藥師法執業處所管制之探討 - 政大學術集成
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(2) 摘. 要. 民國 102 年 7 月 31 日司法院大法官 711 號解釋公布，宣告藥師法第 11 條規 定「藥師執業處所應以一處為限」違憲，應自本解釋公布之日起，至遲於屆滿一 年時失其效力。有關藥師執業處所限制，在憲法法庭審議期間，即有正、反意見 團體立論紛呈。專業醫事人員團體例如藥師公會全國聯合會、醫師公會全國聯合 會，學界如台灣藥學會、台灣臨床藥學會，各自表述見解與立場。令人好奇的是， 明明是藥師執業處所限制，為何醫師公會全國聯合會要參與，表示意見？解除執 業的限制通常是受專業團體的歡迎，但是在本案中卻是完全相反的態勢。藥師公. 政 治 大 師執業處所限制。學者的問卷統計，卻反應出藥師次級團體或個人的意見，又與 立 會全國聯合會結合台灣藥學會與台灣臨床藥學會發表強烈聲明，堅決反對解除藥. ‧ 國. 學. 公會、全聯會、學會相左，究竟事實是如何？. 我國醫藥發展，百年來只能用混亂一詞形容。以近百年來，由帝制轉變為民. ‧. 主、外國勢力干涉、中西醫之調合、醫藥法規不完整、藥學教育未能及早發展等. sit. y. Nat. 各種原因，造成我國藥政管理直到近年才稱得上勉與國際水準接軌。這種現實上. al. n. 現本法修法的困難與未來應修正的方向。. Ch. engchi. er. io. 的困難，是單純由法律面向探討藥師執業處所限制時所欠缺的，也是無法完整表. i n U. v. 本文著眼於藥師執業處所限制之歷史因素、台灣目前藥事人力之品質與供 需，參考日德加等外國現況及美國法，對修法後仍保有之限制與管制是否合憲為 探討重點。作者身為執業藥師超過 24 年，且擁有製藥工廠、醫院及西藥販賣業 管理經歷，將由實務面、管理面、行政管制面到法制面，逐一探討。. 關鍵字：藥師、711 號解釋、執業處所、臨床藥師、藥事人力、親自執業、醫事 人員、職業自由、公益原則、比例原則。. II.
(3) Abstract July 31, 2013 Interpretation No. 711 was published, which declaring the Article 11 of pharmacists Act restrict pharmacists may only practicing at single location is "unconstitutional, shall from the date of announced of this interpretation, no later than one year expiration that it becomes void. Pharmacists practice restrictions concerning the location, during the consideration of the Constitutional Court that is both positive and negative views of their respective groups declared positions and arguments based on professional medical personnel groups such as the Taiwan Pharmacist Association, Taiwan Medical Association, academia, such as the Pharmaceutical Society of Taiwan, Taiwan Society of Health-System Pharmacy, expressed their opinions and positions. Curiously, obviously restrict practicing location for pharmacists, why Taiwan Medical Association to participate and express opinions? The relieve restrictions is generally welcomed by practicing professional groups, but in this case it is exactly the opposite situation, Taiwan Pharmacist Association combine with Pharmaceutical Society of Taiwan and Taiwan Society of Health-System Pharmacy announce a strong statement state strongly opposed to relieve the restrictions of the practicing location. But scholars count through questionnaires, reflect the pharmacist sub-groups or individual views but also with the local pharmacist association, and learn the full Council at odds, what is the truth?. 立. 政 治 大. ‧. ‧ 國. 學. y. Nat. sit. n. al. er. io. Development of Taiwan medicine, only chaos can be described . In the past century the monarchy into a democracy, foreign forces to interfere, harmonize Chinese and Western medicine, the pharmaceutical regulations are not complete, any delay in the development of pharmaceutical education and other reasons, resulting in our country until recently was called the Pharmaceutical Affairs connect with international standards. Difficulties on this reality, is simply explore the restrictions on the practice location of pharmacists by law, will be lacking, it is unable to complete this difficult performance and future direction should be amended.. Ch. engchi. i n U. v. This article looks at to explore the focus by the historical factors of restrictions of pharmacists practicing location, the status of Taiwan's current pharmacy manpower quality, supply and demand, the refer Japan, Germany, Canada and American law, the limitation and control after amending the law still retains the constitutionality. On more than 24 years working experiences, author work in pharmaceutical factory, hospital and pharmaceutical industry senior management, it will be practical side of this article, the management side, administrative side to legal side, one by one discussion. III.
(4) Keywords:Pharmacist, Interpretation No.711, Place-in-charge, Clinical pharmacist, Pharmacist personnel, Pharmacist-on-duty, Medical personnel, Professionalism freedom, Public principles, The principle of proportionality.. 立. 政 治 大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. IV. i n U. v.
(5) 目 第一章. 錄. 緒論 …………………………………………… 1. 第一節 問題提出 …………………………………………… 1 第二節 釋字 711 號解釋簡介 ……………………………… 4 第三節 藥師執業處所的現實考量 ………………………… 11. 第二章. 醫事人員與藥師之管制……………………… 14. 第一節 我國醫事人員法規與分工 ………………………… 14 第二節 藥師執業處所管制歷史與困境 …………………… 22. 政 治 大. 第三節 藥師法修法前正反意見 …………………………… 30. 立 藥師的角色、業務、責任與養成教育 ……… 40 學. ‧ 國. 第三章. 第一節 藥師在醫療團隊中分工的角色 …………………… 40 第二節 藥師的主要業務與責任與藥政管理………………… 43. ‧. 第三節 我國藥學教育發展及藥學人才培育 ……………… 46. y. sit. 結論與建議 …………………………………… 56. er. io. 第四章. Nat. 第四節 藥師人力供給與執業 ……………………………… 51. n. al 第一節 結論 ………………………………………………… 56 iv 第二節 建議. n U engchi …………………………………………………. Ch. 61. 附錄 ……………………………………………………… 65 一、圖………………………………………………………… 42 二、表格 ……………………………………………………. 65. 三、參考文獻 ………………………………………………. 97. V.
(6) 圖. 目. 錄. 圖一 ……………………………………………………………… 42 圖二 ……………………………………………………………… 42. 立. 政 治 大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. VI. i n U. v.
(7) 表. 格. 目. 錄. 表一 ……………………………………………………………… 65 表二 A……………………………………………………………. 66. 表二 B……………………………………………………………. 70. 表三 ……………………………………………………………… 72 表四 ……………………………………………………………… 80. 政 治 大. 表五 ……………………………………………………………… 81. 立. 表六 ……………………………………………………………… 82. ‧ 國. 學. 表七 ……………………………………………………………… 83. ‧. 表八 ……………………………………………………………… 85. Nat. io. sit. y. 表九 ……………………………………………………………… 86. er. 表十 ……………………………………………………………… 89. al. n. v i n Ch …………………………………………………………… engchi U. 表十一. 90. 表十二 …………………………………………………………… 91 表十三 …………………………………………………………… 92 表十四 …………………………………………………………… 93 表十五 …………………………………………………………… 94 表十六 …………………………………………………………… 95. VII.
(8) 第一章. 緒論. 第一節 問題提出 民國 102 年 7 月 31 日，司法院大法官公布 711 號解釋1。無庸至疑，對全台 灣兩萬多位執業藥師產生相當大影響。同時也可能有更多疑問存於藥師心中。 藥師執業處所的管制，並非一朝一夕。這也是同為藥師的作者，自從取得國 家考試及格證書執業 20 餘年來，一直困惑的問題。為什麼醫師、護理人員等醫 事人員，都得以報備支援至其他處所執行業務，藥師執業處所卻只限一處（藥師 法第 11 條修法前）而沒有例外規定？大法官 711 號解釋宣告藥師法第 11 條限制. 政 治 大. 執業處所規定違憲後，民國 103 年 6 月 27 日，藥師法第 11 條經修正增加但書：. 立. 藥師於五種情況下，經事先報准後，得於執業處所以外執行業務。表面上解決基. ‧ 國. 學. 層藥師人力不足需求，但是卻又創造新的問題。為何只有醫療機構與藥局執業的 藥師，才能於特定五種情況下，事前報准於執業處所以外執行業務？這五種情況. ‧. 是否合理？聲請本號大法官解釋的桃園地方法院法官錢建榮認為，本案蕭姓藥師. y. Nat. sit. 因同業父親心肌梗塞而幫忙代班，遭桃園縣政府以違反藥師法執業處所限一處之. n. al. er. io. 規定，裁罰 3 萬元。此一裁罰，已違反憲法第 15 條保障工作權。大法官公布本. i n U. v. 號解釋文後，桃園地院判決撤銷原處分，藥師不罰2。對立法院修法結果，錢建. Ch. engchi. 榮認為，修法雖然透過但書允許例外，但是並未全面解決基層藥師人力運用及勞 動條件不佳的情況，病患的就醫領藥權益亦未得到保障，大法官所言「重大公益」 仍未實踐。 錢建榮認為藥師法第 11 條修法後之但書，僅開放「於醫療機構、藥局執業 者」的例外情況，排除藥品製造業以及其他領域執業之藥師。新創的差別待遇， 違反工作權平等保障，對執業限制逾越比例原則，仍有違憲的疑慮。. 1. 司法院網站，http://www.judicial.gov.tw/constitutionalcourt/p03.asp，最後瀏覽日：2015 年 1 月 20 日。 2 李志宏，施肇榮，〈大法官釋字第 711 號(補充)─莫將釋憲文及理由書倒著看〉，《台灣醫 界》， 57 卷，6 期，頁 33-39，2014 年。 1.
(9) 修正後藥師法第 11 條第 5 款， 「其他經中央主管機關認定之公益或緊急需要」 的立法理由：「為賦予法律彈性，避免掛一漏萬，爰增列其他經中央主管機關認 定之例外情形，所指緊急需要應包含專任藥事人員，因傷病或其他個人因素請假 之情形」。法律將「公益或緊急需要」的認定交由中央主管機關。錢建榮強調， 中央主管機關基於修正後藥師法第 11 條第 2 項授權，制定執行業務但書之辦法， 必須謹慎，「否則仍有違反釋字第 711 號解釋意旨之嫌，可能再次遭大法官宣告 違憲3。」 立法院依大法官 711 號解釋於一年內修法，表面上解決憲法保障人民工作權. 治 政 大 再次引發同樣違憲的爭議。本論文擬提出兩項爭點： 立. 的爭議。但是，本次修法仍限制藥師執業處所限一處，在五種情況下得例外開放，. 藥師執業處所限制是否有理由。. 學. ‧ 國. 1. 原法對藥師執業處所的限制及修法後所增加之例外開放的但書規定，對. er. io. sit. y. Nat. 理。. ‧. 2. 修正後第 11 條僅限於醫療機構、藥局執業者適用事前報准制度，是否合. 本文認為，修正後第 11 條第 5 款規定「其他經中央主管機關認定之公益或. al. n. v i n 緊急需要」者，並不恰當。就字義解釋而言，公益應屬與公眾利益相關事由；緊 Ch engchi U. 急需要，也應限於重大災害發生等情況。但立法理由卻是「為賦予法律彈性，避 免掛一漏萬，爰增列其他經中央主管機關認定之例外情形，所指緊急需要應包含 專任藥事人員，因傷病或其他個人因素請假之情形4」，有倒果為因之嫌。 進入主題前，必須瞭解本案聲請人錢建榮法官對修法之見解、相關專業公 會、學會主張，包括藥事專業團體、醫師團體各自堅決反對與正面支持的迴異立. 3. 張文馨，〈藥師法修法 執業自由仍未解 法官憂再度違憲〉，2014 年 7 月 17 日，風傳媒， http://www.storm.mg/article/33541，最後瀏覽日：2015 年 3 月 8 日。 4 立法院法律系統，藥師法法條沿革， http://lis.ly.gov.tw/lgcgi/lglaw?@81:1804289383:f:NO%3DE02509*%20OR%20NO%3DB02509$$10 $$$NO-PD，最後瀏覽日：2015 年 5 月 2 日。 2.
(10) 場5。此外，台灣百年醫療史發展演進，從清朝帝制、經日治再到民國國民政府 之更迭、藥學科技發展與教育體系提供藥事人力之現實狀態，也都不容忽視。總 之，必須由社會現實面、實務面、管理面、行政管制面到法制面，逐一探討。. 立. 政 治 大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. 5. Ch. engchi. i n U. v. 李蜀平， 〈中華民國藥師公會全國聯合會就藥師法第十一條之修法立場聲明〉 ， 《藥師週刊》 ，第 331 期抗爭專刊期，第一版，2014 年 3 月 31 日。 3.
(11) 第二節 釋字 711 號解釋簡介 大法官釋字 711 號解釋，是我國大法官自民國 38 年第 1 號解釋至今，66 年 來第一次對專門執業技術人員身分法中對執業處所限制做出解釋。由於牽涉多達 四萬餘人的藥事人員，引起各方注意。 釋字 711 號解釋的第一部分是藥師法第 11 條規定，登記領照執業藥師，執 業處所以一處為限。因未設必要及合理之例外規定，對藥師執行職業自由形成不 必要限制。有違憲法第 23 條比例原則，及牴觸憲法第 15 條保障工作權之意旨。 第二部分為民國 100 年 4 月 1 日衛署醫字第 1000007247 號函，限制雙重身分醫事. 政 治 大 討論範圍。本號解釋基本上就是執業藥師專業發揮、人力運用、個人執業地點與 立 人員，其執業場所限同一處所，違反憲法第 23 條法律保留原則。後者非本論文. ‧ 國. 學. 時間選擇自由與衛生主管機關維護國民健康、公共利益、要求藥事人員執業專一 政策間的角力與衝突。. ‧. 本號大法官解釋共涉及九個爭議案件。案情摘要大致是以楊岫涓等五人分別. sit. y. Nat. 對適用藥師法第 11 條，及援用改制前之行政院衛生署民國 100 年 4 月 1 日，衛. al. er. io. 署醫字第 1000007247 號函（本函釋係解釋雙重身分醫事人員執業，非本論文討. v. n. 論範圍。），認有違憲疑義，聲請解釋憲法。另外，臺灣桃園地方法院行政訴訟. Ch. engchi. i n U. 庭法官錢建榮審理該院 101 年度簡字第 45 號藥事法案件，對於應適用之藥師法 第 11 條，認為有牴觸憲法之疑義，依釋字第 371 號、第 572 號、第 590 號解釋 意旨及行政訴訟法第 178 條之 1 規定，聲請解釋。大法官為本案召開憲法法庭， 由司法院院長賴浩敏擔任審判長，分別請聲請人（藥師本人，共同訴訟代理人及 併案聲請法官）說明聲請意旨，並邀請陽明大學教授黃文鴻及中華民國護理師公 會全國聯合會理事長盧美秀擔任鑑定人，全程影音紀錄並上網公開。此舉雖非首 創（影音紀錄公開在釋字 689 號為創舉，本案釋字 711 號為次例） ，但由此可看 出大法官對於本案重視的程度。 具體個案簡介並分述如下： 4.
(12) 1. 聲請釋憲人楊岫涓藥師，執業於嘉義縣布袋鎮祐安藥局，以安字第 990608 號書函，申請支援臺中幸福藥局調劑工作，遭嘉義縣政府 99.06.21 藥食字第 0990096955 號函駁回，訴願亦駁回；不服提告，遭高雄高等行政法院 99 年度訴 字第 487 號判決駁回，上訴亦遭最高行政法院 100 年度裁字第 295 號裁定駁回。 2. 聲請釋憲人蔡美秀藥師，執業於臺南市中西區泰元藥局，申請支援他處 調劑工作，遭臺南市政府駁回，訴願亦駁回；不服提告，遭高雄高等行政法院 100 年度訴字第 427 號判決駁回、最高行政法院 100 年度裁字第 2897 號亦裁定駁 回。. 治 政 大 調劑工作，遭臺中市政府駁回，訴願亦駁回；不服提告，遭臺中高等行政法院 立. 3. 聲請釋憲人陳玲如藥師，執業於臺中市西區幸福大藥局，申請支援他處. 100 年度訴字第 225 號判決駁回、最高行政法院 100 年度裁字第 2861 號亦裁定駁. ‧ 國. 學. 回。. ‧. 4. 聲請釋憲人林英志藥師，執業於臺中市西區樓麗新健保大藥局，申請支. y. Nat. 援他處調劑工作，遭臺中市政府駁回，訴願亦駁回；不服提告，遭臺中高等行政. er. io. 裁定駁回。. sit. 法院 100 年度訴字第 225 號判決駁回、最高行政法院 100 年度裁字第 2861 號亦. al. n. v i n 5. 聲請釋憲人劉泓志醫師，執業於祐民診所，因藥事法第 37 條及衛生署訂 Ch engchi U. 定之命令（中醫診所設置標準）特准中醫師於非屬醫療缺乏地區，卻可自行調劑， 不需遵守藥事法第 102、103 條、藥師法第 15 條，中醫師可直接拿藥給病人，不 須聘請藥師，是否違憲？本案與藥師法 11 條無關，非屬本論文討論範圍。 6. 聲請釋憲人錢建榮法官，於桃園地方法院行政訴訟庭因審理 101 年度簡字 第 45 號蕭天佑違反藥師法案件，認為本案應適用之藥師法第 11 條規定係對於職 業選擇自由之客觀限制，違反比例原則；又相對其他同性質之專業人員執業處所 限制，顯有不合理的差別待遇，違反平等原則，侵害原告依據憲法第十五條保障 之工作權。. 5.
(13) 本釋憲案經憲法法庭於民國 102 年 6 月 13 日審理，在言辭辯論中，聲請人、 答辯機關提出不同角度之攻防。茲整理摘要如下： 釋憲聲請人的共同或分別提出主張： 藥師法第 11 條限制藥師執業處所為一處（以下稱系爭規定） ，侵害憲法保障 之工作權。聲請人執業之藥局，如休息不營業，欲支援其他藥局，卻受限於系爭 規定不得為之，侵害其工作權。 除藥師與牙體技術師以外，其他 12 類醫事專業人員身分專法，與藥師法同 樣為追求國民健康之公共利益。雖然都有限制執業處所以一處為限，但都有事前. 治 政 大 爭規定完全未設有例外規定，違反平等原則。 立. 報准至他處支援之例外規定。包含醫療機構間會診、應邀出診、急救等情形。系. 系爭規定立法目的，在防止藥師出租執照，落實藥師專任。惟今日全民健康. ‧ 國. 學. 保險與醫藥分業制度業已制度化，醫藥政主管機關就醫事人員執業登錄管理系統. ‧. 已使用醫事人員 IC 卡專用憑證，系爭規定有重新檢討修正之必要。. y. Nat. 系爭規定，導致專任藥師超時工作，有藥師人力需求之醫療機構只能以租借. er. io. sit. 執照滿足需求，反而不利於民眾接受專業藥師服務。況且藥師人力仍有不足：根 據相關學術研究，目前門診藥師人力尚嫌不足，事實上導致專任藥師超時工作，. al. n. v i n 危害人民健康。主管機關對藥事人力之統計，以「領有藥師證書人數」 為依據。 Ch engchi U 惟實際執業人數應以「領有藥師執業執照人數」為計算基礎。「領有藥師證書人 數」與「領有藥師執業執照人數」有高達 12,700 人之落差，以此主張我國藥事人 力充足，不符事實。 聲請人等認為，憲法第 15 條工作權， 「保障職業自由為人民充實生活內涵及 自我發展人格所必要6」 ，不因行業別有差異。職業自由包括選擇職業的自由與執 行職業的自由。司法院大法官釋字第 584 號解釋意旨，人民從事應具備之資格或 其他要件一定的職業，在符合憲法第 23 條規定範圍內，才能以法律或法律明確. 6. 司法院，大法官釋字 659 號解釋文理由書，2009 年 5 月 1 日。 6.
(14) 授權之命令限制。系爭規定，係屬於對選擇職業自由之客觀限制。其立法目的必 須有重要之公共利益，才能符合憲法第 23 條比例原則之要求。限制藥師執業限 一處，乃是對人民工作權的侵害且違反平等原則。 本案之併案聲請人錢建榮法官，引用 1958 年德國聯邦憲法法院「藥房案」 判決。藉由審查藥房設立數量限制的「藥房案」 ，類推本釋憲聲請案為我國的「藥 房案」 。該案以比例原則建立具體「三階理論」 ，對於人民職業自由限制，區分為 三種不同階層，即「職業執行自由之限制（職業執行規則）」、「職業選擇自由之 主觀限制（主觀許可要件）」、「職業選擇自由之客觀限制（客觀許可要件）」。立. 治 政 大 對象或內容等執行職業自由部分，給予適當限制。但任何形式的限制，採用的手 立. 法者必須為特別重要（極重要）之公共利益，方得在有關職業方法、時間、地點、. 段除必須符合比例原則，且要適用最嚴格的違憲審查標準。. ‧ 國. 學. 平等原則乃所有基本權基礎，法規範是否符合平等原則要求，應判斷該規範. ‧. 差別待遇目的，是否合憲。所有差別待遇，都必須具備憲法上正當性。. er. io. sit. y. Nat. 答辯機關（即改制前的衛生署）主張：. 對藥師執業處所之職業自由有所限制，目的出於落實藥師專任，達成國民健. al. n. v i n 康權保障之重大利益。且限制手段與目的間有合理關聯，並且是為重大公共利益 Ch engchi U. 之必要手段。系爭規定侵害人民工作權，並未違反比例原則，仍屬合憲。因為： 一. 系爭規定為落實專任藥師駐店（廠）管理及親自主持藥局，乃為民 眾保障用藥安全，維護憲法第 157 條國民健康權之必要措施。禁止 藥師支援，是為了建立藥師專任責任制，有助專業服務品質提升。 二. 醫療業務執行具高密度、持續性、專業性及技術性。為維護醫療品 質，現行醫事人員身分法對登記執業處所，概以限一處為原則。目 的在確保醫療資源妥適運用，只在人力不足或緊急情況下才准予支 援。 三. 藥師除執行調劑業務外，也負擔管理藥品責任。包括產品管理、監 7.
(15) 製等，其執業場所具有多樣性，因必須專職一處。基於藥品管理安 全，及民眾用藥安全之重大公益，採取之必要手段也是合理的風險 管控措施。 開放藥師支援，其執業處所、是否親自執業、人力分布將無法掌握。也會增 加健保核付勾稽審理作業成本負擔。 基於醫療資源分配及緊急醫療救護，現行實務已經對系爭規定已採取合目的 性之限縮解釋，准許藥師於下述情形，例外前往執行業務，也就是以行政管理手 段達成系爭規定之例外開放：. 政 治 大. 一. 以執業處所之藥局、醫院或診所名義至護理之家、安養機構提供藥 事諮詢服務。. 立. 二. 參與醫療團體義診服務，推廣公共衛生業務，執行調劑工作。. ‧ 國. 學. 三. 山地醫療、離島或無藥事人員執業之偏遠地區，執行藥品調劑工. ‧. 作。. y. Nat. 我國藥師人力充足，無開放執業限制之必要。根據民國 101 年 12 月為止統. er. io. sit. 計，我國藥師人力將近 45,000 人，根據本署委託財團法人國家衛生研究院進行之 「藥事人力發展評估計畫」，至民國 109 年我國藥師人力總需求在 35,986 人至. n. al. Ch. 36,321 人之間，人力不虞匱乏。. engchi. i n U. v. 憲法平等原則並非只是絕對、機械之形式上平等，而是保障人民法律地位之 實質平等。立法機關自得斟酌規範性質之差異而為合理之不同規定。系爭規定未 許可支援或報備許可，是為了健全完整藥品安全管理機制，建立安全的藥事服務 環境，具合理性並未違反平等原則。. 釋憲機關的協同意見書與不同意見書摘要整理如下： 協同意見書： 黃茂榮大法官、湯德宗大法官、羅昌發大法官分別認為藥師法第 11 條採原 則得限制，例外才許可之規定模式，不符合人生而自由之基本權利的設定。符合 8.
(16) 之規定模式應為：「藥師固應親自執行業務。但得自由擇定一處或多處為其執業 處所。」 黃茂榮大法官、湯德宗大法官亦認為防止藥師不在登記領照執業之處所，親 自執業，而由他人執業，可以規定藥師在一個處所執行業務時，應以電腦連線通 報其正在執行業務之處所。並在其電腦檔案內依時序記錄事後可供稽核之服務內 容，透過專屬之醫事人員（晶片）卡，即可掌握藥師是否親自服務，甚至可有效 監控「管制藥品」之使用。黃茂榮大法官進一步提出，如有加以限制之必要，應 具體規定其例外加以限制之項目。在這種情形，如果擔心購買方之個人隱私資料. 治 政 大 葉百修大法官、湯德宗大法官、羅昌發大法官認為多數意見認定系爭規定為 立. 外洩，應在其稽核方法尋求解決方案。. 「執行職業自由」之限制，即採取合理審查基準。除非系爭規定係為達成正當之. ‧ 國. 學. 公共利益，所採取達成該目的而限制人民工作權之手段為合理，且具有合理關. ‧. 聯，則系爭規定方屬合憲。葉百修大法官、湯德宗大法官進一步闡釋，系爭規定. y. Nat. 應已構成「選擇工作及職業之客觀許可要件」之限制。蓋系爭規定之限制，已非. er. io. sit. 單純限制藥師執行職業之地點，而係透過法律強制規定僅得「同時」於一處執業， 非藥師個人努力所可達成或可改變之要件。故應採嚴格審查基準。三位大法官認. al. n. v i n 為，多數意見所稱之系爭規定僅屬執行職業自由之限制。但是限制藥師於一處執 Ch engchi U. 業，對於落實專任藥師駐店管理制度、要求藥師親自執業、維護醫療品質、保障 國民健康權，不具合理之關聯性。藥師於不同處所執行其業務，實際上並不影響 其親自主持藥局業務，亦不影響人民用藥安全。限制一處執業，豈能因此便可厚 植藥師專業？本席不認為系爭規定所為之限制手段，與達成所稱公共利益間有其 合理關聯性，因而無法滿足合理審查基準之要件，與憲法第十五條保障工作權之 意旨相牴觸。 葉百修大法官也主張，多數意見對本件解釋之審查標的闡釋不清。多數意見 之認定，究係以系爭規定限制「一處執業」違憲，抑或是限制「一處執業」合憲， 但「未設例外」違憲？換言之，本件解釋多數意見要求相關機關修法，究竟是增 9.
(17) 加例外規定即屬合憲（例如醫師法第 8 條之二規定），抑或須廢除藥師僅得一處 執業之規定？ 陳新民大法官提出，兼任數職的合憲性問題，應以是否存在「性質不相容」 為判斷的基準。在職業自由的限制上，必須在同時執行兩種職業上有無造成「角 色衝突」之情形來審查？也就是從負面的效果對「利益衝突」的可能性做出判斷。 蘇永欽大法官更是強調，專門職業的公益性和公共性，是憲法第 86 條與公 務員併列的原因。文官體系是民主憲政的基本之一；由歷史發展出來的專門職 業，涉及不同的公益，可個別理解為不同基本權的制度性保障。如律師是人民訴. 治 政 大 門職業其制度性保障的一環，但專任一處的規定是否為滿足親力親為要求所必 立 訟權的制度性保障、各種醫事人員是國民健康權的制度性保障。親自執業仍是專. 要，應予反思此制度性保障不意味制度不可變更。. ‧ 國. 學 ‧. 不同意見書：. y. Nat. 大法官不同意見書均以「衛署醫字第 1000007247 號函限制雙重身分醫事人. er. io. sit. 員，執業場所限同一處所，違反憲法第 23 條法律保留原則」為討論重心。此部 分非本論文討論範圍，在此均略過。. al. n. v i n 由大法官釋字 711 號解釋文及各大法官協同意見書可看出，大法官對於藥師 Ch engchi U. 執業處所限制幾乎是一面倒的認為，該限制規定已具有限制「選擇工作及職業之. 客觀許可要件」及限制「執行職業自由」。在嚴格審查基準下，與達成所稱之公 共利益間不具有合理關聯性，不僅不符合比例原則，亦無法滿足合理審查基準之 要件，與憲法第十五條保障工作權之意旨相牴觸。就專門職業技術人員與各類醫 事人員執業處所限制而言，亦不符合平等原則。. 10.
(18) 第三節 藥師執業處所的現實考量 大法官在釋字 711 號解釋中，對於藥師執業處所管制違反憲法精神，從憲法 第 7 條平等原則、第 15 條工作權保障、憲法第 23 條比例原則與國民健康權關係 （憲法第 15 條、157 條） ，多有闡釋。大法官從不同觀點指出，對於專門執業技 術人員執業限制應考量：單一處所執業與專業親自執業並不具有必然關係、科技 進步對於執業限制方法的應與時俱進、專業服務內容與方法要求應隨時代變遷而 改變、國民健康考量下的公益與執業限制應適時平衡、性質不相容之利益衝突與 迴避。歷年大法官解釋至本號解釋，其中涉及法律違反憲法不再援用（含停止適. 政 治 大 解釋並做成有利於人民者共有 立 152 個解釋（大法官做成解釋案件，除逐屆增多， 用、不再適用、不予援用、不予適用、不生效力及失其效力等）以及由人民聲請. ‧ 國. 學. 人民聲請案件也從前三屆共 1 件、第四屆 27 件、第五屆 121 件、第六屆 150 件） 。 本案除了屬於法律違反憲法，應失其效力外，也是少數大法官解釋文中，協同意. ‧. 見書一面倒認為行政機關應修改法律，尊重人民工作權、專門職業技術人員之職. sit. y. Nat. 業保障與執業平等。同時也可看出，大法官對於憲法與法律位階有越來越嚴格的. al. er. io. 審查，審查過程也越來越入世，貼近社會與人民需要和感受，也更有公民參與的. v. n. 具體實踐。法律是否侵害人民之基本權利，其侵害的程度與範圍是否能夠被容. Ch. engchi. i n U. 忍，取決於法律立法意旨與法益的價值判斷。醫事人員從事的工作性質與服務內 容，涉及高度技術層面，非單純法律文字所能完整涵括。加上接受醫療服務的是 廣大國民及其健康需求，在在都是違憲審查中必須平衡的考量。專門執業的職業 保障與執業限制，正是法律上的不同利益交錯關係的表現，兩者甚至可能衝突。 其中，又夾雜了基本國策中的憲法委託，憲法保障法益與社會立法的觀點，很難 以單一標準或整合性判斷基準直接做成結論。 醫療產業是保守的行業，卻是以追求高度科研水準與先進技術的行動做為外 在表現。醫療產業必須採用最嚴格的倫理標準，審查所有新技術、新觀念、新藥 物及新療法。沒有足夠的臨床實證、足夠大的群體樣本、療效的一致性與再現性、 11.
(19) 長期的安全性追蹤，就無法為臨床所接受。主要原因，除了人命價值的唯一性， 更在於嚴格的醫療法律規範。711 號解釋也是醫事人員首次挑戰比醫療產業更加 保守的衛生主管機關，捍衛自身工作權、執業能力與執業範圍。 由本號解釋文中，多位大法官協同意見書的闡述，欣見大法官以優於衛生主 管機關之視野及高度，走在時代之前，充分運用新時代科技（專用身分晶片卡及 即時網路登入），再以外國法的精神與法例，檢驗衛生主管機關之保守定見。本 號解釋中，大法官仍著重於法律層面及管制程度的論述，甚至對於本案釋憲標的 究竟在於系爭規定限制「一處執業」違憲，抑或是限制「一處執業」合憲，但「未. 治 政 大 的背景、所欲保障的公共利益加以明確定義、藥事人材培育、藥師人力供給（執 立 設例外」違憲的憲法解釋專業問題。可惜的是，大法官並未就專業人員執業限制. 業人數與領證人數的落差）以及執業類型產生的現實困難予以探討。主政機關對. ‧ 國. 學. 於藥師人力的評估，與實務有極大的落差。對於不同類型藥事人員執業內容，可. ‧. 能涉及專業，大法官亦未多所著墨。以至在衛生主管機關主導之修法後，卻修出. io. er. 外執行業務管理辦法」，更是仍有違憲疑慮的行政命令。. sit. y. Nat. 與大法官期待不同的結果。接著民國 103 年 9 月 24 日公告的「藥師於執業處所. 綜合以上，大法官 711 號解釋應該創下多項首例，第一個檢驗醫事人員執業. al. n. v i n 身分與處所限制合憲性、第一次推翻衛生主管機關對於法律授權行政管制的違憲 Ch engchi U 審查、大法官召開憲法法庭影音紀錄全程上網公開第二案（第一案是釋字 689 號. 新聞採訪者跟追行為限制案）、少數大法官邀請非公法學者為鑑定人的案件、少 見的主管機關以實問虛答近乎不作為的姿態答辯、主管機關以職掌藥事行政的前 食品藥物管理局局長（以其藥學系教授身分？）取代主管醫事人員執業法規的醫 事司答辯。本案後，預期未來將會有更多的醫事人員執業相關的法律爭議被提起 違憲審查，多年來對於衛生主管機關百依百順，言聽計從的醫事人員將會以積極 的作為捍衛自身權益，落實憲法職業保障、挑戰逾越法律授權之不當限制、爭取 專門執業與法規限制的平衡。 因此，本論文之撰寫順序與討論主題將分述如下： 12.
(20) 第一章，提出主要探討問題，對於大法官釋字 711 號解釋加以討論； 第二章，說明我國醫事人員法規演進，釐清醫事人員法定義務、主要業務與責任， 以及由醫事人員分工說明醫事人員業務差異；藥事人員執業限制之歷史因素、困 難因素、正反面意見、行政管制及是否存在管制之必要，同時也對「性質不相容 性」與「利益衝突」進行討論； 第三章，說明藥師的角色、業務、責任、養成教育；也對於藥師人力供給予以討 論； 最末章，提出本文立場與建議之討論。. 立. 政 治 大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 13. i n U. v.
(21) 第二章. 醫事人員與藥師之管制. 第一節 我國醫事人員法規與分工 我國立國雖然有百年歷史，但是醫學領域的進步，主要發生在近 50 年間7。 推翻清朝帝制、民國建國後，連續遭逢軍閥割據，外國勢力瓜分，日本入侵，國 共鬥爭失敗遷台，政府在遷台後長達 20 年間，將施政焦點與各種資源都投注於 反攻大陸之努力與準備，因此施政與政策目標均欠缺長期發展規劃8。台灣在日 治前期由於民俗醫療及治台政權頻繁更替，當時呈現巫醫、漢醫、西醫或其他民 俗醫療體系併存而多元發展9。從某個角度來看，相當原始型態的醫療結構仍存. 政 治 大. 在社會體系中。日治時期，台灣醫療衛生的主體，繫於殖民統治的需要而不是以. 立. 殖民地自身的需要為考量。醫學研究的方向、醫院設置的地點、「抑中揚西」的. ‧ 國. 學. 醫療政策，不難看出殖民政府的政治意涵。日治時期，殖民政府將台灣的衛生問 題及普遍吸食鴉片問題，列為首要目標。從後藤新平擔任台灣總督府民政長官10. ‧. 後，對於鴉片採取由政府官賣再逐漸禁絕的政策，促使公醫制度的出現11。. y. Nat. sit. 由附錄表一可看出，民國建立後的前 30 餘年，我國醫事人員分工非常簡單，. n. al. er. io. 只有醫師、藥師及助產士。這當然不是單一因素所造成。醫療體系分工的落後，. i n U. v. 除了當時科技狀態，還與教育體系有關。固有傳統醫學與西方引進之醫學的衝. Ch. engchi. 突，公共衛生系統的空白，也都是原因。遲至民國 32 年 9 月 22 及 30 日間，政 府同時公布醫師法、藥師法及助產士法。40 餘年後，民國 73 年 5 月 9 日公布營 養師法，才開始確立我國醫事人員種類與職責的分工。民國 80 年間，總共公布 5 種 醫事人員專法包含護理人員法、物理治療師法、職能治療師法、醫事檢驗師法與 醫事放射師法。民國 90 年代，再確立更精細的 5 種醫事人員專長與分工，分別 是心理師法、呼吸治療師法、語言治療師法、牙體技術師法及聽力師法。目前在 7. 平島吉，《最新醫療社會學》，頁 63，2013 年 9 月初版。 同註 7，頁 204。 9 葉永文，《台灣醫療發展史》，頁 41，2010 年 9 月初版二刷。 10 江玉林，〈後藤新平與傅柯的對話〉，《中研院法學期刊》，7 期，頁 41-79，2010 年 9 月。 11 同註 9，頁 60。 14 8.
(22) 行政院完成草案的仍有驗光人員法（視光師、驗光師）等待立法。 目前我國對 14 類醫事人員訂有專法，各類醫事人員執業均有程度不一的限 制與管制，藥師的執業限制並非特例。除醫師以外之各種醫事人員，例如醫事檢 驗師、營養師、物理治療師、職能治療師、醫事放射師等等，都有相同的執業處 所限制一處之規定。但是在藥師法修法前只有藥師與牙體技術師的執業規定，完 全無例外規定（參考附錄表二 A 與表二 B）。 醫事人員的分工，主要是基於主要醫療業務與核心醫療業務的區分12。主要 的或核心的醫療業務，必須由醫師親自執行。輔助醫療行為，得由醫師指示其他. 治 政 大 自得由非醫事人員執行或提供，但是不得宣稱醫療效能。從我國醫事人員專法立 立. 醫事人員，依專門職業法律規定執行。除此之外，民俗調理行為與非醫療行為，. 法年代演進，可看出法律針對醫事人員職掌與分工，賦予不同醫事人員不同的法. ‧ 國. 學. 律責任。簡單而言，以飛行員與乘務員、機務員、運務員和空服組員的組合來比. ‧. 擬醫事人員組成的醫療團隊是非常貼切的例子。在整個飛行團隊中，飛行員是團. y. Nat. 隊的核心，也是靈魂人物。飛行員往往得到最多的關注與資源（報酬），但是在. er. io. sit. 今日的商業飛行中，飛行員並無法單獨完成整個飛行任務。飛行員、乘務員、機 務員、運務員和空服組員的組合，猶如精密機械的每一部分，缺一不可。飛行員. al. n. v i n 仍然是飛行團隊的光環，卻也要承擔最多的法律責任。今日醫療團隊主角仍然是 Ch engchi U. 醫師。法律授予醫師最大的權限。醫師是醫療團隊的領導者，發號施令，取得最 多的資源與報酬，承擔最多的義務與法律責任。隨著不同位階與規模的醫療院 所，醫療團隊的組成與分工差異頗大，但醫療團隊的分工程度與能夠施行的醫療 處置難度成正相關，沒有例外。 在基層醫療院所（診所），最簡單的醫療團隊可以只有醫師一人，或是醫師. 12. 以本次八仙塵爆，外國醫師及燒燙傷醫事人員來台協助為例，衛福部始終堅持政府一貫立場， 外國醫師來台只能參予意見諮詢及技術協助，不能主持核心醫療業務。 陳瑄喻、廖珮妤、張潼，〈外籍醫師來台協助 僅諮詢〉，《中時電子報》，2015 年 7 月 6 日， https://tw.news.yahoo.com/%E5%A4%96%E7%B1%8D%E9%86%AB%E5%B8%AB%E4%BE%86 %E5%8F%B0%E5%8D%94%E5%8A%A9-%E5%83%85%E8%AB%AE%E8%A9%A2-215007285. html，最後瀏覽日：2015 年 7 月 10 日。 15.
(23) 加上最基本的護理人員，頂多加上藥師，這種小規模的團隊，能夠施行的醫療處 置，在層次上、精細度上、難度上、甚至於收納病患人數方面都極為有限。比診 所高一級的地區醫院，醫療團隊就有很大的不同，醫師也區分不同專科領域。護 理人員與藥師以外，通常一定會有醫事檢驗師、醫事放射師、營養師，可能會有 職能治療師和物理治療師。這種醫療團隊也能施行各式手術與醫療處置，但是對 急重症或是高難度、高風險的醫療行為，通常是選擇轉介至更上級的醫療機構， 也就是區域級醫院。區域級醫療院所的醫療團隊，通常組織與分工相當完備且細 膩，也能執行包含器官移植等高難度的手術與醫療處置。但是具有實驗性質、教. 治 政 大 國內也有少數著重於特定專科領域的醫院，例如和信治癌中心醫院、高雄市 立. 學性質或是臨床發展仍屬初期的次專科分工，則未必完善。. 立凱旋醫院等等。最高等級的醫學中心（共 19 中心13），都能提供全方位的醫療. ‧ 國. 學. 服務，其醫療團隊的分工更是精密到次次專科。以醫學中心為例，心臟科是內科. ‧. 下的次專科。心臟科下還區分了電氣生理專科、冠狀動脈介入治療、心臟超音波. y. Nat. 等次次專科。相同的，在醫學中心的藥師，分工為門診調劑藥師、住院調劑藥師、. er. io. sit. 臨床藥師、化學治療藥師、急診藥師，在台大醫院甚至有開刀房藥師。再以醫院 常見的檢驗科為例，醫學中心的檢驗部門主要區分為病理與臨床檢驗，臨床檢驗. al. n. v i n 再細分一般檢驗、生化檢驗、微生物科、病毒科、肺結核科。病理也分有一般病 Ch engchi U 理、細胞病理、外科病理、分子病理等等。. 由附錄表三我們可以看出法律規定不同醫事人員的主要業務與責任，但對醫 師所課予的則是義務。因此，要探討藥師的執業限制前，有必要對醫事人員的主 要業務與責任，先有進一步的瞭解。 由前所述的 14 大類醫事人員組成的醫療團隊，對病患所提供廣泛的各項醫 療處置與服務，依業務與服務對象，可以區分為以“人＂（病患、受檢者、受試 者、孕婦與新生兒等等）為主要業務與責任，及以“物＂（血液尿液等各式檢體、 13. 衛生福利部公告民國 100-103 年醫院及教學醫院評鑑合格名單，衛生福利部醫事司網站 http://www.mohw.gov.tw/cht/DOMA/DM1_P.aspx?f_list_no=608&fod_list_no=897&doc_no=48171 ，最後瀏覽日：2015 年 2 月 20 日。 16.
(24) 藥品、醫療器材、義齒義肢等等）為主要業務與責任的醫事人員。由表四可看出， 絕大多數醫事人員都是以“人＂為主要業務對象，而醫事檢驗師及牙體技術師是 依醫師處方（醫囑）而執行其業務，而服務內容的主體則是以“物＂為主，且多 數的醫事檢驗師與牙體技術師甚至不會直接面對病患提供服務與諮詢14。只有藥 師依醫師處方（醫囑）執行業務，服務內容的主體雖然是“物＂，但藥物是給人 為了治療疾病目的而使用。因此服藥指示及相關的藥物諮詢及藥事照護，則是以 “人＂為服務的主體。這也是藥師的主要業務內容及服務主體，兼具“物＂與 “人＂。在一般民眾生活經驗中，醫師（含牙醫師與中醫師）、護理人員與藥師. 治 政 大 醫事人員人數最多的三大族群（參見附錄表二，醫師與藥師也是我國醫事人員身 立. 是最容易接觸到的醫事人員。醫療團隊任務組合中，醫師、護理人員與藥師，是. 分專法最早立法的醫事人員）。. ‧ 國. 學. 醫師與藥師的有利地位，來自於醫病關係中彼此交織的三個重要關鍵：第一. ‧. 是醫師與藥師的專業威信，第二是醫療本身崇高的職業權威，第三是病患在醫療. y. Nat. 環境中的依賴性。依據 1989 年美國學者 Roland Robertson 整理社會學大師 Talcott. n. al. Ch. 2. 生病是一種偏差型式。 3. 患者宜想盡方法康復。. engchi. er. io. 1. 患者應可尋求合理的專業協助。. sit. Parsons 在《生病角色》一書中對於病患的概念描述：. i n U. v. 4. 患者可要求免除社會責任。 人生的生老病死過程中，很多患者自身不良的生活行為習慣，違反健康規範 而導致偏差結果（生病），因而患者自然必須尋求合法的醫療專業提供者。而醫 療專業提供者給予患者妥適的技術與診療協助才是合法的。然而全力配合醫囑與 健康行為的規範也是患者應盡的義務。在這裡《生病角色》一書中對病患的概念 描述，呼應前三類醫事人員與患者之間最初級的緊密關係15。. 14 15. 例外的情況是病患於進行門診抽血檢查時，可能要前往抽血櫃台由醫事檢驗師採血。 同註 7，頁 140。 17.
(25) 由附錄表三的法規文字中，我們可以看出立法者對於不同職業與專業，授予 不同的權力與權利，且隨著核心醫療業務之遠近與病患安全之影響程度，立法者 有不同的要求與期待。有權利就要承擔義務，因此立法者對於醫師賦予最高且最 多的職權，醫師法中第三章授予醫師的是義務，有別於其餘 13 種醫事人員的業 務與責任。立法者對藥師、助產人員及護理人員則在其個別之專業身分法中以專 章明定其業務與責任，但對於包含物理治療師以後立法之其他醫事人員則是在執 業章節中以 1-5 條之法規文字予以說明。 醫事人員的分工與醫療科技進步，密切相關，特別是醫事檢驗、醫事放射、. 治 政 大與鑲牙生則已近乎凋零 。 發展史角度來看，助產師/士（歷史上所謂的“產婆＂） 立 物理治療、職能治療等領域都是近百年來才快速發展的科技與分支。從醫療科技 16. 臨床上，人力需求最殷切的護理人員，已漸次從護士（高職護校護理科）提昇為. ‧ 國. 學. 護理師（專科或大學護理系），進而更發展為專科護理師，工作內容也日趨專科. ‧. 化。民國 87 年，衛生署護理諮詢委員會決議由台灣護理學會籌組「甄審」委員. y. Nat. 會並提供甄審辦法草案。民國 89 年 10 月 24 日，立法院修正通過護理人員法第 7 條. er. io. sit. 之 1，護理師經完成專科護理師訓練，並經中央主管機關甄審合格者，得請領專 科護理師證書。目前專科護理師分為內科與外科，除護理專業工作以外，亦得執. n. al. i 行醫療輔助行為並在醫師的監督下執行醫療業務 。n Ch engchi U 17. v. 以繼承日治時代台北帝國大學醫學部，也是國內歷史最悠久的台大醫學院而. 言，民國 34 年戰爭結束時，當時的檢驗員都是學徒方式養成，由內科醫師輪流 指導18。隨著科技發展，許多新的檢驗技術不斷使用於臨床，原本手工操作，以 16. 助產士與鑲牙生反應出醫療史上不同階段的任務與需求。助產士與鑲牙生在我國都有相當長 久的歷史，從日治時期到 1970 年代初期，台灣的助產士一直擔任大部份的接生工作，但是在 1990 年代卻面臨整個行業「滅亡」的危機。牙醫師起自於日治時期由日本殖民政府引進，台灣牙科醫 療專業化逐漸起步，日治時期有明確的取締密醫規則。戰後，國民政府將其在中國的鑲牙生制度 引進台灣，使非牙醫科班出身者也有看診的途徑，並且被納入衛生署管理的醫事人員項目中。 吳嘉苓，〈醫療專業、性別與國家： 台灣助產士興衰的社會學分析〉，《台灣社會學研究》，第四 期，頁 191-268, 2000 年 7 月。 17 資料來源：台灣專科護理師學會網站。 http://www.tnpa.org.tw/papers/papers2.asp?SrhID=7&title=%B1M%AEv%A4%C0%AC%EC%BA% C2%BCf%BF%EC%AAk。 18 資料來源：國立臺灣大學醫學院檢驗醫學科網站 18.
(26) 化學分析為主的檢驗法逐漸由自動化檢驗設備取代。雖然因為各種自動化設備讓 醫事檢驗的服務能量快速增加，服務項目增多，但是對於實驗室品質要求及實驗 數據的標準日益提昇，反而使醫事檢驗師在醫療團隊地位日益重要並未因設備自 動化而減少對人力與專業度的需求，因此成為今日醫學領域中的獨立專科。 醫事影像學在近 50 年來有長足的進步，主因在於游離輻射與非游離輻射造 影技術發展與電腦軟硬體的飛躍發展有關。利用各種頻率與能量不同的電磁波 （超音波、X 射線或磁場等）以侵入或非侵入式的方式取得人體病灶、組織或器 官之影像，搭配高速運算電腦系統及影像成像軟體，已經成為臨床上不可或缺的. 治 政 大 治療併列的臨床治療工具。因此，以診斷攝影、核子醫學及放射治療為核心業務 立 有力工具。放射治療也是今日處理各種腫瘤病灶或是組織變異與外科治療或化學. 的醫事放射師，其人力需求迫切，每年就業人數也快速成長，全國執業人數已近. ‧ 國. 學. 6,000 位。. ‧. 營養師則是另一個例子。俗諺說「民以食為天」，呼應近年來，日受重視的. y. Nat. 食品安全議題，吾人每日三餐與人體健康間的關係，密不可分。對於食物的營養. er. io. sit. 成分組成、食物調理技術、食物間交互禁忌、食物保存技術與食物儲運標準化（食 品 GDP）等專業，營養師是責無旁貸的專業人員。前藥政處處長也是前台北醫學. al. n. v i n 大學藥學院院長王惠珀即指出C，食物與日常生活關係密切，攝取量相較於藥物 hengchi U 19. 更大。藥物雖然都有毒性，但是為了治療疾病，因此有兩害相權取其輕的考量。 食物的攝取及食物來源的安全必須更甚於藥物。很多代謝性疾病的第一線治療策 略，其實都是先從改善飲食習慣與食物內容做起。醫師雖然是醫療團隊的領導 者，對營養學與食物處理的技術，卻是外行。醫師忙於診斷、處置、手術、處方、 研究工作，根本不可能來處理“吃什麼＂及“怎麼吃＂的議題。因此營養師法在 民國 73 年成為我國第四個立法的醫事人員身分專法，時至今日，許多醫院已經 開設營養師門診或專業諮詢。甚至許多血液透析中心（即俗稱之洗腎室），都設. http://labmed.mc.ntu.edu.tw/main.php?Page=A2，最後瀏覽日：2015 年 2 月 8 日。 19 王惠珀，〈都是吃的 食品 GMP 應比照藥品〉，《聯合報》，2014 年 9 月 9 日。 19.
(27) 有專職營養師，為洗腎病患提供飲食指導。因為血液透析患者的食物攝取，與病 患各項臨床檢驗數值的控制良好與否，密不可分。食物中所含各種離子濃度，例 如磷離子或鉀離子，就有可能影響病患的血壓等生理機能或腎功能疾病的控制； 醣化血色素（HbA1c）與血脂肪表現（三酸甘油、總膽固醇等等）也是三高疾病 控制良好與否的長期指標。 職能治療師、物理治療師也是因為醫學進步及對於醫療品質要求而產生的專 業醫事人員。患者各種疾病（中風、脊髓損傷、燒燙傷、截肢、移植等等）的臨 床處置（手術、加護觀察、住院等等）完成後，僅僅是系列治療的第一階段。這. 治 政 大 萎縮或重新建立日常生活協調能力的強烈需求。這些治療與訓練過程，相對手術 立 些重大的臨床處置，通常都須要相當長時間的臥床與住院治療。患者有改善肌肉. 與住院，反而是漫長的路。從數週到數個月，也可能要好幾年。治療的課程，經. ‧ 國. 學. 常要有特別的設計與設備（使用具有目的性或功能性的運動或聲、光、電、熱、. ‧. 水等儀器作為治療方式或媒介），沒有專業的職能治療師與物理治療師提供協. y. Nat. 助，忙碌的醫師與人力始終吃緊的護理人員，無法滿足這部分的缺口。在搶救生. er. io. sit. 命與醫療品質成長的期待下，病患、家屬及社會對於醫學有更高的期待。希望醫 療體系能提供治療疾病、恢復健康、復建肢體功能、重建職場工作能力、協助心. al. n. v i n 理衛生與矯正精神偏差等等。在這些期待與社會賦予的使命下，職能治療師、物 Ch engchi U 理治療師成為第一線的尖兵。. 以上也可以看出醫學的進步沒有終點。臨床醫學提供的服務永遠無法取得滿 足點。以創傷外科而言，在第一次大戰期間，當時著重在搶救人命。只要先把人 命搶救回來，無暇考慮是否有損害較小或是比較沒有後遺症的第二選擇。對外科 醫師而言，只要病患能活著出院，他的使命與責任即告終了，行動與生活能力重 建並不是主要考量。隨著時代進步，二次世界大戰、韓戰與越戰時，對於戰傷或 創傷的醫療策略已有很大的不同20。再以近年的海灣戰爭或阿富汗戰爭為例，現. 20. 以席維斯史特龍主演，在 1982 年拍攝的“第一滴血＂為例，內容係依據 1972 年 David Morrell 所著同名小說改編。雖然是小說，但清楚刻劃了戰爭對於參戰人員心理創傷留下無法抹滅的印記。 20.
(28) 在戰爭醫療的重點，除了搶救人命以外，讓這些患者能重建肢體功能的健康，以 提供重新回到社會的基本要求，仍尤不足。美國國會甚至在 2015 年國防及退伍 軍人相關預算草案中，計劃在 2016 年編列高達 74 億美元的預算，用於精神層面 的治療，包含軍中性創傷（Military Sexual Trauma;MST） 、創傷後壓力症候群（Post Traumatic Stress Disorder;PTSD）21。在所有醫事人員分工中，只有心理師是專注於 心理與精神層面健康與治療的領域。心理師是我國第 10 種立法的醫事人員（民 國 90 年 11 月 21 日） ，但執業總人數排名為所有醫事人員類別的第 12 名。繼心 理師之後，呼吸治療師、語言治療師、牙體技術師與聽力師相繼立法，顯示醫療. 治 政 大 理，不同專業知識或技術的資格認定的需求因蘊而生，未來還有驗光師與視光師 立. 分工更趨專業化，因應各種臨床或非臨床、急性或慢性、在院或在家、長照或護. 等法案尚在折衝與協商立法過程中。. ‧ 國. 學. 一種新的醫事專業及一種新類別醫事人員證照的產生，多半要經由長時間的. ‧. 演進與努力。在法規與國際接軌的趨勢下，外國及先進國家已有的醫療專業，加. y. Nat. 上相關醫事團體與公協會、衛生主管機關認同、教育主管機關配合教育資源建立. er. io. sit. 人才供應與尋求社會共識後，才容易誕生。某一些還不是國際主流趨勢的醫療專 業，具有區域文化、地方特色或侷限性的醫療專業，不容易得到設立支持，在美. al. n. v i n 國十分普遍的整脊醫師就是最好的例子。也有既有醫事人員擔心新類別醫事專業 Ch engchi U 或醫事證照的產生將剝奪其既有利益與生存空間，堅決反對設立；或是某些教育 體系所設立之新科系，在未能成熟發展與未能達成共識前，過度要求其專業之被. 承認，自然無法順利取得通過。民國 98 年立法通過的牙體技術師及目前還卡在 草案階段的視光師/驗光師法就是很好的對比例證。. 21. John Culberson, Military contruction, veteransaffairs, and related agencies appropriations bill, House of representative 2015,33。 21.
(29) 第二節 藥師執業處所管制歷史與困境 藥師執業處所法規與行政管制之由來，與我國醫事人員法規演進有密切關 係。根據立法院法律系統資料庫藥師法沿革查詢，藥師執業處所限制以一處為 限，係起自於民國 32 年 9 月 30 日首次立法時。原法第 9 條規定： 「藥劑師一人 不得執行兩處藥房之業務22。」民國 68 年 3 月 16 日第二次全文修正時，第 9 條 移至第 11 條，改為「藥師經登記領照執業者，其執業處所應以一處為限。」雖 然文字上略有不同，但文義上仍清楚指出，藥師執業只限於一處。探究立法意旨， 應可清楚顯示，立法者對於專門執業技術人員應注重專業並且親自執業之期待與. 政 治 大 專門職業及技術人員，係指具備經由現代教育或訓練之培養過程獲得特殊學識或 立 要求。藥師係專門執業技術人員，專門執業技術人員考試法第 2 條： 「本法所稱. ‧ 國. 學. 技能，且其所從事之業務，與公共利益或人民之生命、身心健康、財產等權利有 密切關係，並依法律應經考試及格領有證書之人員；其考試種類，由考選部報請. ‧. 考試院定之。」鑑於藥師的教育背景和專業智能，與民眾用藥安全關聯甚密，因. sit. y. Nat. 此藥師身分及執行業務之重要，不言可喻。. al. er. io. 醫療事業正如同金融業和航空業，都屬於特許行業，未符合一定資格及人員. v. n. 條件即不得開設營業。醫事人員提供之各項醫療服務與民眾生命福祉、國民健康. Ch. engchi. i n U. 照護、社會安全需求，息息相關。醫事人員執業資格的認定，於各醫事人員身分 專法中，均清楚明訂。對於執業身分既有嚴格的要求，在執業過程中自然不能免 除有關執業道德與倫理規範。法律是最低限度的道德，但是專門執業技術人員執 業，不能只靠最低標準的道德，行使專業職權。因為法律並非萬能，法律也無法 對於所有情境與細節一一規定。在追求專業內涵、社會期待、接受服務者的需求 及人類醫療道德演進的多面向要求下，專門執業技術人員的執業倫理與規範，自 有賴於同儕力量達成自我約束。加上專門執業人員身分團體通過的要求與期待，. 22. 在 68 年 3 月 16 日修法時，立法院法律系統，藥師法法條沿革， http://lis.ly.gov.tw/lgcgi/lglaw?@103:1804289383:f:NO%3DE02509*%20OR%20NO%3DB02509$$1 0$$$NO-PD，最後瀏覽日：2015 年 2 月 21 日。 22.
(30) 產生群體控制的效果，最後加上由產官學界組成的懲戒組織，以評價法律以外事 由的制約或處罰。 台灣在日治時期，醫事人員極度缺乏，藥師亦無例外。重修之台灣省通志中 提到「本省的醫藥衛生事業遠無可考，即在荷蘭、西班牙佔據時期，至明鄭成功 統治時代，亦無文獻記載，迄至有清一代，雖有若干記錄，惟為數不多23。」時 任台灣總督府民政長官的後藤新平24，為防止不良醫藥品濫用，在 1900 年 9 月訂 頒「台灣藥品取締規則」及「台灣藥品巡視規則」 。以警察、衛生官員或藥劑師， 視察藥劑師、藥種商、製藥者、醫院、醫師、齒科醫師及獸醫師等執業場所的藥. 治 政 大 師法」 。1943 年 11 月公布「藥事法」 。這也是台灣首次以法律規範藥事人員身分、 立. 品販賣、製造、貯藏及使用25。當時的台灣總督府續於 1925 年 4 月，訂頒「藥劑. 資格與執業職掌，以及藥物基本的製造、儲存、販賣與使用26。國民政府於 1929. ‧ 國. 學. 年，頒布「管理藥商規則」及「麻醉藥品管理條例」27。1929 年頒布之「藥師暫. ‧. 行管理條例」 ，賦予我國藥師合法之專業地位，定義藥師工作以調劑為中心28。1930. y. Nat. 年，頒布「管理成藥規則」為我國藥事行政推動之起點。1943 年，改名為「藥劑. er. io. sit. 師法」並公布。規定藥劑師一人不得執行兩處藥房之業務，肯定藥師專業之執業 精神。但同法第 33 條規定： 「醫師以得自行調配藥品以為診療之用，無須請領藥. al. n. v i n 劑師證書，但應遵守該法所定關於義務及懲處之規定 。」明文賦予醫師藥品調 Ch engchi U 29. 劑的權利，也種下醫、藥雙方調劑權之爭議30。. 日治時期，殖民政府曾數次舉辦訓練，以培育「藥種商」代替藥師從事藥品 23. 張加昇，蘇奕彰， 〈日治時期前臺灣醫療發展之探討〉 ， 《J Chin Med Special Edition》(2): 309-320, 2014。 24 江玉林，〈後藤新平與傅柯的對話〉，《中研院法學期刊》，7 期，頁 41-79，2010 年 9 月。 25 財團法人鄭氏藥學文教基金會，《台灣藥學史》，頁 5，2001 年 5 月 20 日。 26 國家發展委員會檔案管理局，《榮藥濟世台灣藥業發展背景》，頁 27，民國 98 年 12 月。 27 行政院衛生署，《台灣地區公共衛生發展史第一冊》，頁 345-347，1995 年 10 月。 28 依民國 30 年代的法規，藥事人員係獨立於醫事人員之外。醫事人員中包含了醫師、中醫師、 牙醫師、鑲牙生、助產士、護士及乙種醫師，但藥劑師與藥劑生被歸類於藥事人員。同註 27， 339-345。 29 本條文現已移至藥事法第 102 條第 1 項： 「醫師以診療為目的，並具有本法規定之調劑設備者， 得依自開處方，親自為藥品之調劑。」 30 莊瑞蓉，〈台灣地區藥事人員實施優良執業規範之現況〉，頁 9-10，台中市：中國醫藥大學醫 務管理研究所碩士論文，2004 年。 23.
(31) 販賣。台灣光復後，藥種商及藥品零售商，仍可依「台灣省管理藥商辦法」繼續 販售藥品31。1949 年國防醫學院遷台時，其藥學系還是全台唯一的正規大學藥學 教育。在 1952 年前後，抗生素等新一代藥物的發明，使藥房數量快速增加。但 藥師人力嚴重不足，為疏解藥事人力不足困境，台灣省政府衛生處訂定「藥師一 人准予兼理業務辦法」32，首開藥師可以掛牌管理二家藥房之先例，遂形成風氣33。 同時，因台灣欠缺完整醫療體系及醫療資源，醫療執業普遍以診療同時給藥的型 態，藥師無法在醫藥分業中取得角色與地位，遂造成劣幣驅逐良幣的效應。在專 業無法發揮的情況下，優秀且專業的藥師，因此退出執業。加上租借牌照風氣更. 治 政 大 ，以專任管理取消藥師可 予信任，雖然內政部在民國 56 年公布「藥商管理規則」 立 甚，民眾無法感受藥師親自執業的專業價值；醫療團隊中的醫師，亦不對藥師寄. 以兼管二家藥房的規定，仍未能改變掛牌租牌的歪風。藥師的形象流於商人，與. ‧ 國. 學. 販賣一般商品無異34。這些現象直到民國 62 年，當時的行政院衛生署，訂定「藥. ‧. 商整頓方案」，以分期分區方式，強制藥師不得兼管二處。西藥販賣商才逐漸將. y. Nat. 藥師執業處所限制一處，加以落實35。. 業，主要區分為九大類：. al. er. io. sit. 由附錄表六民國 102 年底藥事人員執業現況可看出，目前國內藥事人員執. n. v i n 1. 藥局（藥師 7,993，藥劑生 人） C h 2,721，合計 10,714 engchi U. 2. 西藥販賣業（藥師 3,900，藥劑生 1,579，合計 5,479 人） 3. 西藥製造業（藥師 357 人） 4. 中藥販賣業（藥師 151，藥劑生 7，合計 158 人） 5. 中藥製造業（藥師 111 人）. 31. 根據 1920 年底統計，台灣地區藥種商多達 3,511 家，至 1942 年執業藥種商人數為 2,104 人。 同註 25，頁 17。 32 同註 30，頁 11。 33 在 1942 年時台灣執業的藥師人數僅 355 人，其中服務於醫院僅 50 人，服務公職者 48 人，開 業 257 人。同註 25，頁 17。 34 黃文鴻， 《行政院衛生署 89 年度科技研究發展計劃「藥事專業人員執業度動與趨勢之研究 第 二年研究報告」》，頁 3，民國 89 年。 35 同註 25，頁 31。 24.
(32) 6. 化粧品製造業（藥師 178 人） 7. 醫療院所（醫院：藥師 7,379，藥劑生 51，合計 7,430 人） 8. 醫療院所（診所：藥師 6,358，藥劑生 2,231，合計 8,589 人） 9. 其他（藥師、藥劑生合計 130 人） 與其他類醫事人員相比，藥師的執業領域，顯然相對廣泛而且差異甚大。因 為藥師兼具同時以“物＂與“人＂為服務主體的特性，因此執業類型具有醫療院 所（醫院、診所） 、販賣業（西藥、中藥） 、製造業（西藥、中藥、化粧品）與其 他類等四大類。就此四大執業類型中「製造業」與「其他」的執業情況與內容都. 治 政 大 「西藥製造業者，應由專任藥師駐廠監製；中藥製造業者，應由專任中醫師或修 立 是相對單純，藥師人數也最少。製造業依藥事法第 29 條規定如下：. 習中藥課程達適當標準之藥師駐廠監製。. ‧ 國. 學. 中藥製造業者，以西藥劑型製造中藥，或摻入西藥製造中藥時，除依前項規定外，. ‧. 應由專任藥師監製。. y. Nat. 西藥、中藥製造業者，設立分廠，仍應依前二項規定辦理。」. er. io. sit. 國內依本條規定設廠之藥師人數與家數比為 468：424。相當於每廠有 1.1 位 藥師。藥廠的生產與監管，還有相關法規管理（例如藥物製造業者檢查辦法、藥. al. n. v i n 物優良製造準則（（PIC/S GMP） ，屬於系統性管 C）h、藥物製造工廠設廠標準等等） engchi U 理及廠商之自主管理，所有生產程序與紀錄均必須有紀錄可稽。其他類的執業藥. 師包含服務於公職體系（此處謂藥事行政並不含公立醫療院所） 、捐血中心等等， 也具有系統性管理制度且不直接服務病患。因此，「製造業」與「其他」這兩種 型態的執業藥師，比較沒有執業上的困難。 在西藥販賣業者部分，西藥販賣業係指藥品貿易商、藥品代理商、經合法登 記之跨國藥廠之台灣分公司、藥品批發商、同時具有西藥販賣資格之藥局等類 型。除兼具藥局身分的業者外，這些西藥販賣業者通常僅從事辦公、行政、臨床 試驗、商情蒐集、經銷商管理及批發業務等且不得對病患或消費者進行調劑行 為。依藥事法第 30 條規定，目前國內服務於西藥販賣業者之藥師人數與家數比 25.
(33) 為 5,479（藥師 3,900+藥劑生 1,579） ：5,111 相當於每家有 1.07 位藥師。在中藥販 賣業部分，由於歷史因素以致藥事法仍無法對中藥販賣業者規範強制由藥師駐店 管理。大部分中藥販賣業，仍由家族傳承之經驗傳遞，以列冊管理方式為目前妥 協的現況（參見表十）。中藥販賣業的藥師人數與家數比為 158（藥師 151+藥劑 生 7） ：10,813。相當於每家只有 0.015 位藥師36。 在醫療機構（醫院）部分，附錄表十及表十一清楚顯示，最高層級醫院至最 低層級醫院之藥師工作負荷及處方調劑量。表面上，醫學中心的床數與藥師比最 低 12.46、次高為區域醫院 17.51、最高為地區醫院的 22。然而藥師工作中，最主. 治 政 大 在 2009 年 1 月 19-21 日，對國內 20 家醫學中心所作的藥師交付藥劑諮詢時間之 立 要的藥品調劑量，卻顯示出令人驚訝的數字。根據中華民國藥事品質改革基金會. 調查結果：. ‧ 國. 學. 「顯示一位藥師最高一天服務 450 位病患領藥，造成有超過四分之一的藥. ‧. 師無法提供病人領藥時的用藥諮詢，而提供諮詢的藥師中有八成是因為病人主. io. er. 充分完成說明義務平均約需 2 分 22 秒相差甚大。. sit. y. Nat. 動詢問如何使用藥品才開口說話，其提供諮詢平均時間僅為 35 秒鐘，與實測. 藥改會指出，美國的合理調劑量為 30 張，日本為 40 張，我國中央健康保. al. n. v i n 險局門診訂為 100 張，行政院衛生署新制醫院評鑑門急診則訂為 70 張至 80 Ch engchi U. 張。但健保藥事服務費與藥費並未同時不予支付，致醫院得以藥費之價差彌補 藥事服務費之虧損；而醫院評鑑「藥事人力及品質」項目不及格（C 標以下）， 因非屬評分的「必要項目」，所以並不影響醫院評鑑的結果；導致藥師實際執 行調劑數量仍遠遠超過所定之合理量，各項規定形同具文，病人則是最大的受 害者。」37 考量醫學中心患者之病情，通常較嚴重，醫師對病患處方藥物的種類亦多，. 36. 由修習符合規定中藥學分之藥師藥局兼營中藥業務者有 917 家，惟該藥師之執業登記仍登記 在藥局，因此中藥販賣業執業藥師人數並未納入計算。 37 資料來源：中華民國藥事品質改革基金會網站， http://www.tqipa.org.tw/news01.php?nid=NID098090900016，最後瀏覽日：2015 年 2 月 28 日。 26.
(34) 區域醫院及地區醫院，患者病情嚴重度及用藥種類漸次降低。再加上醫學中心必 須投入人力於臨床藥學的研究與發展，事實上，真正處於第一線提供藥事服務（藥 品調劑與藥物諮詢等）的人力，遠遠低於醫學中心藥事部門所擁有的藥事人力。 以台北榮民總醫院為例，根據該院藥學部網頁資訊顯示，台北榮民總醫院藥 學部共有 190 位藥師，其中主任 4 位、總藥師 9 位、臨床藥師 36 位、一般藥師 142 位。每日門診近 10,000 病患，調劑處方量近 8,000 份38（不包含 3,000 床住院 病患處方與調劑） 。若是以 8,000 份處方除以所有藥師人數 191 位，每位藥師調劑 量為 41.9 份。若以每日 8,000 份處方除以一般藥師 142 位，每位藥師調劑量即遽. 治 政 大 務前述近 10,000 位病患之 8,000 份處方。服務住院病患部分，共有三大衛星藥局， 立 增為 56.33 份。但事實情況並非如此，因為台北榮民總醫院有兩個門診藥局，服. 中正二樓藥局、中正 13 樓藥局39及思源樓藥局40；榮總另有東院藥局、急診藥局。. ‧ 國. 學. 東院藥局服務神經再生中心，急診藥局主要服務急診病患，中正二樓藥局服務中. ‧. 正樓 11 樓以下（含 11 樓）所有住院病患，中正 13 樓藥局服務中正 12 樓以上所. y. Nat. 有住院病患41，思源樓藥局服務所有思源樓病房及長青樓病房。考量急診藥局是. er. io. sit. 24 小時服務，人力配置較多，再扣除與藥事行政、藥品管理、教學研究、藥物 安全、稽核與品質管控。還有各種補假、休假、病假、公出或進修的人力，真正. al. n. v i n 能在第一線從事處方調劑的人力恐怕要少很多。醫療改革基金會在 2011 年 4 月 Ch engchi U 20 日所發布新聞稿及附件指出：. 「台北榮總在該會於民國 100 年 5 月 5 日公開的台灣各大醫學中心血汗指 數排行第二名，其中死當項目為藥師。參考日本醫院標準(日本法規要求)，每 位藥師每日合理調劑量為 40 份，相當於每 12 分鐘調劑一份處方；台灣最良好. 38. 台北榮民總醫院藥學部官方網頁簡介與組織，http://homepage.vghtpe.gov.tw/~pharm/，最後瀏 覽日：2015 年 3 月 2 日。 39 服務床數達 910 床。同前註，2007 年大事紀，960917 北總藥字第 0960018136 號院函， http://homepage.vghtpe.gov.tw/~pharm/record-96.htm，最後瀏覽日：2015 年 3 月 2 日。 40 服務床數達 769 床。同註 38，2007 年大事紀，960910 北總藥字第 0960017707 號 院函， http://homepage.vghtpe.gov.tw/~pharm/record-96.htm，最後瀏覽日：2015 年 3 月 2 日。 41 同註 38，2007 年大事紀，960917 北總藥字第 0960018136 號 院函， http://homepage.vghtpe.gov.tw/~pharm/record-96.htm，最後瀏覽日：2015 年 3 月 2 日。 27.
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