電針刺激委中穴對降低體外震波碎石術疼痛之療效評估; Therapeutic Assessment of Electroacupuncture of BL-40 (Wei-Chung) on Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)-induced Pain

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(1)第一章. 前言. 臺灣地處亞熱帶且在近幾十年來逐漸西化與工業化，導致結石 (lithiasis)極易發生。尤其在台灣的中西部更是結石的好發帶 1。而泌尿道結石 (urolithiasis)是泌尿系統最常見的疾病之一。據國內文獻報告，其盛行率在 1993 高達 8.93％，且其發生率有逐年升高的趨勢 2。高雄榮民總醫院於 1994 年 1 月到 1996 年 12 月，執行所謂台灣第一次上段泌尿道結石的流行病學之全國性研究調查，其盛行率約為 9.60 ﹪1。泌尿道結石的成因極為複雜，一般可分為外在因素及內在因素。外在因素：尤指環境因素，例如：地理分佈、氣候、季節；另外還有水分攝取量、食物、職業等。內在因素：尤指先天的生化因素(體質) 或解剖特性，例如：遺傳、年齡、性別等 2,3。其治療方式依照病人個別情形加以考量，諸如結石部位、大小、形狀、硬度、阻塞的嚴重與否、影響腎機能的程度、是否有感染、泌尿系統的解剖構造等因素 4。在體外震波碎石機未發明前，現代醫學對於泌尿道結石的處理方法，除內科給藥外，手術治療皆屬侵入性治療(例如：傳統開刀取石術、輸尿管鏡碎石術、膀胱鏡碎石術、經皮穿腎截石術等)。自從 1979 年德國人成功發展出第一部適用於人體的多尼爾腎結石碎石機“Dornier HM-1”機型；並於 1980 年 2 月，在德國慕尼黑首例以“體外震波碎石術” (ESWL)治療人類腎臟結石成功以來，短短二十多年間泌尿道結石的治療方法，發生了重大的革命性變化！以往，只能以開刀手術才能取出的結石，現在使用非侵入性“體外震波碎石術” 即可較輕易獲得解決。使其已戲劇化地成為治療上泌尿道結石的優先選擇。儘管它是一種非侵入性碎石法，但由於電 (磁)震波通過人體不同組織密度時，會散發能量，而引起相當的疼痛，所以必要的鎮靜麻醉或止痛仍是需要的。且不同碎石機機種引起的疼痛程度是不同的，早期的碎石機的電震波強度較強，病人疼痛極明顯，故早期多以全身麻 -1-.

(2) 醉、脊髓或硬膜外麻醉來執行 5,6。近幾年來新型碎石機的不斷發展，以及門診碎石治療的新趨勢，使得震波碎石術必須趨向較不疼痛，術後病人恢復較快較好，因此鎮靜麻醉或止痛的方式呈現多樣化 6，且有許多研究在探討之。其目的不外是希望在有效鎮靜麻醉、止痛下，減少病人在術中因電(磁)震波引起的不適疼痛、亂動造成震波對焦不準而降低碎石效率的情形，並希望減低鎮靜麻醉劑、止痛劑的給予進而降低藥物副作用，以減少門診、住院病人恢復時間或住院病人的住院天數。中國醫藥大學附設醫院泌尿外科於 1988 年 7 月裝設德國 Siemems 公司所生產的體外電震波碎石機，至 2004 年 7 月 8 日止，約有 14433 泌尿道結石病人受惠；中國醫藥大學附設醫院又在 1999 年 7 月 8 日安裝第二台體外電震波碎石機(德國 Dornier 公司所生產的 Compact Delta 機型)，並於 1999 年 7 月 15 日起正式啟用，取代附設醫院第一台體外電震波碎石機來為泌尿道結石病人服務，至 2005 年 03 月 25 日止，共有 5540 泌尿道結石病人受惠，現仍繼續使用在為病人服務中。疼痛一般是不受歡迎的，國際疼痛學會專業名詞委員會（IASP）對疼痛的定義於 1991 年稍加修改為：一種不愉快的感覺及情緒經驗，常與實質的或潛在的組織之直接傷害有關。疼痛是非常主觀的感受，每一個人透過早期生活中的受傷經驗而學會使用此字眼 7。疼痛是一種不舒服且令人煩惱的狀態，也是一種複雜的現象，更是一種身體的防禦機制，藉以告知身體的異常情形，而對此侵害性刺激做出逃避的反射，以保持身體恆定狀態及促進身體恢復正常功能 8。而每一個人或多或少皆有過疼痛的經驗，它牽涉到複雜的生理、心理反應。術中、術後的疼痛感覺更是一種動態現象，會受年齡、性別、人格、教育、社會經濟地位、病人知識水準、對手術了解的程度、不安的程度、醫護人員的態度與關心程度、移動姿勢與力量大小、時間和生理狀態等種種因素所影響，所以即使接受同一種手術的不同病患，疼痛的感覺往往也大不相同。 -2-.

(3) 由手術後疼痛的特性得知，感覺最痛的手術為胸腔或上腹部手術，其次為下腹部手術，體表的手術一般比較弱。碎石手術術中疼痛的產生的主要的來源，是震波穿越皮膚所引起的體表疼痛(somatic pain) ，其次是震波焦點打在腎臟周圍所引起的臟器疼痛(visceral pain) 。疼痛在手術後，麻醉藥消退後數小時最強烈，然後逐漸減弱。疼痛易使病患產生不快感覺或不安感，導致無法集中精神甚至無法入睡，有時更會刺激交感神經引發心博速率增加、血壓上升、內分泌功能亢進、流汗等，更甚會阻礙手術後的恢復。一直以來，有許多學者致力於止痛方法與技術的研究，譬如：鴉片類止痛劑 (opiate analgesic, opioid analgesia)9-11 、胸膜腔止痛術（intrapleural reginoal analgesia）12-15、病人自控式止痛法（PCA） 16-23、神經軸式止痛術（ neuraxial analgesia ）：包括蜘蛛膜下腔注射（ subarachnoidal adminstration ）及硬脊膜外腔注射（ epidural adminstration）24-30，周邊神經阻斷術（peripheral nerve block）及經皮電神經刺激術（transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS）等 31-38. ，以前面四種止痛技術最常被使用。而有些鴉片類止痛劑仍有許. 多副作用可能發生，如眩暈、昏沈、呼吸抑制、噁心、嘔吐、搔癢、尿閉、便祕 39-41 等。而在 ESWL 藥物止痛方面的研究，麻醉止痛方式有各式各樣的搭配的研究，譬如：鴉片類止痛劑 5,42-44、病人自控式止痛法（PCA）45-52、全身麻醉 6、硬脊膜外腔注射 6,53、局部麻醉 54、口服止痛等，將幾個單項搭配在一起研究或使用之。而在 ESWL 使用非藥物部分配合藥物止痛方面的研究，譬如：術前電針針刺 55、術前電針誘導合併術中連續刺激 56、耳針加電刺激 4、穴位注射 57、術中針刺 58、TENS59-61、音樂 62-64 等。針刺麻醉和針灸止痛 65-73 早已受到國內外醫學研究者的重視，聯合國世界衛生組織( WHO )也於 1996 年公告針灸可治療的 64 種針灸所適應的疾病及其針灸處方以供參考. 71-73. ，而針灸具有極大的療效且. 具方便性，並且無明顯不良副作用，使針灸更獲得世界各國的認同與 -3-.

(4) 肯定。針刺在麻醉上的角色，韓濟生教授認為“針刺麻醉 (acupuncture anesthesia, AA ) ”不言而喻是以針刺為主進行麻醉，但幾十年的實踐證明，針刺不能挑起麻醉的重擔。因為麻醉是一門具有深奧內涵的專門學科，並非一般醫師所能掌握，因此建議名副其實地將針刺放在輔助地位，稱為針刺輔助麻醉 (acupuncture-assisted anesthesia, AAA ) 74。因此本研究在配合麻醉止痛藥物的給予之下，進行探討 100 Hz 高頻電針委中穴對緩解術中疼痛的效應評估，實屬電針刺輔助麻醉的研究。本研究以接受靜脈注射全身麻醉止痛之 ESWL 的病患為對象。以期希望能了解 100 Hz 高頻電針穴位是否能達到手術中更佳止痛的效應。本實驗依結石部位先分腎結石及上段輸尿管結石兩大組，後各別隨機取樣分為三小組：對照組、偽電針組、100 Hz 高頻電針組，這三個治療組以術前給予 midazolam (dormicum) ( 0.04 mg/kg ) 之後，在碎石過程中，若病人自覺 3 分及以上痛而舉手或病人亂動足以影響碎石對焦時，隨即給予 alfentanil (3 µg/kg )，本研究以病患術中是否會舉手要求止痛、第一次舉手要求止痛的時間、舉手要求止痛的次數、鴉片類止痛劑使用劑量、並使用視覺類比刻尺度( visual-analogue scale; VAS )紀錄疼痛分數(pain score)以及麻醉恢復時間等作為術中止痛療效評估的指標。同時探討對照組與其他二個治療組在鴉片類相關副作用的發生率是否有差異。. -4-.

(5) 第二章. 第一節. 文獻探討. 泌尿道結石. 尿液是從腎乳頭部分泌，流經腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道而排出體外，整個流經個管道，即稱為泌尿道。泌尿道結石 ( urolithiasis ) 是指因腎乳頭部的微小病變，或尿液流經泌尿道狹窄處時形成尿液滯留，促使尿中結石因子濃度上升進而漸漸聚集，從微小的尿液沈渣凝集成結石 75。腎結石（nephrolithiasis）是指在腎實質內形成的結石（圖 2.1）；落入輸尿管內稱為輸尿管結石（ureterolithiasis）（圖 2.2）。高雄榮民總醫院於 1994 年 1 月到 1996 年 12 月，執行所謂台灣第一次上段泌尿道結石的流行病學之全國性研究調查指出：總盛行率為 9.6％；男性比女性更易罹患腎結石；台灣的中西部是結石的好發帶；依據性別及年齡的多變異分析結果顯示酒精的攝取量及有腎結石的家族病史是結石發生的明顯危險因子；與一般民眾相比較，其父親、母親、及雙親有結石病史，其發生結石的勝算比(odds ratio)分別為 3.44、4.79、10.40；亞熱帶的溫度及逐漸升高的社經生活水準可能會有高盛行率；位於台灣中西部的居民是有很高的風險發展成結石 1。中國醫藥大學及其附設醫院正位於台灣的中部的結石好發帶，故對此方面的研究有著極大的責任，期望能為中部居民提供更好的醫療服務。一、結石形成病理機轉學說 75,76：泌尿道結石是多種因子所導致的疾病，成因極為複雜，有許多學說在試著解說其機轉，列舉如下： 1.腎臟內侷限性病變（Localized lesions in kidney）：有些學者認為腎臟實質組織內或腎杯部黏膜下的鈣化病變游離到腎乳頭部，然後掉到腎杯、腎盂內而漸漸形成結石。 -5-.

(6) 2.結晶質超飽和-結晶形成（Supersaturation crystallization）77-79：是指尿液中結石鹽類成分的濃度逐漸增加，超過其飽和點，結晶形成顆粒的速度大於解離速度，則隨時有可能產生結晶質沈積而發生結石。 3.結晶質鑲崁（Epitaxy）80：兩種結晶質立體格式相似，則容易形成相互凝集、堆積產生結石，以草酸鈣及尿酸結晶最為常見。 4.母質學說（Matrix theory）81,82：每一個結石都有母質，而母質會引起結晶質的核心化，促進結晶質的凝集，同時也阻止結晶再溶解，於是結晶質越集越大，最終導至結石發生。 5.抑制物缺乏（Inhibitor lack）83-86：正常尿液中應該會有抑制結晶產生的抑制物存在，當其缺乏時，會促使尿液中結晶質沈澱，進而發生結石。 6.pH 值：尿液的 pH 值不同會影響不同種類的結石發生。譬如：磷酸鈣在鹼性尿液中的溶解度極差，極易沈積而產生磷酸鈣結石；尿酸在酸性尿液中的溶解度極差，極易沈積而產生尿酸結石。 7.泌尿道感染和尿停滯：泌尿道感染和尿停滯容易引起感染性結石的發生，而感染性結石的產生通常是因尿素分解菌的感染，使尿液 pH 值升高，進而使磷酸胺鎂及磷酸鈣等結晶沉澱而發生，特別在先天性或後天性泌尿道閉塞引起尿液滯留時最易發生 75。雖然各家說法不一，但泌尿道結石實是連續、複雜的物理過程，主要因素包括：超飽和（ supersaturation ）、結晶形成 ( crystallization ) 、抑制物（inhibitors）、複合物（complexors）、促進物（promotors）、母質（matrix）等。泌尿道結石的連續、複雜的物理過程一般為：飽和（saturation）→超飽和（supersaturation）→核心化 ( nucleation ) →結晶成長或聚集( crystal growth or aggregation ) →結晶滯留( crystal retention ) →結石形成( stone formation )87。二、泌尿道結石的主要臨床症狀 75 局部性疼痛：在腎臟、輸尿管附近感到疼痛，如罹患腎結石時，有些患者會在患側的脅部，肋脊椎交角處，或第十二肋骨附近感到疼 -6-.

(7) 痛。牽引痛/放射痛/絞痛：譬如上段輸尿管結石阻塞時，會引起同側睪丸或陰唇的疼痛;下段輸尿管結石阻塞時，可引起同側陰囊或陰唇的不適。而結石崁塞時亦可能引起模糊不清、輾轉不適的急性腎絞痛或輸尿管絞痛；可能發生崁塞的為置有腎盂輸尿管交接處、輸尿管橫越動脈處、輸尿管膀胱交接處。其他：如脹痛、尿痛、尿頻、尿急、血尿、感染發炎、發燒、噁心嘔吐等。三、台灣地區常見結石成分 75 1.草酸鈣結石 2.酸性磷酸鈣結石 3.磷酸銨鎂結石 4.磷灰石結石 5.尿酸及尿酸鹽結石 6.酸性尿酸銨結石 7.胱胺酸結石 8.海生汀結石 9.膠樣物質結石 10.異物結石含鈣結石：通常為草酸鈣與酸性磷酸鈣混合居多。感染性結石，其主成分磷酸銨鎂與碳酸磷酸鈣居多。草酸鈣類相關結石最多，約佔 79.2％；尿酸及尿酸鹽相關結石約佔 4.3％；胱胺酸結石約佔 0.4％88。結石擊碎的難易，與結石的組成成分很有關係，據文獻報告，以尿酸結石及雙水草酸鈣結石最容易擊碎，而胱胺酸結石最難擊碎 89。四、泌尿道結石的外科療法 1.輸尿管鏡碎石術 2.體外震波碎石術 -7-.

(8) 3.膀胱鏡碎石術 4.經皮腎造瘺碎石術 5.經皮腎造瘺灌流＋藥物灌注化學溶解法 6.腹腔鏡截石術前三者的確不需使用手術刀，而且術後身上毫無傷口。後三者需在腰側開幾個大小約 2 公分的小洞，由此進入處理。五、泌尿道結石的藥物治療近幾十年來，發展出許多新的泌尿道結石成分分析方法，更瞭解尿液 pH 值在泌尿道結石形成中所扮演的角色，同時對泌尿道結石病人新陳代謝方面的研究也蓬勃發展。所以，泌尿道結石的藥物治療也必須依據病人血液、尿液 pH 值、尿液新陳代謝生化檢驗值、結石成分分析等結果，而有不同的治療方針。六、泌尿道結石的位置圖(圖 2.1) (圖 2.2)：泌尿道結石可能出現的位置有 1.上盞(Renal upper calyx) 2.中盞(Renal middle calyx) 3.下盞(Renal lower calyx) 4.腎盂(Renal pelvis) 5.輸尿管上段(Ureteral upper) 6.輸尿管中段(Ureteral middle) 7.輸尿管下段(Ureteral lower) 8.腎盂輸尿管交接處(Ureteral pelvis junction , UPJ ). -8-.

(9) 圖 2.1：腎臟結石的位置圖 92，腎結石在右側位置( A )，由上而下結石分別在腎盂( 2 cm )及下盞。腎結石在左側位置( B )，由上而下結石分別在上盞、腎盂、下盞(鹿角石)及腎盂輸尿管交接處。. 圖 2.2：輸尿管結石的位置圖. 75. ，結石在右側位置，由上而下結石分. 別: 上段輸尿管結石、中段輸尿管結石、下段輸尿管結石。. -9-.

(10) 第二節. 體外震波碎石術. 一、體外震波碎石機發展簡史：因體外震波碎石技術是由德國多尼爾（DORNIER）公司首先發明及發展，且中國醫藥大學附設醫院第二台體外震波碎石機是多尼爾公司的機型，故以下震波碎石機發展簡史，以其為主軸來介紹。體外震波碎石的點子是源自於一群物理學家觀察研究超音速噴射機通過雲雨層或太空梭及衛星被小隕石撞擊時所產生的效應。雨點或其他小的粒子在超音速移動的飛機或在平流層中的飛行器產生震波，造成這些飛行工具不僅是外表的傷害，連同內部亦造成損害 90。據說，有一天這群德國物理學家在一起喝酒，討論如何將此現象研發成一種儀器，使能量反射集中於體內但不使皮膚破裂時，恰巧有一位物理學家突然腎絞痛發作，於是建議利用此種方式研究將腎結石擊碎的效果及可行性 91。 1966 年：意外發現電震波對人體的效果 92。 1969 年：德國的一家飛機製造廠多尼爾公司，兩位工程師 Hoff 和 Behrendt 先因為研究高速對於飛機的影響，而後與 Saabrucken 技術大學研究員 Hausler 合作著手研究將『震波 Shock Wave』應用於醫學上，他們開始研究在水中利用電震波將腎結石擊碎的效果及可行性 91。 1969 年至 1971 年：由西德 Federal Ministry of Defease 贊助進行一項名為“震波與動物組織的關係”之研究計畫。 1972 年：首次以電震波進行活體內擊碎結石的實驗。 1973 年：Hausler 在德國物理學會上提出報告，馬上吸引了泌尿科醫師 Ziegler 的注意並加入合作，多尼爾公司並與慕尼黑大學泌尿科主任 Schmiedt 、外科研究所主任 Brendel 合作完成了生理、物理及動物實驗 91。 1974 年：1 月由西德的研究及技術發展部（German Ministry of Research and Technology）贊助，聯合研究體外震波碎石術的應用: - 10 -.

(11) 藉由體外引進運用震波是否能將腎結石破壞的一系列為期五年體內體外的實驗。 1976 年：Chaussy 醫師將人體取出的腎結石，放在狗的腎盂內接受震波碎石術，設法了解組織上的變化及傷害情形 91。 1978 年：DORNIER 多尼爾公司發展出第一部水浴式，具有雙軸 X 光瞄準系統的動物實驗用的碎石機。 1979 年：第一部適用於人體的多尼爾腎結石碎石機“Dornier HM-1” 機型成功發展。 1980 年：2 月 7 日 Chaussy 醫師在慕尼黑大學首次為第一位病人以 “Dornier HM-1”進行體外震波碎石術成功 2,91,92。 1982 年：5 月以“Dornier HM-1”治療了 220 名病人，並且發展出更新機型“Dornier HM-2” 腎結石碎石機。 1983 年：DORNIER 多尼爾公司，10 月於 Katharinen Hospital Stuttgant 成功發展出第三代機型“Dornier HM-3” 腎結石碎石機，並開始大量生產與行銷。 1984 年：12 月 20 日經由美國“食品藥物檢驗局”（FDA）核准“Dornier HM-3”在美國上市。 1985 年（民國 74 年）：8 月台灣第一台碎石機『Dornier HM-3』由台北榮民總醫院引進，並於 8 月 19 日正式啟用，治療病患 91。 1985 年：11 月 1 日，全球已有高達六萬名以上的泌尿道結石病人成功利用 Dornier 碎石機治療，其中高達 80％是腎結石病人。 1985 年：11 月 7 日經由日本厚生省核准“Dornier HM-3”在日本上市。 1986 年：4 月 2 日第一台活動式體外震波碎石機在美國使用。 1987 年：“Dornier HM-4”型碎石機成功發展，並於 5 月 6 日經由美國 “食品藥物檢驗局”（FDA）核准在美國上市。 1988 年：MFL5000 型體外震波碎石機正式上市。此機型可使病人在同一治療檯上接受不同的檢查治療；附加的超音波定位系統，可做肝、膽結石的治療。 1989 年：3 月發展出 MPL9000 型體外震波碎石機。此機型可使病人 - 11 -.

(12) 與醫師無受輻射污染的困擾。附加的 X-ray 定位系統，可補充超音波定位上的不足。 1990 年：Dornier Compact 此機型是為方便中、小型醫院使用而發展出的，此機型更具機動性，其構造精巧，可拆裝組合，因此也可裝設在運輸車上四處行動。 1993 年：Dornier Compact DL 有標準超音波定位，亦可搭配 Dornier C-arm X-ray 定位系統，結合多功能多用途設計，使腎結石、膽囊結石可得到理想治療效果。 1995 年：Dornier Compact S 型碎石機，除擁有 Compact 機型高治療效果及安全性外，同時結合 X 光與超音波的雙定位系統。中國醫藥大學附設醫院於 1999 年 7 月 8 日新購第三代碎石機 Dornier Compact Delta 型非浸泡式（nonimmersion）體外震波碎石機。. 圖 2.3：體外震波碎石機，第三代碎石機 Dornier Compact Delta 型非浸泡式機型。. - 12 -.

(13) 二、體外震波碎石機基本原理電水式（Electrohydraulic）93：利用電震波發生器的電極棒正負極尖端瞬間的高壓放電產生間隙火花放電（spark gap），引起周邊的水爆炸性蒸發而產生震波，此震波經反射、傳導後集中於體內的結石，再對結石產生高壓將之崩解成細砂粒狀，隨尿液排出體外 91。電水式機型，譬如有 Dornier HM-3、Dornier HM-4、Dornier MPL 900X、 Dornier MFL 5000 等 93。壓電式 (Piezoelectric)：震波製造原理是在弧狀的發電機盤上，鑲嵌約有三千塊的晶片，當一外來的電磁場通過這些壓電晶體時，晶體外的空間發生改變，因而產生高壓波，這些個別晶體產生的波匯聚成往前聚焦的震波 94。壓電式機型，譬如有 Wolf 2300 Piezoelith. （93）. 等。電磁式(Electromagnetic)：原理為電磁震波放射器（electromagnetic shockwave emitter）所產生震波，其是由一種具有伸展性的金屬薄膜片產生壓力波，再藉由一聲波鏡頭聚焦，震波形成後可藉由水介質傳遞進入人體，過程並不會喪失多少能量且較不會對組織造成傷害。當震波接觸到結石表面時，形成一道壓力波，而部分能量被反射形成一張力波，此一前一後的撕張力，再加上緊跟震波鋒面後所產生的負壓穿孔力將結石鬆散碎裂 94(圖 2.4)。電磁式機型，譬如有 Dornier with EMSE 220、Dornier with EMSE f 150、Dornier with EMSE f 150p、 Dornier Compact、Dornier Compact with EMSE f-150 93 等。 1. 體外震波碎石機的四項基本構造 75： (1)能量來源（Energy source）或震波發生器：計有電水式（Electrohydraulic）93/間隙火花放電（spark gap ）、壓電式 (piezoelectric) 、電磁式 (electromagnetic)、microexposive 及 lasers 等。. - 13 -.

(14) (2)聚焦設備（Focusing device）或反射器（圖 2.5）：反射聚焦的方式，主要是利用橢圓圖形的兩個焦點，將電波發生器的電極棒尖端固定於其中一焦點，產生的震波經反射後集中於另一焦點，而結石的位置就是要在第二個焦點，如此則可產生碎石的效果。 (3)傳導介質（Coupling medium）或介質容器（圖 2.6）：震波的傳導必須藉助水的傳遞，以免遞減散失，初期的碎石機是運用椅子狀的懸吊架將病人放置於水缸之中，此屬於浸泡式；漸漸進步到運用水袋（water bag），而最新的機種則是運用水囊（water curshion），後兩種屬於非浸泡式。 (4)結石定位系統（Stone localization system）定位系統最常運用兩個不同方向 X-tube 來做立體定位，其優點為可準確地評估結石崩解的情形，缺點則是輻射線暴露的危險。有些以超音波來定位，雖可避免輻射線的暴露，但卻無法精準地判斷結石碎裂的實情。所以目前有些最新機型是同時擁有 X 光與超音波的雙定位系統。. 圖 2.4：震波造成結石崩解的連續過程 75，當震波接觸到結石表面時，形成一道壓力波(a)，而部分能量被反射形成一張力波(b)，此一前一後的撕張力(c)，再加上緊跟震波鋒面後所產生的負壓穿孔力(d)將結石鬆散碎裂崩解成細砂粒狀。 - 14 -.

(15) 圖 2.5：反射聚焦示意圖. 92. ，主要是利用橢圓圖形的兩個焦點，將電. 波發生器的電極棒尖端固定於下面焦點，產生的震波經反射後集中於上面焦點，而結石的位置就是要在上焦點，如此則可產生碎石的效果。. - 15 -.

(16) 圖 2.6：傳導介質，水的傳遞方式：a.浸泡式 b.水袋式 c.水囊式 75：震波的傳導必須藉助水的傳遞，以免遞減散失，初期的碎石機是運用椅子狀的懸吊架將病人放置於水缸之中（浸泡式），如第一個圖所示；漸漸進步到運用水袋（water bag），如第二個圖所示，而最新的機種則是運用水囊（water curshion），如第三個圖所示，後兩種屬於非浸泡式。. - 16 -.

(17) 三、碎石疼痛的產生的因素及影響疼痛強度 ( pain intensity ) 的因素： 1.碎石疼痛的產生的因素 6： (1)震波穿越皮膚所引起的體表疼痛 ( somatic pain ) ，此是疼痛最主要的來源。 (2)震波焦點打在腎臟周圍所引起的臟器疼痛 ( visceral pain )。 2.影響疼痛強度的因素 6： (1)機器頂峰壓力 ( peak pressure ) 的設定。若碎石機的電容量越大，電壓的設定越大，產生的頂峰壓力便越大，也就越痛。 (2)震波穿越皮膚的區域越大，震波穿越的密度將變小，反而越不痛。 (3)震波的焦點區域越大，打到鄰近的組織越多將會越痛。 (4)打的次數越多，也就越痛。基於採用的機型及電壓設定的不同，引發不同程度的疼痛，這也就是現今麻醉方式分歧的原因。. - 17 -.

(18) 第三節. 委中穴的解剖位置及其功用. 一、委中( BL-40；Wei-Chung；Wei-Zhong )95-107 1.穴位簡釋：委，彎曲；中，中間. 95. 。委中，因位於膝膕窩正. 中，彎曲之處而命名 96。 2.概說：本研究是選擇碎石之患側之委中穴，乃根據「黃帝內經」中“經之所過，病之所治。”、“經之所過，主治所在。” 「靈樞•終始篇」中“病在頭者取之足，病在腰者取之膕”的理論循膀胱經取委中穴。足太陽膀胱經自頭至足，循行於腰背部，其中直行的經脈夾行於脊柱兩旁，並沿膂內深入腹腔，聯絡腎臟，再入屬膀胱。又從腰部分出一條支脈，夾脊柱穿過臀部，直下入膝蓋後的委中穴。另一支脈經肩胛，夾脊柱，下行過髀樞部，沿大腿外側後緣，向下行，與前一支脈會合於委中穴，因為委中穴從屬腰背而來的兩條支脈的會合處，所以它能成為治療腰背痛的要穴。委中又為足太陽膀胱經之下合穴，故腰病皆能治之 97；而腎結石、上段輸尿管結石，其部位在腰，且膀胱經深入腹腔，聯絡腎臟，再入屬膀胱，且進行 ESWL 引起的體表痛及臟器痛部位亦在腰，所以，本研究以委中穴作為 ESWL 術前針刺之首選穴位。 3.體表定位：在膝膕窩（膝關節部後面. 95. ）中央約紋內（膕. 橫紋之中點處 95），動脈應手處 98。 4.取穴法： (1)令人挺直而臥，伏而取之，足膝後屈處，大腿骨與小腿骨之關節部，在膕中央，當兩筋間約紋內動脈應手 98。 (2)伏臥，將病者足往返抬起屈伸，左手撫按穴處，覺肌肉緊張處是穴 98。. - 18 -.

(19) 5.局部解剖： (1)肌肉：腓腸肌肉外兩頭間，有膝膕肌。 (2)血管：（膝）膕動脈分支、小隱靜脈 99。 (3)神經：分佈脛（骨）神經、後股皮下神經 98。 (必須避開膕動脈進針，以免刺傷出血。) 95 6.刺灸法： (1)針法直刺，從膕後面向前面刺入，刺入五分至八分，禁灸 100,101。 (2)『素註』針五分，留七呼。『銅人』針八分，留三呼。『甲乙』針五分，禁灸 102。 (3)針入五分至一寸，直刺 98。 (4)針刺皮後，針尖向外約偏斜 5°-10°左右進針，恰好能刺中脛神經，有電擊樣感覺會立刻傳至足底，可馬上停止深刺，一般不超過一寸 103。 (5)直刺五分 99。 7.針感：多為脹、麻，並可沿經脈向下放散至足底 95。 8.相關的功能： (1)具有調理膀胱氣化、通調下焦氣機之功，行氣止痛效果迅速。亦具有活血散瘀、行氣導滯之效，可迅速緩解平滑肌痙攣，達到止痛，使異物下移運動，（泌尿道）結石排出之目的 104。 (2)有舒筋活絡、強健腰腿、瀉暑熱、止吐瀉的作用 95。 9.主治 96： (1) 足太陽膀胱經體表循行通路上的病變。 (2)《靈樞•終始》篇“病在腰者，取之膕。” (3)《四總穴歌》“腰背委中求。”其也是十總穴之一。 (4)《玉龍歌》“更有委中之一穴，腰間諸疾任君攻。” (5)《席弘賦》“委中專治腰間痛。” (6)《千金十穴歌》“腰背痛相連，委中、崑崙穴。” - 19 -.

(20) (7)《肘後歌》“腰軟如何去得根，神妙委中立見效。” (8)《通玄指要賦》“腰腳疼，在委中而已矣。” (9)《雜病穴法歌》“腰痛環跳、委中神。” (10)《得效應穴針法歌》“人中除脊膂之強痛，應在委中；腎腧把腰痛而瀉盡，應在委中；腰腳疼在委中而已矣，應在腎腧。” (11)《玉龍賦》“人中、委中，除腰脊痛閃之難制。” (12)《類經圖翼》“主太陽瘧從背起，先寒後熱，熇熇然汗出難已，頭重，轉筋，腰脊背痛，半身不遂，遺溺，小腹堅，風痺樞痛，膝痛，足軟無力。凡腎與膀胱實而腰痛者，刺出血妙，虛者不刺，慎之。委中者，血隙也，凡熱病汗不出，小便難，衄血不止，脊強反折，瘈瘲，癲疾，足熱，厥逆，不得屈伸，取其經血立愈。” (13)《百證賦》“背連腰痛，白環，委中曾經。” (14)《靈光賦》“五般腰痛委中安。” (15)《席弘賦》“委中腰痛腳攣急，取得其經血自調。” (16)《十四經要穴主治歌》“委中刺血醫前證，開通經絡最相應。” (17)《十二穴主治雜病歌》“腰痛不能舉，沈沈引脊樑，痠痛筋莫展，風痺複無常，膝頭難伸屈，針入即安康。” (18) “腰痛不能舉，痠沈引脊梁，風癇急轉筋，疼痛難移向，風痺痛無比，熱病久在床，足膝難伸屈，針入即安康”。(醫宗金鑑) (19) “主膝痛及拇指，腰俠脊沈沈然，遺溺，腰重不能舉體，小腹堅滿，風痺，髀樞痛，可出血，痼疹皆愈。傷寒四肢熱，熱病汗不出，取其經血立愈。委中者，血郤也，大風髮眉墬落，刺之出血。”. 102. 。. (20) 常用於治療腰背疼痛、腰腳痛、腿股痛 98。 (21) 止痛，使異物下移運動，排出（泌尿道）結石 104。 - 20 -.

(21) 10.人體委中穴的相關研究有： (1) 高雄醫學院研究團隊於 2001 年發表在 American Journal of Chinese Medicine.為期 9 年，共 12 名急性腰扭傷病人，其中 5 位病人只取對側後谿穴針刺，7 位病人於同側委中穴附近腫脹絡脈針刺放血後，再取對側後谿穴針刺。後者對疼痛的緩解比前者佳（44% vs 83%）；而在同側委中穴附近腫脹絡脈針刺放血，其本身緩解疼痛 56%，稍優於只取對側後谿穴針刺的 44% 105。 (2) 德國海德堡大學神經外科部門於 2000 年發表在 American Journal of Chinese Medicine.術前 1-3 天及術後 1-2 天，只用針刺 5-9 個中國傳統穴位 (其中包含委中) 處理腰椎椎間盤突出病人進行手術時疼痛的控制另有學者將電針應用於委中穴 107。. - 21 -. 106. ；.

(22) 第四節. 針刺鎮痛. 一、疼痛(雙)閘門學說與針刺鎮痛主要機轉： 1.閘門學說：1965 年由 Melzack 及 Wall 所提出 8，他們認為在脊髓內有一種控制系統，此系統能在神經突觸前對來自皮膚的傳入感覺發生抑制作用，而此作用主要是脊髓後角 II、III 層內的膠狀質細胞，有如司閘作用的能力。認為傳入神經於接受刺激後發生衝動，因為較粗大的神經纖維傳遞較快，故先進入脊髓激發存在於 II、III 層膠狀質細胞，增強它的興奮，進而對存在於 І、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ層的神經細胞 ( T 細胞) 產生抑制作用，就像閘門一樣，關閉起來，使後來的刺激傳導到此不得其門而入，故不引起疼痛。反之，如果膠狀質細胞的興奮減弱，則像閘門開放，使刺激衝動容易傳導到 І、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ層的 T 狀細胞，因而引起突觸作用，將衝動傳入中樞神經，引起局部反應和疼痛。有學者研究，凡是穴位下面有髓鞘的粗神經纖維較其他非穴位部位多且集中，故認為當刺針時所引起的針感，極可能是由粗神經纖維所傳導的，因為粗神經纖維的活動可以抑制細神經纖維對痛覺的傳導，故有止痛的功能 108。 2.雙閘門學說：1972 年由 Man 及 Chen 所提出 109，認為上述閘門說中的閘門開放與關閉，並非是孤立的作用，其關鍵不僅是在脊髓，而是受到中樞神經的影響。故止痛作用是由於各種不同的刺激所引起的衝動，通過脊髓的神經細胞整理後，再傳入中樞神經，最後經大腦綜合處理，然後對疼痛產生抑制作用 108。而針刺 ( Acupuncture ) 訊號的產生，主要是藉由脊髓腹(前)外側系統 ventrolateral（anterolateral）system 傳達到大腦，並在大腦的不同區域進行整合。而大腦對於針刺訊號整合的區域譬如有：中縫核 ( nucleus raphe )，導水管週邊灰質 ( periaqueductal gray, PAG )，中央內視丘核 ( central medial thalamic nucleus )，nucleus accumbens 及大腦皮質 ( cerebral cortex ) 等 110。 - 22 -.

(23) 二、參與針刺鎮痛的主要機轉有二種： 1 .在大腦-脊髓的方面： Acupuncture 可以活化下傳性的抑制系統（descending inhibitory system ），其包括中縫核 ( nucleus raphe ) 及導水管週邊灰質 ( PAG )，藉由背外側角 ( dorsolateral columns )下傳至脊髓 ( spinal cord ) 進而阻斷痛覺 ( nociceptive ) 訊號的傳遞。 2 .在大腦方面： Acupuncture 可以藉由中央內視丘核 ( central medial thalamic nucleus )去阻斷由旁束核 ( nucleus parafascicularis ) 傳送到大腦皮質 ( cerebral cortex ) 的 nociceptive（痛覺）訊號 110。典型的神經傳遞物質 (neuro-transmitters)包含在上述的神經活動中，譬如電針處理之後，腦內血清素 ( serotonin ) /外源性血清素 (5-HT)的成分會上升；由於大腦神經系統中的 serotonin/5HT 量增加而使 acupuncture 的止痛效果增強。其他典型的神經傳遞物質，也包括在上述的動作之中，因此亦可看到乙醯膽鹼 (acetylcholine, Ach)促進針刺止痛；多巴胺 (dopamine, DA)降低針刺止痛；正腎上腺素 ( norepinephrine, NE )具有雙向作用 110。. 三、單胺類物質 ( monoamines ) ： monoamines 在內源性鎮痛系統中亦相當重要，尤其是 serotonergic 和 noradrenergic 這兩條下行路徑 111,112。 1.血清張力素性下行路徑 ( Decending serotonergic pathway )： serotonin ( 5-hydroyptamine; 5-HT ) 在中樞具有鎮痛作用，主要是源自延腦的中縫大核 ( nucleus raphemagnus; NRM )下行抑制神經路徑，刺激 NRM 可以活化 serotonergic 下行鎮痛系統，相反的，破壞 NRM 或用 5,7-dihydroxy tryptamine ( 5,7-DHT ) 損毀血清張力素性神經元 ( serotonergic neuron ) ，則鎮痛作用消失。在中樞直接給予外源性的 5-HT 或用其前軀物 5-hydroxy tryptophan ( 5-HTP ) 皆可加強鎮 - 23 -.

(24) 痛之作用 113-115，而將 5-HT 以 monoamines 的結抗劑 p-chlorophenylalanine ( PCPA ) 排空後，鎮痛作用明顯受到抑制 116。然而，隨著接受體結合分析技術 ( receptor binding assay ) 的進步及專一性接受體藥物的開發，5-HT receptor 的 subtypes 亦不斷被證實媒介鎮痛作用，研究較清楚的主要有 5-HT1A，1B, 5-HT2, 5-HT3 等 117。 1978 年 Cheng 和 Pomeranz 就提出電針鎮痛的機轉有 endorphins 和 non- endorphins 兩個主要系統，當時認為低頻率電針鎮痛作用是由 endorphins 來媒介，而高頻率電針可能有 serotonin 的參與。後來大量研究顯示，針刺鎮痛後動物腦中 5-HT 的含量上升 118，而外源性的 5-HT 由腦室給予方可加強電針的鎮痛作用 119。另外，有學者指出，在家兔中央灰質內直接注射或由腹腔注射 PCPA 可降低電針的鎮痛作用 120，而在杏仁核內注入 5-HT 的前軀物 5-HTP 則可加強電針鎮痛之作用 121。同樣地，在電生理學實驗中發現電針足三里可以加強中縫大核 ( NRM ) 的放電頻率 122，而用 5,6-DHT 毀損腦中之 serotonergic fiber 則減低電針之鎮痛效果 123。更進一步，在 1989 年 Tsai 等人提出，在電針後脊髓中 5-HT 之釋放增加，可能進一步活化 enkephalin-interneurons，再由突觸前抑制 primary sensory neurons 對痛覺的傳導 124。由上述研究可知 5-HT 必定是調節針刺鎮痛的重要神經傳導物質。 2.非腎上腺素性下行路徑 ( Decending noradrenergic pathway )：同樣的，noradrenaline 在中樞亦有鎮痛作用 125 主要經由來自藍斑 ( Locus ceoruleus; LC ) 的下行抑制纖維所釋放，不論電刺激 LC 或由脊髓給與 NE 皆可加強鎮痛作用 126。然而在腎上腺素性系統 ( adrenergic system )中，以 α-adrenergic receptor 與鎮痛作用關係較密切 127，α1-adrenergic 接受體拮抗劑 prazosin 及 α2- adrenergic 接受體拮抗劑 yohimbine，有學者認為會降低脊髓中之鎮痛作用 128,129，但亦有學者認為在鎮痛作用中，α1 與 α2 接受體似乎媒介著相反的作用 130,131. 。從 α2-接受體致效劑 clonidine 可加強鎮痛的許多研究中 132-134，. 更肯定了 α2-接受體媒介內源性疼痛傳導的重要地位。 - 24 -.

(25) 有學者認為內源性鎮痛系統中 monoamines 與鴉片樣物質 ( Opiate-like Substance; OLS )彼此是獨立的 135,136，但多數學者認為其間互有關連 137,138。但 monoamines 間，彼此是否完全獨立呢?在富含 noradrenergic neuron 之 LC 上有 serotonergic fiber 之分佈 139，可知 NE 之釋放，必定與 5-HT 有關。 Done 和 Sharp 等人提出，在海馬中 NE 的釋放受 5-HT 之調節，即抑制 5-HT1A 或活化 5-HT2 receptor 會抑制 NE 之釋放 140,141。 Mongeau 等人則認為 NE 作用於 α2 receptor 可抑制 5-HT 釋放 142。而 Matsumoto 等人則認為與 5-HT3 receptor 有關 143。 Han 在 1983 年提出電針刺激使腦和脊髓中 NE 含量下降，並認為腦和脊髓中的 NE 在電針鎮痛中起著截然不同的作用，腦內 NE 主要是透過 α-receptor 對抗電針鎮痛，並兼有較弱的 β-receptor 加強電針之作用；而相反的脊髓內 NE 則是透過 α-receptor 來加強電針鎮痛作用 144,145。後來，又有學者提出 clonidine (α2 接受體致效劑)會減低針刺的鎮痛作用 146，相反的，亦有學者提出 clonidine 可加強電針鎮痛作用 147。 NE 促進針刺止痛或降低針刺止痛，有學者研究認為，NE 具有雙向作用 110。而在國內，林昭庚教授研究團隊亦提及，下行性的 monoamines，例如血清素 (serotonin)，正腎上腺素 ( norephineprine )，均有可能媒藉電針刺激的止痛效果 148,149。林昭庚教授研究團隊發現外源性血清素 (5-HT)或 NE 本身具有增加 pain threshold 的作用，而且 5-HT 與 NE 均會加強電針本身增加痛閥 ( pain threshold ) 的止痛效果。無論是電針或是 monoamines 所產生的作用可部分被類鴉片拮抗劑 (naloxone)所抑制 150。另外，林昭庚及張芳嘉博士研究團隊的結果也顯示無論是利用 PCPA 排空 serotonin 或利用 α- methyl-p-tyrosine (α-MT)排空 NE，或利用 reserpine 排空 monoamines（包括 serotonin 及 NE）均可抑制電 - 25 -.

(26) 針的作用。反之，利用 serotonin 的前驅物 5-hydroxy-tryptamine ( 5-HTP )可以增加電針的作用。這些結果顯示電針會藉由增加 monoamines 的作用進而產生止痛作用。進一步研究發現 5HT1A 及 5-HT3 receptors 可能是電針產生止痛作用的 mediators，而 5-HT2 反之可能會加強痛覺 ( nociception ) 的作用 150。除了神經傳遞物質外，還有神經胜汰（neuropeptides）的參與。特別地，針刺亦可引起腦內不同部分的鴉片樣物質（opiate-like substance; OLS）的釋放。. 四、鴉片樣物質 ( Opiate-like Substance; OLS )： Hughes 於 1975 年首次從腦組織分離出具有嗎啡活性的多泩汰 ( polypeptides )後，OLS 與針刺鎮痛效應的關係，就受到許多學者的關注 151。許多研究證實 OLS 在針刺止痛中扮演重要的角色 110。例如在針刺鎮痛時，人體內腦脊髓液中的 β-腦內啡樣物質 ( β-endophine ) 的含量增加 152。同樣的，在家兔受電針刺激後，視前區內 β-腦內啡樣免疫活性物質增加 153，表明電針能促使腦內釋放 β-endophine 來參與鎮痛作用。電針刺激後亦能加速大鼠中樞腦啡汰 ( met-enkephalin ) 的合成 154，不論是在導水管周圍灰質 155、nucleus accumbens156、尾核、下視丘 157 或在脊髓的背角，腦啡汰( enkephalin ) 的釋放皆有明顯的增加。另外，強啡汰 ( dynorphin ) 在家兔脊髓中亦被證實參與電針鎮痛之作用 158。 OLS 在哺乳動物中有緩解疼痛的能力，這種作用在人可稱為鎮痛 ( analgesia )；在動物由於不能主觀描述痛覺的緩解而用"抗傷害感受 "( antinociception )一詞。然而在 OLS 中，與鎮痛作用較有關的有 β-endophine、enkephalin 及 dynorphin 三種，分別經由不同的鴉片樣接受體在腦及脊髓中扮演著調節傷害性 ( nociceptive ) 訊息的重要角色 159。 - 26 -.

(27) 下視丘弓狀核( arcuate nucleus )是腦內合成 β-endophine 的主要部位，並與 LC、縫核等結構有密切的交互支配。電刺激弓狀核具有明顯的鎮痛作用 160，且在大腦導水管周圍注射微量嗎啡可使 nucleus accumbens 及杏仁核 ( amygdala ) 中 β-endophine 及 enkephalin 釋放增加 161，另外，enkephalin 和 dynorphin 亦在脊髓中參與嗎啡下行鎮痛系統 162 。enkephalin 則在脊髓背角中與抑制痛覺傳導的中間神經元 ( interneuron ) 有關 163，dynorphin 在脊髓中主要經由 κ-opioid recepter 來媒介鎮痛作用 164。因此在內源性鎮痛系統中，OLS 的確扮演著相當重要的角色。不同頻率的電針刺激可能藉由不同的鴉片汰 ( opioid peptides ) 及其受體 ( receptors ) 產生止痛作用。早在 1979 年 Cheng 和 Pomeranz 就認為媒介電針鎮痛作用的類鴉片接受體，在不同頻率的電針下，似乎有不同的機轉 165。opiate 接受器的拮抗劑 naloxone 會降低針刺止痛 110. 。電針鎮痛能被類鴉片接受體拮抗劑 naloxone 所逆轉，尤其是在低. 頻率(2 Hz)的電針，相反的高頻率 ( l00 Hz ) 電針之鎮痛作用並不受 naloxone 所影響 166,167。而類鴉片劑物質的釋放，可產生類似內生性（endogenous）腦啡汰( enkephalin )在背根( dorsal horn )上對投射纖維（projection neuron）的抑制性，進而抑制痛覺的傳遞。韓濟生教授的研究團隊認為不同頻率的電針刺激會誘發不同的神經胜汰（neuropeptides）釋放。例如：利用抗體微量注射實驗 ( antibody microinjection study )在電針前事先給予強啡汰免疫血清 ( dynorphin antiserum )注射入大鼠脊髓內，可以抑制高頻率（128 Hz）電針所產生的止痛效果，而對低頻（2 Hz）無顯著影響。此結果顯示高頻率電針止痛作用是透過強啡汰 ( dynorphin ) 的作用所產生 168。 Chen 和 Han 則認為，低頻率 ( 2 Hz )的電針刺激鎮痛作用在大鼠脊髓可能是藉由腦啡汰 ( enkephalin ) 及 β-腦內啡 ( β-endorphin )作用在 µ-receptor 及 δ-receptor。而高頻率 ( l00 Hz )的電針刺激則是藉由強啡汰 ( dynorphin )作用在 κ-receptor 上 168-170。而 2 Hz/15 Hz 變頻 - 27 -.

(28) 電針刺激鎮痛作用在大鼠脊髓則可能是藉由腦啡汰( enkephalin )及強啡汰 ( dynorphin )作用在 µ-receptor、δ-receptor 及 κ-receptor 上. 171-172. 。. 如在電針前事先給予腦啡汰免疫血清 ( enkephalin antiserum ) 注射入大鼠脊髓內，可以抑制低頻率（2 Hz）電針所產生的止痛效果，而對高頻（128 Hz）無顯著影響，此結果顯示低頻率電針的止痛作用可能是經由腦啡汰 ( enkephalin )所產生的作用。中頻率（15-30 Hz）電針的止痛由腦啡汰 ( enkephalin )和強啡汰 ( dynorphin )共同作用。而高、低頻的電針，則可能透過兩種不同的 opiate-related 神經路徑 168。兩種不同的 opiate-related 神經路徑(圖 2.7)： 1.低頻率的電針刺激 ( 2 Hz )會刺激丘腦的弓狀核 ( arcuate nucleus of the thalamus ) 釋放出 β-腦內啡 ( β-endorphin )作用在導水管週邊灰質 ( PAG )進而使髓質( medulla )的腦啡汰( enkephalin )及強啡汰( dynorphin ) projections 作用在脊髓的背跟神經原( dorsal horn neuron of the spinal cord )產生止痛作用 168。 2.高頻率的電針刺激 ( 100 Hz )，會作用在旁鰓核( parabranchial nucleus ), project 到導水管週邊灰質( PAG )及髓質( medulla )，使強啡汰( dynorphin )釋放作用在背根神經原( dorsal horn neurons )，產生止痛作用 168。. - 28 -.

(29) 2 Hz 電針刺激. 100 Hz 電針刺激. 100 Hz2 Hz2 Hz. 2 Hz. 丘腦的弓狀核. ( arcuate nucleus of the thalamus ) β-腦內啡. (β-endorphin). 導水管週邊灰質(PAG). 旁鰓核 ( parabranchial nucleus ). 髓質( medulla ) 腦啡汰. 強啡汰. ( enkephalin ). ( dynorphin ). 背根神經原 ( dorsal horn neurons ). 產生止痛作用圖 2.7：兩種不同的 opiate-related 神經路徑示意圖， (改自 Trends in Neurosciences, 2003; 26 (1): 17-22.) 168：低頻電針刺激會刺激丘腦的弓狀核釋放出 β- endorphin 作用在 PAG 進而使 medulla 的 enkephalin 及 dynorphin 作用在脊髓的背根神經原產生止痛。高頻電針刺激作用在旁鰓核 project 到 PAG 及 medulla , 使 dynorphin 釋放作用在背根神經原產生止痛。 - 29 -.

(30) 在國內，從林昭庚教授研究團隊於 1989 年的研究結果也顯示在脊髓注射腦啡汰 ( enkephalin ) 可以增加老鼠對痛的閥值(pain threshold)，而達到止痛作用。其研究團隊也發現低頻率 ( 2 Hz )電針也可以產生類似腦啡汰 ( enkephalin )增加痛閥 ( pain threshold )的止痛作用，而此作用可被事前給予的非選擇性 opioid receptor 的拮抗劑類鴉片拮抗劑 ( naloxone ) 給抑制。顯示電針的作用的確透過內生性類鴉片( endogenous opioids )所產生 173。另外，不同頻率的電刺激，無論是在福馬林誘發的疼痛模式 ( formalin- induced pain model )或是醋酸誘發的疼痛模式( acetic acidinduced pain model )均有止痛作用。上述研究可知，OLS 及 receptor 與針剌鎮痛關係密切，當針刺訊息傳入相關的腦區後，可增強 OLS 的活性或興奮 OLS 能神經元釋放 β-endophine、enkephalin 及 dynorphin 等物質，分別經由不同的類鴉片接受體來媒介不同頻率電針之鎮痛作用。簡言之，電針的作用可能藉由增加單胺類物質( monoamines )（例如血清素( serotonin )，正腎上腺素( norephinephin )）及增加某些鴉片汰( opiate peptides )（例如強啡汰( dynorphin )，β-腦內啡 ( β-endorphin )，腦啡汰( enkephalin )）的釋放進而產生止痛作用。. - 30 -.

(31) 第五節. 鎮靜催眠劑與鴉片類止痛藥. 一、短效鎮靜催眠劑(知覺鎮靜劑)：Midazolam ( Dormicum )。 Midazolam 是中樞神經系統用藥，屬於 benzodiazepine ( BZD )類藥物。其為一種使用最普遍的知覺鎮靜催眠劑，特色為作用迅速、作用時間短（短效，小於 6 小時），使用後迅速在體內代謝，且由於其毒性低，使其具有較寬廣之治療範圍。鎮靜作用和睡眠誘導作用快而明顯，並具有抗焦慮、肌肉鬆弛及抗痙攣作用。靜脈注射後，短期內會產生進行性記憶喪失的情形（病患無法記起在該藥物之作用高峰時所發生的事件，所以能減除醫療過程痛楚記憶），另外具有較少的低血壓副作用。 Midazolam (Dormicum, 0.035-0.07 mg/kg)相較於 diazepam 有更短之半衰期，不合成具活性之代謝物，較好前驅性(antegrade)之失憶作用，因此被廣泛使用於睡眠障礙和各類不眠症、外科、ESWL63,174-181、診斷過程前的鎮靜給藥、治療性之治療或內視鏡檢查中。且具最大的經濟效應。 Midazolam 可能出現的副作用：白天嗜睡、麻木的情緒、麻木、警覺性下降、混淆、疲倦、頭痛、眩暈、肌肉無力、運動失調或複視，這些現象大多發生在治療之初，並通常在重複給藥時即消失，另外還有其他副作用，如腸胃不適、慾望的改變或皮膚反應等。二、短效鴉片類止痛藥（Short-term acting opioid）：Alfentanil Alfentanil 屬於嗎啡類止痛劑(opiate analgesic, opioid analgesia)，相較於過去常用的 meperidine ( demerol )及 fentanyl，新型之嗎啡類藥物(如 alfentanil、sufentanil 及 ramifentanil)優點為作用更快及有更短之恢復時間 6。事實上根據文獻報告，嗎啡類止痛劑(如 alfentanil )是 ESWL6,47,180,182-188、內視鏡檢查鴉片類最常使用的藥物，主要的原因是，它們具有以下幾個優點：1.止痛效果極佳；2.方便靜脈快速注射； 3.短效、恢復迅速；4.對血壓、心跳影響較小。但需強調的是像較新的嗎啡類藥物，也較易引起呼吸抑制作用 6,181。 - 31 -.

(32) 有關 alfentanil 及 fentanyl 在呼吸抑制、噁心嘔吐及恢復時間的比較文獻上，有不同的結論。部分學者認為 alfentanil 在各方面都比 fentanyl 差，無明顯好處。但有些學者則有相反的研究結果。這主要是各個研究採用的對等效價比例( potency ratio )不同所致;採用的對等效價比例值越高，alfentanil 使用的劑量將越大，便越劣於 fentanyl。若採用 alfentanil 比 fentanyl=1:4 效價比例，在呼吸抑制、噁心嘔吐及恢復時間的上，alfentanil 皆優於 fentanyl 6。 Alfentanil 在人體分佈體積及脂溶性較小，以致在分佈時間快，少有蓄積現象，所以呼吸抑制時間較其他嗎啡類藥物短且易恢復，但不論是使用 alfentanil 或 fentanyl，氧氣的供應及持續謹慎的監視，是不可或缺的 6。 Alfentanil 可能出現的副作用：較易引起呼吸抑制作用. 6,181. ，其. 治療窗口( therapeutic window )較小，使用時需特別謹慎。其它副作用尚包括如噁心、嘔吐及皮膚發癢等。. - 32 -.

(33) 第六節. 測量疼痛的工具. 一、測量病患疼痛所用的工具： 1.數字等級刻度尺/數字量表( Numerical-rating scale; NRS/ Numerical scale; NUM ) 189 數字量表普遍運用於測量疼痛強度，其在一條區分十等份的線上，範圍從 0 到 10 ( 0 表示"無痛"，10 表示"無法忍受的痛" )，請受試者選擇其中的一個數字，來表示其目前的疼痛等級 189。1978， Downie 說明 NRS 比描述法在記錄疼痛時有更多的優點 190。此法亦有用於評估燒傷小孩的疼痛分數 191。此法優點為容易記分或轉為口語的陳述，對止痛療效評估標準有客觀的依據 192。 2.疼痛溫度計( Pain thermometer; PT ) 189-197 (圖 2.8) 疼痛溫度計( PT )方法亦同數字等級刻度尺，只是形狀像體溫計。垂直疼痛溫度計上有 100 mm 視覺類比及數字，一端標示著"無痛"，另一端標示著"無法忍受的痛"，可用來評估目前病人的疼痛程度，並已用在各式各樣的研究上。亦可要求小孩提一個數字或藉以畫一條線在疼痛溫度計的刻度上來表示其目前的疼痛程度. 193. 。. 3. 垂直式口語性等級刻度尺( Vertical verbal descriptor scales ; VVDS ) (圖 2.9)194 此為一種疼痛溫度計稱為修飾後垂直式口語性等級刻度尺，其包含六種疼痛等級 no pain at all、little pain、moderate pain、quite bad pain、very bad pain、the pain is almost unbearable。. - 33 -.

(34) Pain as bad as it can be 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 No pain. 圖 2.8：A format of the numerical rating scale，數字等級刻度尺/數字量表：一條區分十等份的線上，範圍從 0 到 10 ( 0 表示"無痛"，10 表示 "無法忍受的痛" )，請受試者選擇其中的一個數字，來表示其目前的疼痛等級。. •. A modified vertical verbal descriptor scales ( VVDS ) – a pain thermometer that included six pain descriptors: ________1 ________2 ________3 ________4 ________5 ________6. No pain at all Little pain Moderate pain Quite bad pain Very bad pain The pain is almost unbearable. 圖 2.9：A modified vertical verbal descriptor scales(垂直式口語性等級刻度尺)，此為一種疼痛溫度計稱為修飾後垂直式口語性等級刻度尺，其包含六種疼痛等級。 - 34 -.

(35) 4.口語性等級刻度( Verbal rating scale; VRS or Verbal descriptor scales; VDS ) 198,199 VRS 是由 Melzack 而 1975 年所發明，它是一種簡單、普遍被使用的疼痛等級量表。由病人選擇五種形容詞的一種來表示其正在進行的疼痛強度：溫和的( mild )、不舒服的( discomforting )、令人悲傷的 ( distressing )、令人恐懼的( horrible )、極度劇烈的( excruciating )。分數從 1 到 5，分數越高表示越強的疼痛表示. 198. 。. 有些學者用以下簡單的描述性字眼，如無痛( no pain )、微痛( mild pain )、中度痛( moderate pain )、重度痛( severe pain )、非常重度痛 ( very severe pain )。( 圖 2.10 )由病人口述來選擇五項中的其中一項，此種方法簡便易操作且易記分，但缺乏敏感度，同時往往不能正確反映當時疼痛的強度 199。. •. Verbal descriptor scales ( VDS ) measure pain intensity, a major component of the sensory/ discriminative dimension of pain. They usually consist of three to five numerically ranked words: ________1 ________2 ________3 ________4 ________5. None Mild Moderate Severe Unbearable. 圖 2.10：A verbal descriptor scale (口語性等級刻度)，由病人選擇五種形容詞的一種來表示其正在進行的疼痛強度。. - 35 -.

(36) 5.視覺類比刻度尺 ( Visual-analogue scale; VAS ) 此是一種主觀自我敘述的工具，常被使用於研究應用上 200 。最常用來評估疼痛分數( pain score )，而其設計有多種形式，如特殊設計長約十公分左右的垂直或水平刻度尺，刻度尺線上並無任何數字顯示( 圖 2.11 )或標有 0 到 100 mm 刻度線藉由口頭告知病人尺的一端代表"無痛"另一端代表"無法忍受的痛"或 0 是"無痛"、100 是"無法忍受的痛"請病人指出其目前疼痛程度。或設計成 15 公分具有可移動的游標和 0 到 10 的數字的刻度尺( 圖 2.12 )，請病人移動紅色游標來表示其目前疼痛程度. 201. 觀得較高的疼痛分數. 。文獻報告也指出垂直的刻度尺是較敏感、客 202. 。有些作法為求病患根據對疼痛的直覺作橫. 向反射在刻度尺作記號，並且測量至"無痛"的距離( mm )。但研究者也發現年齡、知覺困難如心智障礙和痴呆等因素會使 VAS 的使用率降低，有學者研究約有 7%的人口無法使用 VAS 199。 VAS 除能評估疼痛外，還有其他設計與用途，譬如 Mierlak 等人發展出 6 種 100 mm 的 VAS 用來評估疼痛程度外，尚有 sickness、 weakness、 discomfort、 ablitity to physical activities、 quality of life。 VAS 亦有設計成十公分左右的水平線。兩端各有一個短的垂直線，各標示 0％及 100％，用來評估五種人（婦科醫師（gynaecologists）、實習醫師（clinical students）、見習醫師（pre-clinical students）、未懷孕婦人、懷孕婦人）認為某些藥物可能導致畸形的百分比 203。. - 36 -.

(37) 6.視覺類比溫度計( Visual analogue thermometer; VAT ) 189 此為 1996 年所發表測量疼痛強度的新工具，主要是為了克服傳統 VAS 的限制與缺點所發展出的。此量尺是一白色狹長水平式的塑化硬板(長約 28 公分寬約 8 公分)，其正面上有一長 10 公分寬 2 公分的黑色凹陷區，在凹陷區的左邊標示"無痛"，右邊標示"無法忍受的痛" 而此凹陷區上覆蓋有一可從左向右移動的紅色游標在其背面凹陷區上下刻有 10 公分長的等級刻度。受試者只在正面從左向右移動紅色游標來表示其疼痛的狀況，紅色游標面積越多代表越接近右邊。而研究人員則依紅色游標的定點固定而將尺翻到背面，紀錄其所指的定點的相對刻度數值，數值越大代表疼痛強度越強。 7.臉部疼痛表情量表 ( Faces pain scale; FPS ) 197 由於文化及語言上的差異 (譬如:對於疼痛強度表達的文化用字的不同、口頭用語的靈活準確度的差異、了解該國語言的能力)都會干擾適當的評估及量表的選擇。所以使用 FPS 來測量疼痛的強度是可避免語言及許多橫跨文化之間的差異。以病人臉上表情來評估其疼痛程度，疼痛強度越強則臉上表情會越扭曲，而越扭曲則皺紋越多。所以，皺紋越多表示疼痛強度越強 (圖 2.13 )。有幾種的 FPSs 被發展出來其中包含卡通圖樣的臉譜 Cartoon-like faces (圖 2.14 ) 可代表不同程度的痛，雖然這些量表是為測量小孩子的疼痛所發展的，但亦有少數研究將其應用在測量老年人的疼痛。 1998 年 Herr 等人以實驗誘導的疼痛刺激老年及年輕的兩群人，並使用 FPS 與其他四種疼痛量表來評估疼痛量表的敏銳度。FPS 顯示對疼痛強度是有其效度。雖然老年及年輕的兩群受試者都覺得 FPS 很容易使用，但它對老年人來說並不是最適用的量表 197。. - 37 -.

(38) 8.McGill 疼痛問卷 ( McGill pain questionnaire ; MPQ ) 相較於上述的幾個只能測量疼痛強度的量表，MPQ 可以評估疼痛經歷中的多個面向. 189. 。Melzack 和 Torgerson 於 1971 年，開始將. McGill 疼痛問卷作有系統的陳述. 204. 。又對疼痛的測量是對多方面痛. 的特質描述，包括病的位置、型式、敏感度、疼痛密度等. 205. 。此法. 對測量疼痛的質和量有很高的信賴度和確實性。 MPQ 包括 20 項的形容詞，病人可從中選擇對其疼痛的最佳描述，這些形容詞依據每一項的相對強度而予以數量化，而這些項目被分成 4 組:1.感官的/感受的( sensory )、2.表達感情的( affective )、3.可評價的( evaluative )、4.其他的( miscellaneous )。從病人所選的每一組形容詞中皆有可數量化的分數-疼痛等級指數( pain rating index ; PRI ) 及總疼痛分數。MPQ 亦包含測量所有目前疼痛強度( present pain intensity; PPI )的量表，而 PPI 量表的每一個形容詞皆有相對的數字等級，從 0 是"無痛"到 5 的"極度劇烈痛( excruciating pain ) "。由於 MPQ 被廣泛使用在疼痛的研究上，所以其效度及性度在許多實驗中已被證實 189。但介紹和完成疼痛問卷大約需要三十分鐘，但術後人往往是虛弱的、不舒適的和意識不清的，而且有些病患不易將描述的文字與疼痛的特性連接一起。所以有些學者則使用"簡短式 McGill 疼痛問卷" short form McGill pain questionnaire ( SFMPQ ) (圖 2.16 )來進行其研究的疼痛評估。SFMPQ 包含 15 項描述符號(11 項為感官的/感受的 ( sensory )、4 項為表達感情的( affective ) ) VAS 及 PPI 量表( 0 是"無痛"到 5 的"極度劇烈痛( excruciating pain ) ")。每項描述符號分成 4 等級: 0 代表無痛( no pain )、1 代表微痛( mild pain )、2 代表中度痛 ( moderate pain )、3 代表重度痛( severe pain )。而個別的分數為 : 感官的/感受的( 0-12 )、表達感情的( 0-33 )、總分( 0-45 ) 。而 VAS 為 ( 0-10 ) 206。. - 38 -.

(39) •. VAS are generally used to measure the intensity of pain. The VAS usually consists of a line 10 cm long with verbal anchors at either end:. _______________________________________ no pain pain as bad as it could possible be 圖 2.11：The visual analogue scale-1(視覺類比刻度尺-1) ，線上並無任何數字顯示，由口頭告知病人尺的一端代表"無痛"另一端代表"無法忍受的痛"，請病人指出其目前疼痛程度。. 圖 2.12：The visual analogue scale-2 (視覺類比刻度尺-2)，15 公分具有可移動的游標和 0 到 10 的數字的刻度尺，請病人移動紅色游標來表示其目前疼痛程度。. - 39 -.

(40) 圖 2.13：The faces pain scale-1 (臉部疼痛表情量表-1) ，用來測量疼痛的強度是可避免語言及許多橫跨文化之間的差異。以病人臉上表情來評估其疼痛程度。疼痛強度越強則臉上表情會越扭曲則皺紋越多。. 圖 2.14：The faces pain scale-2 ( cartoon-like faces )：臉部疼痛表情量表-2，這量表是為測量小孩子的疼痛所發展的。. 圖 2.15：The visual analogue scale + cartoon-like faces (視覺類比刻+臉部疼痛表情度尺)，本實驗所使用的 VAS。結合了上述兩種刻度尺的優點，使用上更便於說明及使受測者更容易評估目前疼痛程度。. - 40 -.

(41) Patient’s Name:______________ No pain. Date:____________. Mild pain. Moderate. Severe pain. pain Trobbing 0) 1) 2) 3) Shooting 0) 1) 2) 3) Stabbing 0) 1) 2) 3) Sharp 0) 1) 2) 3) Cramping 0) 1) 2) 3) Gnawing 0) 1) 2) 3) Hot-burning 0) 1) 2) 3) Aching 0) 1) 2) 3) Heavy 0) 1) 2) 3) Tender 0) 1) 2) 3) Splitting 0) 1) 2) 3) Tiring 0) 1) 2) 3) Exhausting 0) 1) 2) 3) Sickening 0) 1) 2) 3) Fearful 0) 1) 2) 3) Punishing-cruel 0) 1) 2) 3) _______________________________________________________ No pain Worst possible pain Pressent pain intensity 0 No pain 1 Mild 2 Discomforting 3 Distressing 4 Horrible 5 Excruciating. ________ ________ ________ ________ ________ ________. 圖 2.16：The short form McGill pain questionnaire ( SFMPQ )：簡短式 McGill 疼痛問卷，含 15 項( 11 項為感官的/感受的、4 項為表達感情的 ) 、VAS 及 PPI 量表( 0 是"無痛"到 5 的"極度劇烈痛" )。每項描述符號分成 4 等級: 0 代表無痛、1 代表微痛、2 代表中度痛、3 代表重度痛。 - 41 -.

(42) 第七節測量麻醉風險的工具美國麻醉醫師學會的麻醉風險分類系統( American society of anesthesiologists-scoring system of the health state ) 207-209，係藉由評估可能增加手術風險或造成死亡之生理因素，以衡量病患手術前之嚴重程度。該系統將病人手術前的生理狀況分為六個等級： ASA I ：屬於健康的正常人 ASA II ：患有輕度全身性疾病的病人 ASA III：患有重度全身性疾病的病人 ASA IV：患有重度全身性疾病的病人，足以威脅生命 ASA V ：不接受手術恐怕無法存活下去的重症病人 (不管是否接受開刀，無法預期是否能存活超過 24 小時) 207 ASA VI：進行器官摘除以供移植的腦死患者(器官捐贈者) American society of anesthesiologists physical status classification ( ASA-PS )是一種廣泛應用於評估將進行手術的病人，其發生風險的分類系統工具之一. 207,208. 。此系統被設計與發展 1941 年，又於 1963. 年修正後包含 5 個等級，更在 1994 年非正式修改擴展到器官捐贈者的第 6 等級 209。 ASA-PS 是所有手術前檢查結果的總結摘要，其為一種依據病人年齡或手術種類的必要主觀評估，其以數字評分來表示。雖然它不是主要定義為風險指數，但許多研究將其描述為一種良好的術前預測手術致死率 207。. - 42 -.

(43) 第三章第一節. 材料與方法. 藥品與材料. 一、硬體設備： 1.體外電磁震波碎石機：德國 Dornier 公司所生產的 Compact Delta 機型。 2.HP 生理監視器，包含 EKG、BP、SPO2 脈搏血氧測定器（pulse oximeter）。 3.急救設備：naso air way、oral air way、喉頭鏡、ambu-bag、O2 mask、endo-tracheal tube、Jaskson Res.、急救藥物 (如：bomin、 atropine、ephedrine 等)。二、實驗設備： 1.電針機：Trio 300 electro-stimulator ( 3-3-3 Toyotama-Minami, Nerima, Tokyo 176-8605, Japan ) (圖 3.1) 。. - 43 -.

(44) 圖 3.1：電針機 Trio 300，電針機設定條件-1：電源供應：9V 電池輸出電流：約 1.0-2.0 mA 輸出模式：TENS 持續模式時間設定：20 分鐘. 圖 3.2：電針機電流波形，電針機設定條件-2：脈波頻率：100 Hz 脈波寬度：100 µs 波形：對稱，雙向方波 (方波具消炎止痛、鎮靜催眠、解痙等作用)107。. - 44 -.

(45) 2.針：#30，直徑 0.25mm，1.0 寸針(宇光針灸器材有限公司)。三、使用之藥物： 1.0.9﹪N/S 500 c.c（0.9％生理食鹽水） 2.短效鎮靜催眠劑 (知覺鎮靜劑)：midazolam ( dormicum )。 3.短效鴉片類止痛藥：alfentanil。四、應用衛（耗）材： 1.3 c.c 空針兩支。 2.Sono gel 之 jelly。 3.酒精棉球。 4.乾棉球。五、評估疼痛工具及記錄評分表格： 1.視覺類比刻度尺 ( Visual analogue scale; VAS )。(圖 2.15) 2.Special chart of pain control in ESWL 記錄表格。 3. Anesthesia record ( ESWL 專用) 六、所需表單 1.體外震波碎石手術紀錄單。 2.體外震波碎石手術鴉片類紀錄單。 3.體外震波碎石手術登記本。. - 45 -.

(46) 第二節病患樣本選取一、本研究選擇中國醫藥大學附設醫院泌尿道結石病患 148 位，經泌尿外科專科醫師診斷確定需要接受體外震波碎石術之病患，同時身體狀況為 ASA I-II 級者（即身體健康或輕微系統疾病，但無功能限制的病患）作為研究對象。二、符合體外震波碎石術之適應症：有血尿、疼痛、水腎或是有泌尿道感染等之症狀，且符合以下條件： 1.腎臟結石大小等於或小於 2.5 公分。 2.輸尿管結石大小寬徑等於或小於 1.0 公分。 3.輸尿管結石大小等於或小於 0.5 公分，IVP 檢查有明顯阻塞者。註：每一次碎石手術以一側為原則。三、體外震波碎石術之禁忌症： 1.高危險群病人：心臟血管疾病，易出血或凝血不全，主動脈或同側腎臟血管瘤者。 2.泌尿道不適應之病人：遠端輸尿管狹窄或阻塞，嚴重輸尿管蠕動困難或尿道狹窄者。 3.患者正有發燒症狀時。 4.懷孕婦女。 5.無法定位：如嚴重之脊椎或胸部、骨盤骨骼畸形及太胖者。 6.嬰幼兒。四、研究對象之納入條件： 1.不分男女，年齡 18 至 60 歲。 2.意識清楚，為志願參予試驗計劃，並完成簽署同意書。五、排除條件： 1.重度心臟疾病（如：心率不整、心肌梗塞、心臟衰竭、裝有節律器之患者）、重度血管疾病、重度高血壓。 2.重度免疫及過敏疾病（如：SLE、氣喘等）。 3.肝功能異常（如：GOT、GPT 大於正常三倍）。 - 46 -.

(47) 4.腎功能異常（如：serum creatinine 大於 2.5 以上）。 5.罹患重度糖尿病、重度惡病質（cachexia）、重度肺、神經系統疾病。 6.中風及有運動功能障礙不良於行動者。 7.背部及四肢外表有傷口，或傷口結巴痕跡太大者。 8.授乳婦女。 9.生產後半年內。 10.對針刺有不良反應者。 11.對接受治療順從性不佳者。 12.有鴉片類藥物(如:嗎啡)過敏或藥物濫用病史者 6。於手術前記錄年齡、身高、體重及病史，收集可能成為干擾因子（confounding factors）的變異數一一記錄，以便往後歸納統計。六、手術前向病人說明實驗目的、內容、方法等並徵求其同意及簽署同意書，將腎結石、上段輸尿管結石病患先行分兩大組，再各自依亂數表隨機取樣（randomization sequence）分配成為下列三小組，分別為：A.腎結石三組：對照組、偽電針組、100 Hz 高頻電針組；B.上段輸尿管結石三組：對照組、偽電針組、100 Hz 高頻電針組。. - 47 -.

(48) 第三節. 方法及步驟. 流程圖腎結石與輸尿管結石病患腎結石病患. 上段輸尿管結石病患. 亂數表隨機取樣 Control gr.. 休息20mins. 100 Hz-EA gr.. Sham-EA gr.. 電針20mins 針刺20mins ESWL. 圖 3.3：實驗流程圖示：上段泌尿道結石病人，先依腎結石或上段輸尿管結石分成兩大組，再各別依亂數表隨機取樣為實驗三小組後，進行碎石。一、術前治療組隨機試驗(圖 3.3)：腎結石與上段輸尿管結石病人於碎石術前，各別依亂數表隨機取樣（randomization sequence），各別分三小組（每組 24-25 人）。 1.實驗組一：本組為對照組。於手術前不做任何處理，俯臥休息 20 分鐘後，進行體外震波碎石術。 2.實驗組二：本組為偽電針組。於手術前，病人俯臥於治療床上，接受 75%酒精消毒患側委中穴及 3 公分外之非經絡非穴位之處。一針刺於患側委中穴（針刺但病人無得氣的感覺），另一針刺於 3 公分外之非經絡非穴位之處（針刺但不得氣）。接上電針機，其中以負極（黑色接頭）接委中，正極（紅色接頭）接非經絡非穴位之處，開啟功能鍵，但無電流刺激穴位，20 分鐘後，進行體外震波碎石術。. - 48 -.

(49) 3.實驗組三：本組為 100 Hz 高頻電針組。於手術前，病人俯臥於治療床上，接受 75%酒精消毒患側委中穴及 3 公分外之非經絡非穴位之處。一針刺患側委中穴（並行針刺得氣），另一針刺於 3 公分外之非經絡非穴位之處（針刺但不得氣）。其中以負極（黑色接頭）接委中穴，正極（紅色接頭）接非經絡非穴位之處形成一對電路，以 100 Hz 頻率和適當電流強度（所謂適當電流強度之決定是以病人有感覺且見肌肉微微跳動為度（約為 1~2 mA）），刺激 20 分鐘後，進行體外震波碎石術。二、體外震波碎石術步驟： →先判讀病人碎石前的 X 光片，再次確定結石部位、大小 →打上點滴靜脈注射( IV drip ) →再接上生理監視器( EKG、BP、SPO2 ) → X 光定位 →經由點滴管注入 dormicum ( 0.04 mg/kg ) →開始碎石 →碎石，10 分鐘後給病人看圖片 →每當病人舉手或病人亂動影響碎石時，則進入詢問病人疼痛分數，若 3 分以上則隨即注射 alfentanil（3 µg/kg）一次。 →一般碎石術時間約為 50-60 分鐘，碎石震波次數約為 3000 左右。註 1：碎石震波次數與震波強度關係： (碎石過程中，震波強度是逐漸增加的。) 1-100 下，震波強度設定為 11KV 101-500 下，震波強度設定為 12KV 500 以上，震波強度設定為 13KV 註 2：碎石過程中，會多次以 X 光對焦，確保震波擊中結石。 →體外碎石術後 24 小時左右以電話追蹤。 - 49 -.

(50) 三、電針實驗操作(圖 3.4) 1.本研究針刺部份皆由同一位醫師操作。 2.病人俯臥於治療床上，左手揣切，再用 75%酒精消毒患側委中，用一寸針進針（進針 5-8 分），輕度提插捻轉。及 3 公分外之非經絡非穴位之處，一寸針進針（進針 2-3 分），不提插捻轉。 3.本研究之電針實驗操作型定義為傳統針刺治療加上電刺激。實驗組進行針刺行針至病患得氣並加以電刺激，電流強度、頻率高低及波形以臨床經驗及病患能忍受程度為參考值，電流強度（所謂適當電流強度之決定是以病人稍有感覺且見肌肉微微跳動為度（約為 1~2 mA）），頻率採用止痛效果較佳的高頻率，範圍為 100 Hz，波形採用對稱，雙向方波 107。. 圖 3.4：電針實驗操作，一針刺委中穴，另針刺在 3 cm 外之非經絡非穴位之點。負極（黑色接頭）接委中穴，如圖正中之處所示; 正極（紅色接頭）接非經絡非穴位之點，如圖偏下之處所示。. - 50 -.

(51) 四、術中記錄項目： 1.在術中記錄： (1) 病患術中是否會舉手要求止痛、第一次舉手要求止痛的時間、病人舉手要求止痛次數、VAS score 和鴉片類止痛藥輸入體內的劑量。 (2) 生命徵象（如血壓、心跳速率、血氧分壓等）。 (3) 鎮靜劑、鴉片類止痛藥相關副作用之有無，如噁心、嘔吐、眩暈、皮膚搔癢等。 2.在術後恢復中記錄： (1) 術後 Complications a b c d e f g. □ □ □ □ □ □ □. 無 Skin effect (瘀點、瘀瘢 ( petechia ) / 血腫 ( hematoma ) ) 心率不整( Arrhythmias ) 過敏( Allergy ) 嘔心 ( Nausea ) 嘔吐 ( Vomiting ) 頭暈（0 不暈/ 1 微暈/ 2 暈且步態不穩/ 3 很暈步態不穩且想吐/ 4 很暈步態不穩且吐） h □ 其他. (2) 麻醉恢復時間：. 分鐘. (3) 針對疼痛控制的滿意度評分 a □ ( 0 分=非常不滿意 ) b □ ( 1 分=不滿意 ) c □ ( 2 分=有點滿意 ) d □ ( 3 分=滿意 ) e □ ( 4 分=非常滿意 ). - 51 -.

(52) (4) 術後訪視. Telephone:. （詢問病人次日可聯絡到的電話）術後 24 小時以電話訪視病人術後情形。 a b c d e f. 血尿 ( Hematuria ) 發燒 ( Fever ) 血腫 ( Hematoma ) 噁心 ( Nausea ) 嘔吐 ( Vomiting ) 術後疼痛 ( a 碎石震波處表面疼痛/ b 患側下腹疼痛/ c 無法形容疼痛 ) g □ 無 h □ 其他： i □ 無法訪視 □ □ □ □ □ □. - 52 -.

(53) 第四節. 統計分析：. 將各組所記錄的數值輸入電腦，利用 Excel 2000 版及 SAS8.01 電腦軟體處理分析。計算各組中的年齡、身高、體重、結石大小、碎石震波強度、震波次數及碎石手術時間、舉手次數、藥物劑量、術後麻醉恢復時間、VAS 等以中位數(25 百分位-75 百分位)呈現，以 Kruskal-Wallis 檢定，並以 Scheffe test 作事後檢定以確認各組在統計學上是否有顯著差異（p<0.05），其中 1st pain score 是以費契爾的最小顯著差(LSD) 作事後檢定以確認各組在統計學上是否有顯著差異（p<0.05）。第一次舉手時間以存活分析之 Kaplan-Meier 方法預估第一次舉手時間存活方程式，並以 Log-Rank test 比較各組在統計學上是否有顯著差異（p<0.05）。性別、ASA、結石位置、止痛劑副作用、病人對疼痛控制滿意度及鴉片類止痛劑相關副作用以卡方檢定（chi square test）或 Fisher’s exact test，當沒有超過百分之二十格子的期望值小於 5 時將採用卡方檢定，但當有超過百分之二十格子的期望值小於 5 時將採用 Fisher’s exact test 檢定是否有顯著差異。術中是否舉手要求追加藥物以卡方檢定，若發現組間有顯著差異，再以邏輯式回歸檢定哪幾組之比較有顯著差異(事後檢定)。在不同組別下，腎結石組和上段輸尿管組在碎石手術時間、舉手次數、止痛劑總劑量、術後麻醉恢復時間、VAS、病人對疼痛控制滿意度等連續或序位變項的比較則以 Wilcoxon’s rank-sum test 檢定兩者之間是否達到統計顯著差異。. - 53 -.

電針刺激委中穴對降低體外震波碎石術疼痛 之療效評估; Therapeutic Assessment of Electroacupuncture of BL-40 (Wei-Chung) on Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)-induced Pain

電針刺激委中穴對降低體外震波碎石術疼痛之療效評估; Therapeutic Assessment of Electroacupuncture of BL-40 (Wei-Chung) on Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)-induced Pain