自閉症青少年心理健康之研究

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(1)國立台灣師範大學特殊教育學系碩士論文. 自閉症青少年心理健康之研究 A Study on Mental Health for Adolescents with mild Autism Spectrum Disorder. 指導教授:張正芬教授研究生:吳碧玉撰. 中華民國一○七年九月.

(2) 中文摘要本研究旨探討自閉症青少年的心理健康現況，以及探究不同背景變項下的自閉症青少年的心理健康差異情形及預測情形。使用的研究工具為「青少年身心健康量表」以及自編「學生基本資料問卷」、家長基本資料問卷」為研究工具，立意取樣基隆、臺北、新北地區國中、高中職的輕度自閉症學生共 98 位研究對象。所得資料再以統計方法之描述統計、單因子變異數分析、多元迴歸分析進行資料的處理與統計分析。研究結果如下：一、自閉症青少年之心理健康現況自閉症青少年對整體身心健康與各分量表的心理健康狀況與與一般青少年相當。有七成青少年有正向的心理健康狀況，約有三成左右的學生有心理困擾。其心理健康程度由高到低分別為自我認同、生理健康、正向樂觀、安閒自在、開朗喜悅、活潑外向。自閉症青少年有正向的自我認同，社交困擾則是最大心理困擾。二、高中職學生在生理健康、活潑外向，顯著優於國中學生，國中學生在正向樂觀優於高中職學生。三、不同被告知年齡的自閉症青少年在全量表或分量表的心理健康狀況皆無顯著差異，但父母提早告知優於青少年自己發現的年齡。四、不同教養方式的自閉症青少年在全量表或分量的心理健康狀，皆無顯著差異。五、高社經地位的家庭的青少年開朗喜悅，顯著優於中、低社經地位的家庭。. I.

(3) 六、不同學業成就的自閉症青少年在全量表或分量表的心理健康狀況皆無顯著差異。七、不同同儕關係的自閉症青少年在全量表或分量表的心理健康狀況皆無顯著差異。八、參加網路社群者的自我認同顯著優於沒有參加網路社群者。九、年段、家庭社經地位、網路社群對自閉症青少年其心理健康之關係。 (一)年段增加對於自閉症青少年的生理健康、開朗喜悅、活潑外向以及整體身心健康有正向的影響；自我認同及正向樂觀則隨年段增加而有降低趨勢。 (二)家庭社經地位對於受試學生開朗喜悅、活潑外向、自我認同以及整體身心健康有正向的影響。 (三)網路社群對受試學生自我認同有正向的影響，其他層面則無差異。. 關鍵詞 :自閉症青少年、心理健康. II.

(4) The study on Mental Health for Adolescents with mild Autism Spectrum Disorder. Abstract This purpose of the study was to investigate the current state of mental health of adolescents with Autism Spectrum Disorder (ASD) and to explore the mental health differences and predictions of ASD under different background variables. The research tools used are the “Mental Health inventory for Adolescent” and the "Student Basic Information Questionnaire" and the” Parent Basic Information Questionnaire “sent to 98 ASD members in junior high school and high school in Keelung, Taipei and New North. The data of Questionnaires was analyzed with SPSS statistical software. The resulting survey data with approaches as description statistics, one way ANOVA，and simultaneous multiple regression analysis. The results of this study were described as following: 1.Mental health status of adolescents with ASD The overall physical and mental health of adolescents of ASD and the mental health status of each subscale are comparable to those of adolescents. Seventy percent of the adolescents with ASD have positive mental health status, and about 30% of the adolescents with ASD have psychological problems. The level of mental health from high to low is self-identity, physical, positiveness , easiness, happiness,and sociability. The adolescents with ASD had positive self-identity and had troubled by social relationships.. III.

(5) 2. The senior high school students are significantly better than junior high school students in physical health, sociability. The junior high school students are more positiveness than senior high school students. 3. There were no significant differences in the mental health status of adolescents of ASD who were informed of age on the full scale or subscale, but parents were informed earlier better than the age they found. 4. There was no significant difference in the mental health status of adolescents of ASD with different parenting teaching styles. 5. The high family socio-economic status are happyiness, significantly better than the middle and low family socio-economic status. 6. There was no significant difference in the whole mental health status of adolescents of ASD with different academic achievements in the full scale or subscale. 7. There was no significant difference in the whole mental health status of adolescents of ASD with different peer relationships in the full scale or subscale. 8. The self-identification of those who participate in the network community is significantly better than those who do not participate in the network community. 9. The relationship between the age, family social status, and network community on the whole mental health of adolescents of ASD. (1) The increase of their ages has a positive impact on the physical health, happiness, sociability and whole mental health of adolescents of ASD; self-identification and positiveness showed downward trend as their age increase. (2) The family socio-economic status has a positive impact on the students' happiness, sociability, self-identification and the whole mental health. IV.

(6) (3) The network community has a positive impact on the self-identification of the students；other aspects as discussed in the study and the whole mental health showed no differences.. Keywords: autistic adolescents、mental health. V.

(7) 目錄第一章緒論 ............................................................ 1 第一節研究動機 ............................................................................................................................... 1 第二節研究目的 ................................................................................................................................. 6 第三節研究問題 ............................................................................................................................... 7 第四節名詞釋義 ............................................................................................................................... 8. 第二章文獻探討 .................................................. 11 第一節自閉症的定義及特質 ........................................................................................................... 11 第二節心理健康之內涵與相關研究 ............................................................................................... 24 第三節自閉症青少年的心理健康因素 ........................................................................................... 28. 第三章研究方法 .................................................. 39 第一節研究架構 ............................................................................................................................. 39 第二節研究對象 ............................................................................................................................. 43 第三節研究工具 ............................................................................................................................. 43 第四節研究程序 ............................................................................................................................. 47 第五節資料處理與分析 ................................................................................................................. 48. 第四章研究結果 .................................................. 49 第一節自閉症學生基本資料現況 ................................................................................................... 50 第二節自閉症青少年的心理健康現況 ......................................................................................... 54 第三節不同背景變項自閉症青少年心理健康的差異情形 ........................................................... 62 第四節影響自閉症學生心理健康之預測變項.............................................................................. 77. I.

(8) 第五章討論 .......................................................... 87 第一節自閉症青少年心理健康之現況 ........................................................................................... 87 第二節不同背景變項之自閉症青少年心理健康的差異情形 ....................................................... 89 第三節影響自閉症青少年心理健康情形之預測變項 .................................................................. 94. 第六章結論與建議............................................... 97 第一節結論 ..................................................................................................................................... 97 第二節研究限制 ............................................................................................................................. 102 第三節研究建議 ........................................................................................................................... 104. 參考文獻 ............................................................. 107 壹、中文部分 ................................................................................................................................. 107 貳、英文部分 ................................................................................................................................. 115. 附錄 ..................................................................... 121 附錄一本研究研究樣本分布情形 .............................................................................................. 121 附錄二學生基本資料問卷 ........................................................................................................... 123 附錄三家長同意書 ....................................................................................................................... 125 附錄四家長基本資料問卷 .......................................................................................................... 126. II.

(9) 表目錄表 3- 1 青少年身心健康量表等級類別 ................................................................................... 45 表 4-1- 1 有效樣本之基本資料分布情形統計表 ................................. 52 表 4-2- 1 自閉症學生身心健康現況分析 ............................................................................... 56 表 4-2- 2 自閉症青少年身心健康百分等級摘要表 ................................................................ 58 表 4-2- 3 自閉症學生心理健康之分類情形(N=98) ................................................................ 60 表 4-3- 1 不同性別對心理健康各分量表的變異數分析摘要表............................................ 63 表 4-3- 2 不同教育年段對象心理健康各分量表的變異數分析摘要表 ................................ 64 表 4-3- 3 不同的學業成就對心理健康各分量表的變異數分析摘要表 .................................. 65 表 4-3- 4 不同家庭社經地位對心理健康各分量表之變異數分析摘要表 ............................ 67 表 4-3-5- 1 不同時間知道 ASD 身分對心理健康各分量表之變異數分析摘要表 ........ 68 表 4-3-5- 2 不同時間知道 ASD 身分對心理健康各分量表之現況分析摘要表 .......... 69 表 4-3-5- 3 不同時間知道 ASD 身分對心理健康各分量之變異數分析摘要表 .......... 70 表 4-3-6 1 不同父母教養方式對心理健康各量表之變異數分析摘要表 ............... 71 表 4-3-7-1 1 不同同儕關係對心理健康各分量表之變異數分析摘要表 ............... 72 表 4-3-8 1 不同網路社群數目對心理健康各量表之變異數分析摘要表 ............... 74 表 4-4- 1 學生背景變項對身心健康全量表之多元迴歸分析摘要表 .................. 78 表 4-4- 2 學生背景變項對生理健康分量表之多元迴歸分析摘要表 .................. 79 表 4-4- 3 學生背景變項對開朗喜悅分量表之多元迴歸分析摘要表 .................. 80 表 4-4- 4 學生背景變項對安閒自在分量表之多元迴歸分析摘要表 .................. 81 表 4-4- 5 學生背景變項之活潑外向分量表之多元迴歸分析摘要表 .................. 82 表 4-4- 6 學生背景變項對自我認同分量表之多元迴歸分析摘要表 .................. 83 表 4-4- 7 學生背景變項對正向樂觀分量表之多元迴歸分析摘要表 .................. 84 表 5-2- 1 青少年心理健康對各背景變項間達顯著差異之摘要表 .................... 93. III.

(10) 圖目錄圖 3- 1 研究架構................................................................................................................. 39. IV.

(11) 第一章緒論第一節研究動機在身心障礙教育領域裡，自閉症學生的出現率正逐年增加，根據美國教育部的資料，從 1992 年到 2002 年自閉症學生每 1000 名公立學校入學者中所占的比率從 3.64 人增加到 20.53 人(Safran.S.P.,2008)。美國疾病管制局統計 2008 年全美各地 14 個區域的健康資料，自閉症類群障礙在 8 歲孩童的盛行率高達每萬人 113 人，比 2006 年的資料增加了 23%；2009 年英國的統計報告指出，英國學齡兒童自閉症類群的盛行率高達每萬人 157 人(Baron-Cohen et al.，2009) 。至於臺灣的盛行率，依據 2005 年健保資料庫的統計指出，未滿 18 歲的人口中，自閉症類群障礙的盛行率達每萬人 28.72 人(Chien, Lin, Chou, & Chou, 2011) ，比西方國家的數據稍低，可能是由於種族差異、或一般民眾與臨床醫師對此症的認知不足、診斷率偏低所致。然而近年來父母、學校師長與一般大眾對於自閉症的關注度及了解的上升、診斷標準的改變、就醫的便利性提昇等等，我國自閉症的人數在近年來都有上升的趨勢。根據我國特殊教育通報網統計資料顯示，高中以下教育階段的自閉症學生從民國 97 年的 6343 人，增加到民國 105 年的 12254 人，九年之間增加了近 2 倍之多。近八年幾項障礙類別在總身心障礙人數的比例，從民國 97 年高中以下教育階段身心障礙人數比例為智能障礙 30.6%、學習障礙 22%、自閉症 7%、情緒障礙學生 4%，到民國 105 年時高中以下教育階段身心障礙人數的比例為智能障礙 22.6%、學習障礙 31%、自閉症 12.4%、情緒障礙學生 5.6%（教育部特殊教育通報網，2013 )。從上述統計數據可知，自閉症學生人數除了數量的增加，也在高中以下教育階段的身心障礙者比例逐年急劇增加，增加速度是所有障礙類別之中最快的，已成為特殊教育中不容忽視的族群。 1.

(12) 近年來，在融合教育的思潮下，國內外的自閉症學生在越來越有可能在普通教育就讀(內政部，2009;教育部,2009b；Dybvik, 2004； Keen&Ward, 2004)。我國自閉症學生的教育安置目前以輕度自閉症學生融合於普通班所佔的比例最多，約佔總自閉症人數的 55%。(內政部， 2009;教育部,2009b)隨著自閉症學生融合於普通班的人數日益增多，增加了自閉症學生一般同儕互動的機會(蔡淑玲，1998)。然而由於普通教師在特殊教育方面的專業不足，以及自閉症學生特有的身心特質、學習風格、認知特徵等，以及同儕對自閉症特質不了解不接納，得他們在普通班的融合效果不如預期(陳慧萍,2006；Yianni-Coudurier et al., 2008）。自閉症青少年升上國中後，由於生理及心理快速發展，也渴望有友伴關係。然而由於語言溝通特質、固執缺乏彈性、自我中心、怪異行為、偏狹的興趣、缺乏互動技巧、及討厭改變的特質，無可避免經常性的和老師同學發生衝突、誤會等等，導致他們的社交困難、學校生活充滿壓力，甚至產生生理慮病、焦慮或憂鬱，許多自閉症者青春期總充滿苦澀和挫折的回憶(嚴麗娟譯，2010；王慧婷譯，2010；提恩如譯， 2014)。讓我印象最深刻的個案是實習那一年所遇到的亞斯伯格學生小南，小南是個有著高智商 IQ130 的雙重特殊生。那時候雙重特殊生議題正熱門，小南雖有著高智商，但學業表現卻平平，他是我實習指導老師的個案，她見我對這個個案感興趣，除不時和我討論他的狀況，讓他定期和我晤談，也讓我入班觀察他和同儕互動及上課情形。其實小南在學校的各種衝突不斷，多數都是人際糾紛、師生衝突，連換個座位、負責的掃區、功課的內容，都可能引起小南極大反彈，師生間、同學間的衝突是家常便飯。那時候普通班教師及學生普遍對特殊生理解及接納度不足，情緒失控的小南經常上演拿著掃具或自己一人跑到校園中大叫來洩憤；根據一學期的觀察紀錄，發現小南在座位及工作調整比較缺乏彈性，考試前心情比較焦慮，容易發生情緒大爆走；普通 2.

(13) 班導師對他更是頭疼，三天兩頭跑輔導室請求協助。我幾次入班觀察，觀察到小南在班上幾乎沒有跟任何人有互動，同學們當他是怪胎，不會主動跟他互動。他們表示”小南動不動就生氣，他們不知如何跟他說話或相處，而且他們沒有共同的話題，小南也極少主動加入談話，即便加入只為批評別人，像根刺一樣，讓場子冷掉、尷尬”。沒有朋友跟師生衝突不斷的小南就這樣度過漫長的國中學校生活。後來，小南發生校園打人的嚴重事件，起因讓人啼笑皆非，我實習學校是國中與國小合併的學校，某一個星期三下午，兩個三年級小學生在校園裡玩球，一不小心球打到了小南。第二次打到小南時，小南心理便認定他們是故意，出拳揍了他們，導致小學生受傷。這件事隨小南家長向對方家長道歉，對方家長體諒與原諒而落幕。然卻在我心裡造成極大的震撼，小南對於情勢的判斷以及對於情緒的理解與控制竟然如此薄弱，實在不符合其年齡與認知能力。經過幾次和小南會談後，也建立起關係，他會說起和同學的糾紛、對老師處置覺得不平的事，以及想要跟最近欣賞的女生告白，但是他不知道該怎麼做?因而顯得很焦慮。他也會對未來感到迷網，清楚自己跟別人不一樣，跟不上同學談話主題與步調。總之，青春期的小南，除了師生衝突、情緒困擾，會擔憂學業，知道自己與別人不一樣，了解到自己沒有朋友，也開始對異性有興趣了。九年級考試在即，大家忙於課業衝刺，小南的不適應行為沉寂不少，後來也考上了不錯的高中。進入高中的小南，情緒穩定許多，學業成績也持續進步中，參加有興趣的社團，也結交了一些志同道合的朋友。隨著年齡的增加，小南的整體發展似乎朝向更正向，我也替他感到開心。正式進入教職後，每年或多或少總會遇到幾個自閉症學生，發現這些進入青春期的他們通常都面臨生理發育的困窘、人際困難、師生衝突、交友問題、情緒困擾、學校適應困難、家長的期待要求等等，而這些困難是否影響他們心理健康，這是研究者所欲探究的。 3.

(14) 黃德祥(2000)指出到了青春期階段，個體會開始思考自我，具有自我意識，並逐漸具有自我反省能力。此時，因為身體外貌改變或認知的改變，開始重新評價自我。因為和同儕、父母關係的改變，增加獨立的想法，卻有帶來某些困擾與挫折，對自我動機也常深入去了解(劉安彥、陳英豪，1997)。青春期是人生重要的轉變階段，根據 Erikson 的心理社會發展階段，青少年基於身心發展與社會需求，會將兒童期以來的認同形象加以重整，並進一步尋求自我認同，發展自我概念。此時期的個體逐漸不再受父母的約束，轉而加入同儕團體的活動。如果被同儕接納，則個體會感覺愉快和安全；反之，被同儕拒絕或排斥，則個體容易產生挫折與焦慮的負面情緒。然而高功能自閉症青少年卻常因怪異及固執的語言及行為模式，對於社會線索判斷困難，訊息接收及表達錯誤，導致經常發生許多糾紛及誤會，進而影響同儕對其的認同與接納與否。青春期的孩子非常在乎同儕對自己的看法，而與同學相處不愉快的經驗，導致他們對自己有負面看法，進一步影響他們的心理健康。青少年會根據對自己獨特的屬性和特質的知覺組成自我的自我概念的正面和負面的自我知覺，來形成對於自己的價值的整體評價(游恆山譯，2001)。研究指出，就讀普通中學的自閉症學生比其他同儕有明顯的焦慮、憂鬱、易生氣和低的自我概念(Hebron & Humphrey, 2012) 。青少年的心理健康發展，對其日後人格發展、學業表現、行為發展及成年後之心理健康有很大的影響，尤其是身心障礙青少年其身心健康問題，後續對家庭、社會、國家所造成的負擔及衝擊很大，不容忽視。相較於正常學齡的青少年，自閉症青少年在學習、人際、情緒等面臨更多的困難，其困難是否會影響其心理健康。因此，瞭解高功能自閉症青少年時期的心理健康狀況，對自閉症者教育與輔導是重要議題。然而國內對此議題的相關研究文獻甚少。相較於國內對於自閉症研究多偏重是否因其身心特質導致其學校適應問題，並提出輔導策略；大專階段有 4.

(15) (邱妤方，2016；何北音，2007；)、中學階段有 (施清嵐，2003；高惠娟，2007)、小學階段有(張喜鳳，2010；陳秋惠、2009；羅祥妤、 2008；曾馨瑩、2008；陳慧萍、2007；陳玫君、2007；陳冠杏、1998；王華沛、1990)等篇；或是關於自閉症學生的自我概念質性研究(林怡汝，2014；謝意芬，2013)；研究自閉症青少年社會互動相關研究相對少，僅有高惠娟對於斯伯格症青少年的學校經驗之探究(2007)；王麗珍的低功能自閉症青少年的人際發展介入方案(2010)；崔嘉真探討自閉症青少年與正常手足互動 (2011)；吳采玲研究自閉症青少年異性交往需求與態度(2012)。對於身心障礙青少年身心健康探討，僅有少數幾篇研究；對身心障礙青少年與同齡青少年心理健康分布與變異之比較(曾義芳, 2015)，對於自閉症青少年的心理健康方面的探討較少也偏重於憂鬱、焦慮、負向思考:亞斯柏格症與高功能自閉症青少年自我覺察與憂鬱問題(曾瑞蓉，2007)、青少年之負向思考亞斯柏格青少年之負向思考 (羅玉慧，2009)、表達性藝術暨才能發展課程對自閉症繪畫能力優異青年社會互動與焦慮行為的影響(王雅奇，2014)僅三篇，也因此觸發我想進一步探究自閉症青少年整體心理健康的動機。. 5.

(16) 第二節研究目的基於上述的研究背景與研究動機，本研究欲探究的研究目的如下: 本研究旨在瞭解基隆地區鄰近新北、新北地區(簡稱北北基)自閉症青少年之心理健康概念，並探討不同性別、年段、標籤年齡、參加網路社群數目、家庭社經地位、父母教養方式、學業表現、同儕關係等八個因素對自閉症青少年的心理健康之影響情形。本研究以北北基地區之國民中學、高中職為研究範圍，共抽取了 41 名國中階段一年級至三年級及 57 名高中職校一年段至三年段高功能自閉症學生為研究對象，根據受試者的表現，分析北北基地區自閉症青少年的心理健康狀況。. 6.

(17) 第三節研究問題根據研究目的，提出待答問題如下: (一)北北基自閉症青少年的心理健康狀況為何? (二)不同背景變項對於自閉症青少年的心理健康差異為何? (三)不同性別自閉症青少年，在整體及各項心理健康情形是否有差異? (四)不同年段的國中、高中職自閉症學生，在整體及各項心理健康情形是否有差異? (五)不同被告知為自閉症年齡的自閉症青少年，在整體及各項心理健康情形是否有差異? (六)不同學業成就的自閉症青少年，在整體及各項心理健康情形是否有差異? (七)不同的同儕關係的自閉症青少年，在整體及各項心理健康情形是否有差異? (八)不同的網路社群數目自閉症青少年，在整體及各項心理健康情形是否有差異? (九)不同教養方式的自閉症青少年，在整體及各項心理健康情形是否有差異? (十)不同家庭社經地位的自閉症青少年，在整體及各項心理健康情形是否有差異? (十一)影響自閉症學生的心理健康情形表現之預測變項為何?. 7.

(18) 第四節名詞釋義一、自閉症青少年依據美國精神醫學會(APA,2013)主編的精神疾病診斷及統計手冊 (Diagnostic Statical Manual of Mental Disorder 簡稱 DSM)第五版中使用自閉症光譜(Autism Spectrum disorder)一詞來涵括症狀出現時間不一、輕重程度不同的兒童期崩解症、自閉症、亞斯伯格症及其他未註明的廣泛性發展障礙。兩個臨床診斷:1.社交溝通和社會互動的上的缺損；2.固定的興趣和重複的行為。根據教育部「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」規定，自閉症係指因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重問題，致在學習及生活適應上有顯著困難者。其鑑定基準如下列各款規定(教育部，2012): (一)顯著社會互動及溝通困難。 (二)表現出固定而有限之行為模式及興趣。本研究所稱之自閉症青少年，為學籍在基隆、臺北及新北地區國中普通班、高中職普通班，並且取得鑑輔會的自閉症診斷證明或持有自閉症身心障礙手冊者，其語文智商 80 以上的高功能自閉症學生及亞斯伯格症學生。二、心理健康世界衛生組織(WHO)將心理健康定義為「心理健康是一個安適的狀態，個體了解自己的能力，能夠因應生活上普通的壓力，並能進行有效能的工作，對社會有所貢獻。」(WHO，2010)。衛生署對健康的定義是「身體的、心理的、社會的健全狀況，而心理健康是指個人在思想行為感受上能適度的協調，能與人相處、接納自己，並且適應社會生活。」(衛生署，2008)。 8.

(19) 本研究自閉症青少年之心理健康乃依據其在《青少年身心健康量表》中各分量表生理健康、開朗喜悅、安閒自在、活潑外向、自我認同、正向樂觀及全量表得分表現。. 9.

(20) 10.

(21) 第二章文獻探討本研究目的旨在探討高中職及國中階段的自閉症學生的心理健康情形及差異分析，並進一步深入探討自閉症青少年的心理健康相關議題。本章共分為三節。第一節闡述自閉症的定義及特質；第二節說明心理健康的意涵；第三節探討自閉症青少年的心理健康相關研究。. 第一節自閉症的定義及特質壹、自閉症的定義美國兒童精神醫學之父 Kanner 於 1943 年觀察了 11 名特殊兒童，他提出「早發幼兒自閉症」(early infantile autism)。至此之後，自閉症的相關研究受到很大的重視和討論。1944 年，奧地利醫生 Hans Asperger 發表一篇論文，文中描述四名兒童「自我中心」的語言及人際互動所造成的社會障礙，他並依其特質稱為「自閉性格違常」。1981 年 Wing 撰文介紹亞斯伯格症，才開始獲得醫學界的重視(張正芬、吳佑佑， 2006)。 Wing(1981)對於 34 位個案進行研究，發現與多兒童行為特質不完全符合 Kanner 的描述，但卻同時在社交上有顯著的困難，於是提出了「自閉症特質連續性」，指出自閉症與亞斯伯格症雖然年齡與特徵有相異之處，然而兩者具有相似的核心症狀，在社會互動、有口語和非口語溝通品質的障礙、缺乏同理心、缺乏想像性遊戲、固定而重複的行為等方面相似。高功能自閉症與亞斯伯格症兩者的分界並不明顯，張正芬、吳佑佑 (2006)研究認為，自閉症與亞斯伯格症兩者有相同之部分也有相異之處；亞斯伯格症早期發展症狀較自閉症輕微，包括社會性、溝通方面，以及語言發展遲緩與否等。但隨著年齡增加，原來的差異部分會減少。自閉症與亞斯伯格症除外顯行為缺陷有多處共同點外，其適用的教學策 11.

(22) 略與原則也相同(孔繁鐘，2006)。自閉症的成因，一直以來眾說紛紜，1965 年以後，醫學、心理學等研究陸續推翻自閉症與父母不當教養方式，目前以中樞神經系統異常導致的廣泛性發展障礙(Pervasive Development Disorder )為最主要的論點(張正芬，2003)。1990 年，美國心理醫學會出版的 DSM-Ⅳ和世界衛生組織公布的 ICD-10 將亞斯伯格症納入廣義的自閉症或廣泛發展障礙症的亞型。美國精神醫學會(APA)2013 年主編的精神醫學診斷及統計手冊第五版（DSM-Ⅴ）在自閉症相關疾患的定義上有了重大變革，診斷名稱由廣泛性發展障礙（PDD）改以自閉症光譜障礙（Autism spectrum disorde，ASD），且不再定義亞型。原本 DSM-IV 分類的自閉症、亞斯伯格症、其他未註明之廣泛性發展障礙(PDD，NOS)、兒童期崩解症及 Rett’s disorder，直接涵蓋在自閉症光譜障礙中，並依症狀嚴重程度分為三種等級。核心症狀的分類也從原本的三類改為兩類，將社交互動障礙與溝通能力的障礙合併為一大類，重複而侷限的行為或興趣則維持為獨立的一大類，其中診斷標準之細項也有所更改。精神醫學診斷及統計手冊第五版(DSM-V)，自閉症的診斷標準主要變革整理如下（賴孟泉， 2013） 1.由於自閉症是基於行為所定義的症候群，因此已知病理或病因的 Rett's disorder、Fragile X syndrome 將不再歸類於 DSM-V 之中，，而被視為其他的醫學疾病。 2.在社交及溝通缺損方面的症狀，分類為社會情緒相互性缺損、社交用的非語言溝通行為缺損、及發展與維繫關係的能力缺損等三者。 3.侷限重複行為及興趣方面的症狀，除保有 DSM-IV 原納入的行為特徵外，首次將「對感覺刺激過高或過低的反應性」列為感覺症狀的一部分。 4.不再規定症狀須於三歲前出現，而僅註明症狀須於兒童早期出 12.

(23) 現，並且指出「有可能在社會互動上的挑戰超過其有限的能力時才完全呈現」。總而言之，DSM-Ⅴ對於自閉症診斷標準強調以層面的評估及紀錄症狀表現，呈現自閉症內部的高度異質性，避免如過去以亞型分類時所經常遇到的模糊地帶（例如高功能自閉症與亞斯伯格症之間的區分）。此變革是亞斯伯格症族群中之中引起了相當激烈的討論，擔心失去原有的身分認同(殷麗君譯，2017)。我國「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」所稱自閉症，指因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重問題，致在學習及生活適應上有顯著困難者。其鑑定基準如下列各款規定:一、顯著社會互動及溝通困難。二、表現出固定而有限之行為模式及興趣(教育部，2013)。國內的鑑定基準，參考國際趨勢同步修正為兩個核心障礙，並將「自閉症」概念擴充為自閉症光譜障礙(ASD)，但在名稱上仍沿用「自閉症」(顏瑞隆、張正芬)。在鑑定基準上，「自閉症」含括了高低功能自閉症、亞斯伯格症等自閉症光譜障礙，並未區分亞型。因此，本研究的受試對象含括高功能自閉症、亞斯伯格症等自閉症光譜障礙學生。貳、自閉症的特質國內外的診斷及鑑定基準提供了自閉症者核心症狀的描述，研究者參考 DSM-Ⅴ(APA,2013)、我國的自閉症診斷鑑定標準以及國內外相關文獻整理出自閉症的主要特質，包括有社會互動困難、感覺敏感特質、情緒理解與處理障礙、特殊行為表現、學習認知特質、共病等。 (一)社會互動行為 2013 年出版的《第五版精神疾病診斷準則手冊》(DSM-Ⅴ)將自閉症兩大核心症狀社會互動和溝通結合為一(APA，2013)，乃考量人際互動與語言溝通兩者為一體兩面的現象。因此，本研究的社會互動行為亦 13.

(24) 包含語言溝通之分析與討論。自閉症主要的障礙在於人際關係困難，他們在社會互動上有質的缺損，缺乏社會或情緒交流能力以及無法建立與發展年齡相當的同儕關係 (APA，2000)。人際互動是青少年最主要也是最重要的生活內容之一， Kanner (1943)指出，自閉症者有情感接觸上的困擾，無法有人際適當的接觸。晚近研究指出，位於自閉症光譜的另一端的輕症自閉症者較少在人際互動中退縮(Wing,1981)，也對交友抱持渴望(Frith,2004)。雖然有些自閉症有社交互動的動機問題，但是其社會認知缺損問題導致缺乏建立積極關係，例如目光接觸、微笑、交談等比較積極的互動行為等的適當技能(Kasari et al.,2001；Wing,1988）。此外，他們常常缺乏理解社會規範的真正意涵，反而僵化的執行社會規範，對於人際關係更雪上加霜困擾(何善欣，2011)。自閉症在社會及溝通能力的缺陷問題，以及互動頻率的降低，導致同儕普遍缺乏對於自閉症學生特質的意識與理解，造成接受差異的接受度降低（Campbell et.al, 2004）。 Wing 與 Gould(1979)將自閉症的社會行為分為三種類型，包括疏離型、被動型、和主動但怪異型，高功能自閉症學生的社會性的表現，通常屬於被動型與主動但怪異型，且以後者居多。被動型的特徵是對周遭環境感興趣，觸角會慢慢往外伸，但基本上還是相當被動，需要老師與同儕較多的引導與協助才可能出現社會活動與參與相關活動；他們對於各種規則、規範的理解有困難，需要花時間教導。主動但怪異型的特徵是明顯出現想要與人互動的興趣與動機，但方式不適當。此外，在同理及與分享喜怒哀樂的情緒發展也明顯落後同儕。因此，主動但怪異型比被動型自閉症更不受歡迎，但是他們也是較多的一群(Wing &Gould, 1979；張正芬，2003)。研究發現在普通班的自閉症兒童，會有社會互動及人際溝通上的問題（Dybvik,2004；Keen &Ward,2004；陳冠杏，1997；Wing,1992），具有適當口語能力的高功能自閉症兒童而言，其語用能力的發展落後，如 14.

(25) 無法開啟對話、輪流對話、維持話題及結束話題等常見語用特徵(張正芬，2002)。而且自閉症者能強記具體語彙或片面理解語詞的語義，但較難掌握抽象詞彙的概念，也不容易明瞭隱喻式的語言（林寶貴、曹純瓊，1996），也加深的自閉症他人溝通的困難。高功能自閉症和亞斯伯格症者通常能從事例行性社會互動，如打招呼、基本問答等，然而進一步的互惠性的人際關係則有困難。自閉症青少年很難與同儕建立主動且相互性的友誼。他們通常維持的是表面化的友誼，且多半建立在相同的興趣上。從他們與人互動時，多以單向溝通為主，基本上他們只是在談話非對話。(盧佩美、錡寶香、羊蕙君， 2010)，完全忽略對方的肢體動作、臉部表情反應等，而容易終止話題或是出現溝通中斷的情形 Attwood(1998)指出缺乏目光接觸是自閉症者社會互動產生困難的主因，在與他人對話過程中，對方發言時他們比較不會看對方，因此，容易因誤解社會訊息和非口語訊息 (Myles & Simpson, 2003) Wetherby 和 Prutting（1984）發現自閉症者主要出現的溝通功能是規範行為，較少會有要求訊息或是給予評論等。Loveland 等人（1991）認為自閉症兒童在選擇對方所需要的訊息並加以組織傳遞這些訊息給對方有困難，因此限制了自閉症兒童的人際溝通互動。諸多特質讓他們在社交上不受歡迎，人際關係往往被孤立，難以發展及維持同儕關係。張正芬和陳美芳研究發現超過半數亞斯伯格症資優生在傾聽他人說話、啟動話題及說話的得體性等有困難，在交友技巧和人際互動，也呈現顯著困難 (張正芬等，2012)。國內研究結果顯示，不論自閉症青少年乃至大學成年學生，多數沒有朋友或僅有極少數朋友(高惠娟，2007；毛治筑 2009)。長期缺乏與同儕的社會互動，使他們喪失模仿社會性行為以及失去參照自己行為的機會，將不利青少年自我概念以及人際互動的正向發展。綜合而言，高功能自閉症學生很難與同儕建立主動、深入且相互性 15.

(26) 的友誼。他們雖然也渴望於同儕建立友誼關係，但由於語言溝通的缺點以及缺乏維持社會互動的適當技能等，讓他們在社交上不受歡迎，人際關係往往被孤立，難以發展及維持同儕關係。自閉症者社交上的困難與壓力也不利於其心理正向健康的發展，甚至有社交焦慮感或生理、心理上的焦慮憂鬱等產生。 (二)情緒特質自閉症社會互動的困難主要原因為其有理解、辨識別人情緒及情感反應的困難，容易出現人際溝通和情緒理解方面的障礙（Rapin & Dunn, 2003）。Frith 推論自閉症者乃由於心智理論的欠缺，因此缺乏對於別人內心想法與感受的了解，導致他們無法與他人進行良好的互動(BaronCohen,S,1998；Leekam &Perner,1991)。由於心智理論的欠缺，以至於自閉症者無法敏銳察覺他人的感覺和解讀他人的意圖；無法理解個人經驗與他人不同，也無法瞭解所謂的誤解及欺騙等(Howlin,1999)指出。亞斯伯格症學生也同樣被發現不具有跟同儕相當的能力，來辨識和了解別人的想法、感受、動機與意圖。也就是缺乏同理心這種能力，就是指他們很難站在別人的立場或角度思考。換言之，他們對設身處地、感同身受有很大的困難(楊宗仁譯，2004；Myles & Simpson, 2001)。心智理論的缺陷影響個體理解他人觀點的能力，當他們和別人互動時，往往因為不知道別人在想什麼，而擔心在互動上出錯，這種不確定感帶給自閉症者焦慮感。Attwood 引述一位亞斯伯格症學生的說法: 「我很害怕不自覺說了不該說的話而惹惱別人，我很希望能解讀別人的心意，這樣我就知道別人想要什麼。」(劉瓊瑛譯，2009)。宋維村 (1992)指出高功能自閉症兒童缺乏同理心或不知如何表達同理心，他們難以理解別人的感受和情緒，因此無法適當表達自己對別人情緒的理解和反應。國內研究亦顯示，自閉症、亞斯伯格症學生相較一般人在同理別人 16.

(27) 情緒與想法上的困難 (鳳華，2007；芳怡婷，2009；吳秉穎，2010)。喬馨慧(2005)研究指出中上智力六至八年級的亞斯伯格症學生不論是對於基本的或複雜情緒的覺察，或對於訊息的解讀，其能力顯著低於一般學生。張正芬和陳美芳(2007)研究發現發現亞斯伯格症資優生在處理生氣、輸贏、失望、自我控制等情緒管理的能力明顯不足。此外，有近六成伴隨有生理症狀或害怕問題，如情緒及感受過度敏感、焦慮緊張的行為表現(張正芬，2012)。自閉症的臨床診斷指出，自閉症者的人際關係比較笨拙和焦慮 (蔡文哲,2013) 。許多研究指出，自閉症者容易成為憂鬱症、焦慮症等精神疾患的高危險群(Attwood,1998；White, RobersonNay,2009)。 Meyer 等人(2006)的一項實徵性研究則進一步指出心智理論如何影響訊息解讀能力，並影響焦慮想法的產生。Meyer 等人針對 33 個 7-13 歲的亞斯伯格症和 33 個正常兒童及青少年進行施測，結果顯示亞斯伯格症在面臨模糊的社會情境時，缺乏理解別人觀點及整合的能力，因此容易誤解社會訊息，引起焦慮想法。許多自閉症者本人或主要照顧者現身說法指出中學階段對某些自閉症學生而言可能是一段艱辛的歲月(嚴麗娟譯，2010；王慧婷譯， 2010；提恩如譯，2014)。自閉症學生由於外在行為表現與同儕不同，社會互動的困難帶來人際孤立、缺乏朋友，讓他們常常在團體中變成靶心或代罪羔羊(邱妤芳，2016)。張正芬(2010)指出亞斯伯格症學生校園常見的霸凌，包括被排斥、忽視、嘲笑、欺負、惡作劇，甚至肢體攻擊等。部分自閉症青少年出現與同儕或老師之間產生情緒失控或肢體衝突，其背後原因多半因為遭受誤解或被欺壓，也可能因為當他的要求不被接受採納時，便容易產生激烈的情緒反應(高惠娟，2007；王正茹， 2008)。此外，高功能自閉症者情緒敏感、容易緊張，雖然他們智力正常，但他們通常無法透過聲音姿勢來顯露他們的緊張、不愉快或不舒服 17.

(28) 的狀況，以至於身旁的人無法察覺它們的情緒，加上他們也無法控制負面情緒，以至於累積負面情緒最後爆發，對於人際互動更是雪上加霜。綜合上述可發現，自閉症青少年由於心智理論能力欠缺，難以理解別人觀點及缺乏整合社會訊息的能力，也難以理解別人的感受和情緒，因此無法表現出適當對別人情緒的理解和反應，在社會互動上顯得缺乏同理心及自我中心。也由於心智理論能力的欠缺，讓他們對於自己行為及情緒理解與監控也有困難，以上種種造成社會互動的困難與壓力。 (三)感覺敏感特質自閉症對環境的刺激並沒有表現出與一般人相同的反應閾，有人對環境中某些刺激過度敏感(如聽覺)，也有人對環境的某些刺激極端不敏感(如觸覺)。有人具有靈敏的嗅覺，也有人這方面極為遲鈍。對某個孩子刺痛難耐的聲音，有可能是另一人的天籟。因而，DSM-V 首次將「對感覺刺激過高或過低的反應性」列為亞斯伯格症感覺症狀的一部分。近年來許多研究已指出自閉症者在生理上有異於一般人的感官知覺，Rimland(1990)指出大約有百分之四十的自閉症者在感官方面有異常的表現，亞斯伯格症者也有類似的情形,這些特異的感受對其焦慮行為有直接影響。天寶．葛蘭汀認為感覺問題是自閉症行為問題的一大根源，對她影響最嚴重的是聽覺的問題。天寶著迷於旋轉動作，但對於突然大聲、高音調的噪音(例如摩托車的噪音)緊張不已(應小瑞譯， 2001)，甚至覺得學校鐘聲會刺痛她的耳朵，就像牙醫的鑽頭刺痛神經一樣令人難受(廖婉如譯，2012)。Attwood 指出，亞斯伯格症者有明顯感官知覺過敏的問題，包括觸覺及聽覺敏感，如對於衣服材質、別人碰觸的不自在，及對於聲音刺激感到不舒服，而容易產生焦慮(何善欣譯，2011)。. 18.

(29) 然而，學校環境卻處處充滿突然的聲響，如上下鐘聲鈴聲、老師麥克風聲音、學生追逐吵鬧聲音等聲音刺激；或是社交場合或人群肢體的碰觸，如團體活動需要的身體接觸，或走廊上不經意的肢體碰觸。這些聽覺和觸覺刺激，會讓自閉症學生感覺過於強烈，感官過度負荷，造成不舒服的感受。Attwood 提到某些亞斯伯格症逃避社交活動的原因，是害怕與人有身體上的接觸（劉瓊瑛譯，2009）。國內研究王雅奇(2014)質性研究，指出全部五位自閉症青年皆具有本身特殊的特殊感官知覺特質，並對人群和陌生人感到焦慮。自閉症者是異質型很高的團體，但是如果不了解他們的壓力來源，而使其長期暴露在環境壓下，甚至對其反應不理解甚或責怪，都可能引發他們焦慮及負面情緒。學校環境對大多數自閉症學生而言是不安全的環境，對於學校聲音來源、活動變換感到壓力，因而產生焦慮害怕。 (四)行為模式和興趣侷限重複的行為、興趣及活動，是自閉症的特徵之一。由於自閉症者有著行為同一性的特質，即大部分自閉症者會有固定的、重複的行為模式。自閉症者對於不熟悉的事物或產生新的變化，會產生焦慮，因此他們對日常生活的細節特別要求，如作息時間、固定的睡覺模式、看固定的電視節目、出門走固定路線、只吃某幾種食物、重複問同樣的問題或要求用固定方式回答，若不配合，就會暴怒、吼叫(蔡文哲,2013)。自閉症學會某一種反應後，對於任何刺激會用相同反應來應付，且經常無法立即配合場合及情境的轉變，而改變慣有的反應模式（王美惠、黃慈愛、楊蕢芬，2003）。當環境陌生以及作息時間、路線的改變、新媒體的出現及物品位置的改變，都令自閉症者產生焦慮(王雅奇，2014)。相較於新奇、混亂和不確定，固定、有規則、可預期的環境或例行生活及作業程序，讓自閉症者可預期、有次序安全感。當外在環境的突然改變 19.

(30) 的情境，對某些生活例行程序或儀式化行為被中斷，自閉症者會感到不悅或不安與焦慮，導致更嚴重的情緒行為問題 (楊宗仁等譯，2005； Koegel,Vernon & Koegel, 2009)。楊蕢芬（2005）指出多數自閉症在兒童時期明顯發展出自己獨特並有限的興趣，這固執和重複行為或獨特的興趣，多半會持續到青少年和成人階段。例如收集圖卡、小汽車等，長大後，他們對特定知識或事物如昆蟲、植物、天文、氣象、文史、數理等產生強烈興趣(Barnhill, 2001)。研究發現，亞斯伯格症者的特殊興趣與同年齡者或許是相似的，所不同處在於他們只專注在某個獨特主題上，甚至佔據他大半時間及與人談話的內容。他們大都是靠自我學習獲得特殊興趣的知識，這些知識遠遠超越了同儕。若能將其特殊興趣，經由適當的指導，可使自閉症者的興趣發展成具專業性及功能性的專業能力 (楊宗仁等譯，2005；廖婉如譯，2012；Myles & Simpson, 2002；Koegel,Vernon& Koegel,2009)。 Barnhill (2001)指出，亞斯伯格症者會著迷在特殊興趣的可能原因有促進交談的話題、展現自己的智慧、提供樂趣的活動、休閒放鬆以及提供個人生活的次序性與一致性等。隨年齡的增長，他們會投入更多時間在特殊興趣方面，因而犧牲掉學習、技能及其他活動的時間。此外，亞斯伯格症者喜歡喋喋不休談論特殊興趣的話題時，使他們在群體中顯得怪異，過於賣弄文學、自我中心且不顧他人感受，甚至會在課堂上直接糾正老師，影響了他們在團體的人際互動(劉瓊瑛譯，2009)。總而言之，這些重複的動作或感官的刺激以及獨特有限的興趣，對自閉症青少年而言像是愉悅的享受或能降低焦慮（楊蕢芬，2005）和減少情緒困擾。. 20.

(31) (五)認知能力與學習表現由於高功能自閉症學生與亞斯伯格症學生往往具有一般智力水準，甚至達中上達資優程度水準(張正芬、吳佑佑，2006；張正芬、陳美芳，2007) 並無顯著認知和語言發展遲緩現象(DSM-Ⅳ-TR,2000)，他們通常在普通班就讀(Barnhill, 2001；Myles & Simpson, 2002)。然而這些有著中等以上智力的亞斯伯格症兒童，卻常有學業成就落差大等學校適應方面的困難(張正芬、陳美芳，2007)。自閉症兒童從外界獲取資訊能力比一般孩子薄弱，再加上對於外界事物變動不敏感，在學習時往往需提供額外的協助。常見的學習問題，容易分心、不專注力、狹窄視野問題、有選選擇性注意力的問題，會特別注意某細節處而忽略其他部分；著迷於有限興趣，偏愛某個主題，不易轉移，對於不感興趣的科目常處於放空；注意力移轉速度慢，無法跟上老師上課的步調。（王美惠、黃慈愛、楊蕢芬，2003；楊宗仁、張雯婷、楊麗娟譯，2005）上述自閉症者常見的見樹不見林問題，歸因於自閉症的核心統整缺陷（Happe & Frith, 2006），該理論強調自閉症者不擅長對整體脈絡進行全盤性思考，卻專注於細節的分析與處理。先天弱核心統整功能缺陷，影響自閉症者將資訊整合整體的能力，他們難以理解全貌，只能專注於細節，接收片段，不完整的訊息，致使其對情境的理解更形困難。這種核心障礙導致他們與他人互動時，常接收到的是不完整、片段的訊息，因而常扭曲接收到的訊息或錯誤解讀訊息，常造成對人際糾紛或被稱為白目。尤其當它們遇到模糊的社交情境，更常發生錯誤解讀訊息的情形（Chalfant et al., 2007）。林寶貴等人指出自閉症者大多僅能強記具體語彙或片面理解語詞的語義，較難掌握抽象詞彙的概念，也不容易明瞭隱喻式的語言（林寶貴、曹純瓊，1996）。以及自閉症者的相關特質如語言表達困難，對問題的字面解釋、只能從事具體思考無法抽象思考等，欠缺心智理論能力，難以推斷他人心理狀態（Wing,1981； 21.

(32) Dykens,1991）。因而，對於學校多偏重抽象概念的學科知識學習產生困難，影響學業成就表現。此外自閉症少年的核心統整缺陷影響不僅影響其社會互動，對於學業學習所需要的訊息接收、收資訊整合及對整體脈絡進行全盤思考能力，導致其學業表現不佳。 (六)共病與一般青少年相比，高功能自閉症或亞斯伯格青少年罹患情感性疾患和焦慮型疾患的比率高(Kim, Szatmari, Bryson, Streiner & Wilson, 2000)。研究指出亞斯伯格症青少年憂鬱傾向高於一般青少年(Kim, et al.,2000；Tantam,1988；Wing,1981)，亞斯伯格症青少年及成年初期，隨年齡增加也較容易有焦慮和憂鬱的問題(Barnhill, 2001)。自閉症者容易成為憂鬱症、焦慮症等精神疾患的高危險群(Attwood,1998；Hebron & umphrey, 2012；White Roberson-Nay, 2009)。依 Wing(1979)將自閉症的社會行為分類，高功能自閉症學生的社會性的表現多屬於主動但怪異型，臨床診斷更進一步指出，主動但怪異型的自閉症者比被動型與疏離型的自閉症這出現更多的共病，包括注意力、動作控制及感官缺陷(Bonde, 2000)。Hebron & Humphrey(2012)比較就讀普通中學的伯格症者自閉症學生和其他非特殊教育需求的同儕相心理健康方面的研究，結果顯示亞斯伯格症學生有明顯的焦慮、憂鬱、易生氣和低的自我概念。Meyer 等人(2006)的一項實徵性研究指出心智理論如何影響亞斯伯格症訊息解讀能力，並影響焦慮想法的產生。結果顯示亞斯伯格症在面臨模糊的社會情境時，缺乏理解別人觀點及整合的能力，與他人溝通時會過於自我中心，容易誤解社會訊息，一旦溝通有困難會產生焦慮想法。張正芬和陳美芳( 2007)研究發現亞斯伯格症資優生有近六成伴隨有生理症狀或害怕問題，如情緒及感受過度敏感、焦慮緊張、擔心不可能發生的危險或災難、神經質的行為表現。張正芬等人(2012)自閉症的臨 22.

(33) 床診斷指出，自閉症者的人際關係比較笨拙和焦慮 (蔡文哲，2013)。綜合上述文獻，自閉症有限的語言表達能力、情緒理解及表達的困難、無法抽象思考等，欠缺心智理論能力，有限的興趣、感覺負荷的挑戰、社交困難以及自閉症者容易出現焦慮、憂鬱等共病情形等，這些自閉症內在特質是否對其身心健康造成影響，是本研究所要探究的目的。. 23.

(34) 第二節心理健康之內涵與相關研究健康是完整的生理心理及社會的一種全完安適的狀況，心理健康是構成健康不可或缺的條件 (WHO，2010)。衛生署對健康的定義是「身體的、心理的、社會的健全狀況，而心理健康是指個人在思想行為感受上能適度的協調，能與人相處、接納自己，並且適應社會生活。」(衛生署，2008)。世界衛生組織(WHO)將心理健康定義為「心理健康是一個安適的狀態，個體了解自己的能力，能夠因應生活上普通的壓力，並能進行有效能的工作，對社會有所貢獻。」(WHO，2010)，並認為心理健康的決定條件在於生理、心理與社會等三個因素。由此可知，一個真正健康的個體不論在心理或生理都屬於健康狀況，並且能適應社會生活。心理健康是一抽象的概念，國內外學者們對心理健康一詞有著不同的見解，以下將其學說論點分述之：壹、心理健康的內涵張春興（2006）認為心理健康是一種持續的心理歷程，一個心理健康的人，能充分發展其身心潛能，其具備的特點如下：認同自身能力、樂於工作；情緒穩定，能與他人建立和諧的關係；了解自己，並有解決問題的能力等等，心理健康不只是沒有心理疾病，而是一種生活適應良好的安適狀態。國外學者普遍認為心理健康之基本特質有：對現實有覺察能力、表達及適當控制情緒、擁有健康性格與良好人際關係，以及可以正向的看待自己（Derlega & Janda, 1981；Shi & Chen, 2004）。近年來心理健康的研究，從大量探討憂鬱、沮喪等負向病態觀點轉向正向心理學所關注的正向情緒、正向特質與正向組織的研究。 Seligman 和 Csikszetmihalyi（2000）提出正向心理學（positive psychology），顛覆心理學學界長期研究負面病徵的傳統，指出「正面思考」對人們幸福扮演的關鍵角色。心理治療不應該只作為改正個人的缺 24.

(35) 失，還要幫助個體發掘長處。因此正向心理學透過快樂、主觀幸福感的「正向經驗」，自我決定、創造力等「正向特質」，從人際關係、文化規範、家庭影響等「正向組織」去探討個體心理健康。綜合上述，歸納心理健康之意涵，可以發現心理健康者所共同擁有的特性，包含：生理健康、保持情緒的平衡、具好奇心幸福感、接納自己、自我實現、良好的人際關係、對社會環境有正向的覺知、、家庭幸並且適應社會生活福和諧、積極樂觀追求目標等。貳、心理健康的測量一、心理健康的測量指標健康是完整的生理、心理及社會的一種全完安適的狀況，並認為心理健康的決定條件在於生理、心理和社會因素(WHO,2010)，我國用來測量國人心理健康也以生理、心理、社會三大層面作為分量表的向度；(一)生理層面:包括生理困擾、生理症狀、失眠、慮病等；(二)心理層面:包括心理失調、憂鬱傾向及焦慮傾向、整體心理功能概況，其中憂鬱及焦慮為多數心理健康相關量表採用之分量表；如《貝克憂鬱量表 (BDI-II)中文版》、《貝克焦慮量表》、《CATS 量表中文版》(三)社會層面的分量表則有人際困擾、社交技巧、家庭與社會適應力等。心理健康的測量指標，可分為消極與積極兩種觀點來探討，隨著正向心理學興起，對於心理健康的測量、也逐漸從消極觀點轉變為積極觀點，亦不乏同一測量工具中同時兼具兩種觀點者。本研究選取的研究工具《青少年身心健康量表》即兼具消極與積極兩種觀點(盧奐均、黃財尉、李美遠，2013)。本研究乃依據積極正向的心理健康之內涵從健康、幸福、預防及正面的角度來探討個人的心理健康，以正向角度探討青少年在人際、家庭、情緒、健康與自我認同等方面能否達到適應、幸福或滿意的狀態，故選取《青少年心理健康量表》，以及自編「學生基本資料問卷」以及 25.

(36) 「家長基本問卷」作為了解學生現況與評量自閉症青少年的心理健康狀態。本研究選取的自閉症學生，多具中等以上的智力，因此，在題意理解上、作答上應無太大困難。研究者希望透過自閉症青少年的自我評量，輔以家長的觀察問卷來了解了解其身心健康現況，並探究影響其身心健康的原因。二、評量心理健康的方法評量心理健康方式通常利用相關心理評量工具或方法，如：觀察法、晤談法、自陳量表等收集資料後整合並分析目前個案的心理、行為與特性。說明如下： (一)觀察及晤談可透過對自閉症青少年的生理及心理狀況的觀察和晤談方式，以了解學生的心理健康情形，缺點是較費時，優點是可深入了解學生的生理及心理狀況是否良好。如採直接觀察、文件蒐集方法(林怡汝，2014；謝意芬，100；高惠娟，2007；崔嘉真，2011；吳采玲，2012)。 (二)他評當受試者年紀過小或答題能力有限時，通常透過其他人的評定，如家長、教師、同儕或相關輔導、醫療評估人員。教師及家長由於和學生長時間相處，可以觀察到學生的心理狀態及問題傾向。他評方試的缺點是易受個人主觀意識或他人影響而失去可信度。優點是可以因應部分學生在語言溝通表達的限制。如從家長調查與訪談教師、專業人員的觀察紀錄，來了解其身心狀態，如幼兒情緒能力評量表（Emotional Competency Rating Scale for Young Children）、行為與情緒評量表 (BERS)(Behavioral and Emotional Rating Scale)等。. 26.

(37) (三)自我評量以自陳量表的方式，透過學生自我評量，了解學生的身心健康狀態。國內外研究結果顯示亞斯伯格症青少年能夠自我覺察情緒問題，並且能夠表達自己的想法(Farrugia & Hudson, 2006；高惠娟，2007；王正茹，2008)。可發現國中以上的青少年各方面能力日益成熟，研究方式可以從家長調查或訪談，進而由他們自行填寫或深度訪談。並且學生依據自己的知覺、感受、思考可以呈現真實的心理狀態。透過受試者的自陳表，可能會因為自我防衛機制或偽裝作答的答題，而影響而影響到評量的效度。. 27.

(38) 第三節自閉症青少年的心理健康因素一般人的心理健康受到許多方面因素的影響所致，包括個人因素、家庭因素、社會因素，下文中分別依據個人、家庭、社會三個面向來討論影響自閉症青少年心理健康相關因素。個人因素分為性別、年段、被告知身分年齡等；家庭因素分為家庭社經地位、父母教養方式；學校因素分為學業表現、同儕關係、參與網路社群行為。壹、個人因素: 一、性別青春期是個人自出生後第二個快速成長階段，除心理上對自我角色的期待、轉變和統整過程，也面臨生理上的巨大轉變；在生理上，青少年早期身高及體重會快速成長。身高外貌會影響青少年對自我的概念。青少年女生隨年紀的增長，外表的正向觀感會逐漸下降。研究指出青少年女生的社交焦慮程度為高，其原因為女生會過度關心負向的社會評價與人際關係(張奕涵、李蘭、張新儀、吳文琪，2010)。男生在生理特質方面的自我概念比女生高(林世欣，2000)，情緒的自我概念也高於女生 (林家屏，2002)。女生在小學階段自尊較高國中過後自尊越低(游恆山譯，2001)。性別在自我概念不同層面上互有高低，社會自我層面上，女生較男生正向，且達顯著。(徐錫穎，2006)。在人際適應、家庭適應、學校適應上，女生顯著優於男生；女生自我概念部分，在能力我、學校我得分高於男生(林家屏，2002)。綜合上述研究，男女對於人際、生理特質、自我概念、學校適應等能力各有優點。自閉症女生出現率少，因為較安靜被動，通常較晚被診斷而錯失早療介入黃金時間。青春期性別變化進程不一，女生較早熟，因而較在意社會評價等，性別對於心理健康有無影響，是研究者所欲探究的。 28.

(39) 二、年段個體身心發展是一個連續的過程，青春期身心急速發展，個體會受到生心理產生變化、個人特質、生活背景不同及社會地位的需要而受影響，自閉症青少年的身心健康是否會因為個體的成長而有所不同，是研究者感興趣欲探究的議題。根據許多自閉症者本人現身說法指出中學階段他們而言是一段艱辛的歲月。隨著年齡增長，對自我的了解增加、找到自己的長處，或有了志同道合的朋友，他們越能自在地和自己和環境相處，顯示年齡對於自閉症的身心健康可能有一定影響(殷麗君譯，嚴麗娟譯 2017；何善欣譯，2011；王慧婷譯，2010)。 White 等人(2009)研究指出亞斯伯格症青少年社會焦慮與身體焦慮高於一般青少年。年齡與焦慮表現有關，年齡越大的自閉症者焦慮表現越顯著。林家屏(2002)研究指出，國中生在自我概念上無顯著差異。林宏熾(2000)調查高中職特殊教育學校(班)學生的生涯自我概念不因年齡有差異。綜觀上述的研究發現，年齡對於身心障礙者自我概念及身心健康的影響較無一致的看法。自閉症因心智理論的缺乏，無法自我理解差對，他人的看法預測薄弱及對環境不敏感，青春期的自閉症能否能夠觀察到自己的的身心變化，這些變化是否會對其心理健康造成影響，而隨年齡增加其身心健康是否會產生變化，是研究所關注的三、被告知自閉症身分年齡 Erikson(1968)指出青少年階段最重要的發展任務是自我認同，並且強調個體具備連續感與同一感將會促進心理健康發展。因此，自我認同越好的個體將會有更多的正向心理健康及理想的心理功能，例如:幸福感、正向自我形象、正向社交關係，並且會降低內在焦慮、憂鬱及外在的破壞、攻擊等症狀(Schwrtz, 2007)。國內研究指出要青少年自我概念 29.

(40) 愈高則其行為困擾愈低(林家屏，2002)。自閉症青少年有自我察覺能力，可以知道自己跟別人不一樣(嚴麗娟，2010；高惠娟，2007)，普遍會有自卑、低自尊、低自我概念，在青少年和青年前期特別明顯 (Myles&Simpson，2003)。Williamson 等人(2008)研究指出亞斯伯格症學生在社會和運動向度上有較差的自我概念。林怡汝(2014)研究發現，輕度自閉症學生整體自我概念中間偏低。Attwood(2008)表示若與同儕互動不佳，可能導致社會和情緒發展遲緩，產生低自尊。高惠娟(2007)對亞斯伯格國中生的訪談研究顯示亞斯伯格學生知道自己與同儕不一樣，被同儕視為孤僻、動作怪異，分組課往往被排擠。該研究結果指出學生越早接受診斷，較能樂觀面對亞斯柏格的標籤，跟同儕也有較多正向的經驗。 Stephen Shore(2008)身為亞斯伯格症的特殊教育博士出了一本自傳，文中指出早點讓孩子知道自閉症的事實，可以向其解釋因自閉症可能產生的困難，學習和自閉症相處，而非抗拒，可以避免認同危機。由於自閉症光譜中女生人數原本就少，性別對於診斷年齡有無差異性?是值得關注的議題。由於自閉症光譜中的女生行為表現得比較被動，有可能發生診斷上的延遲，甚至遲至學齡教育或是更晚，錯過了珍貴的早療時間，也讓自閉症家長陷入教養困境中(提恩如，2014)。早期介入和對父母的支持可以幫助減少次要行為問題，並確保兒童充分發展他們現有的技能。全球最大泛自閉症成人組織 GRASP 執行長本身是亞斯伯格症患者 Carley 指出，診斷的好處在於可以解釋個體缺陷，對自己有了新的詮釋。並且行為的差異會透漏跟別人不一樣之處，跟標籤沒有關係(嚴麗娟譯，2010)。自閉症標籤到底對於自閉症的自我概念正負影響理論界實務界爭論不休，非本研究探討重點。研究者想透過探究家長選擇告知孩子的時機點為何?孩子被告知為自閉症身分的時間早晚，對其自我認同甚至身心健康有無影響。 30.

(41) 貳、家庭因素家庭心理環境及物理環境包括家庭氣氛、親子關係、父母管教方式、家庭組成成員、家庭社經背景等都會影響孩子的心理健康情形。因此，本研究將父母管教方式、家庭社經背景作為影響自閉症青少年的影響因素。一、父母管教方式家庭對自閉症青少年是最重要生活場域，父母的價值觀、對孩子的期望、管教方式、家庭關係、家庭資源等對子女產生重要的影響。父母的管教的方式對家庭氣氛及親子關係有極大關係。近年來，撫養自閉症父母的心理健康受到關注，研究指出撫養自閉症孩子相較撫養正常兒童的父母有更多的育兒壓力(羅玉慧，2007；毛治筑，2009)。謝意芬 (2003) 對兩位高功能自閉症者的質性研究，指出家人關係的親疏，會影響他們的自我概念，尤其影響情緒自我概念與對自己的看法。因而本研究將管教的方式做為影響自閉症青少年身心健康背景變項之一。家庭組成成員不同，雙親或單親、單親與祖父母同住等等組成對於青少年身心健康勢必有不同的影響，因此，將組成成員變數納入家庭社經地位變項中。宋維村(2000)指出高功能自閉症青少年，有許多能夠和父母建立親密的關係，也能表現情感的交流，但是和朋友建立友誼的能力仍然有限。Attwood(2009)也表示亞斯伯格症青少年由於缺乏同儕的陪伴，父母的陪伴就相對重要。由於自閉症者無法和同儕建立親密的友誼夥伴關係，成長過程的交友挫敗，可能讓他們保有和父母的依附關係。王雅奇 (2014)對五位自閉症青年質性研究，指出主要照顧者都為母親，對母親的依附行為明顯，也都會跟母親分享心事。對於自閉症青少年來說，家庭是他們受到最多直接影響的場所，研究指出，若父母採取接納支持與信任的教養方式，易形成孩子的自我價 31.

(42) 值感及自信心，以及積極正向的自我概念，以及較好的生活適應，且女生會有較高的自尊發展(施玉鵬，2002；胡舜安，2003)。徐春蓉(2001) 的研究指出，父母若採取冷漠拒絕專制等負向管教態度，其子女易形成自卑、焦慮、害羞傾向，且形成較低的自我價值信念及成就能力。教養自閉症青少年對其父母而言是很大的壓力，自閉症固有特質如行為固著、不會設身處地為人著想、沒有同理以及自我中心等，甚至造成嚴重親子衝突。因此，父母教養方式對親子關係有無影響，父母教養方式的不同與自閉症青少年的心健康發展是否有關聯性？是研究者所欲探究的。二、家庭社經地位黃穀志(2008)指社經地位是一個包含資源與聲望整合性指標，以家長的職業、教育程度及家庭收入衡量計算。此外，由於國內父母女教育程度提高，婦女就業人口的大量提升，這些社經現象的進展，也對家庭結構帶來影響。近年來的研究在使用不同的社經地位指標，多包含母親的教育程度及職業等。本研究的家庭社經地位包含父母親學歷程度及父母親職業類別，職業類別參考黃毅志[臺灣地區新職業聲望與社經地位量表]。近年來，社會快速變遷、男女平權的倡導與個人主義的興盛，離婚率不斷攀升。研究指出，離婚或再婚家庭的小孩，通常有較高的家庭衝突與較低的家庭凝聚力或活動參與，他們與家人的關係也較為薄弱。此外，單親家庭意味經濟收入減少，物資資源相對低，可能剝奪了小孩受教機會與職業計畫的機會，影響發揮潛能的可能性。來自雙親家庭的小孩，生理發展較完善，具有較佳的自我看法(Funder & Kinsella, 1991)。因此，本研究家庭社經地位也將家庭狀態放入討論。研究指出當父母的社經地位較低時，比較難提供良好環境以滿足其需求，影響小孩發揮所長，因而而逐漸形成較差的自我看法；反之，當 32.

(43) 父母社經地位較高時，孩子處於較好的受教環境，比較容易發揮所長，形成較佳的自我概念與自我認同。(李輝，1994；Trusty,J, 1998)。徐錫穎(2006)研究指出來自高功能的家庭的學生生理自我較正向。有些研究結果顯示社經地位對學校適應不會造成影響（鐘雅玲，2011）。當家庭社經地位愈高時，可能由於家長的收入高及擁有較好的教育程度，可以參加自閉症父母支持團體以及閱讀大量相關書籍，提供健全心理支持環境。相對經濟狀況不好的家庭，只能盡量適應孩子無法融入社會的落差(嚴麗娟譯，2010)。因此，家庭社經地位對於自閉症學生的心理健康是否造成差異，需要加以了解。參、學校因素青少年除了家庭經驗外，學校是另一個重要發展的場域，因此，學校生活中，包括學業表現、同儕關係、師生關係與接受教育安置型態等因素皆有可能對其身心健康造成重大影響，以下僅就學業成就與同儕關係說明。一、學業成就高功能自閉症及亞斯伯格症學生通常就等讀普通班，從普通教育中獲得有利的學習環境。他們通常具有中等以上的智力，也具優良好死背的記憶技巧，來獲得學業上的成功(劉佳蕙、鄭淨勻譯，2012)。然而，事實上，他們的思考僵硬、缺乏彈性、無法依情境調整和缺乏組織技巧等弱勢能力，如果沒有在普通教育中獲得支持與調整，他們很難在學習上獲益(Church et al.,2000)。再者，部分亞斯伯格症學生有優異的口語能力、專家口吻、能回憶文字的能力等(何善欣，2011)，反而遮蔽了自閉症學生學業能力不足的事實。國內多數研究支持亞斯伯格症兒童的智力正常(張正芬、吳佑佑， 2006；張正芬、陳美芳，2007)。亞斯伯格症者並無顯著認知和語言發展遲緩現象，卻常有人際、團體參與、情緒或學業成就落差大等學校適 33.

(44) 應方面的困難(張正芬、陳美芳，2007)。國內研究指出，自閉症學生普遍對中學感受較多的課業壓力。在中學階段，學生須參加團體性質的分組作業或團體合作學習活動等，而自閉症學生通常容易成為最後被挑選或落單的一個(高惠娟，2007)。即使到了大學，多數自閉症者覺得分組報告時要找到組別很困難，覺得交朋友是困難的事，對口頭報告感到困擾(邱妤芳，2016)，由上述可知從青春期到成年都會遇到學業適應的困難。中學生活對青少年而言最重要的是課業學習及發展友誼夥伴關係，透過友誼以及學業成就獲得認同及自尊。然而多數自閉症學生有社交困難，因而學業表現對提升認同更形重要了。因而研究者想要探究自閉症學生的學業成就對其自我概念甚至心理健康有無關聯性。二、同儕關係在學校環境中，同學接納與否的態度與高功能自閉症者的自我形象認知有關(謝意芬，2003)。自閉症主要的障礙在於人際關係困難，他們在社會互動上有質的缺損，缺乏社會或情緒交流能力以及無法建立與發展年齡相當的同儕關係(APA，2000)。Attwood(2007)指出他們明顯的固執行為、自我中心，或滔滔不絕談論自己感興趣的事物或主題。自閉症幾乎沒有真正的朋友，年紀稍長時，他們越能感受到這種孤立，而想要與其他同年齡的人有更多互動，但因為生硬不成熟的的社交技巧，經常被排拒。Myles 與 Simpson(2003)曾提到自閉症者想要與他人建立友誼，卻因不知如何交友，以及無法理解團體互動的潛規則與遵守一般交朋友的默契(例如分享、有來有往以及合作等)。再加上敏感、容易緊張的特性，使得心理壓力增高，造成情緒失控。因此學齡階段的自閉症容易成為同儕捉弄、欺負、取笑的對象，嚴重些甚至會有霸凌的狀況。儘管如此，它們仍渴望能順利融入團體，找到朋友(Attwood, 2007)。. 34.