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第六章、結論與建議
本文認為，社會通念對於親屬與無意識能力末期病人關係，投射了信賴、尊 重病人的生活以及相信親屬將擔負照護病人的責任；這層密不可分的關係，在倫 理上預設了親屬對病人的意願確有足夠的認知，並且透過醫師提供無意識能力末 期病人所需要的醫療方針、指引親屬考量病人利益、維護病人的生命品質，親屬 在決策過程中，始能確切考量病人的意願與利益，使無意識能力末期病人的維生 醫療抉擇貼近病人的自主意願，得以享有拒絕醫療的權利。然而，親屬代替決定 維生醫療抉擇，本質上難以脫離「家長主義」的保護立場，一方面親屬容易忽略 病人應對自己病情有所掌握；另一方面，令人詬病的是，家長式的權力運作模式，
親屬自身的價值觀和信仰成為決策的中心，特別是我國文化偏向家族、孝道的倫 理觀念，親屬容易決定讓無意識能力病人承受無效的延命醫療。必須進一步探討 的是親屬對無意識能力末期病人維生醫療的決定權，該權利的界限為何？其正當 性又為何？
透過倫理上對「親屬決定權」的省思，得以讓此議題回歸到無意識能力病人 本身具有的基本權利─自主權、生命權以及人性尊嚴─本文藉由他國相關的立法 研究和實務判決，進一步說明親屬在決定無意識能力末期病人維生醫療抉擇時，
如何確保病人權利能夠被實踐而不受親屬個人利益的侵害。無意識末期病人的維 生醫療抉擇，首重病人的自主權，亦即病人不該受制於他人的立場與意願，藉此 調和親屬決定權中的家長主義；此外，自主權涵蓋個人隱私權的概念，基於個人 隱私，病人有絕對的權利決定自己的醫療決定，甚至是拒絕醫療，不受外他人的 干擾。對於無法得知意願且喪失意識能力病人，實踐個人的醫療自主卻是個難題，
所幸親屬的角色往往能成為形構病人意願的載體，藉由「代替判斷」的方法，確 認如果當事人有行為能力並預見自己喪失意識後的狀況將會如何決定，抑或表達 病人的價值觀與偏好，親屬的意見足以影響法院對病人的醫療決定；換言之，實 踐無意識能力病人的自主權是親屬決定權形成的根本，也是親屬決定權的要務。
無可避免的是，當親屬代為決定的內容涉及結束病人的生命時，便會與國家 有避免對生命權保護不足的義務發生衝突。無意識能力末期病人於瀕死階段，僅 只是仰賴人工醫療技術維持下來的生命現象，病人應有拒絕醫療的權利，但親屬 決定不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療，有可能是基於個人利益而作的 決定，容易造成任意剝奪他人生命的風險；國家本於生命不可隨意剝奪的誡命，
在許多判例或立法上均對親屬決定權設下嚴格的行使要件，如紐約州著名的 O'Connor 案，即要求親屬提供「清楚且令人信服」的證據，證明病人的自主意 願。
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在病人的自主權與生命權之間，親屬決定權似乎顯得自相矛盾：一方面有利 於無意識能力病人實踐個人權益，但另一方面又足以使病人生命權陷入被任意剝 奪的風險。但是，若以人性尊嚴的角度分析，親屬代為決定維生醫療抉擇的權利，
能呈現無意識能力病人偏好、價值和信仰，展現個人人格的自主性，肯定親屬的 想法或價值觀亦是末期病人尊嚴的一部分；人性尊嚴作為無意識能力病人維生醫 療抉擇的必要因素，得以相對客觀地反映出仰賴人工技術延續生命病人的處境，
檢驗病人是否為生命權應保障的對象。因此，親屬決定權的構成與內容，必須考 量無意識能力病人的自主權、生命權的最低保障以及病人醫療處遇的人性尊嚴，
方屬允當。
在了解親屬決定權與無意識能力病人基本權利之關係後，親屬如何在決定維 生醫療抉擇時，確切地實踐病人應有的基本權利，相關立法制度無疑是重點。本 文先就美、英、德國的維生醫療抉擇法理與立法發展進行討論：首先，美國親屬 代理決定維生醫療抉擇的法理發展，十分重視病人自主權，承認無意識能力病人 具有等同於行為能力人一樣的自主權，能將其權利授權給親屬抑或是身為監護人 的親屬代理決定。美國早期立法著重於末期病人的明確意願，鼓勵預立生存預囑 或醫療代理人，或是法院要求病人預先表達的意願之證據，但顯然不適用於來不 及表達意願便陷入無意識狀態的病人，造成病人不能終止或撤除無效醫療的窘境；
後續發展出「代替判斷」的法理，親屬依據自身認知的病人意願來行使決定權，
但常流於親屬個人的主觀判斷；現今，不論法院或立法大多採「病人最佳利益」
作為親屬代為決定維生醫療抉擇的判斷依據，「病人最佳利益」的內容甚至能明 文要求親屬必須考量病人的個人意願或信念、尊嚴以及身體承受的痛苦等因素，
確保病人的自主權、人性尊嚴以及生命權不被任意剝奪。此外，英國法院對於沒 有恢復可能的無意識能力病人，一開始即採「病人最佳利益」的法理來解決終止 或撤除維生醫療的問題，因此，從許多運用該法理的經典判決中可以知道，病人 的最佳利益源自於無意識能力病人的自主權、尊嚴權以及保護生命權的神聖性等 綜合衡量，進而衍生出具體的判斷內容，如病人意願、醫生的客觀評估等相關因 素；該法理也於 2005 年正式明文化於《意思能力法》之中，不過，對於終止或 撤除維生醫療，仍須由法院先行判斷和授權，親屬始得依據「病人最佳利益」予 以決定。
相較英國與美國，德國對病人的生命權保護尤重，親屬代替無意識能力病人 決定維生醫療的條件相對嚴格，親屬若要決定無意識能力末期病人的維生醫療抉 擇，須事先經病人委任為持續代理人，否則只能透過法院指定其為監護人，始得 行使決定權。對於無明示維生醫療意願的無意識能力末期病人，德國法院採取「推 定意願」的法理，以病人表示的意願、價值觀推定病人意願，如仍無法得知，法 院將依據社會一般人的價值觀和態度推定病人的意願和利益，稱之為「病人福祉」
的法理，最後所有方式皆窮盡後，才會選擇保留病人生命。2009 年德國民法法
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典進一步規定首重病人當下的意願，如果沒有任何醫療指示則採「推定意願」， 再來是家人和信賴的朋友的意見，最後依照醫師專業判斷作病人最有利的醫療決 定。
美國、英國和德國對於無意識能力病人由親屬代理決定的方式與立基的法理 顯然不同，但可以看到許多共同趨勢：將病人自主意願視為親屬決定權首要依據；
親屬代為決定維生醫療抉擇的過程，立法皆可見病人利益或福祉的要求，而病人 利益或福祉的內容涉及綜合評析病人的自主權、生命權的基本保護以及人性尊嚴；
立法多肯定親屬參與無意識能力病人的醫療決定。由此可知，對於無意識能力末 期病人的臨終醫療決定相關立法，應著重於親屬作為代理人在於決定的過程當中，
是否遵照病人的自主意願並考量病人的最佳利益；此外，對於重大之爭議或嚴重 危及病人利益的事件，法院皆有管轄權得以介入，例如英國特別重組的保護法庭、
德國的監護人法庭等，有助於避免病人的維生醫療抉擇無法產生而損害病人利益 之情形。
相顯之下，我國對於無意識能力病人不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生 醫療，相關的醫療倫理與法理發展略顯薄弱。台灣臨終醫療的文化存在「家族式 家長主義」，家屬多為照護者且重視家庭倫理和孝道，形成以家人為中心的醫療 模式，末期病人通常不是醫療抉擇的決定者，所以往往因親屬所決定的無效延命 醫療而承受無法善終的痛苦。現今病人自主的醫療意識逐漸抬頭，應能防範親屬 忽視病人意願的現象，但台灣醫療中的病人的「自主權」卻不如國外有明確的法 理脈絡和解釋，也缺乏相關明文的規定。即便我國有「身體權」和「隱私權」的 憲法解釋與民法規定，但在解釋上仍侷限於消極避免個人人身安全遭侵害以及個 人資訊的保密，而非屬於主張醫療上的決定自由和得積極請求個人身體的權益，
與「自主權」的概念仍有差距，僅民事判決使用過「醫療自主權」一詞，肯定病 人有被告知醫療資訊並拒絕特定醫療的權利而已。除了對病人自主權的保護不足，
我國保障生命權的立法要求醫師依據《醫師法》第 21 條負有緊急救治的義務，
醫師深怕違法和承襲拯救生命的醫學教育，再加上可能遭受在場親屬的要求急救，
使來不及表示意願的無意識能力末期病人，亦無法避免被施行無效的急救醫療。
而與維生醫療抉擇的親屬決定權最直接相關的《安寧緩和醫療條例》，對於 無意識能力末期病人的保護，更顯不足。本法立法目的「為尊重末期病人之醫療 意願及保障其權益」，雖肯定末期病人有安寧緩和醫療或維生醫療抉擇的自主權，
但立法上卻有意規避明訂「確保末期病人之醫療自主權」，無法直接彰顯病人自
但立法上卻有意規避明訂「確保末期病人之醫療自主權」，無法直接彰顯病人自