內政部建築研究所委託研究報告
中華民國106年12月內政部建築研究所委託研究報告
︵ 年度︶
106
療癒性環境應用於高齡社會之評估研究
受委託單位 ：東海大學 研究主持人 ：關華山 研 究 員 ：張玫萍 研 究 助 理：蕭雅菁、賴靜儀、劉雅婷 研 究 期 程：中華民國106年01月至106年12月 研 究 經 費：新臺幣89萬5,000元整內政部建築研究所委託研究報告
中華民國106年12月 （本報告內容及建議，純屬研究小組意見，不代表本機關意見）目
次
目 次 ... I 表 次 ...V 圖 次 ... VII 摘 要 ... XI ABSTRACT ... XII 第一章 緒論 ... 1 第一節 前言 ... 1 一、研究背景 ... 1 二、研究目的 ... 1 第二節 研究方法、範圍與架構 ... 3 一、研究方法 ... 3 二、研究範圍 ... 5 三、研究架構 ... 8 第二章 我國高齡者健康照護政策... 11 第一節 我國高齡者健康照護政策發展 ... 11 第二節 我國長期照護2.0 十年計畫 ... 16 一、長照需求 ... 16 二、三等級設施的設計 ... 18 三、推動策略 ... 19 四、設置數量 ... 19 五、軟體 ... 20 六、服務人口 ... 21 第三節 ABC 服務網絡與問題 ... 22 一、ABC 服務網絡示範個案 ... 22 二、長照2.0 三級網絡的問題 ... 23 三、照顧者狀況與問題 ... 25 四、移工看護問題 ... 26 五、出院準備服務的問題 ... 27 六、長照機構的問題 ... 27 第三章 「療癒性環境」理論建構（一） ... 29 第一節 「療癒性環境」理念之源起與發展 ... 29 第二節 「療癒性環境」的跨科際論述 ... 32 一、未來照顧《Futurecare》 ... 32 二、跨科際論述 ... 33 三、「輔助性療法」（complementary therapies） ... 35 四、失智者之「非藥物治療」 ... 38 Therapeutic Environments） ... 41一、美國建築界的論述發展 ... 41 二、「痊癒性環境」（Healing Emironment）的論述 ... 43 三、「痊/療癒/育性環境」的特質 ... 46 第四章 「療癒性環境」理論建構（二） ... 49 第一節 建構在地老化之療癒/育性社區 ... 49 一、「在地老化」的二個尺度居住環境 ... 50 二、社區與「社區照護」 ... 57 三、初步建構「療癒性社區」 ... 59 四、結論 ... 65 第二節 療癒性環境效益之理論架構 ... 68 一、老人的需求與護理 ... 68 二、老人與環境互動的概念架構 ... 75 三、老人需求與「療癒性環境」 ... 77 四、療癒性環境效益研究 ... 78 第五章 「療癒性環境」設計準則與評估表尺 ... 85 第一節 國內老人照護設施規劃設計準則 ... 85 一、「護理之家健康規劃設計指引」（楊漢 湶、黃耀榮，1995） ... 85 二、「老人安養機構建築手冊」（黃耀榮編，1996） ... 86 三、「高齡失智者空間感知與設計準則」（蔡淑瑩，2015） ... 86 四、「高齡失智者友善社區環境設計準則」（蔡淑瑩，2016） ... 87 五、「友善建築技術手冊－歷年友善建築經典回顧」（許銘文等編撰，2016） ... 88 六、「老人日間照顧中心發展現況與趨勢」（陳柏宗，2017） ... 88 七、小結 ... 89 第二節 國外老人居住、照顧環境通則性準則 ... 91
一、「健康設計中心」（The Center for Health Design）的探索 ... 91
二、美國建築師公會AIA 提出的設計準則... 93
三、Moos 提出的多面環境評估法（MEAP） ... 95
四、Sheffield 照顧環境矩陣 The Sheffield Care Environment Matrix（SCEAM） （Parker et al 2004） ... 95
五、Evaluation of Older People’s Living Environments （EVOLVE） ... 97
第三節 國外失智者居住與照顧環境的規劃、設計準則與評估表 ... 99
一、失智設計檢查表：Dementia Design Checklist（Revised） ... 99
二、紐西蘭「保全失智照顧之家」設計準則 ... 100 三、療癒性環境檢測表－護理之家（TESS-NH）（全表翻譯見附錄二） ... 102 四、護理單元等級評表（NURS） ... 104 五、專業性環境評估表尺（PEAP） ... 104 六、住宿照護設施評估工具：RCEA ... 105 七、環境監管工具：高等照護（EAT：HC） ... 105
八、「失智友善社區」檢查表及環境評估工具 ... 106
第四節 醫院醫療友善環境 ... 111
案一： MUF Architecture /Art with Rosetta Life ... 111
案二： Jane Darbyshire & David Kendall Architects ... 111
案三： Mc Dowell & Benedetti... 112
案四： Fat Ltd. with Demos ... 113
小結 114 第五節 安寧照護部門設計準則 ... 116 第六節 綜合討論 ... 119 第六章 高齡者療癒/育性社區之案例研究 ... 125 第一節 療癒/育性社區 ... 125 一、志工場所 ... 125 二、工作場所 ... 126 三、宗教場所 ... 126 第二節 社區之個案研究 ... 128 一、台中市社區案例研究 ... 128 二、日本スマートコミュニティ稲毛 （Smart Community 退休老人住宅） ... 136 三、荷蘭霍格威村（DE HOGEWEYK）失智者的環境療癒（Environmental Therapy） 139 第七章 療癒/育住宅及設施之案例研究 ... 149 第一節 療癒/育住宅個案研究 ... 149 一、日本積水建設二世帶住宅 ... 149 第二節 療癒性設施個案研究 ... 162 一、いつぷく荘（Ippuku 荘） ... 162 二、臺北市文山老人養護中心（附設日間照顧） ... 168 三、Motherth 新宿小規模多機能設施案例 ... 171 四、清水失智老人團體家屋、日照中心 ... 177 五、花蓮縣美崙失智症老人團體家屋 ... 184 第三節 療癒性醫院個案研究 ... 191 一、台東聖母醫院 ... 191 二、彰濱秀傳紀念醫院 ... 202 第四節 療癒/育住宅與設施個案比較 ... 209 第八章 園藝療法與綠色照顧之案例研究 ... 211 第一節 綠色照顧與園藝療法 ... 211 第二節 失智者庭園設計準則 ... 218 第三節 療癒/育庭園之個案研究 ... 222
一、新加坡療癒花園（Therapeutic garden @ HortPark） ... 222
三、台北護理健康大學「癒花園」 ... 230 第四節 討論與結論 ... 236 第九章 專家學者座談會彙整 ... 237 第一節 第一次專家學者座談會重點整理 ... 237 第二節 第二次專家學者座談會重點整理 ... 240 第三節 第三次專家學者座談會重點整理 ... 241 第四節 專家學者座談會議題重點 ... 243 一、對療癒/育性環境的解讀 ... 243 二、有關政府政策 ... 244 三、研究方向 ... 245 四、其他 ... 246 第十章 結論與建議 ... 248 第一節 結論 ... 248 一、療癒性環境的理論架構 ... 248 二、「療癒環境」之操作性定義 ... 253 三、療癒性環境應用於高齡社會之推動策略 ... 255 四、高齡者居住、照顧環境的研究架構 ... 257 第二節 後續研究思考範疇 ... 260 一、近期 ... 260 二、中期 ... 260 三、長期 ... 263 第三節 建議 ... 264 附錄一 「保全失智照顧之家」設計準則 ... 265 附錄二 TESS-NH/RC ... 269 附錄三 失智者居住照護環境檢測工具（RCEA） ... 277 附錄四 澳洲「失智療癒庭園檢測工具」 ... 279 附錄五 年齡友善都市檢查表 ... 285 附錄六 審查意見回覆表 ... 293 一、期初審查意見回覆 ... 293 二、期中審查意見回覆 ... 297 三、期末審查意見回覆 ... 303 附錄七 座談會紀錄 ... 307 一、第一次專家學者座談會 ... 307 二、第二次專家學者座談會 ... 327 三、第三次專家學者座談會 ... 335 參考書目 ... 349
表
次
表1- 1：本團隊歷年來調查之國內外案例 ... 3 表1- 2：專家學者座談會時地人員表 ... 4 表2- 1：我國長期照顧體系發展歷程 ... 11 表2- 2：老化指數排名 ... 17 表2- 3：六都老年人口比較 ... 18 表2- 4：長照 2.0 服務體系建構之 A-B-C 服務點規劃 ... 19 表2- 5：ABC 服務網絡示範個案 ... 22 表4- 1：老人社區生活之人際互動類別與場所 ... 62 表4- 2：老人身心狀況與機構、社區、居家照顧服務對應情形 ... 64 表4- 3：人的向度與人的基本需求對照表 ... 69表4- 4：馬斯洛人類需求層級（Maslow’s hierarchy of needs） ... 70
表4- 5：護理診斷評估模式、領域與 Maslow 需求層級比對 ... 70
表4- 6：Maslow 需求層級與李梅英社福界老人需求對照表 ... 74
表4- 7：Maslow 動機需求層級與人及老人的身心構造層級相對應表 ... 77
表4- 8：DSM-5 認知障礙症（major neurocognitive disorder） 的診斷標準 ... 79
表4- 9：療癒性環境對行為影響之實證分析 ... 81 表5- 1：老化認知表 ... 92 表5- 2：SCEAM 原始版本：依空間類別與面相所列之檢查項目數 ... 96 表5- 3：瑞典語版本：依空間類別與面相所列之檢查項目數 ... 97 表5- 4：EVOLE 評估表十三大項評估範疇說明書 ... 97 表5- 5：紐西蘭如家的療癒性環境之觀點 ... 101 表5- 6：TESS-NH/RC 評估表大項與 Maslow 需求層級相對應 ... 103 表5- 7：老人設施相關設計準則與評估表對照表 ... 122 表5- 8：失智者照護設施之相關評估表對照表 ... 123 表6- 1：客家石岡區各類障礙者與高齡者比例 ... 129 表6- 2：每戶平均人口數與老年人口占全里比率 ... 134 表6- 3：荷蘭霍格威失智村基本資料 ... 140 表7- 1：積水建設二世帶住宅類型說明 ... 151 表7- 2：Ippuku 荘基本資料 ... 162 表7- 3：Motherth 新宿小規模多機能 ... 171
表8- 1：景觀喜好矩陣 ... 212
表8- 2：療育庭園之抽象設計原則 ... 214
表8- 3：療育庭園之細部設計準則 ... 215
表8- 4：依不同的失智症問題如何因應在設計上 ... 218
表8- 5：NParks Therapeutic garden 療癒設計元素及其效益對照表 ... 224
表10- 1：各主體的療癒/育性活動與環境之關係表 ... 252
表10- 2：高齡者需求與「療癒性環境」之整體範疇對照表 ... 253
表10- 3：研究單位與著重範疇配合表 ... 255
圖
次
圖1- 1：本研究整體架構圖 ... 8 圖2- 1：長照 2.0 服務體系建構之成立社區整合型服務中心 ... 20 圖3- 1：療癒/育性環境源起與發展 ... 30 圖4- 1：活耀老化各因素與年齡友善都市向度關係圖 ... 51 圖4- 2：日本介護保險市町村辦理服務流程圖 ... 58 圖4- 3：日本社區照顧體系圖 ... 58 圖4- 4：日本小規模多機能型居家護理內容 ... 59 圖4- 5：高齡者療癒/育性社區構念幅員 ... 60 圖4- 6：一個文化社群之文化型體之概念架構。（高齡者所屬社會、文化） ... 75 圖4- 7：高齡者/世代與環境互動之概念架構 ... 75 圖4- 8：老人需求與「療癒性環境軟、硬體」關聯、互動概念架構圖 ... 78 圖4- 9：診斷失智症的一般流程 ... 80圖5- 1：muf architecture / art with Rosetta Life 未來醫院概念圖 ... 111
圖5- 2：Jane Darbyshire & David Kendall Architects 未來醫院概念圖 ... 112
圖5- 3：Mc Dowell & Benedetti 未來醫院概念圖 ... 113
圖5- 4：Fat Ltd.with Demos 未來醫院概念圖 ... 113
圖6- 1：配置示意圖 ... 137 圖6- 2：公寓於對面街廓，與活動中心距離雖只有 600 公尺， ... 137 圖6- 3：各空間設施 ... 138 圖6- 4：大開間活動設施特質分析 ... 138 圖6- 5：一樓風格分區 ... 140 圖6- 6：二樓風格分區 ... 141 圖6- 7：全區配置圖 ... 142 圖6- 8：一樓平面 ... 142 圖6- 9：二樓平面 ... 143 圖6- 10：剖面 ... 143 圖6- 11：景觀庭園動線圖 ... 145 圖6- 12：霍格威村一樓戶外空間平面圖 ... 145 圖6- 13：霍格威村全區 ... 146 圖6- 14：霍格威村街道 ... 146 圖6- 15：霍格威村超市廣場特質分析 ... 147
圖6- 89：彰濱秀傳紀念醫院一樓到三樓之挑空，採光良好 ... 206 圖7- 1：積水建設二世帶住宅類型圖 ... 150 圖7- 2：清水建設新宿二世帶住宅鄰居型展示屋二樓特質分析 ... 160 圖7- 3：一樓 ... 164 圖7- 4：いつぷく荘 ... 165 圖7- 5：いつぷく荘全景特質分析 ... 165 圖7- 6：いつぷく荘餐廳特質分析 ... 166 圖7- 7：いつぷく荘住居環境特質分析 ... 167 圖7- 8：文山老人養護中心位居大樓之 3-6 樓 ... 168 圖7- 9：3 樓日照中心平面圖 ... 169 圖7- 10：出入口用刷卡管制 ... 169 圖7- 11：日照中心休息活動區 ... 169 圖7- 12：4-6 樓養護中心平面圖 ... 170 圖7- 13：每一單位的工作間 ... 170 圖7- 14：住房 ... 170 圖7- 15： Motherth 新宿小規模多機能外觀，為四層大樓設計 ... 172 圖7- 16：一樓平面圖，公共區，辦公區、會議室、廚房等 ... 172 圖7- 17：2F 平面圖，團體家屋，兩單位共 18 室 ... 173 圖7- 18：3F 平面圖，小規模特別養護老人院，共 20 室 ... 173 圖7- 19：4F 平面圖，小規模特別養護老人院，共 9 室；小規模多機能日照，喘息住宿 ... 174 圖7- 20：Motherth 新宿小規模多機能 ... 174 圖7- 21：Motherth 新宿小規模多機能團體家屋開放性廚房特質分析 ... 175 圖7- 22：Motherth 新宿小規模多機能團體家屋公共空間特質分析 ... 175 圖7- 23：清水老人養護中心一樓配置圖 ... 177 圖7- 24：清水老人養護中心二樓平面圖 ... 178 圖7- 25：清水老人養護中心中庭 ... 178 圖7- 26：托嬰中心 ... 179 圖7- 27：長青學苑 ... 179 圖7- 28：二樓陽台 ... 179 圖7- 29：行政辦公室 ... 179 圖7- 30：餐廳外露台 ... 179 圖7- 31：住房外陽台 ... 179 圖7- 32：開放式廚房 ... 180 圖7- 33：用餐活動區 ... 180 圖7- 34：個人房平面 ... 181 圖7- 35：個人房 ... 181 圖7- 36：設施出現的裂縫 ... 181
圖7- 37：庭園菜圃 ... 182 圖7- 38：一樓日照中心 ... 182 圖7- 39：心佳住屋特質分析 ... 183 圖7- 40：美崙團體家屋位置圖 ... 184 圖7- 41：現況外觀 ... 185 圖7- 42：戶外庭院使用現況 ... 185 圖7- 43：房間光線充足 ... 185 圖7- 44：走道較暗需開燈 ... 185 圖7- 45：一樓平面圖 ... 185 圖7- 46：二樓平面圖 ... 186 圖7- 47：戶外庭園空間 ... 186 圖7- 48：公共空間牆面壁貼 ... 187 圖7- 49：浴廁壁貼 ... 187 圖7- 50：二樓的廚房荒廢不用與餐廳做為會議空間 ... 188 圖7- 51：房間設施 ... 188 圖7- 52：樓梯口均上鎖的木格門 ... 188 圖7- 53：前庭全景 ... 189 圖7- 54：於前庭曬衣 ... 189 圖7- 55：台東聖母醫院健康園區關係圖 ... 191 圖7- 56：聖母醫院、聖母健康會館平面配置圖 ... 192 圖7- 57：聖母醫院三樓平面圖 ... 192 圖7- 58：聖母醫院二樓平面圖 ... 193 圖7- 59：聖母醫院一樓之候診區及辦公區 ... 193 圖7- 60：聖母醫院二樓日照中心 ... 194 圖7- 61：聖母醫院三樓安寧病房，牆面以在地石頭形構東海岸意象... 194 圖7- 62：台東聖母醫院療癒花園 ... 195 圖7- 63：健康培質院區 ... 196 圖7- 64：健康培植院、芳心好美館平面配置圖 ... 196 圖7- 65：聖母健康農莊園區圖 ... 197 圖7- 66：聖母健康農莊全區配置圖 ... 197 圖7- 67：嘉蘭健康活力站平面圖 ... 198 圖7- 68：健康活力站中庭活動區 ... 198 圖7- 69：健康活力站健康廚房 ... 199 圖7- 70：太麻里活力站平面圖 ... 199 圖7- 71：太麻里活力站及聖加錄天主堂區 ... 200 圖7- 72：台東聖母醫院安寧病房特質分析 ... 200 圖7- 73：台東聖母醫院嘉蘭健康活力站特質分析 ... 201 圖7- 74：彰濱秀傳健康園區全區鳥瞰 ... 202
圖7- 75：彰濱秀傳紀念醫院 B1 平面圖 ... 203 圖7- 76：彰濱秀傳紀念醫院 1F 平面圖 ... 203 圖7- 77：彰濱秀傳紀念醫院 2F 平面圖 ... 204 圖7- 78：彰濱秀傳紀念醫院 7F 平面圖 ... 204 圖7- 79：醫院大廳入口有咖啡休憩點，設三角鋼琴，安排不定期的室內音樂演出 ... 205 圖7- 80：醫院一樓之掛號行動車與各科候診間 ... 205 圖7- 81：領藥區有專人服務領藥及解說用藥 ... 205 圖7- 82：醫院地下一樓右翼之商場、美食街 ... 206 圖7- 83：人文藝術館、醫學博物館 ... 206 圖7- 84：彰濱秀傳健康園區亞洲微創手術訓練中心大樓 ... 206 圖7- 85：心理健康研究大樓 ... 207 圖7- 86：台東聖母醫院安寧病房特質分析 ... 207 圖8- 1：綠色照護模式與活動類型 ... 213 圖8- 2：HortPark 療癒花園平面圖 ... 223 圖8- 3：療癒花園 ... 223 圖8- 4：新加坡 HortPark 療癒花園步道特質分析 ... 225 圖8- 5：新加坡 HortPark 療癒花園景觀特質分析 ... 225 圖8- 6：關西勞災病院花園平面圖 ... 227 圖8- 7：病院花園景觀 ... 228 圖8- 8：病院花園步態訓練步道 ... 228 圖8- 9：病院花園五感庭園 ... 228 圖8- 10：病院花園水景設計 ... 228 圖8- 11：病院花園內座椅類型多樣 ... 228 圖8- 12：日本關西勞災病院花園全區特質分析 ... 229 圖8- 13：癒花園平面圖 ... 232 圖8- 14：自我照護區-禪宗枯山水，以景致及沙耙作為療癒力量 ... 232 圖8- 15：御花園的起點，眼淚池，為向下滴水的水池設計 ... 232 圖8- 16：自我照護區-操作園藝工作作為療癒力量 ... 233 圖8- 17：心靈諮商區-利用向心性座椅製造群聚氛圍，鳥屋及廣設洗手水台引來生物多樣性 . 233 圖8- 18：心靈諮商區-利用植栽區隔製造隱蔽私密性 ... 233 圖8- 19：寬恕允諾書範本 ... 233 圖8- 20：和解花園區 ... 234 圖8- 21：水的型態設計是心情的起點和終點，水象徵眼淚 ... 234 圖8- 22：家庭追思丘 ... 234
摘
要
關鍵詞：高齡者、療癒性環境、療癒性社區、療癒性庭園，照護設施 一、研究緣起 我國老年人口於2026 年預計超過 20%，使台灣進入超高齡社會。2016 年政 府啟動「長期照護 2.0 十年計劃」，以因應此預見之社會難題。然而，先進國家 除了醫學之進步，在老人照護方面，早有「療癒性環境」理念之提出以及探究、 發展與應用。 二、研究方法與過程 本研究計劃主要目的即在將此理念釐清，並使之得以應用於我國高齡社會。 所以它是一項理論研究，也是一項有關應用之評估研究。本研究採取之方法包括 廣泛文獻回顧、及二手研究；專家學者座談；多個案研究。 三、重要發現 1.追索、釐清「療癒性環境」此理念之發靭歷程以及十項特質。2.建構「療 癒性社區」理念。3.建構療癒性環境效益之理論架構。4.初步整理國內長照 2.0 十年計畫實質環境面向及實施後所遭遇之問題。5.多個案研究方面，以「療癒性 環境」理念評析 16 個個案。6.整理出國內有關設計準則 6 種、國外一般老人設 施設計準則（或評估表）5 種，失智設施評估表（設計準則）8 種、友善醫院設 計準則1 種、安寧照護設施 1 種。以及療癒庭園規劃設計準則，供一般老人使用 的一種；供失智者的三種，另加一種檢測工具。7.專家座談會舉行三次，整理出 重點議題。8.統整出「療癒性環境」廣義、操作性定義，以供作未來應用之基礎。 四、主要建議事項 建議一：辦理「療癒性環境應用於高齡者居家室內空間之研究」：立即可行建議 主辦機關：內政部建築研究所 協辦機關：內政部營建署 透過專家訪談及召開高齡者專家之座談會，邀請室內設計、園藝、藝術工作 者、長照、諮商師等專家，提出高齡者居家室內空間之設計重點。 建議二：辦理「三代同鄰─因應高齡社會的宜居社區之探討」：立即可行建議 主辦機關：內政部建築研究所 協辦機關：內政部營建署 建議未來能透過調查或科技技術，瞭解「三代同鄰」之宜居社區之生活特性 及需要之軟硬體設施，並提出高齡者「三代同鄰」之宜居社區環境設計原則。 建議三：辦理「因應高齡低視能者之室內環境設計研究」：立即可行建議 主辦機關：內政部建築研究所 協辦機關：內政部營建署 未來可針對高齡低視能者之空間使用問題與現況調查，蒐集國內外相關室內 設計案例，並彙整專家及高齡團體建議，研提具體可行之改善對策。An Evaluation Study on Applying the Idea of Therapeutic Environment
Onto Our Aged Society
ABSTRACT
Keywords：elderly people、therapeutic environments、therapeutic community、 therapeutic garden、care facility
The elderly population is estimated to be over 20% of national population in 2026. Taiwan is going to step into the hyper-aged society. Since 2016, the government began to implement “Long-term Care 2.0 Ten-year Plan” to cope with anticipated future problems. Contrarily, in addition to fast medical improvement in advanced countries, the idea of “therapeutic environment” has been advocated for further application and development in elderly care.
This study aimed to clarify this idea to facilitate applying it in our aged society. The study could be categorized as theoretical research and application study as well.
The study adopted research methods which include extensive literature review, secondary research, experts meeting, and multiple case studies. The results and findings included the followings:
1. Clarification of initiation process and 10 themes of the idea “therapeutic environment”.
2. Construction of the idea ” therapeutic community”.
3. Construction of a theoretical framework for the effect of therapeutic environment.
4. Description of the development of the long-term care plan in our country, especially physical environment aspects, and collecting the encountered problems in its implementing.
5. Regarding to multiple case studies, we analyzed 16 cases with the idea” therapeutic environment”, which included 5 communities, 5 facilities, 2 hospitals, 3 gardens and one kind of house.
6. Regarding to the design guidlines or evaluation tools, we have reviewed 6 domestic design guidelines, and those from foreign countries, including 5 designing standards for the elderly people’s facility, 8 evaluation tools for the dementia facility, one design guidline for the friendly hospital and one for the hospice facility. There also design guidelines for the therapeutic garden were reviewed, one for the general elderly people’s garden, three for that serving
dementia people including one evaluation tool.
7. Three expert meetings were held. Thirteen experts participated. Their important ideas and opinions were collected too.
8. Finally, we integrated the conceptual and operational definition of “therapeutic environment” for future application. We also proposed related short, middle and long-term research topics and methods to promote the idea. These suggestions will serve as a reference for government and private sectors. We hope this idea of “therapeutic environment” will be applied in our country soon and beneficial to our older folk and the sustainable development of our society.
第一章
緒論
第一節
前言
一、 研究背景
臺灣2018 年進入「高齡社會」，2026 年預計進入「超高齡社會」。高齡者健 康與長期照護問題已迫在眉睫。另方面，世界各先進國老人照護學界、實務界， 因人口老化先發，已努力多年想方設法應付，產出許多成熟之理念與做法經驗， 其中最重要的即是「療癒性環境」（therapeutic environments）的理念。 台灣近幾年來，已高度關注高齡者之居住與照顧環境之議題。綜觀多年以來 的研究，卻少見觸及環境「療癒性」議題。世界衛生組織（WHO）早在 1948 年 即曾提出：「健康不僅僅是沒有疾病或虛弱，而是身體、精神與社會安康之完全 健康狀態。」由此可知，生理的健康只是基本的層面，因為完全的健康狀態，包 括了心理及精神上的感受。生活的環境中若全面具備「療癒性」的空間特質，在 生理層面上，可輔助高齡者繼續維持正常生活，無論身處都市與鄉村，均易於使 用居住環境中的種種公共資源。心理層面則能夠對生活環境感到愉悅、減少心理 的壓力及增加舒適感。顯然這些是為我國未來超高齡化社會重要的政策目標。二、 研究目的
台灣的人口邁向高齡化，高齡者自我照顧能力改變對環境需求有相應關係， 隨著老化造成的健康狀況改變，高齡者由生活自理到輕度依賴，最後至重度依賴， 對環境需求顯著不同。依據本團隊過往之研究「試論療癒性環境」（關華山，2014）， 如何將空間之「療癒性」整合入環境規劃設計，作為高齡者健康促進及提供理想 生活之場所，為本研究之重要目的。本研究以「療癒性」為出發，做為研究我國 高齡者適宜之「居住環境」與「照顧設施」的起點，甚至可涉及有關高齡者的「醫 療設施」。我們認為「療癒性環境」是上述高齡者「居住環境」、「照顧設施」及 「醫療設施」滿足「高齡者日常身心靈需求」的關鍵條件。 因此，本研究首先有系統的釐清並論述「療癒性環境」此觀念之內涵與源起， 再追究推導出「療癒性環境」如何產生效益之理論架構。進一步搜尋，彙整國內、 外學者為公私部門所發展出來的有關「療癒性環境」之規劃、設計準則以及評估 相關設施的表尺工具，以顯示出「療癒性環境」較具體的要求與內容，此為本研 究的首要目的。（見本報告第三、四、五章） 本研究之第二目的，則在將上述「療癒性環境」的理念，理論性架構以及其 落實之操作性內涵、要件，以及規劃設計手法。用來檢視國內、外相關案例，尤 其本研究團隊近年與本研究計畫期間實地到訪調查的台灣、東京之高齡者住宅、 社區照護設施與醫院。一方面，評析這些個案之特質與作為「療癒性環境」之優 缺點。另方面則可透過多個案研究，看見「療癒性環境」理念，在真實世界裡經由各國各界人士的共同腦力激盪，可以生產、創發出何種的可能性與的確樣貌。 這是本研究計畫的第二個目的。（見本報告第六、七、八章） 本研究之第三個目的，則看重在此「療癒性環境」理念，理論架構，操作性 之規劃，設計準則與評估工具該如何一步步得以應用在我們已臨頭的「高齡社會」， 以及即將進入的「超高齡社會」。要達到上述的目的，其前提則必須確實了解國 內之高齡者一般照顧與長期照顧，現行政策與措施，以及即有成果與缺失，尤其 高齡者居住、安養、照護設施、環境，現今所處之現實狀況。（見本報告第二章 及第九、十章） 總上，本研究之目的有三： 1. 釐清，確定「療癒性環境」之理念、理論架構以及操作性內容、要件。 2. 運用上述「療癒性環境」之理論與操作性要件，對現今國內外有關之較前膽， 特殊之高齡者居住、照護環境之多個案進行較統整性之評析其優缺點。同時 回饋「療癒性環境」之理論與操作性要件，有何不足、不周全之處。 3. 針對我國現實狀況提出推動「療癒性環境」理念與實務，應用於我國高齡/ 超高齡社會之策略與做法，包含後續研究議題之提出，以及倡導、推廣理念 與實務之可行做法。
第二節
研究方法、範圍與架構
一、 研究方法
本研究計畫採用以下三種研究方法進行。 1-1. 文獻蒐集、回顧、分析、論述 本研究團隊2012~2015 年曾參與三年期東海大學 GREEnS 總計畫四「建構優 質的長青生活品質與環境之研究」，負責「長青生活環境、照顧設施之療癒/育性 與智慧化研究、設計與營造子計畫」。2013-2015 年又參與東海大學創藝院所提 科技部之二年期專題整合計畫「中台灣銀髮族健康照護與療癒社區發展研究計 畫」，負責子計畫「中台灣銀髮族健康照護與療癒社區環境調查、評估與改善計 畫」。 本研究計畫有意延續上述研究成果，做進一步之文獻蒐集、回顧、分析並論 述。除了對上述研究成果做進一步修正，進而追索「療癒性環境」如何對高齡者 身心靈產生效益之理論與機制，以及釐清「療癒性環境」落實、具體之範圍為何？ 加上藉著回顧、分析國內外有關「療癒性環境」之規劃、設計準則或各類設施之 評估表尺、工具，可確立「療癒性環境」操作性內容與要件。另方面，文獻回顧 亦焦聚在本研究第二種研究方法所關注的「多個案研究」中，亦即追索個案之文 獻資料，以配合實地訪察個案，來達到一般建築學界較偏空間形式及其療癒性效 益的「個案評析」。而並非嚴謹、實證之個案研究，因為本研究計畫受限時間、 精力與經費，並未將研究重點放在此嚴謹之實證方法上面。 另外，文獻蒐集回顧、彙整也施之於我國高齡者健康照護政策（尤其長期照 護1.0、2.0 計畫）的歷程、現有成果與目前所遭遇的困難、問題。而有關此政策 議題，也透過本研究計畫所採用的第三種研究方法：「專家學者座談會」請的專 家學者所體察的現實狀況來蒐集。 1-2. 國內外多個案研究 本研究團隊自數年前至今已調查、參訪了日本與國內諸多機構、設施與相關 事業單位，茲列表如下： 表1- 1：本團隊歷年來調查之國內外案例 療癒/育性環境調查 區域 項 目 單 位 高齡者 友善戶外環境 台灣 公園 台中綠園道、北護癒花園新加坡 公園 療癒花園（Therapeutic garden @ HortPark）※
高齡者 友善設施環境 日本 專家學者 児玉桂子教授（日本社会事業大学大学院）、古賀 誉 章（たかあき）助教（東京大学生技研究所研究員） 設計產業 PanaHome 情報館東京、アビリティーズ・ケアネッ ト（Abilities） 株式会社、TOTO Technical Centre、 YOKOHAMA 住居情報體驗館、2013 Green
療癒/育性環境調查 區域 項 目 單 位 安養機構 いっぷく荘、Smart Community 退休老人住宅 養護機構 社会福祉法人マザアス新宿、気まま館 台灣 高齡住宅 長庚養生村、雙連安養中心、大龍老人住宅、朱崙老 人公寓、台北市政府社會局老人自費安養中心 長期照護 中山老人暨服務中心、士林老人服務中心、南港老人 服務中心暨日間照顧中心 、至善老人安養護中心 護理之家 嘉義長庚護理之家 醫院 台東聖母醫院、彰濱秀傳醫院 失智症高齡者 友善設施環境 台灣 日間照顧 中山老人暨服務中心、獎卿護理之家、小太陽日間照 護中心 團體家屋 天母團體家屋、活力村團體家屋、福氣村團體家屋、 月亮團體家屋、聖母團體家屋、心佳團體家屋、美崙 團體家屋 荷蘭 失智村 霍格威村（DE HOGEWEYK）※ ※指文獻追索、考察之個案，其餘為實地調查、參訪者 （資料來源：本團隊整理） 本研究再進一步追索、彙整國內、外重要個案，如荷蘭特出的Hogeweyk 失 智者照顧社區，以及新加坡HortPark 的療癒花園等，以補全上述個案種類不足 之處。 事實上，本案主持人在過往也曾檢視了國外失智者團體家屋之多個案，從中 理出其規劃設計之規則（關華山，2007）。另方面，本研究特別挑選國內、外重 要或具代表性個案做深入實地或文獻調查、分析研究，以提供本案最直接之助益。 如上述，受限研究人力、經費，此多個案研究無法為實證研究，而只採較嚴謹建 築評論之進路。尤其針對以上個案以「療癒性環境」理念，予以評析、檢視，從 中理出其特出之處以及相關之優缺點。最終依此方法，我們完成有16 個個案研 究，包括5 社區、一種住宅、5 設施、2 醫院及 3 園景。 1-3. 專家學者座談會 第三個研究方法在於邀請與本研究議題有關之學者專家一起座談，包括建築、 都市計畫學界學者；機構、設施（日間照顧中心、團體家屋等）之主持人、經驗 豐富之工作人員，以及社工界、醫護界之學者；還有公共電視長照專題記者。另 方面，也邀請了社福背景之臺中市副市長，共同參與。 「專家座談會」舉辦了三次，每次4 至 5 位專家學者參與，座談會時間約 2.5 小時。其用意在請各專家學者針對「療癒/育性環境」此理念的特質及具體運 用，提出個人之經驗與看法、意見。高齡者居住、照顧、醫療環境應具備何種條 件，並注意現實中這些環境個案有何種不妥之成分？ 表1- 2：專家學者座談會時地人員表 次第 時間 地點 參與專家學者 備 註 1 2017 年 5 月 13 日（六/上 台北市樹火紙 博物館四樓竹 陳政雄教授（中原大學建築系退休教授） 陳柏宗副教授（國立成功大學老年學研究所）
次第 時間 地點 參與專家學者 備 註 午） 院子會議廳 曾思瑜教授（雲林科技大學建築與室內設計系） 黃耀榮教授（馬偕醫學院長期照護研究所） 孔憲法教授（國立成功大學都市計劃學系） 2 2017 年 8 月 1 日（二/上午） 臺中市東海大 學東海書房 杜敏世秘書長（財團法人獎卿護理展望基金會） 黎世宏執行長（財團法人私立天主教中華聖母社 會福利慈善事業基金會） 林金立理事長（雲林縣老人福利保護協會） 周傳久助理教授（公共電視台新聞部） 3 2017 年 9 月 20 日（三/上 午） 臺中市東海大 學東海書房 蔡芳文執行長（雙連安養中心） 林依瑩副市長（台中市政府） 李希昌執行長（愚人之友基金會） 鄭期緯助理教授（東海大學社會工作學系） （資料來源：本研究團隊整理） 本研究團隊詳細記錄座談會各人發言內容，並進一步分析其內容，整理出不 同觀點、層面下之異與同之意見與看法，做為未來擬定高齡者「療癒/育性環境」 多層面要點、準則，以及推動此理念與實務之參考。有關紀錄見本報告附錄四， 其發言重點所涉議題摘要見第九章。
二、 研究範圍
我們有心關照老人全面的居住、照顧環境，是好的意圖。但是真正設想、著 力還是得從不同尺度之生活、照顧所涉及到的環境為依歸，才切實際，可以落實 下來。若依不同尺度，以及不同性質之老人居住、照顧環境而言，我們大致可分 前述的五種尺度、類別：1） 高齡者家屋；2）相關設施、機構、醫療建築；3） 社區服務網絡環境；4）友善都市、鄉鎮；5）綜合尺度，如庭園、景觀自然環境。 2-1. 高齡者家屋 老人在一般社區裡的居住安排，現今已多樣起來，有獨居、夫婦居、與子女 居，與親人居、三代同堂、三代同鄰等。而另方面，從住宅類型（housing types） 而言，又可分透天厝、三合院、連棟式、公寓、 双併式、獨門獨戶西式、日式住 宅等類型。若思考因應老人身心變化， ｢在宅老化｣甚至｢在家老去｣，其實對家屋 的要求變化是很大的。如何在不同類型住宅裡有適當的因應整修、改裝恐怕有相 當不同的問題重點，需要開發出個別對應的做法。國外｢生涯或終生住宅｣以及｢ 住宅自動化｣、｢智慧化｣的理念，都可以檢視其對國內老人之住宅、家屋之適用 性。 另方面，國外老人的 ｢團體家屋｣（group home）也有直接將幾個鄰近之公寓、 住宅單元合併而成之例子，國內尚未發現類似案例。但亦可檢視其適用性，畢竟 上述作法合乎｢在地老化｣價值，同時也是由｢家屋｣轉化成｢團體家屋｣最直接的做 法，本身就有其一定好處，因為老人熟悉這些｢家屋｣及附近社區、鄰里。2-2. 老人有關設施、機構與醫療建築 此類建築尺度則包括現今所謂福祉、醫療兩大建築類型（building types）， 當然｢福祉建築｣類型是否成立，尚有爭議，尤其國內相關建築多是由即有建築改 裝修室內再利用的，並不能稱是發展完全的 ｢福祉建築類型｣。如果細數此類設施、 建築可包括： 1. 各級醫院 2. 各類診所 3. 護理之家
4. 失智者特別照顧單元（special care unit for the dementia） 5. 復健診所 6. 職能治療所 7. 居家護理所/站 8. 長照機構 9. 養護機構 10. 公私立仁愛之家 11. 榮民之家 12. 安養機構/老人公寓 13. 老人福利服務/活動中心 14. 長照管理中心/衛生所 15. 小規模多功能設施 16. 失智者團體家屋 17. 日照中心 18. 居家服務站 19. 關懷據點 20. 樂智據點 由上可見國內此類福祉、養護設施、機構種類繁多，總的看也是長期｢學步 先進國｣的結果，以致各類型設施並未發展成熟，尚無法構成所謂｢建築類型｣， 或許這也是現今時代快速變化的社會所導致。另方面，這也成為我們學術界及社 福、醫療界的挑戰，我們必須快速反應，卻又必須深入了解現實與變化，尋求較 持久之階段性做法與策略，但又必須保持想法上、作法上的彈性。 2-3. 在地社區
｢在地老化｣（aging in place）」、 ｢社區照顧｣（community care）已是先進國奉 行的價值與做法，我國近十多年也已視之為圭臬。只是 ｢社區照顧｣方面，既有的 衛生所/站並沒有擴充或進行較大的轉型。而此次長照 2.0 的 ABC 級社區服務網
絡規劃了｢衛生所/站｣都可扮演一定程度之作用，但是並沒有更確定之轉型計畫。
其實這是一個很重大的議題，必須對衛生所/站相關的軟硬體現況充份了解後，
管理中心等，或者提供直接有關失能、失智老人醫療供給與服務的項目以及空間、 設備。畢竟「衛生所/站」是現有公部門醫療體制中直接涉入社區的基礎單位。 至於在都市、社區環境中有序的規劃出長照三等級之服務設施網絡，的確是 很大的難題，必須各地方政府及區、里、村、社區行政單位的人員，以及社會上 相關法人與NGO 共同來了解社區目前之資源以及現有、未來老人之需求，進而 設想其服務供給面應如何先後有序的予以回應、到位，這也是一大項社會工程。 事實上，後文將提及國內之社區其實種類很多，甚至老人的數量、人口比率與失 能、失智狀況也有很大的不同。如何因地制宜給予不同類別的社區最好的服務網 絡設計與規範，是不可忽視的大課題。 其次，我們還得注意「在地老化」遠大於上述社區照顧網絡的建立。「在地 老化」的本意是理解到：人到老年較傾向受制於體能活動範圍縮減，而且心智上 接受新事物、環境的適應能力降低，所以盡量留老人在自己居住熟悉的住家、鄰 里與社區環境中，持續生活到老去。這中間就必須掌握本地老人所熟悉的「環境」 有什麼內容。而且一方面得「保存」這些被老人熟悉的這些「環境」；另方面也 要讓老人持續參與他們熟悉的各項社區活動，保持原有的「鄰里、社區生活方式」。 這樣在家老化的老人，尤其獨居老人，才不會被孤立起來，與社會人群缺乏互動， 而影響身心健康。而這些也正是移居老人到了陌生都市、社區或機構居住時，所 完全沒有的好處。 所以維持既有的人群、鄰里網絡關係，以及既有的地方組織、活動、環境很 重要。頂多特別考量失能、失智嚴重的老人的特別需求，在活動環境方面做好安 全、無障礙、辨識無誤、保全的調整等。譬如：氏族宗祠的功能擴充到本家族老 人的照顧事務上。又譬如近年各先進國推動的「失智友善社區」（dementia friendly community），即是一種過去全然未出現的一種理念，這是因應很特殊的現代文明 病「失智症」而產生、創發出的新想法與做法。盛行率高的失智症的確影響了許 多老人及其照顧者的日常生活。為貫徹「在地老化」的好處，社區居民、商家、 一般公共設施公務人員，以及私部門開放給大眾的場所經營管理人員，均需要見 怪不怪、得體的招呼對待來去社區的失智者，令他們不至於被排斥，而促使病情 更惡化。 換言之，社區的所有居民與各方面環境都需要設法適應並調整到一個友善老 人、甚至共同參與照顧老人的狀態，才能真的讓各式老人順利的「在地老化」， 得到此理念的好處。 2-4. 友善城鄉 給老人的照顧服務網絡在都市裡肯定較齊全，這方面或許並不用太擔心。但 是都市環境對老人之居住與照顧，仍有它不好的一面，譬如缺乏鄰里、守望相助、 緊密的人群活動。或者有些都市容貌變遷快速，老人家適應不過來。他們熟悉的 生活環境與方式也跟著逐漸消失或被迫改變。如何扭轉上述趨勢，而讓老年市民 還可以跟得上變化，變化中有他們熟悉可以連結記憶的部份就變得重要。當然，
這種退休後初期的生活方式，如何在都市環境營造方面也能扮演一種積極角色， 也是值得思考的面相，尤其現今先進國愈加注重老人預防迅速老化、失能失智的 各種措施，以及社會與老人家自身都希望保持健康、過日子愉快。這是高齡者或 超高齡社會，尤其都市市政重要的課題。 鄉村地區相對於都市，對老人生活而言，其優缺點似乎剛好相反。鄉村地區 不論是農村、漁村、山村，居民、鄰里家戶之間守望相助與緊密的人群互動；或 者自然「元素」的遍在、污染程度低則是其優點。但是，公共設施不足；醫療、 照顧設施少，再不然距離較遠、交通不便。週邊環境可參與之休閒娛樂活動有限， 多樣性不足。資訊廣佈的程度也不及都市。因氣候變遷，天然災害頻繁，鄉村公 共建設不足時，易產生居住安全問題。這些都是鄉村地區老人面臨的一些困境。 做為老人之居住、照顧友善且具療癒性之環境而言，鄉村地區及其社區顯然有其 獨特性以及該著力之處。 綜合前面有關老人四種尺度性質的環境，其實還有些議題是串連起二種或多 種尺度，其間有關的議題，如交通、移動方式、路徑等問題，又或者包括長照A、 B、C 級設施的層級連貫、互補的狀況。
三、 研究架構
總上研究目的以及研究方法、對象範圍，可將本研究之整體架構，圖示如下。 圖1- 1：本研究整體架構圖 （資料來源：本研究團隊繪製） 「療癒性環境」應用於高齡社會之評估研究 方法 1： 國內外文獻廣泛收集回顧、分析、論述 方法 2： 實地參訪與文 獻調查 ↓ 多個案研究 （16 案） 1. 釐清「療癒性環境」 理念 2. 建構「療癒性環境」 理論架構 3. 確立「療癒性環境」 之範圍與其操作性 內容與要件 政府、社會現行高 齡者健康照護政策 與實務之瞭解 方法 3： 專家學者座談會 （三次） 結論與建議 結論： 「療癒性環境」之理論與實 踐 建議 1： 近中長期後續研究議題 提出 建議 2： 倡導、推廣「療癒性環境」 理念與實踐之做法由此研究架構中，我們可以看到三種研究方法所得出的具體研究成果，包含 有：1. 釐清「療癒性環境」理念、建構、確立其關注範圍以及其操作性內容與 要件（「療癒性環境」之規劃、設計準則、評估表尺）；2. 16 個案例研究、評析； 3. 我國公私部門近年來高齡者健康照護之政策、實務狀況之掌握。 而整個研究之成果，可謂有二大項：1.總結「療癒性環境」之理論與實踐、 方法；2.建議分二：1）近中期公私部門相關單位及學者專家可著力之後續研究 議題；3）公、私部門倡導、推廣「療癒性環境」理念與實務之可行做法。 而本研究報告章節大致也以此處所陳明的研究架構、邏輯來安排。
第二章
我國高齡者健康照護政策
本章節先釐清我國對於高齡者的健康照護，在政策上、做法上已做了那些 事情，以及正在做什麼，尤其實質環境建構方面。才好應合本研究計畫題所謂的 「應用於高齡社會之評估」，給出一個基礎的瞭解與掌握。 章節安排如下：先描述我國上述政策，尤其「長期照護」的發展情形；進 而書明2016 年民進黨政府所提出的長照 2.0 十年計畫推動情形；尤其論及 ABC 服務網絡軟硬體目前遭遇的問題。第一節
我國高齡者健康照護政策發展
1-1. 台灣「在地老化」的思維、政策與做法 江亮演（2010）曾以老人的生活功能、經濟、社會與精神四面向之「自主」， 來檢視在地老化福利該有的內容。他採取全觀式視野處理老人自主議題，注意到 自然環境、食品安全問題，以及老人工作及心理健康、財務管理議題；另外，有 關在地老化福利方面，又注意到鄉村型、都市型老人居住環境之差異，尤其需「本 土化鄉鎮社區老人福利措施」以及「均衡各級政府的照顧」、「營造理想鄉村型與 都市型的老年居住環境」的建議作法。前者強調本土化的村里關懷中心、服務網 絡，此中心也提供館舍服務、醫療保健及生活照顧服務等。更強調地方政府、農 漁會等應建設理想的鄉村與都市之老人住宅。這是江教授的理想，倒是王卓聖、 鄭讚源（2012）曾整理我國長期照顧制度多年來的確之發展歷程，曾思瑜（2017） 也整理了「我國有關高齡者社會照顧政策與方向」一文。綜合二者，可得下表。 表2- 1：我國長期照顧體系發展歷程 單位 年代 社政單位 衛生署 1980S 老人、殘障福利法。 回應慢性病盛行。 1990S 設置老人機構、老人住宅。 設置護理之家、日間照顧、居家護理 機構。 1998 「老人長期照護三年計畫」以居家、 社區式照護為主；機構照護為輔。 2000 「建構長期照護先導計畫」以「在地老化」為總目標，選嘉義市、鶯歌為城鄉代 表實驗社區。 照顧住宅、家庭托顧、照顧服務、無障礙、 緊急救援。 失智老人日間照護、居家護理、復健、 喘息服務。 2002 「照顧服務產業發展方案」，有意確立普遍 性居家服務。 提出「照顧管理中心」。 2003 國家以建立「全民性長期照顧保障制度」為施政目標。 2006 「長期照顧十年計畫」。 2005-2008「臺灣健康社區六星計畫」 2007 修訂「老人福利法」：強調全人照顧、在地 老化、多元連續服務。尊嚴、獨立、自主 試辦「遠距照護計畫」。單位 年代 社政單位 衛生署 老年生活。各縣市訂定「長期照顧整合性 計畫」（2008-2011）。 2009 開始規劃「長期照護服務法」、「長期照護保險」。 2010 中央補助各縣市「長期照顧整合性計畫」。 1. 居家服務。2. 社區照顧關懷據點。3. 中 低收入戶老人裝假牙。4. 日間照顧。5. 交 通接送。6. 健康休閒、延緩老人失智。7. 餐 飲。8. 失智老人日照中心。9. 家庭托顧。 10. 失智老人團體家屋。 1.喘息服務。 2.社區及居家復健。 3.居家護理。 監察院指出問題：1.執行率偏低。2.欠缺配套。3.管理中心未掌握資源。4.培訓人 員流失。5.與健保重疊 2012 「社會福利綱領」宣示以「在地老化」為 基本精神。 提出2013-2016「長照服務網計畫」 2013 內政部社會私語衛生署合併為「衛生福利部」 2015 立法院通過「長期照顧服務法」；預訂2017 年實施。 2016 民進黨政府試辦與推動「長期照護2.0 十年計畫」。 （資料來源：主要依王卓聖、鄭讚源（2012）、曾思瑜（2017）整理製表） 依據葉莉莉、駱麗華（2006），我國醫療界外展到家的居家護理，最早由基 督教會之醫療事業從國外引入，源起於1971 年彰化基督教醫院，數年後花蓮門 諾醫院與台北馬偕醫院相繼跟進。1987 年衛生署保健處委託台北市護理師護士 公會，對台北市6000 多位住院病人進行需求調查，有三分之一適合居家護理。 隨即推出「以社區為基礎的獨立型態居家護理服務模式」及「以醫院為基礎的居 家護理模式」，並培訓首批居家護理人員。之後高雄市、台中市跟進展開此業務。 此時居家護理均附屬於醫院，1994 年才出現台灣第一所獨立之「居家護理所」 －大台北居家護理所。1991 年「護理人員法」迅速通過頒布。1995 年全民健保 開辦，居家護理也被列入保險範圍。1998 年，居家護理機構數已達 250 家，獨 立型態的有20 家。2003 年則有 409 家（獨立的有 64 家）。但是這些機構多集中 於都市，且機構之服務半徑規範在30 分鐘車程內，因此許多偏遠地區仍缺乏此 服務。不過政府也注意到此問題，於1997 年起的醫療網第三期計畫，接續第四、 五期計畫，至2003 年共鼓勵山地、離島、鄉村地區民間與衛生所設立 165 間居 家護理所。 另方面，1994 年居家護理人員專業訓練制度確立，2000 年居家護理機構開 始首次評鑑。但目前相關法規中仍未規範居家護理師需受完整訓練才可從事服務。 另外，台灣的居家護理仍以護理師與醫師每兩個月探訪一次，而不包括營養師、 復健師、社工師專業的整合服務。值得注意的是接受居家護理的老人、患者，多 為完全無自己照顧能力的各種慢性病患，所以居家護理師之工作主要在指導平日 家中照顧者如何進行全面的照顧，包括病者逐步老化、趨於逝去的身心靈，同時 也要設法提昇照顧者之士氣與生活品質。 依據陳惠姿、黃耀榮（2003）之整理，行政院衛生署 1999 年底開始推動「社
區健康營造」，至2003 年已有 181 處營運中心。行政院農委會於 2000 年即示範 辦理了9 處農村高齡者諮詢服務中心。2001 年因為在地老化、社區照護政策， 在嘉義縣竹崎、中埔、水上、阿里山四鄉及台東縣鹿野鄉，輔導家政班婦女成立 五處田媽媽生活支援服務班，設法提供社區居民居家服務。同年又輔導屏東縣崁 頂鄉農會開辦老農養護中心計畫，設法建立照顧機構。 高淑貴、陳雅美、李育才（2003）曾發表一篇論文，討論農村高齡者「在地 老化」之研究，受訪者一致認為在地老化之必要性，並給予高度肯定。尤其各活 動與課程使得高齡者享有成長樂趣，願意走出來接受更多服務。高淑貴等人（2003） 也建議，在地老化之工作需整合相關資源；以輔導、補助、獎勵辦法，結合民間 力量；加強侍親觀念及使用者付費觀念；以及增加農村高齡者受教育機會。2005 年人口老化及少子化夾擊之下，高齡者及其子女的處境愈趨困難，亦有學者倡議 「在地活力老化」（吳淑瓊，2005），使得回歸社區、家庭之老人福利政策被視為 更合乎人性的新走向（吳錦勳、謝春滿，2005）。 2005 年 6 月，內政部社會司司長蘇麗瓊及黃雅玲（2005）指出，推動「在 地老化政策」是面對台灣家庭非正式照顧功能式微的一種途徑；依據2002 年老 人狀況調查顯示，老人健康情形約1/4 不太好；過去一年曾住院的達 1/5 老人。 經濟狀況方面，約1/4 接受政策救助及津貼；有困難需補助的也有 1/5。對福利 措施的需求方面，除了免費健康檢查、生活津貼，中低收入戶老人住院看護補助 需求偏高，以及約1/5 需進住老人安養機構之外，其餘項目多是社區照顧的各類 服務。政府自2002 至 2005 年老人福利預算大部份投入敬老福利生活津貼，真正 的老人福利預算－居家服務、日間照顧、餐食、機構照顧、文康休閒等雖增加一 些，但所佔比例只有全部的1/5。 行政院2004 年修訂的「社會福利政策綱領」，其中明訂「落實在地服務」， 並研修老人福利法中有關照顧服務之原則，包含全人照顧、在地老化、多元連續 服務；落實居家式服務措施，如醫療、復健、服務、身體照顧、家務、關懷訪談、 電話問安、醫療、緊急救援、住家環境改善服務；增訂社區式服務措施，由各縣 市結合民間資源，提供保健、輔具、心理諮商、日照、交通、退休準備、休閒、 資訊提供、轉介等社區服務，亦包括醫療、復健服務，但喘息服務未列入。 至於執行面，雖然各縣市推動各式居家、社區服務，甚至有所謂如日本的長 期照顧管理中心、居家服務支援中心、老人福利服務中心，卻未形成網絡。另方 面，2005 年政府提出的「台灣健康社區六星計畫」中，包含推動「建立社區照 顧關懷據點實施計畫」。以社造、社區參與之理念鼓勵、輔導社區內社會團體， 如社會福利財團法人或宗教組織、文教基金會等，以及社區團體、社區寺廟組織、 農漁會、文史團體等非營利組織設置據點，提供初級的預防照顧服務，包含關懷 訪視、電話問安、轉介、餐飲、健康促進服務等（黃松林，2005）。且希望據點 能普及至全台各社區。另外，政府也注意到照顧機構資源在區域上分布不均，因 此優先補助不足地區設置據點；強化某些需求多、供給少的服務；鼓勵床位多的 機構加入社區照顧功能，提供多元服務；也提供18 縣市行動式老人文康休閒巡
迴車。2004 年成立「長期照顧制度規劃小組」，並於 2006 年完成規劃報告。 有關居家服務處，依呂寶靜（2012）之整理，至 2011 年我國已有 130 處， 相對於368 處縣轄市鄉鎮區，數量仍嫌不足。提供的組織有 102 個，其中 39% 為財團法人基金會；29%為社團法人協會；17%附設於安養護中心、護理之家或 仁愛之家內；10%屬醫院；5%為縣市政府及勞動合作社設置。居服員有執照達 21,407 人，受過各單位之照顧服務員訓練之人次達 65,509 人。但是實際從事此 工作的人不到全部之7%，令人訝異的低。我國日間照顧中心分社區式與機構式 二種，社區式照顧中心分為失能型、失智型、混合型三種；機構式區分出養護型、 長期照護型、失智照顧型。2011 年全台 20 縣市已設置 72 處日間照顧中心（失 智症日照中心14 處），相對於全台共 368 處的鄉鎮區縣市，數量少且有城鄉分布 不均的情形。其原因在於場地不好找、經費補助不足、工作人員照顧技術不足、 以及城鄉居民因負擔能力與可接受度不同。 她認為國內居家服務，應清楚分辨老人與身障服務對象之狀態與需求不同， 宜分別考量；各縣市委託契約有採老人居服與身障居服合併或分開委辦兩種，應 研究其利弊待；改善照顧服務員之訓練課程；以及設法穩定照服員人力之策略， 包括待遇、升遷。至於對日間照顧之建議包括，應再釐清日間照顧方案之功能； 培養工作人員理念；宜進一步思考鼓勵更多機構辦理日間照護策略之利弊；社區 日間照顧中心該採用失能型、失智型或混合型，要看各地方的條件定奪；改善日 間照顧的可負擔性（呂寶靜，2012）。 另方面，就台北市而言，師豫玲、鄭文惠、蘇英足、李宜衡等（2009）詳述 台北市「老人服務中心」的發展與變革，台北市在十二個行政區內共有十四處老 人服務中心，其中四所為公辦公營，二所為補助辦理，八所為公辦民營。依據他 們的整理，老人服務中心1998 年特別對獨居老人進行個案管理之社區照顧。2002 年針對失能老人開始照顧管理之工作，2004 年達到成熟階段。2007 年行政院頒 布「長期照顧十年計畫」，2008 年要求地方政府如欲申請長照補助，需設置「長 期照顧管理中心」，由之負責失能之評估；因此臺北市於2009 年成立長照管理中 心，主要由衛生局主導，專責統整與協調社區照顧之工作。台北市整個對老人之 社區服務內容有五大項，包括經濟安全、健康維護、社會參與、住宅服務、照顧 與保護服務等，其下又有不少細項（師豫玲等，2009）。由上大體上可知台北市 是國內各縣市中，提供老人社區照顧服務層面與項目最多的都市。 陳正芬（2011：192-203）在回顧我國長期照顧政策一文中，提到聯合國（2007） 所更新的21 世紀老化研究議程，已提出長照的關鍵性課題，包括（1）各項照顧 服務的可獲得性，尤其城鄉差距；（2）照顧服務輸送體系著重有效的公私混合策 略；（3）從醫院、社區到居家之連續性照顧服務體系；（4）人力資源訓練、發展 策略，著重各層級人力質、量之提升；（5）關注照顧者之角色；（6）檢視體系中 女性所佔比例及其遭遇之困難。我國至今建立的體制在上述6 項課題上均存在相 關問題。 王卓聖、鄭讚源（2012）則以「歷史制度論」評論我國長照政策。他們參考
OECD 國家的制度，指出我國長期照顧之問題。包含長照制度中行政體系、法規 分歧；各縣市照顧管理體系發展不一；人力嚴重不足；服務方案類型少，監督機 制不全；缺乏完善財務制度；管理資訊未整合。OECD 值得我國借鏡之制度，包 含（1）整合各項服務流程，以建構「連續性照顧體系」，連結老人身心健康、社 經狀況、醫療、長照；（2）推動「消費者偏好、選擇」導向之體系；（3）督導、 改善長照服務品質，包括硬體、人力，並有正確紀錄與相關統計；（4）調整財源 籌措方式。換言之，我國長照制度尚有諸多可著力之處。
第二節
我國長期照護 2.0 十年計畫
經過李世代（2010）整理，「長期照護」（long-term Care）體制化，是在 1990 年代歐美、日本等先進國開始。這是因為「疾病慢性化」、「健康問題障礙化」所 造成。這種狀況首當其衝的是老人；後者又多指向身心障礙者。上述二種狀況使 照護老人與身心障礙者，尤其前者，除了醫院照護之外，還有生活的照護，因此 照護的內容複雜化，包括了醫藥的、護理的、社會的，而且在時間上長期化。加 上，1960s「人權」思想再次被倡議，老人與身心障礙者的人權，尤其後者被特 別著重。老人照顧更牽連到代間倫理問題。使得「長期照護」體制在本世紀各個 國家，只要人口老化到一種程度，莫不予以看重。 就前述一節整理的我國長照制度發展可知是在1998 年衛生署先以「老人長 期照護三年計畫」肇始，2000 年更有「建構長期照護先導計畫」，2003 年政府又 以建立「全民性長期照顧保障制度」為施政目標。2006 年提出「長期照顧十年 計畫」。2009 年開始規劃「長照服務法」、「長照保險」。2012 年提出 2013-2016 「長照服務網計畫」，2015 年立法通過「長照服務法」，2017 年實施。 去年底今年初，政府即陸續公布有關高齡者照顧之「長照2.0」政策，以別 於前政府過去十年所推之「長照1.0」。 本節文字在釐清長照2.0 服務設施體系的軟硬體規則究竟為何？首先可知政 府所推的「長照2.0」服務對象主要為失能失智者，以及衰弱老人。 2016 年民進黨經選舉，一方面推舉了多位社福專家為立法委員，取得政權 後隨即進用了相關學者入閣，推動長期照顧政策。 2016 年 12 月衛生福利部提出「長期照顧十年計畫 2.0」（106 至 115 年）之 核定本。可說是新政府推動建置「高齡與長期照顧顧網路」認真之作。雖然不盡 完善，但已具初步規格與型態。 與過去馬政府衛福部施政上，雖延續長照1.0 計畫，推出長照 2.0。但後者 最大不同，在於一方面更清楚勾勒出長期照顧的網路藍圖，並開源設基金，以期 全面推動。但是也有學者批評（薛承泰，2017/04/09），長照 2.0 仍顯燥進，沒有 較整體的體察當前與未來數年間的社會「老化」之推移問題與狀況。沒有採取一 種更細緻、漸進的作法，反而提出之計畫屬某種程度的揠苗助長。一、 長照需求
依2016 年國發會的推估，我國 2018 年將屆「高齡社會」，老年人口比達14.5% （343.4 萬人）；2026 年則進入「超高齡社會」，比率達 20.6%（488.1 萬人）。其 老化速度在世界各國而言，是相當快的。尤其依各縣市的老年成長人口來看，地 區性的差異真的非常大。 若依內政部人口統計，可知我國2017 年 2 月老化指數破百（65 歲以上老人 人口數超過14 歲以下幼年人口數），達 100.18。若依各縣市劃分來看此指數由大 到小，可觀察到一些現象。表2- 2：各縣市都老化指數排名 （資料來源：2017/03/10 聯合報（內政部）） 1. 普遍的，農業縣的老化指數偏高。 2. 普遍的，院轄市、省轄市偏低。 3. 偏高的部分，嘉義縣竟然達 177；倒是基隆市是省轄市中很特別的一個，達 129.97，但它並不是農業縣。 4. 指數列於中間者 110s，有三個院轄市：台北市、高雄市、台南市，也包括金 門縣。前三者畢竟為大型老城市，與老人福利本來就好應有關。金門縣福利 更是好，居住環境亦算佳。但農業縣的花蓮、苗栗縣也被列入，其原因應與 農業有關。 5. 偏低者，連江縣有很特別的狀況。新竹縣市、台中市、桃園市只達 70 多到 60 多，顯示年輕世代由四週農業縣湧入者多。新北市與嘉義市指數於 90 多 之間，也呈現年輕世代彙集之狀況。 很顯然，針對高、低差很大的縣市，地方政府長照做法應有相當不同的思考。 甚或該考量如何使各轄區內不同世代人口數能夠較均衡的發展，才是正確的人口 政策。 若單看六都的老年人口數及比率、老化指數。台北市老年人口比率15.55% 及老化指數111.73 均為六都之冠。而且將於 2020 年即已由「高齡都市」邁入「超 高齡都市」，台北人口趨勢顯示青年人口正遷出。原因之一有稱是房價太高，年 輕人買不起，因此遷往新北市。
表2- 3：六都老年人口比較 （資料來源：2017/02/06 聯合報（內政部）） 相反地，新北市到台北市工作的年輕人很多，由三重「進城台北市」的機車 族已成為相關道路之奇觀。基隆市年輕人到雙北市工作者亦多，但仍留下不少老 人於市內。即使新北市都市化程度不高的區，如平溪、雙溪、坪林、貢寮、石碇， 老人人口比率還是很高。相反地的都市化程度高的區，如板橋、三重，則老年人 口比率則低很多。
二、 三等級設施的設計
政府政策上已訂三等級服務設施體系：A 級「社區整合型服務中心」；B 級 「複合型日間服務中心」；C 級「巷弄長照站」。三等級設置的數量依行政區劃， 以及國中學區來計算，卻未依老年人口分布來計算。 1. A 級：每一鄉鎮市區至少一處，依人口數酌增。已在社區服務長期耕耘，像 是日照中心、醫院，能同時提供居家服務和日間照顧兩項服務，須具備跨專 業團隊經驗能力，主動協調與連結社區裡的B 級、C 級單位資源，並透過社 區巡迴車，串連A 級、B 級與 C 級服務，提供彈性、整合的多元照顧服務。 2. B級：每一個國中學區（註1 3. C 級：每三村里設一處。由現行長照服務單位辦理，或由社區的基層單位， 如：社區發展協會、村（里）辦公室、老人服務中心等轉型設置，提供近便 性的照顧服務，例如：臨時托顧、長輩共餐，以及預防失能或延緩失能服務， 以鼓勵輕度失能的長者走出家門，參與社會，落實在地老化的政策目標。（資 料來源：衛生福利部社會及家庭署FB） ） 一處。已在社區提供長照服務的單位，像是居家 服務單位、日照中心等，除提供既有服務項目外，視轄區中長輩或失能者的 需要，再擴充服務能量，辦理不同的服務，例如：日間照顧服務，擴充辦理 居家照顧服務。 三等級服務的內容以及可能設置這三等級服務設施的場域如下表列： 註1：一般教育界所謂「國中學區」是指？表2- 4：長照 2.0 服務體系建構之 A-B-C 服務點規劃 （資料來源：衛福部105 年 8 月 3 日長照十年計畫 2.0 溝通說明會會議資料）
三、 推動策略
社區服務體系推動策略：以「培植」社區整合型服務中心（A 級）、「擴充」 複合型服務中心（B 級）、「廣布」巷弄長照站（C 級），並視各地區的資源多寡， 來試辦適合的運作模式。當地的服務資源多，有單位可辦到居家服務和日間照顧， 也就是社區整合型服務中心（A 級）。如果有這樣的資源，就希望推 A-B-C 模式。 若是偏鄉資源不足的地區，適合試辦B-C 模式，由區域內居家服務單位或日照中 心擔任複合型服務中心（B 級），並結合 C 級單位，強化資源串連。四、 設置數量
若以「社區」空間的角度來看上述三等級服務設施，可如衛生福利部繪製的 示意圖（見下圖一）。但是依此圖來理解長照2.0 的服務體系三等級設施設置數 量，顯然其中有矛盾之處。下圖顯示了一個A 級之下有 5 個 B 級，而每個 B 級 之下可有3 個、2 個或沒有任何一個 C 級設施。但是前表統計全台三等級設施數 量，可知大致有1：2：6 的數量比例。可是下圖顯示的 B 級有 5 個，相對於一個 A 級，11 個 C 級，換言之三等級的數量比是 1：5：11，並不合全台的統計數字。 各等級設施的種類，事實上，若以前表所指明的三等級設施所在之場域，各 有3 或 4 種，其中「衛生所」在三個等級都有出現。「日照中心」出現於 A、B 二級。至於「偏鄉長照据點」此名稱還較少見，只出現於A 等級，應該是為偏鄉 沒有「醫院」、「護理之家」、「衛生所」、「日照中心/小規模多機能」，而設想提供 A 級服務之新設施。然而我們的「偏鄉」真的沒有「衛生所」嗎？圖2- 1：長照 2.0 服務體系建構之成立社區整合型服務中心 （資料來源：衛福部105 年 8 月 3 日長照十年計畫 2.0 溝通說明會會議資料）
五、 軟體
綜上所言，一方面可見長照2.0 服務設施體系，其實不能拘泥於硬體的「處」， 而重要的是軟體的「處」，關鍵尤其在各級的服務內容： 1. A 級中心組成「社區健康照顧團隊」，扮演「提供 B 級與 C 級督導與技術支 援」。「結合區域醫療資源，轉銜在宅點臨終安寧照顧」。看來它也同時應包 含「長照管理中心」，以關照轄區內各高齡者（尤其失能、失智者），評估 並給予A、B、C 級適當服務。只是匯集服務供需資訊以及相關人力之「長 照管理中心」仍需要一個落腳地點與硬體設施。所以它可以附屬在醫院、 護理之家、衛生所、小規模多機能/日照中心；也可以在偏鄉新設置「長照 据點」容納之。相對的，在這個「鄉鎮市區」，行政區域也應該有醫院、護 理之家、小規模多機能/日照中心、衛生所。換言之，針對失能、失智較嚴 重之高齡者，提供醫療、護理、養護、團體家屋、日間照顧，甚至安寧照 顧的服務。 2. 至於在每個國中學區內設置的 B 級「複合型日間服務中心」，則應包括有日 照中心/日間托老据點、各類診所，加上物理治療、職能治療診所、衛生所， 以服務居家老人、輕度失能、失智者。而最好各診所知醫師可以匯集組成 「社區醫療群」，共同照顧學區內之居家各式老人，尤其輕度失能、失智者。 以上之觀察與理解，看來我國都市裡的一般小社區（國中學區），仍多 缺乏「職能治療所」、「日照中心」，前者也就是國外所謂的"short stay”，給老人失能發生時，到此學習如何正確使用失能的身體維持日常生活，以便 回家後能正常無虞的過日常生活，而不會發生意外。 3. 「巷弄長照站」基本上也是服務居家之高齡者，有衰弱、輕度失能者、以 及失智者。提供的服務有短時數看顧的「照顧服務」，以及預防保健、體適 能（註2
