災例分析

主要針對國內外近年所發生之社會福利機構災害，做ㄧ彙整。

壹、國內災例 一、災例回顧

在臺灣關於老人社會福利機構過去所發生的火災或天災事例整 理如表4-7 所示。

表 4- 7 臺灣老人社會福利機構在過去所發生的災例事件

1. 災害潛勢區位：象神颱風之豪大雨，使基隆河水位該河段達 警戒水位，由於該區整治工程尚未完成，留有數個堤岸缺 口，洪水從工程弱面進入。

2. 災情通報體系、救災能量配置待強化：民眾報案後，經通知 第三消防分隊前往搶救，但因無法聯繫上已出勤救災之人 員，以致救災時效延遲。

3. 未落實督導考核：

(1) 護理人員法施行細則第 21 條規定，縣（市）主管機關應 對轄區內護理機構辦理業務督導考核，每年應至少一 次。建益護理之家正式開業至災情發生前，基隆市政府 未曾正式督導。

(2) 護理機構設置標準規定，護理之家每 15 床至少應有 1 名護理人員，二十四小時均應有護理人員值班，每5 床 應有1 人以上病患服務員。

(3) 災害當夜共收容 25 名病患，實際僅 1 名護理人員、2 名 病患服務員、1 名廚師及該護理人員之姊，計 5 人，且 病患服務員與登錄在案者並不相符。

貳、國外災例 一、災例回顧

針對日本與俄國近年關於老人社會福利機構過去所發生的災害 事例整理分析，如表4-8。

表 4- 8 國外老人福利機構在過去所發生的災害事例 在調查。(IHB，2007)

資料來源：本研究整理

2. 報案延遲：院方人員忽視 2 次警報聲，並在警鈴響二十分鐘 後才聯繫消防局。

3. 避難障礙：喪生的老人中有 26 人是臥病不起的老人，無法 逃出。

4. 機構區位分析：消防局接獲報案後 1 個小時後才趕到，因最 近消防局位於 52 公里外的葉斯克**。救災人員抵達現場 時，大火已吞噬二樓的大部份，約在凌晨3 時控制火勢，直 到5 時才撲滅大火。

5. 葉斯克是黑海地區克拉斯諾達的一個小鎮。卡米瑟瓦次卡雅 的消防局於去年關閉。

参、小結

從設備面而言，以上案例發現，消防防火設備不足常導致初期滅火 失效與避難障礙，日本與俄國之案例更發現、消防警鈴故障與通報設備 不全造成通報延遲之現象，上述案例都可發現消防防災預警設備不足可 能造成火災發生第一時間內無法察覺而使損害加大，聯通當地消防單位 之通報系統不完善則易造成更大損傷，此外自動撒水系統與滅火器等初 期滅火設備，若未設置或不足夠則可能造成火勢擴大或延燒。

從救援行動而言，由國內及日本案例發現，引導管理人員不足，或 引導遲緩造成損少人員死亡。由於老人安養機構等內部病人多為無法獨 自行動之弱勢，火災發生需要他人協助才能避難，因此機構人員與可獨 立活動之安養老人平時地人員緊急應變管理計畫是相當重要。