第二章 親屬對無意識能力末期病人心肺復甦術或維生醫療之決定權的倫理議
第五節 親屬決定無意識能力末期病人之心肺復甦術或維生醫療所造成的
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病人的希望；再者，代替決定者的要務是決定病人在此種病況下想被如何治療，
而不是決定者自己在這種情況時想如何被治療。不過有時候也會出現病人沒有明 確的意願或願望，或者是所知的病人願望、信念和價值觀互相矛盾的情形，此時，
決定者應依據病人的最佳利益作出判斷。最後，如其它親屬不同意時，醫師應鼓 勵這些親屬將焦點放在病人想要什麼樣的治療、什麼是該病人的最佳利益59。
第五節 親屬決定無意識能力末期病人之心肺復甦術或維 生醫療所造成的倫理風險
第一項 親屬決定權隱含「家長主義」(Paternalism)
一、「家長主義」概念與發展背景
醫療倫理中「家長主義」(Paternalism)的發展，乃是早期醫療的實效難以證 實，醫事人員反而享有相當大的決定權，然而現今醫學已有實效證實，病人也會 要求醫療決策參與，醫療倫理已從醫護人員基於病人利益可做出違背病人意願和 自由的家長主義，逐漸走向病人自主權，例如 1848 年美國醫學會倫理守則(Code of Ethics of the American Medical Association, 1848)第 6 條：「病人應迅速且默默地 服從醫師的處方指示，絕不以自己粗糙的意見來干擾醫師的決定。」相較於此，
近期美國醫院協會的病人權立法案(American Hospital Association’s A Patient’s Bill of Rights)則規定：「除法律另有規定外，病人有權拒絕醫療方式，並應被告 知其拒絕的後果」60。
當病人喪失意識能力時，「家長主義」指的是由醫師與代理人(surrogate，通 常是親密的人) 的觀點，決定能夠給病人最大利益、同時也符合病人意願的醫療 決定，其前提條件是：病人須無行為能力(patient’s incapacity)，治療過程預見有 傷害發生的可能性(probability of harm)，並與進行利益的權衡(proportionality of benefit)61。當家長主義延伸到無意識能力末期病人的醫療決定時，病人親屬代為 決定的行為本身即是家長主義的應用，其正面的用意在於，家人最瞭解病人價值、
喜好等，特別是在病人臨終過程，常處於疼痛和不適，家人的協助治療與陪伴，
關係的互動更加強，反而幫助病人理解自我的感覺，決定出病人想要的醫療方式；
然而，負面的影響則是，病人將共同生活和所愛的家人拉進醫療決策中，原本即
59 Neil M. Lazar, Glenn G. Greiner, Gerald Robertson, and Peter A. Singer, supra note 40, 1436.
60 Raymond S. Edge, John Randall Groves 原著，劉汗曦、蔡佩玲、林欣柔譯，健康照護倫理：臨床 執業指引，頁 156，2007 年 4 月。
61 戴正德，同註 30，頁 198。
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不希望家人變成完全的決策支配者，但親屬與病人一同面對生死交關，雖沒有病 人身體所受的痛，卻同樣要承受心理極大的壓力，因此，當必須決定不給予或撤 除家庭成員的維生器，具醫療決定權的親屬們，內心可能產生道德上罪惡和愧疚，
導致決定者以自己的價值觀和想法，作出不同於病人意願的決定62。 二、從美國 Spring 案例探討倫理議題
雖然當前醫療倫理首重病人自主權，但病人本身無意識能力時，親屬代理決 定醫療方式，有時難以脫離家人以家族利益來衡量病人是否應繼續施行延命治療；
因為家族成員是病人最親密和深愛的一份子，使病人生命更加完整、有意義，為 避免心愛的家人受高額醫療花費的拖累和照護過程的精神折磨，家人作為決定者 通常會預設 「放棄治療才是對病人本身最好的利益決定」—這也就隱含了家族 式家長主義(Family Paternalism)的思考。1979 年美國 In re Spring 案就是一個例 子：Spring 先生一名 78 歲罹患腎病的老年人，長期接受透析治療(dialysis，俗稱 洗腎)以維持腎功能，如不接受透析治療就可能死亡。然而接受治療不久，他的 意識開始混亂、無行為能力的情形隨之惡化，他的病況除了缺乏腎功能，其餘身 體狀態都不錯，如果治療過程無其他併發症的話，預計多活五年，；治療約一年 後，Spring 的太太和兒子正式請求法院停止 Spring 先生的透析治療，主張是如果 Spring 先生有行為能力，推想他不會繼續接受這樣的治療，法院隨即為 Spring 先生指派訴訟監護人(guardian ad litem)並進行辯論聽證會63。
上訴法院法官 Armstrong 認為，Spring 的太太和 Spring 已結褵超過 55 年，
兒子 Robert 也比鄰而居超過 15 年並隨時探望，已是長期緊密的家庭單位(close knit-family)，何況 Spring 先生意識惡化到無法認出妻子和兒子，Spring 的太太深 受打擊無法言語須接受治療，兩人皆住進療養院；再加上主治醫師也認同 Spring 先生不適合繼續透析治療，經親屬與醫師的證言，法官認定，如果 Spring 先生 有行為能力，他不會願意延命治療，此外，透析治療由社會福利支出，Spring 家 人非因財務利益而停止治療，因此將 Spring 的醫療決定權委任 Spring 家人和醫 生代替決定64。然而，最高法院駁回這樣的判決，Braucher 法官指出 Spring 太太 的證詞曾坦言，她自己無法確定如果沒有療養院花費的利害關係，是否會改變她 對 Spring 真正想要甚麼的看法，顯見，財務的利益關係不只會影響有行為能力 病人的決定，也可能減損妻子意見的可靠性65。
62 Lorraine M. Bellard, Restraining the Paternalism of Attorneys and Families in End-of-Life
Decision-Making While Recognizing That Patients Want More Than Just Autonomy, 14 Georgetown Journal of Legal Ethics 803, 812-818 (2001).
63 Marian S. Lubinsky, Constitutional Law—Right To Refuse Medical Treatment—Decisions To Terminate Life-Prolonging Treatment For Incompetent Patients—In Re Spring, No. 2030 (Mass., Order Of Jan. 14, 1980), 2 Western New England Law Review 759, 765 (1980).
64 In the Matter of Earle N. SPRING (8 Mass.App.Ct. 831, 399 N.E.2d 493) (1979).
65 In the Matter of Earle N. SPRING (380 Mass. 629, 405 N.E.2d 115) (1980).
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事實上，現今許多臨終醫療的文化，以家人們為決策中心的情況依舊常見。
有外國的學者就加拿大華裔族群面對年長病人臨終問題，發現西方與東方的生命 倫理文化間頗具差異，西方是「病人自主」與「醫療父權」、「權利」與「義務」
等二分法的生命倫理，中華文化則反而像是「活在關係中的自我」(relational self)，
個人在社會和家庭關係的影響力下，扮演生命中的身分角色；例如華人社會將「盡 孝道」視為子女對父母的責任和義務，因此，可能會發生華裔的年長病人願意辭 世，且醫生也斷定持續治療只是徒勞無功的情況，但子女為了增加自己盡孝道的 機會，堅持施行激烈的醫療措施66。華人社會的特殊傳統文化與道德觀，當病人 處於無行為能力或無意識的狀態時，時常決定於親屬的親情和道德考量，而非病 人自身臨終的生命品質和自我決定的能力。這種家長主義式的決定方法，亞洲和 南歐的文化是比較多見的，因為病人年老和疾病預後差，家人為了保護病人，不 透露病情而直接向醫師表示醫療決定。除了明顯地發生在上述地區之外，家人做 為決策中心的方式，其實也會因不同文化中而以不同的方式呈現，例如在北美，
常以一種簡單模式出現，先尋問病人是否願意讓家人接手醫療決定，讓病人的意 願能彈性地使用在家人身上，但實際上，當病人喪失溝通能力時，安寧醫療團隊 將會轉而使用這種以家人為決策中心的醫療方法67。
台灣臨終醫療中，親屬代為決定充滿濃厚的家長主義色彩，國內有學者就直 接點出台灣醫療關係實際存在「家族式家長主義」(family paternalism)：台灣家 庭大多以病人家人為主要照護者，尤其在癌症治療的臨終決定，家人會阻礙傳達 任何臨終信息給病人，理由在於多數人覺得，相關的臨終診斷訊息對末期病人是 種傷害，擔心病人無法承受即將辭世的打擊；並且在台灣文化裡，家人作為理想 的支持團體，應肩負照顧和為病人作決定的責任68。
原文：After our order was entered, the ward's wife testified that after the original hearing financial concern arose from the cost of the nursing home, and that she did not know whether removal of that concern would change her opinion about what the ward would want. It seems clear that financial concern might influence the decision of a competent patient, but it also might impair the reliability of the opinion of the wife.
66 Kerry W. Bowman and Edwin C. Hui，蔡甫昌譯，臨床生命倫理學，頁 202、204，2009 年 09 月。
67 Victor T. Chang and Nethra Sambamoorthi, Decision Making in Palliative Care, in 10 Decision Making near the End of Life143, 150 (2008).
68 Chung-Lin Chen, American Individualism v. Taiwanese Family Paternalism: Contemplating Taiwan's Attempt to Americanize Legal Regulation of Health Information, 2 National Taiwan University Law Review 71, 78-79 (2007).
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第二項 「無效醫療」(Medical Futility)的發生
一、 「無效醫療」概念與發展背景
「無效」(Futility)一詞有許多意義，牛津字典定義是指沒有能力產生任何結 果，或因本質上的缺陷而完全無法達成想要的結果；有時用「醫療上沒效果」
(medical ineffective)或「沒效益的治療」(non-beneficial treatment)反而比「無效」
貼切許多，「無效」概念的涵意，是指無法達成藉由醫療介入(medical intervention) 得到期待病人生理上效果或提供病人益處的成果69。
無效醫療的概念，有時也與末期生命治療所費的資源有關。末期生命治療往 往需耗費大量且昂貴的醫療資源，而無效醫療的界定有兩種取向的分析方法，一 個是「量」的方式，指的是經過實證分析或其他醫師個人或同事的執業經驗，顯 示治療並無實際效益；另一個「質」的分析指的是僅僅能延續生命本身或是治療 並不能減免急救照護的情形，其治療並無實際效益70。然而，「無效醫療」的確 切定義是什麼卻沒有一定的解釋，牽涉到不同醫療階段的判斷，醫生與病人親屬 認知上容易誤解、隱含其他價值判斷或醫師父權主義的表現，雖廣義的用法指的 是治療本身僅僅是延長生命的痛苦過程，對生命品質毫無提升，或無法為病人帶 來更好的處境，但是要如何在醫師的醫療倫理和病人親屬的自主權間，取得平衡 的實質定義，充滿困難71。
二、美國 Wangele、Schiavo 案例與倫理議題
1990 年 1 月，一名 85 歲的美國老婦人 Helga Wangele 送往醫院進行插管和 裝上呼吸器治療，但餵食過程中突然心跳停止，在進行心肺復甦術時，病人已變 成植物人(persistent vegestative state)，醫生認為病人的病程已不可逆，沒有希望 恢復成正常生活的功能，再進行維生醫療也無益，基於現實醫療資源的考量表示 應拔除呼吸輔助器，但該婦人的先生認為妻子的意思不明，且醫師不能扮演上帝，
拔除呼吸輔助器只是顯示醫療文化的腐敗；1991 年 7 月 1 日法院判決病人的丈
拔除呼吸輔助器只是顯示醫療文化的腐敗；1991 年 7 月 1 日法院判決病人的丈