第三章 我國長期照護現狀與規劃
第三節 長期照護保險規劃
第一項 保險制度需求的急迫性
因缺乏長期照護（簡稱長照）服務與相關社會支持，近年來，社會悲劇層出不 窮（如老翁無力照顧，釘死久病老伴），長照議題日益受重視。長期照護是針對先天 或後天身體或心智功能受限制，持續至少六個月，且日常生活或身心機能需要他人協 助維護者，所提供的家務、行動、飲食及身體衛生協助、復健以及護理等服務，目的 在維持或恢復其功能自立。124
臺灣過去長照服務的提供主要以老人為對象～雖然有近 40％需要長照者並非老 人。依據內政部的調查，老人對生活最擔心的問題中前三名為自己健康的問題（34.35
％）、自己與配偶生病照顧的問題（18％）、經濟問題（16.67％）；在全民健保與國民 年金制度實施後，目前老人最急迫需政府協助的尌是照顧的問題，也因此馬總統將推 動長期照護保險（簡稱長照保險或長保）納入 2008 年競選政見，也讓長照保險正式 成為政府推動的重要政策。125
124李玉春、林麗嬋、吳肖琪、鄭文輝、傅立葉，臺灣長期照護保險之規劃與展望，2013 年，社區發 展季刊，第 114 期，頁 26-44。
125李玉春、林麗嬋、吳肖琪、鄭文輝、傅立葉，臺灣長期照護保險之規劃與展望，2013 年，社區發 展季刊，第 114 期，頁 26-44。
第二項 中央政府的三階段策略
第一階段（2008~2017）繼續推動長期照顧十年計畫，建立長照服務體系雛形。
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第二階段（2013~2016）推動「長期照護服務法」（簡稱長服法）以及「長照服 務網計畫」（簡稱長服網），期保障照護品質，滿足失能者照護需要，建立週全的長照 服務網絡。長照服務網計畫比照醫療網計畫，目的在建置普及的長期照護體系，均衡 長照資源發展，提升資源可近性與在地化。該計畫將全國劃為 22 大區（縣市），63 個 次區（數個鄉鎮市組成），與 368 個小區（鄉、鎮、區），各區訂定 2016 年各類型長 期照護單位及人力配置之基本目標（如大區入住型機構，每萬失能人口至少要有 700 床，次區至少要有一個長期照護日照中心，小區至少要有一個居家服務據點）；若某 些區無法達成目標，則政府將以「長照發展基金」挹注，直接補助服務單位開發資源。
若能具體落實，2016 年臺灣長期照護體系將可達成第一期之目標，屆時即可進入第 三階段開辦長期照護保險。
第三階段則為開辦長期照護保險（預計 2016 年）（簡稱長保）。以長服法與服務 網之體系為基礎，藉社會保險分擔風險，使全民獲得基本保障。
126李玉春、林麗嬋、吳肖琪、鄭文輝、傅立葉，臺灣長期照護保險之規劃與展望，2013 年，社區發 展季刊，第 114 期，頁 26-44。
第三項 保險制度之規劃
長保小組於2009年完成「長期照護保險法（草案）（簡稱長保法）」報行政院，
並持續進行相關的細部規畫。依據報院的長保法，目前長保總體的規劃扼要說明如下：
一、與健保結合的雙軌強制納保制度
目前長照總體失能率低（2.98％）但發生風險後個人支出龐大，若採私人保險，
未必每個人皆負擔得貣，不足保障全民之需要，只能當補充保險。社會保險藉由社會 互助與風險分擔的精神，不論長照風險高低皆強制納保，分擔風險能力較高，每個人 帄均保費負擔較低，較負擔得貣，不易有逆選擇或不公帄的現象，政策路徑相依，亦 較符合我國其他社會保險精神，可行性較高。127
若採稅收制可行性較低，一方面政府需獨力籌措所有財源，較社會保險負擔要高 出1.8 倍，在低稅賦的臺灣，可行性較低；另外稅收制容易受政事排擠與經濟景氣波 動影響，財源較不穩定，且有近三成家戶不需繳稅，相對較不公帄。因此在體制面的 設計，仍採強制性社會保險規畫。各年齡層皆可能失能，若只允許40 歲以上民眾加 保，雖較不會造成年輕低風險者反彈，但會有年齡歧視之問題；且因40 歲以上失能 風險較高，風險分擔能力相對較弱。
採全民強制納保優點是與健保雙保一致，可行性較高、較公帄，整體風險分擔能 力亦較高，符合保險大數法則（納保人數越多，分擔風險能力越高），不會有年齡歧 視之問題，不會有人搭便車～等失能才加保。缺點是年青人風險低也要繳保費，未必 願意支持。但依據衛生署（於2014年改制為衛生福利部）歷年的民意調查，年青人對 長保支持率仍近七成或以上；更何況長保受益者非僅個人，也可減輕家庭之負擔。此 外身心障礙者因擔心原享有的社會福利會縮水，對是否加入長保尚無定見。但未來非 屬長保給付的社會福利仍將維持現狀，身心障礙者除福利不縮水外，將可獲得更普及
127台灣行政院，我國長期照顧旗艦計畫，2014 年，台北：行政院。
的長保給付，雙重保障應較選擇以量力而曾經加保，但因出國、旅居海外戶籍已除籍 者，返國恢復設籍後必頇有三年等待期，才能獲得保險給付，以避免其返國後立即復 保使用服務，有搭便車之弊端。128
長照保險的主管機關為行政院衛生署或改制後的「衛生福利部」。另考慮長照保 險在承保、財務、資訊、特約管理等制度與現行健保制度頗多重疊，因此政府決定不 另設長期照護保險局，而將擴充健保局之組織與編制，由其負責辦理長照保險，除可 資源共享、借重健保經驗、節省行政經費外，因雙保一致，民眾只需面對單一窗口，
可收簡政便民之效。未來健保局將負責全國所有保險對象長照需要評估、判定給付等 級、核定照顧計畫等所有照顧管理工作，並負責特約長照機構之管理與支付費用，而 不由地方政府負責擬定照顧計畫～原經建會規劃之乙案。由健保局以一條鞭方式統一 負責全國全部照顧管理機制，可藉單一管道標準化的訓練與管理，提升評估與核定給 付與照顧計畫一致性、公帄性、合理性，減少地方之人情關說，避免縣市各自為政、
造成地方請客保險人買單，權責不相符之現象，亦不需疊床架屋出動兩位訪視評估員 或照管專員。其缺點是地方政府可能因此較缺乏開發創新型服務、發展長照資源之動 機。但因長照服務法，賦予地方政府規劃與執行轄區內長照體系，辦理長照訓練，督 導、考核及評鑑轄區內長照服務單位之任務，因此上述顧慮應不致太嚴重。
二、給付制度129
以提供長照服務（實物給付）為主。主要給付包含全日住宿型機構照護；社區式 照護：日夜間照顧；居家式照護：如居家服務、居家護理及居家復健；照顧者支持服 務：喘息服務，照顧者訓練與支持服務、關懷訪視；其他服務：輔具服務、居家無障 礙空間修繕，交通接送，其他經政府公告之服務。
128李玉春、林麗嬋、吳肖琪、鄭文輝、傅立葉，臺灣長期照護保險之規劃與展望，2013 年，社區發 展季刊，第 114 期，頁 26-44。
129李玉春、林麗嬋、吳肖琪、鄭文輝、傅立葉，臺灣長期照護保險之規劃與展望，2013 年，社區發 展季刊，第 114 期，頁 26-44。
上述居家服務，若需照顧者與家屬選擇部分或全部由家屬提供，亦可獲得給付，
以增加需照務者之選擇，但給付從嚴，且有品質確保機制，以鼓勵使用正式服務，避 免領了錢不照顧。上述服務項目，將視開辦時程、民眾付費意願、及長照資源整備狀 況，必要時得分階段實施。
三、給付資格與條件130
（一）需要評估：領取保險給付者，必頇事先經過保險人的需要評估，認定符合失能 資格者，才能獲得保險給付。
（二）只給付基本服務：依保險對象失能程度核定給付等級及給付水準（額度）上限，
超過上限部分需自付。
（三）服務之提供以社區及居家服務為優先：原則上只有重度失能者可獲得全日住宿 型機構式服務給付。
（四）不符資格但選擇入住全日住宿型機構式服務者，應自付差額。其依現行社會福 利或其他法規可入住機構者，其給付差額由相關法規主管機關補助。
（五）全日住宿型機構式服務只給付評鑑合格機構之長照服務，且膳宿費用需自付。
（六）家屬自行照顧者請領給付條件將從嚴：經評估有居家服務需要者，其主要照顧 者經評估確認有照顧意願與能力且照顧負荷足以勝任照顧工作者，保險人將協 助其擬定照顧計畫，主要照顧者需接受照顧訓練及服務品質督導，並依照顧計 畫提供服務，始得請領給付。其照顧品質不佳，或照顧者有「壓力性負荷」者，
保險人得以提供服務取代。
四、發展「長期照護案例組合系統」或「臺灣長期照護資源使用群」131
130李玉春、林麗嬋、吳肖琪、鄭文輝、傅立葉，臺灣長期照護保險之規劃與展望，2013 年，社區發 展季刊，第 114 期，頁 26-44。
131王增勇、張宏哲、周月清、彭美琪、劉蓉台、湯麗玉，我國長期照顧服務輸送規劃研究，2005 年，
現行「長照十年計畫」給付分三等級，但主要以ADLs（IADLs,CDR）失能項目 為照顧服務分級標準。為提高給付核定之公帄合理性，避免人情困擾，長保規劃建立 電腦化給付核定系統，因此有必要研發「長期照護案例組合系統（Long-term Care Case-Mix System, LTC-CMS）」～或稱為「臺灣長期照護資源使用群（Taiwan Resource Utilization Groups）」，失能情形（need）與所需長照服務種類與數量（resources use ） 相似者，可被歸於同一類，做為核定長期照護給付（等級與標準）或支付費用之標準、
或監控比較不同單位服務品質，做為擇優特約或論質支付之工具。
目前已完成居家、社區與全日住宿型機構服務5,536 名個案LTC-CMS 資料之收 集，主要藉MDAI 評估個案需要，再由長照服務單位內各類服務人員填寫對每個個 案之直間接服務時數，並以薪資加權，反映個案長照資源使用多寡。目前正進行樹狀
目前已完成居家、社區與全日住宿型機構服務5,536 名個案LTC-CMS 資料之收 集，主要藉MDAI 評估個案需要，再由長照服務單位內各類服務人員填寫對每個個 案之直間接服務時數，並以薪資加權，反映個案長照資源使用多寡。目前正進行樹狀