思覺失調症患者復元與失能程度之探討
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(2) 致謝 在這段研究所的旅途中，一直很期待表達對許多人感謝的這 一天，隨著論文完成卻也代表著畢業的來臨，即將要離開師大復 健諮商所給的豐富資源以及老師、同學的愛護，心中難免不捨， 我會帶著這幾年所學和美好回憶邁向下一個目標，提供案主更多 專業的服務。首先要對我的指導教授吳亭芳老師致謝，感謝忙碌 的老師常特別抽空關心我，並用耐心及包容指導我的論文、實習 及學術投稿。非常感謝口試委員廖華芳老師、張本聖老師、李信 謙醫師的指導，讓我的論文可以更臻完整。感謝邱滿豔教授、王 華沛教授及曾經教導過我的老師，您們在一次次課堂中傳授的知 識和給予許多思辯的機會，都是充實自我最寶貴的泉源。 感謝同學吟凰在學業、收案過程中的討論和幫忙，能和你一 起合作，我很開心。非常感激李信謙醫師及收案單位的臨床人員 的協助，也要向研究參與者及家屬致意，謝謝您們願意配合參與 研究及真誠地與我分享生活中的點點滴滴。也謝謝我的主管和同 事，在這兩年多的時間幫我職務再設計-調整業務量和活動時段， 以及分擔工作上一些的事務。最後要感謝我的父母、弟妹無限期 的支持我做的任何決定，以及協助我報名復健諮商所和鼓勵我的 彭信嘉先生，由衷地感謝你們！希望大家都能平安幸福！. i.
(3) 中文摘要 研究背景與目的︰隨著精神障礙者復元運動的興起與發展，思覺 失調症者擺脫難以痊癒的刻板印象，達到復元或大幅改善。然而 ，對於多數的亞洲國家而言，精神障礙者復元的概念仍在萌生階 段，臺灣相關的研究亦不多。本研究探討思覺失調症的復元狀況 與失能程度，進而運用在思覺失調症者復元導向的服務上。 方法︰本研究共有 35 名思覺失調症者參與，皆來自北部地區某醫 學中心之精神科日間病房及門診。研究者以復元階段量表檢視思 覺失調症者的復元程度，並利用身心障礙鑑定功能量表 7.1 成人版 評估其失能程度。資料以 SPSS 22.0 統計套裝軟體進行分析。 結果︰思覺失調症者在復元階段量表總分、復元過程分數與身心 障礙鑑定功能量表的失能總分無顯著相關。但復元結果分數與失 能表現總分 (γ=- 33) 及生活情境下能力總分 (γ=- 34) 達顯著負 相關。此外，身心障礙鑑定功能量表中社區參與的表現 (γ=- 39) 與 生活情境下能力 (γ=- 41) 和復元結果亦有所相關。 結論︰本研究結果顯示思覺失調症者的復元結果與失能程度有關 ，而社會參與也與復元結果相關。相信運用各種方法改善思覺失調 症的失能情形，以及提供社會參與機會，將對其復元有所裨益。. 關鍵字：思覺失調症、復元、失能程度 ii.
(4) Exploring Recovery and Disability of Schizophrenic Patients Shuai-Hsin, Chang. Abstract Objective： With the rapid development of the recovery movement, patients with schizophrenia have gotten rid of the prejudice of being recoverably challenged and achieve the state of recovery or remission. However, the concept of recovery is in its infancy in most of Asian countries. In addition, there are few researches related to recovery in Taiwan presently. The current study investigated the relevance of recovery situation and functional disability of patients with schizophrenia, in order to provide recovery-oriented services for patients with schizophrenia. Method：35 participants diagnosed as schizophrenia were recruited from day care ward and outpatient department of a medical center in northern Taiwan. Investigators used the ‘Stage of Recovery Scale’ to identify the recoverable state and the ‘Functioning Scale of the Disability Evaluation System 7.1-Adult version’ to explore the functional severity of schizophrenia. Data were analyzed by Statistical Product and Service Solutions (SPSS) 22.0 statistical software. Results： The scores of overall recovery and process of recovery were not significantly related to the total score of FUNDES7.1-Adult version in people with schizophrenia. However, the score of recoverable outcome is negatively related to the performance (γ=- 33) and capability (γ=- 34) of the total score in FUNDES7.1-Adult version. Besides, it is vivid that performance (γ=- 39) and capability (γ=- 41) of community participation were significantly related to the score of recoverable outcome. Conclusions：The current study demonstrated that the recoverable outcome was related to disability severity and social participation of people with schizophrenia. Therefore, applying a variety of approaches to improve disability severity and providing iii.
(5) opportunities with social participation may benefit the recovery of patients with schizophrenia. key words ： patients with schizophrenia, recovery , functional severity. iv.
(6) 目. 次. 致 謝………………………………………………………………...i 摘 要………………………………………………………………...ii 目 次………………………………………………………………...v 表 次 ................................................................................................ viii 圖 次..................................................................................................ix 第一章 緒論 ....................................................................................... 1 第一節 研究動機 ........................................................................... 1 第二節 研究目的與待答問題 ....................................................... 6 第三節 名詞釋義 ........................................................................... 7 第二章 文獻回顧............................................................................. 11 第一節 思覺失調症復元相關研究 ............................................. 11 第二節 思覺失調症者的失能程度 ............................................. 22 第三節 思覺失調症者的職業相關研究....................................30 第三章 研究方法............................................................................. 35 第一節 研究架構 ......................................................................... 35. v.
(7) 第二節 研究對象 ......................................................................... 37 第三節 研究工具 ......................................................................... 40 第四節 研究步驟 ......................................................................... 48 第五節 研究資料處理與分析 ..................................................... 50 第四章 研究結果與分析……………………………………….... 53 第一節 思覺失調症者的失能程度與復元概況......................... 53 第二節 思覺失調症者的復元與失能程度之相關..................... 59 第三節 思覺失調症者的復元與職業之關係 ............................. 62 第五章 結論與建議……………………………………………….65 第一節 思覺失調症者的復元與失能 ......................................... 66 第二節 思覺失調症者的復元與職業 ......................................... 72 第三節 研究限制 ......................................................................... 74 第四節 研究建議與未來發展 ..................................................... 75 參考文獻 ............................................................................................. 79 附錄 ..................................................................................................... 91 附錄一 個人基本資料表.................................................................﹒91. ii vi.
(8) 附錄二 簡明國際精神訪談量表精神病性障礙部分......................92 附錄三 復元階段量表.......................................................................94. viiiii.
(9) 表. 次. 表 2-1 復元的客觀定義 ..................................................................... 20 表 2-2 精神障礙者復元與工作相關研究 ......................................... 33 表 3-1 研究參與者基本資料一覽表 ................................................. 39 表 3-2 復元階段量表分項內涵 ......................................................... 44 表 3-3 FUNDES7.1 問題內容 ............................................................ 46 表 4-1 思覺失調症者之失能程度與復元分數狀況 ......................... 54 表 4-2 思覺失調症者在失能量表各領域之輔具、他人協助比例..55 表 4-3 思覺失調症者在復元階段量表之得分 ................................. 56 表 4-4 思覺失調症者復元四階段百分比 ......................................... 58 表 4-5 思覺失調症者的復元與失能程度之相關…………………..60 表 4-6 思覺失調症者之職業狀況…………………………………..62 表 4-7 思覺失調症者在有職業組及無職業組的復元階段量表差異 異.……………………………………………………………………64 表 5-1思覺失調症者在生活自理領域障礙百分比.........................67 表 5-2復元階段量表平均得分首高、次高及首低、次低得分分布百 分比..........................................................................................69 iv viii.
(10) 圖. 次. 圖 2-1 精神障礙者復元之統合模式圖 ............................................. 14 圖 3-1 研究架構圖 ............................................................................. 36 圖 3-2 研究步驟圖 ............................................................................. 49. vix.
(11) 第一章 緒論. 本章共分為三節，包含研究動機、研究目的與待答問題以及名詞 定義。. 第一節. 研究動機. 精神疾病一向被視為慢性化且預後差的疾病，特別是思覺失調症 (schizophrenia). (宋麗玉、徐淑婷，2009) 。思覺失調症是一種嚴重. 精神疾病，患者會對外界環境的認識與判斷發生脫離現實之情形 (胡 海國，2002)。依據衛生福利部 103 年統計年報顯示，台灣有 122,538 人被診斷為思覺失調症 (內政部衛生福利部統計總處，2014) ，佔全 台灣人口的 0.52% (內政部統計處，2014)。思覺失調症亦是二十世紀 以來最為人注意的重大疾病，臨床上，思覺失調症是精神科急性住院 中最多的疾病 (歐陽文貞，2011) ，在精神科的病人住院當中約占 50 ％到 60％左右，對病人家屬及社會的負擔相當大，因此將近有一半的 精神醫學相關研究投入於此 (李明濱，2011) 。由上述得知思覺失調 症預後差、盛行率也不低，亦是許多人投入研究的疾病，因此研究者 思考如同思覺失調症這樣預後差的嚴重精神疾病，何以能達到復元 (recovery) 的狀態?如何評斷思覺失調症者已經達到了復元呢?又有哪 1.
(12) 些因素可能與復元具有相關性呢?這些想法引發了研究者想要進行與 思覺失調症者復元相關的研究。 雖然一般大眾仍停留在精神障礙者難以達到復元的刻板印象之 中，但精神障礙者的復元運動早於西元 1970 年代萌生，並在西元 1980 年代開始迅速發展。文獻指出約有 60％~68％的精神障礙者可達到復 元或大幅改善的狀態 (Harding , 1987)，Kuo 與 Lin (2010) 系統性回顧 了 59 篇有關復元定義及結果的文章，結果發現約一半的思覺失調症 者可以達到復元的狀態。復元運動重申精神障礙者作為一個「人」， 而不是等同於「疾病」的概念，而復元的觀點與實務在西方國家已燃 燒二十餘年，但在臺灣討論的卻不多 (宋麗玉，2005) ；Tse, Siu , & Kan (2013) 也指出目前在多數的亞洲國家，精神障礙者復元的概念仍 在初生階段。以臺灣博碩士知識加值系統以關鍵字「精神障礙」和「復 元」不限欄位進行文獻搜尋，在 2006 年前的相關文獻僅有 5 篇，確 實討論地不多，但於 2006 到 2014 年間則有 74 篇，顯示近年來復元 觀點逐漸地興起，並成為許多人研究的題材。 近年來臺灣復元觀點的推展，除了有許多相關文章、期刊發表之 外，社會團體也是復元運動和相關知識的推手。「復元與優勢觀點發 展中心」於 2008 年成立，該中心搜尋與介紹國內外優勢觀點的相關. 2.
(13) 資訊，包括期刊文章、書籍、組織、研究成果與活動，並以此作為知 識的平台 (復元與優勢觀點發展中心，2014) 。「社團法人台灣社區 精神復健發展協會」則於 2009 年成立，藉由提升社區精神復健機構 品質、協助精神病患者和家屬獲得完善之醫療與社區復健服務，進而 促進精神障礙者復元為宗旨，並於 2012 年開始舉辦「奇夢子 (精神 障礙者) 復元敘說發表會」，邀請復元者公開自己的復元歷程，藉此 發表會不僅給予正走在復元旅途中的人信心及希望，也讓精神復健相 關的從業人員了解復元是具體可行的實踐哲學 (社團法人台灣社區 精神復健發展協會，2014) 。由此可知，復元概念是精神障礙者重新 掌控自己、超越障礙的觀點，並於歐美國家盛行多年，近年來在臺灣 才興起與復元相關的討論及實證研究，國內復元之觀點也尚未在臨床 實務面發酵，文獻指出有些社區精神機構如社區復健中心、康復之家 仍為醫療單位衍生，機構化之情形仍強烈 (劉素芬，2011) 。因此精 神障礙者與復元的相關研究可持續投入，並藉由其研究讓社會大眾與 專業人員熟悉精障者復元的概念，進而減少汙名化及運用於相關服務 之上。另一方面，復元運動在數十年來強調科學的質化性研究，以質 性研究為大宗 (Mountain & Shah, 2008 ) ，量化研究相對較少，因此 研究者欲採用量化的方式進行研究，目的性的驗證復元理論中的重要 因素。 3.
(14) 然而，復元呈現多面向，有許多因素交織而成，要探究其中幾個 因子並不容易，復元的定義也尚未有一致的界定 (宋麗玉，2005)，因 此研究者參考 Song 與 Shih (2009) 提出的精神障礙者復元之統合模式 圖，並透過相關文獻選擇重要因子來進行相關研究，首先考慮影響個 人功能性復元顯示出來的-「失能程度」 (disability severity )，研究指 出 如 果 要 達 到 功 能 性 復 元 ， 減 少 失 能 便 是 目 標 之 一 ( Harvey, 2009) ，宋麗玉、施教裕 (2009) 表示精神障礙者的失能處理的程度 是指能接受自己的失能並發展各種因應方式試圖減緩失能，失能處理 的程度為復元理論的相關因素，失能處理程度越好，相信其功能表現 也會越佳。 至於測量失能程度的工具要如何選擇呢?研究者主要考慮在臺灣 身心障礙功能檢定的方法，目前是參考國際健康功能與身心障礙分類 系統 (International classification of functioning, disability and health, ICF ；以下簡稱為ICF) 的概念所設計，對個體功能狀況為全面性的 考量 (臺灣ICF學會，2012)，而ICF參考架構是具有系統性和全面性 的工具，可以有效地用來評估復健的結果 (Wilson, 2014)。目前台灣 身心障礙鑑定使用的量表為身心障礙鑑定功能量表-成人版 (Functioning Scale of the Disability Evalution System-Adult version , FUNDES-Adult version)，是由世界衛生組織障礙評估功能手冊 (WHO 4.
(15) Disability Assessment Schedule 2.0, WHODAS 2.0) 發展而來， Liberman & Kopelowicz (2005) 提出精神障礙者的功能性復元測 量，可以用WHODAS 、其他社會調適的量表 、社會和職業功能評估 表 (social and occupational functioning assessment scale) 等來測試。 而復元之概念是一個全觀 (holistic) 的概念，包括個人復元過程 與結果，其職業功能表現也為復元的重要結果之一，因此研究者除使 用 ICF 架構下發展的工具- FUNDES 成人版評估個體失能程度外，研 究者也將參與者分為「有職業組」與「無職業組」來分析與復元之間 的關係。 研究者希望透過探討復元與失能程度的相關，了解思覺失調症在 認知、人際互動、社會參與等失能程度及職業的有無在復元整體、復 元內涵是否有顯著差異，讓更多專業人員能夠知曉思覺失調症者復元 的內涵和相關因子，進而運用在復元導向的服務中。. 5.
(16) 第二節 研究目的與待答問題 一、 研究目的︰ 本研究之目的如下︰ (一) 探討思覺失調症者的復元程度與失能程度之相關。 (二) 探討思覺失調症者的復元程度與其職業之關係。 二、 待答問題︰ 依上述兩個研究目的，本研究待答問題如下︰ (一) 探討思覺失調症者的復元程度與失能程度之相關 1.思覺失調症者之整體復元程度與整體失能程度的關係為何?復元程 度較佳者，失能程度是否較輕? 2.思覺失調症者之整體復元、復元過程、復元結果，與失能程度的次 向度，如：認知、社區參與、人際互動等相關為何? (二) 探討思覺失調症者的復元程度與其職業之關係 1.有職業的思覺失調症者與無職業的思覺失調症者之整體復元程度、 復元過程及復元結果是否有差異？. 6.
(17) 第三節. 名詞釋義. 一、 思覺失調症者 (schizophrenia) 本研究之參與者為年齡介於 18 歲至 55 歲且認知、溝通在正常範 圍的思覺失調症者。思覺失調症者的定義是依據精神疾病診斷與統計 手冊第五版 (the diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th, DSM-5) 作 為 診 斷 標 準，排除腦傷、藥酒癮等診斷，由精神專 科醫師確立診斷並運用簡明國際精神訪談量表 (mini international neuropsychiatric interview, MINI) 作為確認診斷的工具。. 二、復元 (recovery) 復元一詞多運用精神障礙者身上，「復元」乃指一個改變態度、 感受、目標、價值、技巧與／或角色的深沈個人過程，無論疾病所造 成的限制是否存在，個人能超越疾病，過著滿足、有希望且有貢獻的 生活 (Anthony, 2000) 。其理論是一個全觀 (holistic) 的概念，包含復 元過程與復元結果 (宋麗玉，2005) 。也有學者指出，復元是個體可 以重新恢復他們的功能層級 (level of functioning) (Tse et al., 2013) 。 以下敘述復元過程與復元結果的定義：. 7.
(18) (一) 復元過程 復元過程是一個來來回回、螺旋上升的過程，包含自己感、失能 處理度、希望、意願以及負責的行動， (Song & Shih, 2009)，比較接 近「個人復元」(personal recovery) 這個詞彙，通常指的是一個過程， 非常個別化並且涉及到個人的轉變與再成長 (徐淑婷，2013)。 (二) 復元結果 復元結果是經歷復元過程後的結果呈現，比較接近「功能性復元」 (functional recovery) 這個詞彙，因其通常是一個結果或是狀態，是客 觀的、可觀察到的，並且可以由他人來評估 (徐淑婷，2013)，根據精 神障礙者復元之統合模式圖 (Song & Shih, 2009) 復元結果的顯現包 含自我效能提升、獲得人際與職能技巧、參與社交活動、獲得社會角 色 (工作、學生等)、生活品質提升等。 本研究之研究對象的收案條件為 18 歲到 55 歲，經本國精神專科 醫師依 DSM-5 診 斷 標 準 轉介的思覺失調症者，並利用簡明國際精 神訪談量表確立診斷，研究者再利用復元狀況量表瞭解其復元程度， 包含復元過程及復元結果。. 8.
(19) 三、失能程度 (disability severity ) 根據臺灣身心障礙者權益保護法第五條 (2007) 可以得知身心障 礙者因身體系統構造或功能，有損傷或不全導致顯著偏離或喪失，影 響其活動及參與社會生活等功能，就需要醫事、社會工作、特殊教育 與職業輔導評量等相關專業人員組成之專業團隊鑑定及評估，新制身 心障礙評估於 2012 年 7 月 11 日在臺灣正式上路，除了舊制的身體結 構、功能為鑑定依據，新增社會參與及環境鑑定，障礙功能評估團隊 利用世界衛生組織障礙評估功能手冊 (WHO Disability Assessment Schedule 2.0， WHODAS 2.0) 為基礎，進而設計新制身心障礙鑑定 功能量表成人版，此為失能程度測量的鑑定工具 (臺灣 ICF 學會， 2012)。 本研究以臺灣新制障礙鑑定之評估工具-身心障礙鑑定功能量表 7.1 成人版 (Functioning Scale of the Disability Evalution System-Adult version , FUNDES7.1-Adult version) 對 18 歲到 55 歲的思覺失調症者 進行失能程度測量，透過主觀評估功能量表中的表現程度、生活情境 下的能力程度來探討與復元的相關。失能測量可以決定一個人是否能 工作、是否能完成必要的例行生活活動、是否能充分發揮在家庭、工 作、學校或其他場域下的角色 (臺灣 ICF 學會，2014)。. 9.
(20) 四、職業 American Occupational Therapy Association 〔AOTA〕(1992) 定義 工作是任何對社會有貢獻或有意義的活動，不論是否有報酬皆稱為工 作 (引自黃曼聰、陳威勝、陳芝萍，2007)，另外，依照FUNDES操作 手冊 (臺灣ICF學會，2014) 有支薪的工作類別沒有限定每周的工作時 數，而學生之身份也在有職業範圍中，因此本研究之職業定義除了在 過去一個月有競爭性職業的工作外，若是思覺失調症患者在過去一個 月有擔任工作助理、參與庇護商店或身分為學生等皆屬於有職業的狀 態，且不限定其工作時數。. 10.
(21) 第二章 文獻回顧. 依研究目的，本研究文獻回顧分為三節，第一節探討與思覺失調 症者復元的相關文獻，第二節探討思覺失調症者的失能狀況，而第三 節則針對影響思覺失調症者的職業狀況進行探討。. 第一節 思覺失調症復元相關研究 精神疾病造成個體生活領域的失能，影響了社會功能與社會角 色，加上大眾汙名化、標籤化的烙印 (Kuo & Lin, 2010)，一般刻版印 象無法復元，然而復元運動的興起挑戰過去傳統的觀點，經過長期的 研究發現 50％的思覺失調症者有復元或好轉 (remission) 的結果，也 讓公共衛生界對思覺失調症的觀點有所改變 (Bellack, 2006) ，復元不 僅是可達成的目標，亦是值得在全世界推廣的概念 (Kuo & Lin, 2010) 。本節將探討復元的內涵、復元的重要性、影響復元的因素及 功能性與個人復元。. 一、復元的內涵 Scotti (2009) 敘述身為精神障礙者親身經歷的復元故事，Scotti 透過文章主要闡明：「既使復元過程路途顛簸，復元旅途中有許多失. 11.
(22) 敗的工作面試經驗，也曾經歷自我效能低落的低潮期，甚至有想結束 生命的念頭，但透過自我反思、觀念轉變，加上重要他人與專業的支 持，在相信自己的力量驅使下還是可以找到生命的意義。」最終 Scotti 完成了發病前未完成的學業，且找到了自己想要的工作，過著有意義 的生活。 聆聽復元者的真實案例，能直接看到復元的過程與結果。復元是 一種哲學、態度和信念，相信人能夠從精神疾病所帶來的創傷中成 長，復元包含過程與結果，但較強調復元的過程，過程是連續、非線 性、來來回回的 (宋麗玉，2005)。學者亦提出復元過程的階段，Young 與 Ensing (1999) 進行了質性研究，訪談 18 位參與者，提出了以下復 元的過程包含： (1) 克服困住的狀態 (stuckness)、 (2) 發掘和培養 自我賦權 (self-empowerment) 、 (3) 學習自我再定義、 (4) 返回基 本的功能狀態、 (5) 改善生活品質。而英國國家衛生機構 (The National Institute for Mental Health in England) 也表示復元是連續 的，從仰賴他人或環境的協助，到最後可以與環境互助並察覺到自己 的狀態，包含以下階段：(1) 依賴和未察覺、 (2) 依賴和察覺、 (3) 獨 立和察覺、 (4) 互助 (interdependent) 與察覺。宋麗玉 、徐淑婷 (2011) 根據樣本叢集分析結果，可分為以下四種復元階段：(1) 深受障礙打 擊、(2) 與障礙對抗、(3)與障礙共存、(4) 超越障礙。 12.
(23) Song 與 Shih (2009) 根據研究的訪談資料及文獻建構提出精神 障礙者復元之統合模式圖，包含了環境因素及個人因素，如圖 2-1 所 示：環境因素包含正式及非正式的支持系統，與個人復元的過程交互 影響，思覺失調症者經過復元過程中的轉捩點後，可顯現出復元的結 果，如：獲得社會角色、參與社交活動以及生活品質的提升等。 思覺失調症者在漫長的病程中需要有心理、社會的治療與復建， 最終目的是讓個體過著有意義的社會生活 (李明濱，2011) ，好的精 神醫療模式目前已有與復元相符的成分，因此專業人員應鼓勵思覺失 調症者在疾病復元中 ( in recovery) 就要去負責任，如維持自身健康 和檢視影響健康的自我感覺；綜合而言，復元的詞彙包含-「希望與 樂觀 (hope and optimism) 」 ，強調個人的優勢； 「知識 (knowledge) 」 包含對自己疾病、與其相關的服務的瞭解； 「賦權 (empowerment) 」， 包含提倡自我管理、負責任的態度、障礙處理程度等 (Mountain & Shah, 2008)。Creek & Lougher (2008) 也提到有關於復元的文獻多強 調復元的詞彙包含「希望」和「機會」，對於正在復元的個體而言， 懷有希望是促成復元很重要的因素。以上種種來自個體以及外在環境 的協助，匯集成一股能讓精神障礙者達到康復的力量。. 13.
(24) 環境因素 非正式社會支持. 正式社會支持. ‧親密關係. ‧社會福利補助和津貼. ‧互惠友誼關係. ‧ 專業人員協助. ‧鄰居支持. ‧ 處遇模式促進復元. ‧宗教團體之友愛. ‧ 工作機會和認可 ‧ 工作場所之支持. 個人復元之過程 過程要素. 結果. ‧自己感. ‧自我效能. ‧失能處理度. ‧ 與家人親密互惠關係. ‧希望、意願. ‧ 獲得人際與職能技巧. 、負責的行動. ‧ 參與社交活動 ‧獲得社會角色(工作、 學生等) ‧生活品質提升. →→轉捩點→→. 圖 2-1 精神障礙者復元之統合模式圖 (來源：Song & Shih, 2009). 14.
(25) 二、復元對於思覺失調症者的重要性 復元過程中需要接受自己的限制和疾病，找到有意義、滿足的生 活方式 (Anthony, 2000)，復元的整個過程是個人獨特的旅程，每位復 元者都有屬於自己的生命故事，並可能從自己的精神疾病中得到利益 (benefiting from the illness) ，例如人生觀的轉換 (Woodside, Schell, & Allison-Hedges, 2006) 。復元對於思覺失調症者的重要性在文獻中被 提及，也是在世界各地治療思覺失調症的主要目標 (Kuo ＆ Lin, 2010) 。Schennach et al. (2012) 研究中指出，好轉 (remission) 和復 元是思覺失調症最主要的結果目標，預測或影響思覺失調症者的緩解 和復元的因子有精神症狀、社交和職業功能、對於治療的正向態度。 Liberman, Kopelowicz, Ventura, & Gutkind (2002) 表示復元是症狀的 緩解，包含下列︰至少有兼職的工作、獨立生活、有規律的社交活動 及有朋友。由以上得知，復元為思覺失調症者主要結果目標，在復元 中 (in recovery) 的思覺失調症者可能從疾病中獲得益處，最終有機會 超越障礙並過著有意義的生活，對復元者來說也是一段獨特的生命旅 程。. 15.
(26) 三、影響復元的因素 以下分別介紹影響復元的因素，主要分為個人因素及環境因素： (一) 個人因素 復元需要個人因素的驅動來做為起始 (Tse, Siu, & Kan, 2013) ， 李雅敏與林宏熾 (2008) 研究發現促進復元的要素分為內在動力與外 在資源，患者的復元的內在動力有六個面向：包括康復驅力、自我覺 察、自我肯定、正向性格特質、正向信念與康復的因應策略等。個體 的有無信心與希望、是否有求助意願、自助行為以及不受症狀等影響 也屬於復元之中的個人因素 (劉素芬，2011)。 (二) 環境因素 李雅敏與林宏熾 (2008) 的研究發現專業的協助、家庭支持、朋 友支持、社會福利與醫療資源、有利的環境與宗教信仰等可以促進復 元。因此本小節並不討論造成思覺失調症者致病的生態環境因子，而 著重在社會環境因子 (social environment factor)。 首先提到社會對於思覺失調症者的觀感，通常來自於一般大眾媒 體的傳播，但其報導常以誤導角度報導精神病患者，一些暴力或刑事 案件的犯罪者的犯罪動機被歸納為精神及心理不穩定，因此精神病患 被扣上罪犯的帽子，更加深了烙印，這樣的社會環境不僅讓患者及其 16.
(27) 家屬承受來自各界的負面觀感和態度，亦傷害了生活品質與自尊 (林 美伶、熊秉荃、林淑蓉、胡海國，2002)。而當精神疾病患者將外在 環境中的負面態度「內化」後，他們對自身疾病標籤產生污名感受會 導致憂鬱、低自尊、感到茫然沒有目標或是有適應困難的問題 (韓德 彥、陳淑惠，2008)，以上狀況著實阻礙思覺失調症患者的復元之路， 如果能讓大眾更了解精神疾病，使整體社會學習到現代醫學的認知， 也許可將既有的烙印漸漸褪下，因此臺灣精神醫學會及中華民國康復 之友聯盟經過多年的更名運動，於2013年正式宣布將「schizophrenia」 更名為「思覺失調症」，使「精神分裂症」一詞走入歷史，2014年5 月衛生福利部也正式發函到各地衛生局，並轉往各醫療機構正式更 名，此舉即為去除環境污名化所帶來的影響，而「思覺失調」除了反 映思考與知覺功能的失調外，「失調」也代表有恢復的可能性 (臺灣 精神醫學會，2014)。 而在何種環境下能讓思覺失調症者較容易復元呢？好的轉介系 統以及理想治療方式當然都對患者的復元有所裨益，特別是在第一次 病發的時候。除了個人因素的驅動起始外，相關專業以及心理健康系 統可以提供一個讓思覺失調症者增進復元的環境 (Tse, Siu, & Kan, 2013) 。 Kaewprom, Curtis, & Deane (2011) 的研究也提出思覺失調症 促進復元的環境因子有支持性的環境和易進入的心理健康服務資 17.
(28) 源，思覺失調症需要家人的支持外，社會的支持也相當重要，因為社 會支持可以提供歸屬感、可被接受感和提供一個可與他人互動的環 境。同儕支持 (peer support) 亦為復元的助力，在美國的同儕提供者 (peer providers) 受僱於一些心理衛生機構，並將自身患病及生活的經 驗提供給類似診斷的患者 (Moran, Russinova, Gidugu, & Gagne , 2013)。在家庭支持方面，家庭促進復元的要件有品德倫理支持 (moral support)、實際的支持 (practical support) 、以及給予個體復元的動機 (motivation to recover) (Aldersey & Whitley 2014)。 阻礙思覺失調症復元的環境因子包含了社會大眾對心理障礙者 的污名化，汙名化的結果會減緩復元的速度並讓症狀復發，而如果沒 有連續和銜接良好的心理健康服務，片段 (fragmental) 的心理健康服 務亦是阻礙患者復元的因素 (Kaewprom, Curtis, & Deane 2011)。烙印 會讓他人對患者產生負向及拒絕的態度是由外在所致 (林美伶、熊秉 荃、林淑蓉、胡海國，2002)，研究發現社區復健中心之思覺失調症 者污名感受越嚴重 ，對生活品質感受越差，而協助思覺失調症者因 應社會環境造成的污名，可以改善其生活品質 (曾秋蓉、邱政元、顏 文娟、蘇惠珍、蕭秋月，2012)。而家庭可能是復元助力，但也可能 是阻礙患者復元的原因，Aldersey & Whitley (2014) 指出如果家庭成. 18.
(29) 員扮演壓力源 (acting as a stressor)、展現污名化而且缺乏理解和同理 (displaying stigma and lack of understanding)、強迫患者住院 (forcing hospitalization) 等會阻礙患者的復元之路。劉震鐘 (2014) 表示家庭 如果本相處不融洽以指責態度對待患者、過度保護及關心讓患者斷絕 有益的互動則不利於患者恢復健康，家庭成員也應積極學習、調適， 方能與患者共同邁向康復之路。. 四、功能性復元 (Functional recovery) 與個人復元 (Personal recovery) 「功能表現」一詞是復建的結果，而「功能性復元」則通常是一 個結果或是狀態，學界通常傾向這類型的定義，通常是客觀的、可觀 察到的，並且可以由他人進行評估 (徐淑婷，2013)，功能性復元通常 包含了教育、就業、身心健康和社會參與，許多研究都有提達到復元 的客觀定義，包含精神症狀減輕或穩定、全職或兼職工作、社交關係、 沒有住院／居住在社區、獨立生活、不需要吃藥生活品質等指標，此 為客觀指標，為功能性復元 (Harrow, Grossman, Jobe, & Herbener, 2005；Harding, 1987；Liberman et al., 2002；Schieff, 2004；宋麗玉， 2005) ，見表 2-1 達到復元的客觀定義。. 19.
(30) 表 2-1 復元的客觀定義 達到復元 的定義. 精神症狀. 全職或兼. 社交關係. 沒有住院. 獨立. 不需要. 生活品質. 減輕／穩. 職工作／. (有朋友／. ／居住在. 生活. 吃藥. ／生活滿. 定. 有生產力. 與他人聯. 社區. 意度. 繫) Harding. *. *. *. *. *. *. *. *. *. (1987) Liberman et. *. al. (2002) Schieff (2004) Harrow et al.. *. *. *. *. *. (2005) 宋麗玉(2005). *. *. 復元運動在數十年來強調以科學的質化性研究，受到復元運動的 影響，以敘事 ( story-telling) 方式來敘述復元過程，包含個體的自我 報告以及闡明個人優勢與能力來顯示復元的因素 (Mountain, ＆ Shah, 2008 ) ，屬於個體主觀的定義。有許多臨床案例或現身的復元 者表示在尚未復元前的失能狀況，這些失能狀況包含失業、社交退 縮、低自尊、無法獨立生活等，而在復元狀態達到後，其失能狀況變 少，並可獲得社會角色 (Scotti, 2009；劉震鐘，2014) ，個人復元便 是如此，通常指的是一個過程，非常個別化並且涉及到個人的轉變與 再成長 (徐淑婷，2013)。 「復元」一詞雖只有兩字，卻蘊藏豐富內涵，並有許多因素交織 而成，方可匯集成一股力量，進而促成個體復元。由以上文獻可以得 20.
(31) 知，復元是思覺失調症欲達到的主要治療目標，其內涵包含與復元相 關的正向詞彙、復元階段與過程、復元結果等，亦有客觀的功能性復 元與主觀的個人復元；而影響復元的因素則包含了個人因素以及環境 因素。國內研究者 Song 與 Shih (2009) 建構出「精神障礙者之復元 統合模式圖」可供參考 (圖 2-1) ，亦為臺灣復元相關研究的先驅，因 此研究者選用 Song 與 Shih (2009) 開始在臺灣發展的復元階段量 表，並利用國內身心障礙功能檢定量表來進行與復元相關之研究。研 究者除探討失能程度在復元過程及結果上的相關外，也欲探討兩者其 中許多次向度的相關性，讓更多專業人員能夠了解思覺失調症者復元 的內涵和其相關因子。. 21.
(32) 第二節 思覺失調症者的失能程度 復元的概念涉及超越疾病伴隨的限制並且邁向有意義的社區生活 (Farkas, Gagne, Anthony, & Chamberlin, 2005) ，Tse et al. (2013) 定義 復元是個體可以重新恢復他們的功能層級 (level of functioning) 、對 未來感到希望並與他人有所連結。由此可知思覺失調症者若能將自身 失能有效的處理、突破疾病帶來的限制，並與社區、他人有所連結， 那更能在邁向復元的康莊大道上到達終點。 本節敘述思覺失調症者的失能程度，以身心障礙鑑定功能量表 7.1 成人版評估向度為依據，探討活動參與的限制相關因子。活動參 與的限制描述思覺失調症者在認知、社會參與、生活自理、社會互動 的情況和限制，而在思覺失調症職業的部分則於本章第三節詳加討 論。 有許多評估向度可以作為思覺失調症者的失能程度指標，像是去 評估個體是否達到該達成的里程碑，如學業成就、可否進入競爭性就 業和評估其獨立性生活功能等 (Harvey et al., 2012 )，這與個體功能性 復元所呈現出來的結果「獲得社會角色」相同 (Harrow et al., 2005； Harding, 1987；Liberman et al., 2002；Schieff, 2004；宋麗玉，2005) 。 目前治療思覺失調症者的當代治療策略，是減少思覺失調症者失能的 22.
(33) 狀況，並且改善功能表現 (functional outcomes) (Harvey, 2009)。我國 依身心障礙者權益保障法規定，於民國 101 年 7 月 11 日起進行新制 鑑定與需求評估，以國際健康功能與身心障礙分類 (International classification of functioning, ICF) 為參考架構，目前發展出身心障礙鑑 定功能量表 7.1 成人版 (FUNDES7.1-Adult version) 來進行失能測 量，包含認知、社會參與、生活自理、社會互動等內容，國內身心障 礙程度類別也由 16 類改為 8 大類，思覺失調症則歸類於第 1 類心智 障礙。 雖然思覺失調症者異質性高，失能程度也不一，失能較輕微者 (more mild impairments ) 相對於失能程度較嚴重者對於專業的介 入，如復健諮商有更佳的結果 (Vanwel & Landsheer, 2012) 。廣義上 來說，思覺失調症是一種明顯會造成失能的疾病，影響了所有生活的 層面，包含了日常生活的活動，造成職業、自我照顧、休閒活動的障 礙，造成心理社會影響是廣泛也是多樣性的 (Świtaj et al., 2012) 。思 覺失調症也伴隨社會功能的障礙，在精神分裂的診斷當中 DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth Edition)，就 有社會和角色的失能作為診斷標準 (孔繁鐘、孔繁錦，2007) ；國際 疾病分類第 10 版 (international Classification of diseases-10, ICD-10) 也 以 社 交 的 失 能 作 為 診 斷 的 準 則 (邱 南 英 ，2007)。幾乎每位思 23.
(34) 覺失調症者在多重的功能向度都被偵測出有失能 (disability) ，多數 的思覺失調症者在社會功能、生產性活動、自我照顧皆不能達到所謂 「正常」的里程碑，進一步地說，思覺失調症者表現都在一般的期望 標準之下 (Harvey et al., 2012 ) 。 另一方面，思覺失調症與其他障礙類別相比，如憂鬱症、焦慮症 及腦傷者，整體功能出現相對嚴重的功能缺失。Tenorio-Martínez, Carmen Lara-Muñoz, & Medina-Mora (2009) 用國際健康功能與身心 障礙分類檢核表 (International classification of functioning, disability, and health checklist, ICF checklist) 研究思覺失調症、焦慮及憂鬱的患 者在功能上的表現，結果發現思覺失調症者顯示較嚴重的功能失能， 在自我照顧和溝通方面與憂鬱症、焦慮症的個案相比有顯著差異，也 可與實際的臨床觀察相呼應。研究也指出思覺失調症者在自我照顧、 休閒和社區參與等活動參與都有所限制，在人際互動、家務、生產性 活動方面比腦傷者更顯障礙 (Belio et al., 2014)。. 24.
(35) 以下分別簡述思覺失調症者在認知、社會參與、生活自理、與他 人相處以及職業的功能狀況：. 一、認知 認知是每個人處理日常生活事物之基本精神功能，思覺失調症的 認知能力障礙使日常生活處理功能變差，社會功能下降，根據神經心 理功能檢查，思覺失調症者有注意力、記憶力與策劃功能之障礙 (胡 海國，2002)。 Mesholam-Gately, Giuliano, Goff, Faraone, & Seidman (2009) 回顧 相關文獻，發現思覺失調症者於第一次發病後有認知方面的缺損，智 商也比發病前下降，但是在病後認知功能可維持一段時間的穩定甚至 略為進步，進步的部分主要認為是使用藥物後相關的治療效果。 McGurkm 與 Meltzerb (2000) 的研究發現有全職工作的思覺失調症者 跟兼職工作的思覺失調症者相比前者教育程度較高、使用非典型抗精 神病劑比例較高，也能從事認知功能較複雜的工作。除了藥物治療之 外，認知矯治策略對於思覺失調症者在職業表現上也有正向影響 (Wexler & Morris, 2005) 。. 25.
(36) 二、社會參與 思覺失調症者因疾病影響了社會參與的能力， Vanwel 與 Landsheer (2012) 定義社會參與是個體與朋友、家人投入工作、日常 生活、教育、休閒娛樂等外在的活動，研究發現經由復健諮商介入後， 失能程度較輕的思覺失調症者 (more mild impairments ) 相較於失能 程度較嚴重者社會參與的表現有更佳的結果；宋麗玉 (2001) 指出精 神障礙者的社會功能與社區復健之潛力與結果有所關聯，是精神醫療 的重要一環，在考慮台灣的社會文化情境下發展適用於精神障礙的社 會功能量表，量表內容包含社交、人際溝通、獨立、娛樂、社會及職 業等向度。劉素芬 (2011) 也指出精神障礙者的社會功能與復元是有 相關性的，社會功能表現越好，其主觀精神復元程度越佳、精神穩定 度也較高；社會功能與五個主觀精神復元次向度－目標與成功取向、 信心與希望、求助意願、自助以及不受症狀影響皆達顯著相關。研究 發現透過社會參與、他人支持、生活管理等可以減少思覺失調症者的 孤獨感 (Schwartz & Gronemann, 2009)。. 三、生活自理 Viertio et al. (2011) 的研究中指出思覺失調症的日常生活活動 (activity of daily living, ADL) 比沒有精神症狀的人困難 2 到 10 倍。思. 26.
(37) 覺失調症中常見在自我照顧的缺損，大多數的思覺失調症者不知道他 們生病了，也不知道自己需要藥物來協助自身復元的資訊，加上其認 知 損傷， 這些都會 使他們更 沒有能 力進行自 我照顧 (Hamidreza, Mehdi, & Maryam, 2011) 。思覺失調症者執行日常生活活動時，包含 自我照顧和工具性日常生活活動 (instrumental ADL)，像是財務管 理、購物、烹飪、灑掃、藥物管理、大眾運輸都會有失能的現象 (Harvey et al., 2012 )。 思覺失調症者也會抱怨各種身體不舒服的症狀，如個人衛生差、 情緒焦躁不安，也會有行為不合宜、失眠、日夜顛倒等等症狀 (胡海 國，2002) ，這些因素都會影響思覺失調症者生活自理的表現。與思 覺失調症的自我照顧相關因素，包含家庭功能、因應效能、生病年數、 精神症狀、家庭擔憂感，其中家庭功能、因應效能是正相關，生病年 數、精神症狀及家庭擔憂感則呈負相關 (蕭淑貞、陳賢佳、葉櫻媛、 陳杏佳、邱淑貞，1997 )。雖然生活自理對思覺失調症有困難，但參 與日常生活團體訓練後的思覺失調症者在執行自我照顧活動時如刷 牙、洗臉、洗頭、洗澡、執行個人內務等方面的狀況與品質與未參與 的個案相比有顯著提升 (林素珠，2005) 。. 27.
(38) 四、與他人相處 思覺失調症造成個體心理社會的困難 (psychosocial difficulties)， Świtaj et al., (2012) 透過西元 2005 年到 2010 年系統性的回顧 104 篇 以 ICF 當作架構分析活動和參與領域的文章，發現最廣泛的研究是思 覺失調症與他人互動的關係 (占全體研究的 31%) 和就業 (占全體研 究的 20%) 等議題。顯示思覺失調症與他人相處方面的議題是許多研 究者的題材，其社會互動的限制與失能是顯而易見的。在一般生活的 活動中，思覺失調症者的社交互動表現是落於一般水準之下的， Yilmaz, Josephsson, Danermark, & Ivarsson (2008) 的質化研究發現了 精神障礙者社交互動的阻礙的因子，包含了依賴他人完成日常活動、 不知怎麼開啟對話、不了解社交期待等，如果在適當的情境下給與促 進的因子像是動機的表現、開始互動並投入則可有助於社會互動。思 覺失調症也可透過社交技巧訓練 (social skill training) ，讓一些社會 功能如：表達與溝通等有所進步 (羅麗敏、李麗花、葉宜靜，2011) 。 由以上文獻發現思覺失調症者因疾病而導致心理社會的困難，也 造成日常生活上各方面的失能，進而影響社會角色功能及其就業，雖 然思覺失調症者因疾病關係在許多方面有所限制，但根據文獻回顧發 現透過不同的介入方式，如藥物治療、復健諮商、社會參與、他人支. 28.
(39) 持、日常生活訓練可以減少失能程度，並不代表思覺失調症者的功能 就此不能恢復。 Harvey (2009) 也指出現今有許多治療的策略，目標就是要讓個 體達到功能性的復元，包含藥物治療、矯治策略、行為介入、認知增 進策略；而復元導向的心理健康方案 (mental health programs) 包含了 治療 (treatment) 、個案管理、復健等協助個體減少失能程度 (Farkas et al., 2005) ，失能處理程度是復元的要素之一，整體功能表現也為 客觀的復元結果，若是思覺失調症者的失能程度表現輕微，研究者假 設復元的程度也相對高。本研究以 FUNDES7.1-Adult version 來測量 思覺失調症者的失能程度，探討與思覺失調症者復元的相關性。. 29.
(40) 第三節 思覺失調症者的職業相關研究 心理疾病通常與失業有所聯結，工作是任何一種生產性的活動， 提供自我滿足、自尊、興趣、價值感及社會角色，從事工作也可維持 生 計 ， 若 無 法 工 作 的 人 就 錯 失 了 這 些 工 作 帶 來 的 好 處 (Creek & Lougher, 2008) 。就業為嚴重精神障礙者復元的一個中心概念亦是一 個重要的成分 (McGurk et al., 2009；Woodside et al., 2006)，思覺失調 症者的職業功能與復元狀況有相關 (Schennach et al. , 2012)，工作亦 是復元、大幅改善、病情穩定的指標之一 (Harding , 1987； Liberman & Kopelowicz, 2005) 。 思覺失調症者與一般人口相比，能夠勝任競爭性職場比例較低 (McGurk, Mueser, DeRosa, & Wolfe, 2009)，在尋找工作時或是就業 後，往往碰到許多困難，包含個人因素，如：正性症狀、負性症狀及 人格特質等，也與環境因素有關，如：雇主態度、社會汙名化等，種 種因素使思覺失調症者在職業上受挫甚多。根據行政院勞工委員會職 業訓練局的勞動力調查 (2009) ，發現慢性精神病者無法找到工作的 原因前三者為年齡限制、工作內容不合適、一般人對身心障礙者之刻 板印象。高雄市政府勞工局 (2009) 也指出精神障礙者的就業率偏 低，加上社會大眾普遍對於精神障礙者存有先入為主的恐懼、排斥心 30.
(41) 理，造成其不論在進入職場前或就業歷程中均需面對諸多障礙。 另有對一般性企業或機構的雇主或人事管理部門主管深度訪談 的研究，經篩選後雇主樣本數為13人，再依訪談過程進行分析。結果 發現多數雇主仍因對精障者的症狀和工作能力感到疑慮恐懼，進而缺 乏聘僱意願，或因精神障礙者的症狀和表現限制其工作類型，也發現 雇主對於精神疾病缺乏正確知識，顯示教育宣導不足 (張珏、張鳳 航、鄭雅文，2011) 。可見除了思覺失調症者本身的特質外，想要尋 求一份穩定的工作，外界的觀感與態度也影響了思覺失調症者是否可 以順利進入職場並維持在職場的穩定性。 在過去十年來預測思覺失調症者的就業因子已經有許多研究發 表於世，並發展出許多介入的方法，進而使個體可以處理疾病並且維 持工作。從 1998 年系統性回顧 62 篇研究之文獻中可以看出，思覺失 調症者在許多因素上都深深影響到其職業功能，這些預測工作結果的 因子，包含了精神症狀、人口統計學的特徵、認知功能、社會支持和 技巧、心理社會壓力、醫療狀況等主要因子 (Hector , Raymond , Morris & Cheung, 2010) 。國內方面，行政院勞工委員會職業訓練局 (2003) 也提出預測精神障礙者職業復健成功之因素，包含了年紀適中 (20 歲 -39 歲為宜)、清楚自己的職業興趣與能力、視覺及運動功能正常、可. 31.
(42) 獨自工作一段時間者。成冠緯等人 (2013) 研究結果發現：「功能性 生活技能」可以有效預測思覺失調症者的就業狀態，特別是能達其工 作的體能要求（如：一天工作八小時、準時上班及勝任完成工作任務） 的「工作耐力」。因此建議臨床復健人員促進個案的工作耐力，增加 思覺失調症者的就業準備度。 許多研究都有提達到復元的定義，包含了精神症狀減輕或穩定、 具有全職或兼職工作、有朋友或社交關係、沒有住院／居住在社區、 獨立生活、不需要吃藥生活品質等指標，研究者整理如表 2-1，其中 「全職或兼職工作」在不同文獻中都有被提及，可見職業對思覺失調 症者復元的重要性 (Harrow, 2005；Harding, 1987；Liberman et al., 2002；Schieff, 2004；宋麗玉，2005)。研究者亦整理出精神障礙者復 元與工作相關的研究 (表 2-2)，研究指出工作可促進復元，亦是提供 自尊、收入和適應精神症狀的辦法。有信心、動機、持續評估自己的 健康狀況、找到適合的工作場所亦是促進就業成功的關鍵 (Dunn, Wewiorski, & Rogers, 2008 ；Dunn, Wewiorski & Rogers, 2010 ；Terry, 2004；Woodside et al., 2006)。另外 Song and Shu (2009) 研究指出有 工作機會、在工作場合有支持者或有工作認同感亦可以促進復元，工 作也可以讓個體在枯燥的生活中，有其他機會去認識別的朋友，盡而 擴展他們的生活，增加生活滿意度。 32.
(43) 表 2-2 精神障礙者復元與工作相關研究 作者. 研究主題. 參與者. Terry. 工作、復元與思覺. 3 名思覺失調症者的研. (2004). 失調症:在工作中. 究。. 結果 就業成功的兩個時期 1 時期一︰呈現控制的狀態. 整合健康與疾病。 2 時期二︰在工作中整合健康與疾病. Woodside et. 聆聽復元︰與心理. 8 位復元良好的思覺失. al. (2006). 疾病共存者的職業. 調症者，以質性的方式. 成功。. 來紀錄他們就業成功的. 三個有效促進就業成功的發現 1.常對他們的心理健康進行自我評估 2.主動去維持他們心理的健康. 研究。. 3.努力地與工作連結 Dunn. et al.. (2008 ). 嚴重精神病者的職. 復元階段良好的 23 名精. 參與者對於支薪的工作有許多正面評價，包. 業成功與個人、情. 神障礙者的質性研究。. 含兩個主要的向度：. 境因素的質性研究. 以半結構之方式進行訪. 1.工作具有個人意義. 談。 2.工作可促進復元 參與者也表示工作可以提供自豪感與自 尊、提供收入、提供適應精神症狀的辦法， 最終可以促進復元。另外，提供職業重建的 服務者也相當重要。 Dunn. et al.. (2010 ). 就業的意義和重要. 復元階段良好的 23 名精. 性－從嚴重精神病. 神障礙者的質性研究。. 發現幫助者重返職場的七個名詞 1.有信心去工作. 2.有動機工作. 復元的者為例︰質 3.有工作相關的技巧. 性研究的結果. 4.評估工作與個人的適合性 5.創造工作機會. 6.接受社會支持. 7.有思覺失調症為主的服務管道。這些發現 也可以幫助政策制定及臨床服務的實務。. 33.
(44) 除了以上的兼職或全職的工作之外，本研究之收案對象年齡介於 18 歲至 55 歲間，考量一些參與者可能還在求學的階段，依照 FUNDES 操作手冊 (臺灣 ICF 學會，2014) 職業除了有支薪的工作外 (沒有限 定類別、每周的工作時數)，學生之身份也算在有職業範圍中，因此 若思覺失調症患者在過去一個月有擔任工作助理、參與庇護商店或身 分為學生等皆屬於有職業的狀態，且不限定其工作時數。. 34.
(45) 第三章 研究方法 第一節 研究架構 本研究為橫斷性研究，抽樣方法為立意取樣，在臺灣北部某醫學 中心進行收案。研究者提出的研究架構如圖 3-1 所示，以復元階段量 表測量思覺失調症者的復元程度，並以復元總分、復元過程分數以及 復元結果分數 (見表 3-2) 作相關探討；以身心障礙鑑定功能量表 7.1 成人版測量失能程度，並分為認知、四處走動、生活自理、與他人相 處、居家活動及工作與學習、社會參與等 6 個領域。依據研究目的， 分別探討復元階段量表總分與 FUNDES7.1 成人版總分的關係；復元 階段量表總分、復元階段量表過程面向 27 題的總分、復元階段量表 結果面向 18 題的總分與 FUNDES7.1 成人版領域 1-6 表現和能力分數 的關係；復元階段量表總分、復元階段量表過程面向與研究參與者職 業的分析。. 35.
(46) 失能程度(disability severity) 身心障礙鑑定功能量表-成人版. 認知 四處走動 生活自理 與他人相處 復元(recovery). 居家活動、工作與學習. 復元階段量表. 社會參與. 復元總分 復元過程 復元過程. 職業狀況. 復元過程 復元結果. 圖 3-1 研究架構圖. 36.
(47) 第二節 研究對象 本研究收案人數共 35 名，年齡介於 18 歲至 55 歲間、認知與溝 通在正常範圍之思覺失調症者。研究對象來源為北部某醫學中心日間 病房及門診的思覺失調症者，由精神專科醫師確立診斷後轉介給研究 人員，於 2014 年 10 月到 2015 年間進行收案。診斷標準依據 American Psychiatric Association. (2013) 出版的精神疾病診斷與統計手冊第五. 版 (the diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th , DSM-5) 為 診 斷 標 準，排除腦傷、藥酒癮等診斷，並運用簡明國際 精神訪談量表 (mini international neuropsychiatric interview, MINI) 做 為確認診斷的工具，藉以排除情感性疾患 (mood disorder)。根據 DSM-5 診 斷 為 思 覺 失 調 症 需要符合以下 A-F 六項準則，六項準則 如下： A. 下列症狀至少出現兩項，一個月期間 (如果有成功治療，症狀出 現的期間會縮短)，至少症狀 (1)、(2)、(3)要出現一種： (1) 妄想、 (2) 幻覺 、(3) 解構的語言、(4) 混亂或僵直的行為、 (5) 負性症狀。 B. 社會/職業功能障礙：自疾病開始發生後，有相當高比例的時間在 工作、人際關係或自我照顧等，有一種或以上的領域功能明顯低於病 37.
(48) 發前的水準 (如果是孩童或是青少年則看學業、人際關係是否有達到 期望的水準) 。 C. 總時期：連續有病徵的時期至少延續六個月，此六個月時期內至 少有一個月時期症狀符合準則 A (如：活躍期症狀) ，此六個月可包 含前驅期或殘餘期。前驅期或殘餘期可以僅有負性症狀或呈現在準則 A 中 2 個以上的症狀衰退形式 (如：怪異行為、知覺感受變異) 。 D. 排除有精神症狀的情感性思覺失調症、憂鬱症或是雙極疾患。 E. 排除物質濫用造成的生理性影響 (如藥癮) 或是其他醫療狀況。 F. 與廣泛性發展疾患的關係：若有自閉性疾患或其他在孩童時期的溝 通疾患的病史，有明顯的妄想或幻覺存在至少一個月，才可做精神分 裂症的額外診斷。 依據收案標準，本研究收案人數共 35 人，男性 23 人 (65.7%) ， 女性 12 人 (34.3%) 。整體年齡介於 21 歲至 55 歲，平均年齡為 35 歲，標準差為 10.83。教育程度以高中職比例最高占 65.7%，專科及 大學畢業者次之占 25.8%，以國中學歷最少占 8.6%。在就業方面，無 職業者占較大比例 (57.1%) ，有職業者占 42.9%。35 位個案多數與 家人同住，占 94.3%，僅 2 位在外租屋生活。生活狀況方面，約七成 可獨立生活於社區自行購物 (68.6%) ，而 31.4%的比例需要在協助之 38.
(49) 下生活。婚姻狀態方面未婚者比例為 97.1%，已婚者僅有 1 名。參與 者的基本資料詳見表 3-1。 表 3-1 研究參與者基本資料一覽表 n＝35 性別. 年齡(歲). 次數(人次). 百分比(%). 累積百分比(%). 男. 23. 65.7. 女. 12. 34.3. 25 以下. 10. 28.6. 28.6. 26 –. 9. 25.7. 54.3. 8. 22.9. 77.1. 8. 22.9. 100.0. 國中. 3. 8.6. 8.6. 高職. 4. 11.4. 20.0. 高中. 19. 54.3. 74.3. 專科. 1. 2.9. 77.1. 大學. 8. 22.9. 100.0. 無職業. 20. 57.1. 有職業. 15. 42.9. 未婚. 34. 97.1. 已婚. 1. 2.9. 獨居. 2. 5.7. 家人. 33. 94.3. 獨立. 24. 68.6. 協助. 11. 31.4. 35 36 – 45 46 – 55 教育程度 (畢業). 工作狀況. 婚姻狀態. 居住狀況. 同住 生活狀況. 39.
(50) 第三節 研究工具 一、基本資料表 基本資料收集包含參與者的性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、 生活情形、職業狀況等一般背景資料。. 二、簡明國際精神訪談量表 (Mini international neuropsychiatric interview, MINI) 簡明國際神經精神訪談是一個簡單、有效和可靠的定式訪談工 具，主要用於篩查、診斷精神障礙診斷和統計手冊第四版 (DSM-IV) 和國際精神障礙統計分類手冊 (ICD-10) 中 16 種軸 I 的精神疾病和一 種人格障礙，包括 130 個問題。與定式臨床檢查病人版 (Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders- patient edition, SCID-P) 和複合性國際診斷訪談表 (Composite international diagnostic interview, CIDI) 一樣，MINI 中每種診斷為一題組，大部分診斷都有 排除診斷的篩檢問題。已經有研究進行了 MINI 與 SCID-P 和 CIDI 的 信度和效度比較，結果顯示 MINI 具有非常可接受的信度和效度評 分。目前 MINI 已經被翻譯為多種文字，廣泛應用於臨床試驗和臨床 實踐。. 40.
(51) 本研究使用精神病性障礙 (psychotic disorders) 的題項，共 13 大 題，對思覺失調症進行確診，對每一個回答「是」的問題，要求患者 舉一個例子。只有當所舉的例子清楚地顯示出思維或知覺的扭曲，或 者在目前的文化背景下顯得不恰當，才編碼「是」，根據患者的回答 和專業人員的判斷來進行確診。從第 1 題到第 10 題有 1 項或以上「b」 題回答「怪異」或有 2 項或以上「b」題回答「是」，但不「怪異」 者為精神病性障礙終生患者；從第 1 題到第 7 題有 1 項或以上「a」 題回答「怪異」或有 2 項或以上「a」題回答「是」但不「怪異」(需 要確認這兩個症狀是否發生在過去同一段時間內) 為精神病性障礙 現患。量表詳見附錄二。. 三、復元階段量表 本研究以宋麗玉與徐淑婷 (2011) 發展的復元階段量表測量研究 參與者的復元程度，詳見附錄三。復元階段量表共有45題，其中過程 面向為1~15題、17~28題 (第16題屬於復元結果) ，包含「重獲自主 性」 、「障礙處理/負責任」 、和「希望感」等因素；而屬於復元結果面 向在量表的29~45題以及第16題，包含「整體安康/滿意」 、 「社會功能 /角色表現」 、和「助人意願」等因素，詳見表3-2。研究分別以復元過 程共27題的計分、復元結果共18題的計分以及復元過程加結果的總分. 41.
(52) 與失能程度的狀況進行相關分析。問項根據選項從未、偶爾、有時、 經常，分別計分為0分、1分、2分、3分，量表為4種分數的總加的形 式，分數越高代表復元程度越佳。根據叢集分析結果，總樣本可分為 四種復元階段，且各階段的常模為：0-57分為第一階段 (深受障礙打 擊) 、58-90分為第二階段 (與障礙對抗) 、91-119 為第三階段 (與障 礙共存) 、120-135分為第四階段 (超越障礙) 。復元過程面向得分範 圍為0至81分，復元結果面得分範圍為0至54分，復元階段量表總分的 分數範圍為 0至135分。復元階段量表依據有效樣本─共471位的精神 疾病患者，進行以下信效度的分析： (一) 內部建構效度 分析 47 個問項進行因素分析，發現六個因素，第一個因素為「重 獲自主性」，Cronbach α 為 0.95。第二個因素「障礙處理/負責任」， Cronbach α 為 0.92。第三個因素為「整體安康/滿意」 ，其 Cronbach α 為 0.91。第四個因素為「社會功能/角色表現」 ，其 Cronbach α 為 0.85。 第五個因素為「希望感」 其 Cronbach α 為 0.80。第六個因素為「助 人意願」，此因素 Cronbach α 為 0.89。由此可知此量表的六個因素 具有內部建構效度，且具有相當高的內在的一致性。. 42.
(53) (二) 外部建構效度 三個檢驗復元階段之變項，為增強權能、社會功能、和生活滿 意度。雙變項分析的結果，顯示復元階段分數與三個變項之間皆達 顯著的相關，與增強權能之相關系數為 γ= 0.61，與社會功能分數之 相 γ=0.57，與生活滿意度之相關為 γ=0.49。在多變項分析共有 464 個 樣本，結果顯示三個自變項可以解釋 57.5%的變異量，達到顯著。 (三) 區辨效度 利用社區復健機構樣本 (n=370) 和穩定居住於社區、有目標、 且有穩定社會參與之樣本 (n=101)， t 檢定結果可以得知兩組在整 體量表之分數達顯著差異 (p<0.05) 。 (四) 再測信度 接受再測的樣本共有 69 份，多數與第一次施測相隔 3~5 週，兩 次分數之皮爾森相關係數 (Pearson correlation) 係數為 0.72，達到顯 著相關 (p<0.05)。. 43.
(54) 表 3-2 復元階段量表分項內涵 復元 面向. 因素. 代表意義. 題次. 希望. 對於未來有好的預期，認為可以脫離困境,覺得無論 1, 2, 3 如何將來會比現在更好。. 過. 障礙處理. 在行動上實際嚐試運用方法改善症狀與生活狀況，. 4, 5, 6,. 負責任. 並克服社會烙印，已能找到有效的因應方法。個人. 7, 8, 9, 10.. 認為自己有責任改善其生活狀況，且可以為自己的. 11, 12. 程. 行動結果負責。. 要. 重獲自主. 肯定自己生命的價值，認為自己有能力可以完成事. 13, 14, 15,. 性. 情，可以掌控自己生活。知道自己所想要的生活方. 17, 18, 19,. 素. 向，並且能夠在眾多的選項當中作選擇。對於生活有 20, 21, 22, 目標感，且內在有動力運用週邊的資源追求此目標。. 23, 24, 25, 26, 27, 28. 社會功能. 半年內個人的生活技能和社交技巧有所增進,並促. 29, 30, 31,. 與角色. 使其 重新獲得社會角色，參與社會的相關活動,與. 32, 33, 34,. 他人維持互動的人際關係。. 35. 整體安康/. 對自己的症狀能夠掌控，與自己和他人維持合諧關. 16, 36, 37,. 人生滿意. 係，內在感到平靜。對自己的生活現況感到滿足，. 38, 39, 40,. 要. 度. 不覺得有空缺。. 41, 42. 素. 助人意願. 願意或採取具體的行動幫助他人，以促進他人的福. 43, 44, 45. 結 果. 祉。. 44.
(55) 四、身心障礙鑑定功能量表 7.1 成人版 FUNDES7.1版參考世界衛生組織障礙評估手冊2.0版 (WHO Disability Assessment Schedule 2.0) 內容，訪談之設計採標準化施測過 程，評估參照的依據是個體在過去30天內，因健康問題導致生活情境 下參與能力及參與表現的平均困難程度，若30天內沒有問題所問的經 驗或是非健康原因則為「不適用」 (臺灣ICF研究學會，2014)。身心 障礙鑑定功能量表成人版之計算方法，先處理領域1~領域6不適用之 題項，若是該領域不適用之題項超過50%則該領域不記分，接著計算 障礙分數，障礙分數為實際得分先除以預期滿分值，再乘以100% (廖 華芳等人，2013)。FUNDES7.1版共分為8大領域，本研究利用領域1~ 領域6探討思覺失調症的失能狀況，FUNDES7.1版問題題項於表3-3有 詳細說明。. 45.
(56) 表3-3 FUNDES7.1 版問題內容 領域. 問題內容. 領域一(D1)：. 1.集中精神10分鐘 2.記住重要的事情 3.解決問題 4.學習新事物. 認知. 5.了解別人說什麼 6.主動並保持交談. 領域二(D2)：. 1.長時間站立 2 .坐到站 3.在家中移動 4.從家裡外出 5.長距離行走. 四處走動 領域三(D3)：. 1.洗澡 2.穿衣 3.吃東西 4.獨立生活幾天. 生活自理 領域四(D4)：. 1.與陌生人互動 2.維持朋友關係 3.與密切的人相處 4.結交新朋友 5.親密行. 與他人相處. 為. 領域五(D5)：. 居家活動. 生活活動. 1.照顧家人及家務 2.做好重要家務. 3.完成需做家務. 4.時限內完成家務. 工作與學習 5.每天工作/學習 6.做好重要事務 7.完成需做事務 8.時限內完成事務 9.因為健康的狀況，只能做比較低階的工作嗎? 10.因為健康的狀況，你賺的錢變少嗎? 領域六(D6)：. 1.參加社區活動 2.因環境限制參與 3.生活的有尊嚴 4.花時間在健康上. 社會參與. 5.情緒影響 6.家庭經濟影響 7.家庭問題 8.放鬆或娛樂. 領域七(D7)：. 1.個人食用產品或物質. 環境因子. 3.個人用於室內外形度與運輸的產品與科技 4.溝通用產品與科技. 2.個人用於日常生活的產品或物質. 5.個人資產 6.氣候 7.社會安全服務、體系與政策 領域八(D8)：. 1.拿起筆 2.扣一般扣子 3.將帶子打結. 動作活動. 6.行走三公尺折返. 4.由坐到站. 5.彎身撿東西不跌倒. 7.由坐到站. 在 FUNDES 成人版的信效度方面，於 2011 年間有舉辦專家會議 外，尚有無數書面交流。在信度方面，領域 1 至領域 8 的內部一致性， 不管是表現、生活情境下能力或能力三面向之 Cronbach 值皆大於等 於 0.9。鑑別度方面，各領域之天花板效應為 9%~36%，地板效應為 46.
(57) 5%~45% 。建構效度方面，將領域 1~領域 6 表現面向及領域 1~領域 6 與領域 8 生活情境下能力面向之全部題項分別以探索性因素分析 後，皆呈現 5 個因素，該因素之歸納領域符合原本測量邏輯，兩模式 之變異量皆超過 75，顯示該因素結構良好。二階之驗證性因素分析領 域 1~領域 6，不慣是在表現或是生活情境下能力面向，標準化參數估 計值皆在 0.81~0.89 之間，模式適配度 (CFI) 顯示其建構效度良好 (臺灣 ICF 研究學會，2014)。 本研究利用 FUNDES 7.1 成人版進行思覺失調症者的失能程度測 量，以個體主觀陳述的失能程度作為計分標準。並利用領域 1~領域 6 的總分及各別分數與復元階段量表進行探討。其中領域 7 環境因子為 WHODAS2.0 之 36 題以外新編的題項，是為連結後續需求評估之參 考，由受訪者之主觀角度來了解個體所處之生活場域的各項環境因子 對其活動或參與有無阻礙 (臺灣 ICF 研究學會，2014)，復元理論與環 境因子雖有所關聯，但並非本研究主題範疇，因此未納入分析中；而 領域 8 動作活動的部分也為新編的項目 (臺灣 ICF 研究學會，2014)， 不在 WHODAS2.0 計分的範疇內，且思覺失調症者對於動作活動的多 無明顯失能，因此未納入分析當中。. 47.
(58) 第四節 研究步驟 研究者於民國 101 年取得我國身心障礙鑑定資格 (活動參與及環 境因素部分) ，103 年 5 月 4 日通過人體試驗研究人員講習班考試， 並於 103 年 6 月 21 日研修身心障礙鑑定功能量表 7.1 成人版課程，確 認研究動機及目的後，搜尋相關文獻進行探討，並同時蒐集研究相關 資料，包含復元階段量表、簡明國際精神訪談量表及身心障礙鑑定功 能量表 7.1 成人版。研究計畫送呈人體試驗委員會後，於 103 年 10 月至 104 年 2 月在某醫學中心進行收案，研究者及符合身心障礙鑑定 資格的專業人員 (活動參與及環境因素) 在此期間進行資料收集，於 104 年 2 月收案完成後進行研究分析，最終完成研究結論與建議，圖 3-2 為本研究之研究步驟圖。. 48.
(59) 研究動機及目的之確認. 相關文獻之探討. 研究相關資料蒐集. 送呈人體試驗委員會 (103.6 月). 某醫學中心篩選適合的參與者. 專業人員進行資料收集 (103 年 10 至 104 年 2 月). 研究分析 (104 年 3 月). 撰寫研究結論與建議. 圖 3-2 研究步驟圖. 49.
(60) 第五節 研究資料處理與分析 回收量表並檢查填答情形後，針對量表及參與者的基本資料製作 編碼簿，以 SPSS (Statistical product and service solutions) 22.0 統計 套裝軟體進行分析，並扣除遺漏值進行統計分析程序。研究所蒐集到 的資料採下列分析方法：. 一、描述性統計 (一) 以次數分布、百分比、平均值、標準差等描述研究對象的人口變 項概況，包括性別、年齡、教育程度、居住狀況以及職業狀況。 (二) 描述思覺失調症者在 FUNDES7.1-Adult version 的平均得分狀 況，並敘述失能最嚴重的向度及失能程度最低的領域。 (三) 描述失能表現及生活情境下能力數值的差異，並敘述各領域輔具 協助、他人協助的百分比。 (四) 描述思覺失調症者在復元階段量表的平均得分狀況，並敘述整體 平均得分最高的前二項題目及得分最低的後二項題目 (五) 針對有就業之思覺失調症者的 FUNDES7.1 版領域 5 的第 9 題 「因 為健康的狀況，只能做比較低階的工作嗎?」以及第 10 題「因為健康 的狀況，你賺的錢變少嗎?」以次數分布狀況加以敘述，藉以了解樣 50.
(61) 本狀況。. 二、推論性統計 (一) 利用皮爾森積差相關 (pearson product-moment correlation) 檢視 FUNDES7.1 成人版領域總分及領域 1-6 與復元程度的關係，並設定 p<.050 有顯著相關。 皮爾森積差相關是適用於二個變數都是連續變數的狀況，因此研 究者將利用皮爾森積差相關檢定「復元量表」與身心障礙鑑定「功能 量表」之相關，以推論復元程度與失能程度之間的關係為何。除了利 用皮爾森積差相關係數探討復元階段量表總分與 FUNDES 7.1 量表總 分的關係外，復元階段量表總分、過程面向、結果面向將與 FUNDES 7.1 量表的 6 個次領域的表現與生活情境下的能力 (包含認知、四處 走動、生活自理、與他人相處、居家活動及工作與學習、社會參與) 進 行分析。以下為檢定的項目： (1) FUNDES7.1 成人版表現總分、情境下能力總分與復元階段量表總 分進行皮爾森積差相關。 (2) FUNDES7.1 成人版領域 1 認知、領域 2 四處走動、領域 3 生活自 理、領域 4 與他人相處、領域 5 居家活動及工作與學習、領域 6 社會 參與各領域表現分數、生活情境下能力分數與復元階段量表總分進行 51.
(62) 皮爾森積差相關。 (3) FUNDES7.1 成人版領域 1 認知、領域 2 四處走動、領域 3 生活自 理、領域 4 與他人相處、領域 5 居家活動及工作與學習、領域 6 社會 參與各領域表現分數、生活情境下能力分數分別與復元階段量表的過 程及結果面向分數進行皮爾森積差相關。. (二) 利用 t 檢定（t-test）檢視復元與職業狀況的關係 t 檢定主要是檢驗兩組之間是否有差異檢定，想了解 2 個獨立 樣本的平均數差異是否達到顯著的水準，這二個獨立樣本可以透過分 組來達成，本研究之職業狀況分為兩項，即有職業組與無職業組，來 檢測兩組在復元階段量表的平均值是否差異。. 52.
(63) 第四章 研究結果與分析. 第一節 思覺失調症者的失能程度與復元概況 本節敘述 35 位研究參與者的失能程度、復元及職業的概況。本 研究參與者共 35 名，其中男性占整體的 65.7%，女性占 34.3%。年齡 介於 21 歲至 55 歲，平均年齡為 35 歲 (標準差＝10.83)。教育程度以 高中職比例最高 (65.7%)，生活狀況方面，68.6%可獨立生活於社區 自行購物，而 31.4%的比例需要在協助之下生活。婚姻狀態以未婚者 比例為高 (97.1%)。參與者的基本資料如表 3-1。 如表 4-1 所示，參與者的失能程度部分，以百分等級呈現，數值 越高顯示其失能程度越高，表現與生活情境下能力的分別，是在於有 無使用輔具或他人協助的差異，本研究生活情境下能力之平均失能數 值在各領域比表現平均失能數值高。表現的整體失能程度平均數為 32.48 (標準差=15.46) ，其中「工作與學習」領域之失能程度最高， 平均數為 74.90 (標準差=40.75) ； 「生活自理」領域之失能程度為最 低，平均數為 6.79 (標準差=13.13)。生活情境下的能力的整體失能程 度平均數為 33.69 (標準差=15.72)，其中「工作與學習」領域之失能程 度最高，平均數為 76.12 (標準差=39.50)；「生活自理」領域失能程度 53.
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