不一樣的 道路，這是第一例要求美國聯邦最高法院直接決定聯邦憲法的正當程序是否包含
「死亡權」，最高法院肯定有這項權利的同時，也限縮無意識能力病人主張「死 亡權」的範圍；最高法院僅承認有行為能力人有權拒絕人工營養和水分的維生醫 療，同時，密蘇里州有保護生命的利益，所以當事人 Cruzan 已失去意識能力，
不再具有行為能力，無法行使選擇拒絕醫療的權利，法院衡量 Cruzan 的權利和 州保護生命的利益，肯定代理人行使決定權須有「明確且令人信服」的證據，確 保 Cruzan 的意願能完整實踐，非他人恣意決定158。可以看出，美國早期關於無 意識能力病人臨終死亡的判決，著重於在案件中解釋病人的自主權，致力於明確 建構有行為能力人拒絕維生醫療的基本權利，強調無意識能力前，有行為能力的 病人對於自身身體的醫療決定，須受充分的尊重和實行159。
在美國 Quinlan 案後，事實上，大部分的州准許有完全行為能力的監護人 (conscientious guardian)，基於無行為能力病人的利益，得代為作出臨終的維生醫
158 Annette E. Clark, the Right to Die: The Broken Road from Quinlan to Schiavo, 37 Loyola University Chicago Law Journal 383, 391-395 (2006).
159 Eric C. Miller, Listening to The Disabled: End-of-Life Medical Decision Making and The Never Competent, 74 Fordham L. Rev. 2889, 2892-2893 (2006).
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療抉擇，決定的標準和程序各州有所不同；不過，在許多與無行為能力病人有關 的法條案件中，如前段所述，承認即將死亡的病人在有行為能力時，具有「預期 的自主權」(prospective autonomy)，法院以此建構出病人得授權代理人決定其臨 終醫療以及病人可以預立醫囑之權利，再把這些相關屬性的案件和條文進一步擴 張運用到無意識能力的病人身上，形成特殊的判斷標準160，因此，美國判決上或 法律上用於判斷代理人的醫療決定是否符合病人的利益，各州判決逐漸有不同約 束代理人的決策標準，大致有下列三種161：
1.預先表達意願的決定(Decision of previously expressed wishes)
少數法院像密蘇里州、紐約州的判決認為只有當病人預先留下「清楚且令人 信服的證據」(clear and convincing evidence)，表示無意識能力的情況下願意終止 維生醫療時，代理人才能為之。而威斯康星州和密歇根州也有類似的政策。為了 顧及末期病人往後有關生命品質的醫療決定，不被有偏見或為自己利益的決定者 濫用，有人開始質疑這樣的要件對於臨終的醫療決定過於嚴苛和不人道，特別是 那些永久處於無意識能力的病人，根本無從預先表達自己的意願，而必須無止盡 地忍受維生醫療至死亡，然而規定卻是合憲的。直至 1990 年，因 Cruzan 案美國 最高法院挑戰密蘇里州須具「清楚且令人信服的證據」(clear and convincing evidence)的要件之政策，後來大部分的判決即使沒有病人清楚和明白的意願，還 是相信代理人和醫療提供者的末期醫療決定。
2.代替判斷(Substituted judgment)
七○年代中期到八○年中期，大量的法院宣稱無行為能力的病人跟有自主能力 的病人一樣應該也享有「同等全副武裝的權利」(the same panoply of rights)，也 就是在病人失去自主能力時依舊賦予他們個人自主，藉由他人說明病人的價值觀 和偏好，決定的醫療治療方式，因此，代理人依據病人可能的決定，實行病人的 自主權，即為「代替判斷」(Substituted judgment)。這個判斷標準，使病人預先 表達的意願或偏好能約束代理人的代替決定，代理人的任務即是基於已存在的預 囑證據、病人口頭的意見，或病人依附的宗教或哲學定向，指出病人在無意識能 力情況下會做出的決定；但問題是當無意識能力病人完全沒有任何指示可以得知 時，有些法院會使用‘寬鬆’的代替判斷，希望代理人基於任何有關病人價值觀和 偏好的知識背景，去推斷病人可能的選擇，但這可能淪為代理人的主觀偏好和價 值，因此有許多判決將「代替決定」原則僅適用在能辨別病人意願的情況，當病 人為無意識能力時，改採「病人最佳利益」( the best interests of the patient) 原則。
160 Norman L. Cantor, Twenty-Five Years after Quinlan: A Review of the Jurisprudence of Death and Dying. American Society of Law, 29 Medicine& Ethics Journal law, Medicine & Ethics 182, 188-189 (2001).
161 Ibid., 190 -193 .
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3.病人最佳利益(best interests of patient)
「最佳利益」的判斷方法是假設有一個能提升病人益處(well-being)的客觀標 準存在，益處不一定代表持續存活，有時無意識能力病人選擇死亡比活著好，而 客觀標準意味著依據大部分一般人(the average person) ─ 亦可理解為理性之人 (the reasonable person) ─ 認為的生命末期醫療決定之重要因素來評斷，但仍不能 忽略病人的個人偏好；然而，評估病人客觀上是否承受重大苦痛變成一項難題，
代理人要客觀衡量、舉證無表達能力病人的痛苦程度，已超過一般人能理解的能 力，此外，最佳利益組成的要素不具確定性，也是個問題，有時候對病人而言，
不要造成心愛家人的負擔比維持病人的生命更符合最佳利益。少數的案例提到家 人的利益是計算最佳利益的合法要素，但將他人的負擔列入計算，容易導向實效 主義去評估末期病人，而非病人的利益。除非病人表明願意採用這種利他的計算 方式，不然，目前美國法律上沒有將家人利益計算於病人最佳利益的準則；相反 地，法院多引用理性之人都會關注的「生命品質」(quality-of-life)作為病人最佳 利益的要素，像缺乏人道(loss of humiliation)和缺乏尊嚴(loss of dignity)等來影響 到代理人的決定；然而，又回到重要的問題，「生命品質」的內涵並不精確，所 以，有些法院，像先前提到的紐約州，該州便嚴格限說必須具有「清楚和明白的 證據」為要件，而另一種限說則是，直接承認末期生命照護的尊嚴是人們普遍的 要務，正視要評估深度昏迷病人的當下感觸是困難的，所以要以最佳利益為標準，
排除代理人恣意決定病人的生命品質。
第二項 臨終維生醫療抉擇相關立法的演變
美國的臨終政策，有很大關係來自於一連串的無意識能力病人是否能終止或 撤除維生設備的法律與社會之爭議。首先，1970 年中期，Karen Ann Quinlan 因 長期處於植物人狀態其父母要求拔除胃管和呼吸器，紐澤西最高法院同意人民有 拒絕醫療的權利，但基本上是來自於州保護利益，非基於個人權利；隨後 1983 年 Nancy Cruzan 因車禍重度昏迷，父母基於 Cruzan 不會想要這樣的維生治療為 理由，提出拔管要求被醫院拒絕，官司纏訟多年，直至法院採信昏迷前友人的證 詞，確認有 Nancy Cruzan 曾表示不願以人工呼吸器延續生命的證據，才得以拔 除胃管和呼吸器；1990 年 Terri Schiavo 於家中因昏倒，經送醫後持續昏迷，其 父母不願撤除維生器與她的丈夫意見相左，同時，爭奪 Schiavo 維生醫療抉擇之 決定權。這一連串的案件，迫使美國社會與立法機關，不斷地討論如何預先作成 醫療決定與委任代理人代為解決臨終維生醫療抉擇的問題162。
162 Kathy L. Cerminara, Three Female Faces : The Law of End-of-Life Decision Making in America, in 8
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而這些重大案件促成漫長的立法演變。1976 年加州通過《自然死法案》
(Natural Death Act)，也是美國頭一個建立允許臨終病人有權利選擇死亡的條文，
該立法並非取代病人既有的權利或是因循合理醫療判斷而必須撤除維生醫療的 責任，更不是縱容、授權或允許慈悲殺人(mercy killing)，其僅適用於自然死亡的 過程，但該法條的用詞並不完備，因此限制了法條的應用性。儘管如此，這依然 是重要的第一步，因為隨後其他州多以該法的立法目的為制定法律的方向，該《自 然死法案》的的目有：(1)正當化病人正確寫下他們所關注的醫療指示(directives)，
如生存預囑(living will)，(2)當遵循該指示時，法律上應提供醫師和醫療照護人員 的保護，(3)說明依從該指示所造成的死亡不是自殺，(4)確認保險含蓋的範圍不 會被該指示和其後續的行為所損害163。截至 1986 年底有 41 個州採納生存預囑，
不過醫囑內容能夠決定的醫療項目有限，因此，依據習慣法早已存在的財產監護 人之法源，逐漸發展出「持續代理權」(the durable power of attorney)的法律文件 與制度，這波立法朝大致從 1980 年代中期到 1990 年代中期，至 1997 年底全美 各州都有「持續代理權」授權書的版本與規定164。
1990 年聯邦通過的《病人自決法》(Patient Self Determination Act)病人除了可 以預立醫囑，還要求醫療機構提供州法律規定的臨終政策資訊。該法致力於保留 臨終的自主權以及減少不必要醫療的成本，規定醫療照護的提供者有額外的責任 要提供文件證明病人醫療紀錄裡有預立指示存在，以確保符合州法律，使政策和 程序能持續並提供社區和人員預立醫囑(advance directives)的相關教育，此外，也 規定應提供給病人的醫療照護，不能在預立醫囑上加註附加條件。《病人自決法》
1990 年聯邦通過的《病人自決法》(Patient Self Determination Act)病人除了可 以預立醫囑，還要求醫療機構提供州法律規定的臨終政策資訊。該法致力於保留 臨終的自主權以及減少不必要醫療的成本，規定醫療照護的提供者有額外的責任 要提供文件證明病人醫療紀錄裡有預立指示存在，以確保符合州法律，使政策和 程序能持續並提供社區和人員預立醫囑(advance directives)的相關教育，此外，也 規定應提供給病人的醫療照護，不能在預立醫囑上加註附加條件。《病人自決法》