團體心理治療應用在精神科門診病患之成效研究; The outcome study of Group psychotherapy for psychiatric outpatient

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(1)第一章序論第一節研究背景與動機自從 1905 年，波士頓的內科大夫 Joseph Pratt 運用班級模式（class method）帶領一群結核病病患的團體聚會，結果發現憂鬱情緒有明顯的減低，而且住院天數亦有減少的現象，開啟了以團體方式進行治療的先例。1919 年，Marsh 將團體治療的模式應用於長期住院的精神病患，其成效相當顯著，因此帶動了團體治療模式運用在治療精神科病患的蓬勃發展（張、黃、陳，1999）。今日，團體治療逐漸廣泛地被運用在各種臨床實務上，包括精神病患、失智症病患、以及精神病患家屬團體，甚至癌症與愛滋病病患的團體治療，都顯示團體心理治療是一種有效的治療方式（Vinogradov, & Yalom, 1989；Sherman, Leszcz, Mosier, & Burlingame, 2004）。然而，在 1960 年代時期，雖然學者皆認為團體心理治療是有效的，但卻缺乏臨床的實證，直至 1970 年代以後，團體成效方面的研究從單一團體前後比較的研究開始，陸續加入了未接受治療、等候治療、藥物治療、以及其他治療方式作為對照組之後，才讓團體治療的成效研究擁有更多的客觀實證，證明了團體心理治療是一種相當有效的治療方式（Burlingame, Furiman, & Mosier, 2003）。反觀國內的團體心理治療發展，自 1957 年陳珠璋教授從波士頓專研二年團體心理治療回國後，於錫口療養院（桃園療養院前身）進行臨床的團體心理治療，才帶動了國內臨床團體心理治療的發展（陳，1987），直到今日，團體心理治療一直是精神醫療領域重要的治療方式之一。國內團體心理治療成效的研究開始於 1972 年，但大部分都是以學生為主要的研究對象，精神病患方面的研究反而不多，而且研究設計上存在許多問題，例如理論架構交代不清楚、團體內容 1.

(2) 設計與團體理論不一致、以及自變項與依變項推論不夠嚴謹等（陳、李，1987），致使研究的結果只能提供參考，無法嚴謹地推論。近幾年來，關於精神病患團體心理治療成效的研究愈趨嚴謹，但是相關於門診病患的團體心理治療報告仍然相當有限。而在團體心理治療療效因子的研究方面，國內外的研究大部分以 Yalom（1975）所歸類的 12 項療效因素為基礎，運用 Yalom 編制的療效因素評估工具 Q-sort 方式，或者 7 分 Likert’s 量表方式（Corder, Whiteside, & Haizlip, 1981）進行評估。而國內的研究亦大部分以 Yalom 的療效因素量表為評估工具，但是多屬於研究者自行翻譯或刪減改編而成，未考量文化上的差異且未進行信效度的檢測（王、李、黃、陳，1982；張、黃、陳，1999；潘、符，1996；）。只有少數學者有檢測自行翻譯的量表之信效度（李，1992）或參考 Yalom 的療效因素與分析研究者本身帶領團體的經驗，編制成團體治療性與反治療性因素量表，並經信效度的檢測，發展較符合本土文化的評估工具（林、王，1998）。許多學者從人口統計學特質、治療者特質、治療時間等變項著手，探討可能影響團體心理治療成效（outcome）與療效因素（therapeutic factor）的原因及其相關性（Piper, 1994）。亦即那些變項可預測團體心理治療的成效？可增強或減少某些療效因素的運作？是學者有興趣探討的主題。雖然近 30 年來國外的研究皆證明團體心理治療運用在精神科門診病患有明顯的成效（Bachar, 1998），但國內相關的研究則相當有限且多使用未經嚴謹信效度檢測的翻譯工具。因此有哪些因素會影響本土團體治療成效以及療效因素成為值得探討的議題。本研究期望藉由探討人際互動取向團體心理治療運用在精神科門診病患的治療效果. 2.

(3) 及其療效因素，以瞭解病患的人口統計學資料與個人特質對團體治療影響。本研究結果可提供健康照護專業人員進行團體心理治療的參考，以使病患獲得更多的協助。. 3.

(4) 第二節研究目的本研究主要在瞭解精神科門診病患接受團體心理治療後的成效，本研究目的包括下列幾點： 1. 瞭解研究對象的焦慮、憂鬱以及整體健康狀況在接受團體心理治療前、中、後的變化。 2. 瞭解研究對象在接受團體心理治療後，感受到的團體治療性因素及反治療因素之情形。 3. 探討研究對象的個人特質、焦慮、憂鬱和整體健康狀況以及團體經驗與團體治療成效和療效因素之間的相關性。. 4.

(5) 第二章文獻查證第一節團體心理治療成效團體心理治療（Group Psychotherapy）是指在一群病患中運用心理治療技術，以達到減輕心理困擾、改變適應不良、鼓勵人格成長與發展目的的一種治療方式（Vinogradov, & Yalom, 1989）。現今團體心理治療是精神醫學領域中相當重要的治療方式，也是學者爭先研究的重要主題（Beck & Lewis, 2000）。而團體心理治療的研究，主要可分為團體治療成效（Outcome）的研究與團體過程（Process）的研究兩方面。直到今日，團體心理治療成效研究的成果已相當豐富，而學者主要研究方式有下列三類：單一組前後比較之研究、團體心理治療與其他治療方式之比較性研究、以及不同團體心理治療之比較性研究。單一組前後比較之研究. 團體心理治療是否有效，可由參加團體治療的成員在治療前與治療後的主要問題或症狀是否有所改善而得知。有些單一組前後比較的研究運用症狀評估為治療成效指標，研究結果顯示病患在接受團體心理治療之後，其症狀有明顯之改善。以心理動力取向的團體心理治療來治療精神病患的研究中顯示，團體心理治療可以減少精神分裂症門診患者復發的機率（Ricks, 1974），亦可明顯改善情感性精神疾患、人格疾患以及精神分裂症住院病患之憂鬱與焦慮症狀（Marcovitz & Smith, 1983）。以人際互動取向團體心理治療應用於日間病房精神分裂症患者的研究發現，病患的身體化症狀、憂鬱、焦慮、敵意、恐慌、妄想以及精神病症狀均獲得明顯改善（江、陳、彭、蔡、袁，1993）。. 5.

(6) 以門診憂鬱症病患進行認知行為團體心理治療的研究中指出，患者經團體心理治療後憂鬱症狀有顯著改善（林，2001）。Stevenson 和 Meares （1992）則發現經過每週兩次，維持一年的團體心理治療後，有 70% 的人格疾患成員之症狀有明顯改善，已不符合人格疾患的診斷標準。有些研究以病患的行為表現作為成效指標，陳氏針對 40 名男性狂躁住院病患進行每週一次的團體心理治療，結果顯示參與的病患在治療三個月後，其打架、逃跑、脫光衣服的情形已明顯減少，而經過 9 個月的治療後，病患可以彼此溝通、參與職能治療，其中 10 位病患出院，20 位從事病房及產業工作，共 53.6％的病患因團體心理治療而獲益。陳氏另針對 36 名慢性精神病患分成男性團體、兩性混合團體與女性團體，分別進行 10 個月的團體心理治療，結果發現男性團體有 58.3%的成員有顯著改善，而女性及兩性混合團體亦有 7 人有顯著改善（陳，1987）。Stevenson 和 Meares（1992）以 30 位人格疾患為研究對象，施以每週兩次，維持一年的團體心理治療，結果發現團體成員在暴力、自傷、沒有工作的時間、住院等方面的次數有明顯減少。另有些研究以團體成員主觀的感受作為成效指標，Marcovitz 和 Smith（1983）的研究指出，有 86％的感性精神疾患、人格疾患以及精神分裂症住院病患主觀感受到心理動力取向團體心理治療對他們是有幫助的；卓與黃（2003）則針對參與薩提爾模式家庭探源團體的 18 位社區女性進行成效探討，結果顯示團體心理治療對成員生活規條的轉化或選擇、改善人際關係、以及對提升自我價值感三方面有明顯的幫助。上述研究分別以精神症狀評估、行為表現觀察以及團體成員的主. 6.

(7) 觀感受等為成效指標，均顯示團體心理治療是有效的治療方式。團體心理治療與其他治療方式之比較性研究：許多學者比較接受團體心理治療與沒有接受治療（non-treatment）或等候治療（waiting list）的精神病患在治療成效上之差異性。有些學者運用人際互動取向團體心理治療（Bolton, Bass, Neugebauer, Verdeli, Clougherty, Wickramaratne, Speelman, Ndogoni, & Weissman, 2003；Mufson, Weissman, Moreau, & Garfinkel, 1999；O’Hara, Stuart, Gorman, & Wenzel, 2000）、認知取向團體心理治療（Dobson, 1989； Robinson, Berman, & Neimeyer, 1990）或精神分析取向團體心理治療（Henry, Strupp, Schacht, & Gaston, 1994）於憂鬱症患者，研究結果均顯示接受團體心理治療的病患其憂鬱症狀之改善明顯高於沒有接受治療或等候治療的病患。此外，這些接受團體心理治療的病患與控制組相較，其產後適應、社會適應（O’Hara,et al., 2000）、社會功能、交友功能以及特殊問題解決技巧（Mufson,et al., 1999）也皆有顯著的改善。而 Burlingame 等人分析 111 篇研究亦獲相同的結果，即有 72 ％接受團體心理治療的病患其症狀改善明顯高於沒有接受治療者（Burlingame, et al, 2003）。Bachar（1998）整理歷年來研究文獻亦顯示，團體心理治療比沒有治療、等候治療和安慰劑治療有較顯著的治療效果。有些研究比較團體心理治療與藥物治療成效之差異性，其結果並不一致。運用人際互動取向團體心理治療與藥物治療於憂鬱症患者的研究指出，經過 16 週的治療或經三年的追蹤，只接受抗憂鬱藥物治療者或接受抗憂鬱藥物合併團體心理治療者其憂鬱症狀之改善（Reynolds III, & Miller, 1999）和憂鬱症復發率之降低（Frank, Kupfer, 7.

(8) Perel, Comes, Jarrett, Mallinger, Thase, McEachran, & Grochocinski, 1990）均優於只接受團體心理治療者、接受團體心理治療合併安慰劑治療者和只使用安慰劑治療者，其中接受抗憂鬱藥物合併團體心理治療者其憂鬱症狀之改善又明顯高於只接受藥物治療者（Reynolds III, & Miller, 1999）。Mohr 等人比較個別認知行為治療、抗憂鬱藥物治療以及支持性-表達團體治療（supportive-expressive group therapy）三種治療方式對多發性肌肉僵直症合併憂鬱症的病患之療效，經過 16 週治療後發現，接受抗憂鬱藥物治療與個別認知行為治療者其憂鬱症狀之改善明顯高於接團體治療的病患（Mohr, Boudewyn, Goodkin, Bostrom, & Epstein, 2001）。然而，Dobson（1989）運用 meta-analysis 分析發現，70％接受貝氏認知治療（Beck's cognitive therapy）的憂鬱症患者其憂鬱症狀之改善明顯高於接受藥物治療者。Lambert 與 Bergin（1994）的研究中亦顯示，接受團體心理治療的憂鬱症患者其症狀緩解的情形比接受安慰劑治療者有效。針對懼曠症和恐慌症患者的研究亦顯示，接受認知行為治療的患者症狀的改善與接受藥物治療者同樣有效（Mattick, Andrews, Hadzi-Pavlovic, & Christensen, 1990）。有學比較團體心理治療與精神科一般例行治療（藥物除外）對精神病患治療成效之差異性。針對憂鬱症、雙極性情感性疾患、環境適應障礙合併憂鬱情緒、恐懼症、恐慌症、廣泛性焦慮症、強迫症以及身體化疾患等患者，隨機分配患者於人際互動取向團體心理治療組或例行治療組（包括一般精神科醫師會談、支持性諮商、個別心理治療、家族治療或一般團體治療），結果發現，接受人際互動取團體心理治療者比接受例行治療者在心理壓力以及社會功能上有明顯改善，且治. 8.

(9) 療成本也較低(Guthrie, Moorey, Margison, Barker, Palmer, McGrath, Tomenson, & Creed, 1999)，其憂鬱程度與病情嚴重度顯著降低、整體功能與社會適應狀況皆明顯提升 (Mufson, Dorta, Wickramaratne, & Nomura, 2004)。而國內學者江麗珍等人（1993）針對日間病房慢性精神分裂症病患的研究亦發現接，受團體心理治療的病患症狀改善的程度明顯高於未接受團體心理治療者。綜合上述研究結果顯示，接受團體心理治療的精神病患比沒有接受治療、等候治療、接受安慰劑治療或精神科例行治療者有較佳的治療效果。但比較團體心理治療與藥物治療成效的研究則出現不一致的結果，是否受團體治療的過程、治療者、病患個人特質或其他影響因素的影響，仍有待進一步探討。有學者建議藥物治療合併團體心理治療可更有效地改善症狀與預防疾病復發（Frank, et al., 1990）。各種團體心理治療之比較性研究有些學者興趣於比較各種類型團體心理治療對精神病患的治療效果。針對鴉片依賴病患的研究指出，心理動力取向團體心理治療效果高於藥物諮商團體(Luborsky, McClellan, Woody, O'Brien, & Auerbach, 1985)。針對飲食疾患患者的研究顯示，雖然認知行為取向團體治療對症狀之改善並沒有比人際互動取向或表達支持性團體心理治療（expressive supportive group psychotherapy）為佳，但在病患對食物的態度以及社交技巧的改善上，仍有較佳的效果（Fairburn, Kirk, O'Connor, & Cooper, 1986；Garner, 1993）。另有些研究發現，認知行為取向團體心理治療對於憂鬱症和焦慮症患者的症狀改善效果比較好，而心理動力取向團體心理治療則對人格疾患以及混合型精神官能症病患的症狀改善效果較佳(Henry, Strupp, Schacht, & Gaston, 9.

(10) 1994；Williams, 1992)。從上述研究顯示，各種團體治療的效果可能受治療對象與治療目標的不同而有所差異，不同的精神病患可能適合不同的團體治療取向。. 第二節各種變項與團體心理治療成效的關係許多學者探討影響團體心理治療成效的因素，主要從人口統計學、個人特質、治療者特質、以及其他因素等四個方向進行探討。（一）人口統計學因素：許多學者探討性別、年齡、診斷、疾病年齡（chronicity 指第一次發病到參加團體心理治療的時間）、婚姻狀況和教育程度等人口統計學因素對團體心理治療成效的影響，其研究結果不盡相同。在某些團體心理治療的研究中，性別與年齡都是影響團體成效的因素（Yalom, 1985；Piper, 1994），但有些則研究則發現性別與年齡與團體成效並無顯著相關（Burlingame, et al, 2004; Lorentzen, & Hoglend, 2004;Piper, 1994）。Yalom（1985）表示教育程度會影響團體心理治療成效，而 Piper（1994）更進一步指出教育程度及婚姻狀況則與治療成效成正相關，但 Lorentzen 與 Hoglend（2004）的長期團體心理治療研究結果卻發現情感性與焦慮性疾患病患的教育程度與其人際問題、症狀、整體成效（Global Outcome）、團體心理治療對改變之助益（Impact of Group Psychotherapy on Change）以及整體功能評估（Global Assessment of Function）等五項指標之改善皆未達到顯著相關，而有結婚者只有和治療後整體成效（Global Outcome Measure）指標成正. 10.

(11) 相關，但人際問題、症狀、團體心理治療對改變之助益（Impact of Group Psychotherapy on Change）以及整體功能評估（Global Assessment of Function）等方面，則未有顯著相關。病患在治療前的症狀嚴重度與疾病年齡、以及合併有人格疾患的病患與治療成效呈現負相關（Lorentzen & Hoglend, 2004），但是他們針對情感性和焦慮性疾患的病人進行研究時發現，合併有人格疾患診斷者和治療前症狀的嚴重度兩變項與長期團體心理治療的成效並未有顯著之相關。是否治療時間的長短會改變這些因素對團體治療成效的影響呢？這有待進一步探究。而在診斷方面，Burlingame 等人以 meta-analysis 分析 111 篇團體心理治療的 effect size 發現，憂鬱症、飲食疾患、人格疾患、焦慮性疾患、住院病患、性侵犯受害者、壓力相關疾患、精神官能症以及無疾病診斷者在接受團體治療前後均有顯著的改善，其中憂鬱症患者接受團體治療前後改善的程度明顯高於壓力相關疾患、無疾病和精神官能症等患者，而飲食疾患患者的改善的程度則高於壓力相關疾患、性侵犯受害者、精神官能症、門診、住院等患者以及無疾病診斷者（Burlingame, et al, 2004）。（二）個人特質因素：個人特質對於團體心理治療的成效確實有影響。研究指出團體成員若具有較佳的心理悟性（Psychological mindedness）、自我張力（Ego strength）與有建立成熟人際關係的能力、「有彈性（exploitability）」（Lorentzen & Hoglend, 2004）、行為表現具投入性(Kivlighan, & Mullison, 1988)、以及對團體的期望愈高（Piper，1994；Lorentzen & Hoglend，2004），團體心理治療的成效愈好，相反的，態度比較被動或者比較敵視/支配(Kivlighan, & Mullison, 1988)、「冷漠」、「支配」、「懷 11.

(12) 恨」、以及人際困難程度愈高（Lorentzen & Hoglend, 2004），團體心理治療的效果就愈差。（三）治療者特質：治療者肩負起團體成員的篩選、事前的準備以及創造與維持團體的進行，一個治療者的專業能力將大大影響到團體的命運（Yalom，1995），治療者對於團體成效應有一定的影響（Bachar, 1998）。研究顯示治療者具備有博士學位(Dush, Hirt, & Schroeder, 1989)、擁有治療經驗(Bachar, 1998; Orlinsky, & Howard, 1980)、表現出全心投入的態度（Ricks, 1974）、以及具備良好的治療技巧 (Luborsky, McClellan, Woody, O'Brien, & Auerbach, 1985；Lafferty, Beutler, & Crago, 1991)的治療者，擁有較佳的團體治療成效；而不願意投入團體的治療者，其團體治療的成效較差。但是有學者的報告指出，在針對青少年與兒童的團體治療中，非專業或大學生的領導者在帶領兒童的團體心理治療所得到的治療效果比碩士級且具專業資格的領導者較好(Weisz, Weiss, Alicke, & Klotz, 1987)。然而 Luborsky 等人（1985）與 Bachar（1998）的研究結果一致表示與病患建立良好治療關係的治療者有著較佳的治療成效，是否可以解釋 Weisz 等人（1987）的研究結果？非專業以及學士學位的治療師所帶領的兒童團體成效比專業或碩士學位的治療者來的好，是否代表著非專業或學士學位的治療者比較容易與兒童建立良好的治療性關係，這也是一個值得探討的議題。此外，江麗珍等人（1993）對日間留院 16 位精神分裂症病患進行人際互動取向團體心理治療的過程中更換了不同性別的治療. 12.

(13) 者，結果發現團體歷程的發展受到了影響，但是否直接影響到團體的成效，研究者在報告中並無明顯之敘述，而相關的研究報告亦不多見，因此性別議題是否影響到團體治療成效則需要再進一步探討。（四）其他因素：出席狀況（江、陳、彭、蔡、袁，1993）、支持系統(Ogrodniczuk, Piper, Joyce, McCallum, & Rosie, 2002)、治療時間長短（Bachar, 1998; Lorentzen & Hoglend, 2004; Piper, 1994）、以及團體性質（Burlingame, et al., 2004）等因素皆會影響到治療的成效。其中，來自朋友的社會支持以及較長的治療時間與較佳的治療結果成正相關；而家人的社會支持則與治療結果呈負相關(Ogrodniczuk, et al., 2002)；在團體性質部分，則發現同質性團體比異質性團體明顯有效（Burlingame, et al., 2004）。在上述影響團體心理治療相關因素的研究當中，可以清楚的瞭解到人口統計學資料、個人特質、治療者特質、以及治療時間長短與朋友支持系統皆影響到團體治療的成效。但是這些影響因素是否會彼此影響呢？雖然有一些研究者進行分析歷年來的研究，但仍然無法完全排除其他影響因素，因為影響因素相當多，而且研究對象的樣本數不足，難以很清楚地界定個別因素對團體成效的影響程度。不過，上述的研究結果卻可以提供給讀者在進行團體心理治療的一個參考，減少負向的影響因素，增強正向的因素，讓團體成員獲得更有效的團體心理治療。. 13.

(14) 第三節成員感受團體過程之療效因素許多的皆指出團體心理治療研究有明顯的治療效果，但並非參加團體心理治療的成員皆能從中受益，到底成員從團體心理治療中獲得了什麼有治療效果的因素？又哪些原因致使部分成員未能從中獲益呢？又到底哪些條件會影響這些因素呢？這些問題是學者所致力研究的重要主題之一，而這些因素也就是所謂的團體心理治療療效因素。療效因素療效因素是一種可以促團體產生治療效果或促進改變機制的因素（Corder, Whiteside, & Haizlip, 1981；Yalom, 1985；林、王，1998）。療效因素包含了兩個重要的主題：治療性與反治療性因素。治療性因素（Therapeutic factors or curative factors）是指促使成員產生正向的治療效果或行為改變，而反治療性因素（Anti-therapeutic factors）則是產生負向的效果或改變。治療性因素相關的研究相當豐富，但反治療性因素的報告卻相當有限。（一）治療性因素（Therapeutic factors or curative factors）： 1955 年，Corsini 與 Rosenberg 整理了 300 篇相關於團體心理治療的文獻，發現了團體過程中的接納、普遍化、現實的考驗、利他性、情感轉移、旁觀者的治療、互動、理性化、宣洩等因素對團體有治療的效果（Corsini & Rosenberg，1955），因而開始了一系列相關團體治療因素的研究。之後的學者以不同的角度來探討團體中的治療因素，包括針對領導者的經驗、團體中的重要事 14.

(15) 件、以及團體成員的主觀經驗等方向，陸續提出各種不同的治療因素。Hill(1957)與 Berzon、Pious 與 Parson 在 1963 年分別以訪談 19 位領導者的經驗以及以問卷調查團體中的重要事件排序的方式進行探討團體中的治療因素（簡，2001），而 Dichoff 與 Lakin（1963）則在某大學醫院的 12 位精神官能症、人格疾患、精神疾病等住院病患以及 16 位門診病患，進行一年半的團體心理治療研究，以團體成員觀點來看團體中的哪些事件會造成症狀的緩解，結果發現有三種治療效果的事件：壓抑（可以說出來）、支持（減少疏離感、普遍性、分享問題、學習表達自我）、以及行為工具（瞭解問題、領悟到人際與個人本質）（Dichoff & Lakin，1963）。雖然學者努力地致力於療效因素的探討，但卻一直沒有一個定論，一直到 1970 年代，Yalom 集合歷年來之研究結果以及自己的臨床團體心理治療經驗，將相關的療效因素重新整理歸類成 12 項療效因素：利他性（altruism）、團體凝聚力（cohesiveness）、普遍性（universality）、人際學習-輸入（interpersonal learning-input）、人際學習-輸出（interpersonal learning-output）、指導（guidance）、情緒宣洩（catharsis）、認同仿效（identification）、原生家庭的矯正性重現（recapitulation of the primary family group）、自我瞭解（Self-understanding）、希望灌注（instillation of hope）、以及存在因素（existential factor）（Yalom，1975），從此奠定了團體心理治療療效因素的基礎。而 Bloch 等人在則進一步運用重要事件問卷（most important event questionnaire）在 33 位精神官能症或人格疾患的門診病患所進行的 6 個長時間的心理動力取向團體，去探討團體成員感受的療效因素，以 Yalom 的療效因素為基礎進行分析，整理成為認知、行為與情感三個因素類別，總共十項的療效因素。 15.

(16) 認知因素包括自我瞭解（Self-Understanding）、替代性的學習（Vicarious Learning）、指導（Guidance）、以及普同性（Universality），行為因素包括自我揭露（Self-Disclosure）、人際活動學習（Learning from Interpersonal Actions）、以及利他性（Altruism），而情感因素則包括接受（Acceptance）、希望灌注（Instillation of Hope）、以及宣洩（Catharsis）(Bloch, Reibstein, Crouch, Holroyd, & Themen, 1979)。不過爾後的學者對於療效因素的研究仍多以 Yalom 的 12 項療效因素作為基礎。療效因素評估工具的發展則從 Yalom 制訂的的 Q-sort 技巧評估法開始。Yalom 在提出了 12 項療效因素後，亦將每個療效因素設計成 5 個敘述句，並將每個句子製作成卡片，運用 Q-sort 技巧讓成員把 60 張卡片依照對自己有幫助的程度加以排序，因而找出重要的療效因素（Yalom，1975）。之後 Corder、Whiteside 與 Haizlip 將 Yalom 療效因素評估工具的 Q-sort 技巧修改為 7 分 Likert’s 量表方式進行研究(Corder, Whiteside, & Haizlip, 1981)；Kapur、Miller 與 Mitchell 也以 Yalom 的 12 個療效因素為基礎，編制成 12 題目，每題從最有幫助（1 分）到最沒有幫助（12 分）的方式評估療效因素（Kapur, Miller, & Mitchell, 1988）；另外 Stone、Lewis 與 Beck 則將 Yalom 提出 12 項療效因素中的利他性與家庭經驗重現因素刪除，增加了技巧發展、專業角色與責任的洞察兩個因素（Stone, Lewis, & Beck, 1994）。但大部分有關療效因素的研究則多以 Yalom 的療效因素評估工具作為主要的測量工具。反觀國內針對療效因素的研究所採用的評量工具繁多，但主要仍是以 Yalom 的評估工具為基礎。王氏等人在針對精神科住院 16.

(17) 病患團體心理治療的療效因素研究中，評估療效因素的工具是直接翻譯 Yalom 的量表進行施測（王、李、黃、陳，1982）；而張氏試圖建立一致的評估工具，因而於 83 年對國內 17 位資深團體治療師和指導者，以 Yalom 的 60 題問卷進行專家效度後，從每個療效因素各挑選出 2 題，整理成 24 題之問卷，但並被未廣泛運用（張，1995）；後來精神醫學會團體心理治療小組（中華團體心理治療學會前身）以 Yalom 的 60 題問卷為藍本，進行專家效度測試，從各療效因素 5 個題目中各挑選 1 題以做為代表性題目，製成 12 題之療效因素問卷，每一題 4 分的 Likert’s 量表(潘、符，1996)。但這些評估工具卻都未明顯交代完整的信效度，然而有進行信效度測試的評估工具是 1992 年李玉蟬所改編 Yalom 的 60 題療效因素評估工具，成為 55 題的團體治療因素量表（李，1992），但卻未考慮到文化上的差異。不過林與王則將文化上的差異納入考量，發展出「團體治療性因素量表」與「團體反治療性因素」量表。此研究的治療性因素與 Yalom 的療效因素比對後發現「共通性」、「利他」、「建議的提供」、以及「對團體的正向感覺」四個因素則與 Yalom 的概念比較接近，而「認知性的獲得」、「行動的引發」、以及「自我坦露與分享」則與 Yalom 有較多相異之處，比較明顯的是，「存在因素」則不在於此研究當中（林、王，1998）。此份治療性因素問卷經專家效度後，透過因素分析兩量表之建構效度，再根據因素分析後的量表結構考驗量表的內在一致性信度、同時效度與區辯性效度，結果指出有很高的信效度，但根據此問卷的相關研究仍不多見，須再進一步地探討。療效因素是促進團體產生治療效果的因素，但究竟這些療效因素中哪一個比較重要呢？是否所有的團體心理治療的療效因素 17.

(18) 的排序都一樣呢？有關於療效因素之重要性的研究相當多，相關的研究主要從門診病患團體、住院病患團體、非病患團體、以及團體發展過程中之療效因素四方面進行探討。 1.門診病患團體之療效因素研究：門診病患團體心理治療之療效因素相關研究，雖然評估工具有些許之不同，但是多以 Yalom 的評估工具為基礎，其研究結果也相當地接近。Bloch 與 Reibstein 以團體重要事件問卷的方式針對 6 個門診病患的長期團體心理治療 33 個病患進行分析其療效因素，運用 Bloch 等人在 1979 年歸類的 10 項療效因素作分析的基礎，結果發現團體成員療效因素最重要的為自我瞭解、自我揭露、以及人際活動學習（Bloch, & Reibstein, 1980）。而 Corder 等人則將 Yalom 療效因素評估工具的 Q-sort 改為 7 分的 Likerts’量表，針對 4 個短期心理治療團體的 16 個青少年進行研究，發現獲益最高的前三名療效因素為宣洩、存在因素、人際學習-輸入，而獲益最低的是認同仿效以及指導 (Corder, Whiteside, & Haizlip, 1981)。1983 年，Butler 與 Fuhriman 進一步將相關的文獻進行整理，發現關於門診病患的療效因素病患感到受益最高的前四項為自我瞭解、宣洩、人際學習-輸入、以及團體凝聚感（Butler & Fuhriman, 1983）。另外，Kapur 等人的研究結果發現自我瞭解是最有幫助的療效因素（Kapur, Miller, & Mitchell, 1988）。相似的是，同年 Kivlighan 與 Mullison 在整理歷年來文獻中所得到的結果也有類似的結果，門診病患團體心理治療最有效的療效因素為人際. 18.

(19) 學習、宣洩、以及自我瞭解(Kivlighan, & Mullison, 1988)。根據上述的研究資料顯示，在門診病患的團體心理治療過程中，病患主觀感受到最有幫助的療效因素與 Yalom 的結果相同，包括宣洩、人際學習-輸入、以及自我瞭解（Yalom, 1995）。同樣是門診病患的團體心理治療，不同取向的團體心理治療成員感受到最有幫助的療效因素是否不同呢？Lin、Pan 與 Wang 則進行了一個不同取向團體的療效因素的比較性研究，針對 113 位大學生及 7 位諮商員（51 個學生在心理衛生教育團體、30 個學生在 2 個任務團體、32 個學生在 3 個諮商團體），運用李玉蟬（1992）翻譯 Yalom 療效因素量表的中文版譯本，以探討不同團體的療效因素差異，結果發現三種團體的療效因素的確有顯著之差異：諮商團體在凝聚感、普遍性、人際學習、訊息提供、宣洩、仿同行為、家庭矯正經驗重現、自我瞭解、希望灌注、存在因素與全部分數皆明顯高於任務性團體，而諮商團體在凝聚性、人際學習與宣洩明顯高於心理衛生團體，心理衛生團體在普遍性、家庭矯正經驗重現、自我瞭解、存在因素與總分明顯高於任務團體(Lin, Pan, & Wang, 2003)。不同團體具有不同的團體目標，而團體療效因素也不盡相同，這與 Yalom （1995）的結論一樣，認為不同的團體型態中團體成員感受到的療效因素也會不同。 2.住院病患之療效因素研究：住院病患的團體心理治療療效因素之研究，主要以 Yalom 的療效因素評估工具為主。Marcovitz 與 Smith 以 Yalom 所建立. 19.

(20) 的療效因素 Q-sort 評估工具進行研究，在 33 位短期住院的精神病患進行 4 次的心理動力取向團體心理治療，發現宣洩、團體凝聚感、利他性、人際學習-輸出與自我瞭解為住院病患所感受到最有幫忙的療效因素(Marcovitz, & Smith, 1983)，而這個結果與 Yalom（1975）的報告相當接近。同年，Butler 與 Fuhriman 回溯性研究得到的結果是團體凝聚感與希望灌注(Butler & Fuhriman, 1983)，Kivlighan 與 Mullison（1988）將相關住院病患的療效因素研究進行分析，發現普遍存在於住院病患最重要的療效因素是希望灌注與存在因素。根據上述研究結果，可以發現的是希望灌注、存在因素、團體凝聚力等療效因素在住院病患團體心理治療中式相當重要的。對於此，Yalom（1995）認為，希望灌注之所以成為住院病患所看重的原因，是因為在入院時病患的信心處在一個幾近瓦解的狀態之中，所以希望是一種非常重要的力量；而病患在住院時常表示已經耗盡了所有外在資源，病患的情況跌到了谷底，存在因素可以讓他們感到可以依靠自己；另外，團體凝聚力是促使成員留在團體中的力量，特別是在住院病患大多由於人際態度及技巧不良，很少有機會去分享及接納彼此間的感情，團體凝聚力提供了這樣的力量，可以讓病患覺得可以分享以及被接受。國內學者潘與符（1996）以及張、黃與陳（1999）同樣針對精神科急性住院病情穩定的病患進行人際互動取向團體心理治療，運用精神醫學會團體心理治療小組（中華團體心理治療學會前身）編制的 12 題療效因素問卷評估病患感受最重要 20.

(21) 的療效因素，發現存在因素以及團體凝聚力都是最重要的療效因素之一（潘、符，1996；張、黃、陳，1999）。不同的是，在潘淑花等人的研究中，希望灌注與家庭經驗重現兩項療效因素名列前茅，而張宏俊等人的研究中最重要的是宣洩作用，但綜合關於住院病患療效因素的研究結果來看，住院病患所重是的療效因素其實相當地接近。但每個研究中仍會出現些許的不同結果，是否不同治療師所帶領的團體會有不一的療效因素？ Yalom 的報告中表示，治療師會因為不同的團體目標而運用不同的療效因素（Yalom, 1995），這或許可以解釋不同住院病患的團體療效有些微差異的現象。而蔣氏等人的一項研究，則可反映這個現象，其研究中針對住院女性慢性精神分裂症進行兩種不同模式的團體，包括服藥組（認知性團體）5 人以及藝術治療組（情緒表達性）8 人，他們運用林、王（1998）編制的團體治療性因素量表進行評量，結果發現服藥團體在行動的引發、對團體的正向感覺、自我坦露與分享、共通性、認知性的獲得、及利他等六項治療性因素呈現有中等幫助，而「藝術團體」只有「對團體的正向感覺」一項有中等幫助(蔣、林、陳， 1999)。 3.非病患之療效因素研究：在其他非病患的研究當中，研究結果的療效因素大多以 Yalom 的評估工具進行，結果與門診病患的研究一樣，團體成員感覺最有幫助的療效因素是人際學習以及自我瞭解（Butler, & Fuhriman, 1983；Yalom, 1995）。另外，在一篇研究中則使用不同的評估工具，但所得到的結果也相當接近。Kivlighan 與 21.

(22) Mullison 在 1988 針對 18 個有個人問題的學生進行團體過程取向的短期團體心理治療，以重要事件問卷（Critical incident questionnaire）進行評估，分析的結果則運用 Block 等人(1979) 的 10 項療效因素，發現最重要的療效因素是人際活動學習、自我瞭解與接受。由此可發現，不同的評量工具所得到的結果也相當一致。不過，Kivlighan 與 Mullison 以及 Yalom 的報告更指出，宣洩因素也是最重要的因素之一。國內學者同樣以 Yalom 的療效因素工具進行的研究，但卻出現不一樣的結果。楊春美與石義方針對 8 位精神科護理人員進行成長團體，並翻譯 Yalom 十二項療效因素進行評估，結果發現較有效之療效因素為利他性、人際關係學習、以及自我瞭解(楊、石，1996)。另外，侯淑英、張明永與蘇以青針對高中畢業重考生一名、四位護理人員、八位工業工廠員工所組成的成長團體進行療效因素研究，翻譯 Yalom 的療效因素工具進行評估，結果指出療效因素前三名為「認同」、「存在性因素」與「人際學習」(侯、張、蘇，1998)；而卓紋君與黃創華則是運用薩提爾模式取向的團體進行研究 18 位社區女性對團體所感受的療效因素，使用 Yalom 的療效因素工具評估，結果療效因素前四名為存在的因素、自我瞭解、團體凝聚力和家庭經驗的矯正性重現。(卓、黃，2003)。在這三個研究當中，楊與石的研究結果與國外的研究類似，但在其他兩個研究中，人際學習與自我瞭解兩個因素則分別存在在這兩個研究之中，但與國外的研究則有些不同。侯淑英等人的研究屬於異質性團體，成員間的差異性相當高，這是否會影響療效因素的不同呢？是否卓紋君與黃創華以家庭探源的目標，而使得家庭經驗的矯正性重 22.

(23) 現的療效因素特別重要呢？這又符合了 Yalom（1995）的結論，不同的團體目標所產生的療效因素也不相同。綜合上述研究的結果，可以發現門診病患與非病患有關療效因素研究的結果非常相似，宣洩、人際學習-輸入、以及自我瞭解是最重要的療效因素，而住院病患的研究方面，希望灌注、存在因素與團體凝聚力則是最常見的療效因素。因此可以發現，住院與非住院的團體心理治療療效因素有明顯的不同，而在不同的團體型態與不同的團體目標之下，成員所感受的療效因素也有差異。Yalom 也指出，治療者會因為團體型態與目標的不同，而運用不同的療效因素，例如戒酒無名會與康復協會等進行的團體多使用希望灌注、資訊傳達、普同感、利他性、以及團體凝聚感，而心理劇則是人際學習、宣洩、團體凝聚力與自我瞭解（Yalom, 1995）。 4.團體發展過程中之療效因素研究：另外一種不同的療效因素研究則是探討團體發展過程中每個階段的療效因素。Bulter 與 Fuhriman（1983）針對 23 個門診病患團體共 91 位病患探討其療效因素，結果發現病患參加團體治療的時間愈長，則凝聚力、自我瞭解以及人際的付出愈受重視。Kivlighan 與 Mullison（1988）則從參加 11 次過程取向團體心理治療的 18 個諮商團體的學生發現，普同性在團體的早期是相當被重視的，而團體的後期則是人際活動學習，若以 Block（1979）的療效因素分類作比較，則發現認知因素（自我瞭解、替代性學習、指導、以及普同性）在團體早期比較被重視，行為因素（自我揭露、人際學習、以及利他性）則發生在. 23.

(24) 團體後期，然而情感因素（接受、希望灌注、以及宣洩）則無明顯之差異。此外，Kivlighan 與 Goldfine 在針對 36 個成長團體進行研究，團體發展階段則以 MacKenzie’s 的定義為基礎，發現普同性與希望灌注隨著團體的發展逐漸減少，而宣洩卻逐漸增加（Kivlighan, & Goldfine, 1991）。上述之研究雖然結果也些許之不同，但卻可以發現，在團體的初期階段，普同性是非常重要的療效因素，而隨著團體的發展，人際學習則愈受重視。Yalom 則整理了相關文獻以及自己團體治療的經驗後，指出在團體的早期，希望灌注、指導、以及普同性是非常重要的，而當團體愈趨成熟時，自我坦露、人際學習、以及自我瞭解則愈受重視，反觀整個團體過程，利他性與凝聚力則一直受到團體成員的重視（Yalom, 1995）。總之，成員會隨著團體過程的發展而有不同的需求及目標，而療效因素也會因為目標的不同而有所差異。因此，治療者在團體過程的發展階段當中，可以評估團體成員的不同需求與目標，而提供所需之療效因素，如此可以促使成員從團體治療中獲得更多的效益。（二）反治療性因素（Anti-therapeutic factors）反治療性因素指的是團體過程中促使成員產生負向效果或改變的因素。相關的研究報告並不多，一般的療效因素研究仍是以治療性因素為主。不過，有些研究則是探討團體在不成熟階段結束（premature termination）的原因，有些則是分析團體過程中成員主觀感受造成傷害、沒有幫助、以及形成阻礙的事件，這些可能都是. 24.

(25) 致使成員產生負向效果或改變的原因。 1966 年，Yalom 以某個醫學院門診的 9 個開放性團體治療為研究對象，分析團體在不成熟時結束的原因，發現親密感建立的問題（problems of intimacy）、團體的異常偏離（group deviancy）、次團體引起的混亂（complications from subgrouping）、以及團體過早的挑釁現象（early provocateurs）等四個問題造成團體過程未發展成熟(Yalom, 1966)。另外，Lieberman、Yalom 與 Miles 則以團體傷害的角度，分析 5 個會心團體中造成團體成員感到傷害（injury）的事件，包括領導者或團體的攻擊、遭受領導者或團體拒絕、無法獲得他們不切實際的目標、受到團體或領導者強迫的期望、以及參加團體造成過度的刺激與負荷 (Lieberman, Yalom, & Miles, 1973)。而 Elliott 則是在短期心理諮商團體結束後，採用成員與治療者一同回顧團體進行之錄影帶作討論分析團體過程中成員感受到的沒有幫助事件，結果分析出了 6 項沒有幫助的事件：錯誤的感知（Misperception）、負向的諮商反應（negative counselor reaction）、多餘的責任（unwanted responsibility）、重複（repetition）、指導錯誤（misdirection）、不需要的思考（unwanted thoughts），其中「不需要的思考」是讓成員感受到被迫去回想一些不舒服或傷痛的事情或感受，而這是普遍成員感受到的最無幫助的事件(Elliott, 1985)。另外，Doxsee 與 Kivlighan 研究團體中造成阻礙的現象，以 36 個學生進行每週 1.5 小時的人際互動取向團體心理治療，利用重要事件問卷（critical incident questionnaire）進行評估，結果發現了 8 個阻礙的現象：缺席（Absence）、中斷-誤解（disconnected-misunderstood）、自我揭露的抑制（withheld self-disclosure）、成員缺乏互動（member disconnection）、成員的攻 25.

(26) 擊（member attack）、領導者的介入（leader actions-interventions）、不需要的活動（unwanted activity）、以及團體延遲開始（late group） (Doxsee, & Kivlighan, 1994) 上述的研究內容都相當的豐富，其中包括了團體成員與領導者的互動問題、成員缺乏互動或遭受攻擊、領導者的介入措施、與自己期待不符、成員缺席、以及被強迫等等現象，但每個研究的目不同，研究結果也有些差異，而且都是屬於現象的探討，至今尚未有學者編制成量性的評估工具，致使反治療性因素的研究仍停留在發展階段。不過，國內學者林與王（1998）則進行團體反治療性因素的研究，從團體成員中找出團體的重要事件，並經由群聚分析與內容分析後，發現了 8 項團體反治療性群聚，包括與自己需要不符、團體卡住、缺席、負面感受、擔心自己對他人的影響、缺乏凝聚力與投入、領導者不當的介入、以及不安全與不信任。並依此進行團體反治療性量表的編制，將「領導者的介入」刪除，共編制成 32 題的六分 Likert’s 量表，再收集學校團體、半專業助人機構、精神醫療機構等，共 17 個機構，25 個團體，289 人的結果，進行因素分析，取得六個反治療性因素：因素一（缺乏投入）、因素二（自我揭露的抑制）、因素三（負面感受的喚起）、因素四（缺席）、因素五（與自己的期望不符合）、因素六（不信任）。（林美珠、王麗斐，1998）。林美珠與王麗斐的反治療性因素量表所得到的結果與國外的研究結果相當接近，而且信效度之考驗正說明了「團體反治療性因素量表」是一項良好的評估工具，但因為運用此工具的研究不多，需要再進一步探討。. 26.

(27) 第四節各種變項與療效因素之關係前面描述過各種變項與團體成效的相關性，內容相當的豐富，相對的也表示影響到團體成效的因素相當複雜。然而這個部分，則將重點放在相關於療效因素的各種影響變項。（一）人口統計學資料：包括性別、年齡、診斷三方面。 1. 性別：Kivlighan 與 Mullison 在根據 18 個參加 11 次諮商團體的研究中發現，男女在所有療效因素之間並無明顯之差異（Kivlighan, & Mullison, 1988）。同樣的，在潘與符的研究中，針對精神科急性病房病情較穩定的 31 位病患（精神分裂症、躁鬱症、重鬱症、精神官能症）進行人際互動取向團體心理治療 8 次，以精神醫學會團體心理治療小組（中華團體心理治療學會前身）所編制的 12 題之療效因素問卷，評估其療效因素，結果發現男女之間並無顯著之差異，但男性在指導性的評價有高於女性的傾向，而女性則在傾訴性因素有高於男性的趨勢（潘、符，1996）。不過，在張氏等人針對急性病房住院病患的療效研究中發現，女性對每一項療效因素的評價皆比男性高，其中團體凝聚感、外現性人際學習、認同仿效、與利他現象達顯著差異（張、黃、陳，1999）。 2. 年齡：潘與符（1996）的研究中，成人組（30〜60 歲）在 12 項療效因素的得分大多有高於青年組（30 歲以下）的傾向，而張氏等人（1999）的研究中，年輕組（30 歲以下）則在外現性人際學習比年長組有較高的趨勢，但兩組研究雖然在平均. 27.

(28) 得分上有所差異，卻皆未達到顯著之差異。 3. 診斷：潘與符的研究中，精神分裂症的普遍性和希望灌注在平均值得分上高於躁鬱症，而躁鬱症的家重現性和仿同性較高於精神分裂症，但並未達到顯著差異（潘、符，1996）。而張氏等人的研究中，精神分裂組在團體凝聚感、希望灌注與利他現象的評價顯著高於非精神分裂組（張、黃、陳，1999）。 4. 人際行為：在 Kivlighan 與 Mullison（1988）的研究中，另外進行了不同人際態度與行為在療效因素上的比較，結果發現投入性與支配性的態度並未有任何差異，但是參與性比較高的成員，在認知因素的自我瞭解有明顯高於其他因素，比較不主動的成員則在行為因素中的自我接露、人際活動學習、以及利他性明顯較高。 5. 功能程度：Bulter 與 Fuhriman 將 23 個團體的 91 個門診病患，包括精神病、人格疾患、精神官能症以及其他精神疾患，利用功能程度量表（Level of Functioning Scale）將病患區分為高功能與低功能兩組進行團體心理治療，比較兩組間在團體治療成效上是否有所差異，結果顯示較高功能的病患在宣洩（catharsis）、自我瞭解（self-understanding）、人際學習--輸出與輸入（interpersonal learning--input, and output）的分數明顯高於低功能病患(Bulter, & Fuhriman, 1983)。 6. 參與團體的次數：潘與符（1996）的研究中另外發現一個有趣結果，連續參加二次的病患在普遍性及凝聚性的得分略高，但未有顯著差異，而在連續參加三次的病患發現，其第二次與第 28.

(29) 三次的參與在利他性則有顯著的差異，可能的原因是參加三次的病患病情較穩定，對團體過程及規範較清楚。 7. 團體氣氛：在林與王的研究中，發現所有團體治療性因素皆與團體氣氛中的「投入性」有顯著之正相關，而「認知性的獲得」、「對團體的正向感覺」、「行動力的引發」、「利他性」、「建議的提供」則與「逃避」有顯著正相關（林美珠、王麗斐，1998）。另外，在反治療性因素中，「缺乏投入」、「自我揭露的抑制」、「負面感受的喚起」、「與自己期望不符合」則與團體氣氛中的「衝突性」達到顯著正相關，而「缺乏投入」則與「投入性」呈現負相關。關於各種變項與療效因素關係的研究並不多，雖然各個研究中有一定的發現，但並無法完全推論於所有團體，只能提供治療者在進行團體心理治療時的參考。團體心理治療是一種相當普遍，而且有明確治療效果的心理治療模式（Yalom, 1985）。許多研究提供了明顯的證據，說明團體心理治療確實可以幫助病患緩解症狀、減輕困擾、以及預防疾病復發。雖然國外的團體成效研究相當豐富，但反觀國內則仍然缺乏足夠的實證數據，特別是在門診病患方面的研究，實顯不足，有待更進一步探討。另外，在療效因素方面的研究，國內學者所使用的評估工具大多來自於 Yalom 的療效因素量表，而且缺乏信效度的檢驗，雖然李氏（1992）曾進行過 Yalom 療效因素量表的中文翻譯版信效度的檢驗，但卻忽略了文化差異，難以真實呈現出國人對於團體心理治療的療效因素。然而，林與王（1998）雖然編制一份屬於國人文化的團體治療性量表與. 29.

(30) 團體反治療性量表，但可惜的是，後續學者的研究並不多見，時需更多的研究實證。綜合上述文獻，本研究將以研究對象的人口統計學資料（包括診斷、年齡、性別、受教育年數、教育程度、職業、婚姻狀況與疾病年齡）、治療前症狀嚴重程度（憂鬱症狀、焦慮症狀、以及整體健康狀況）、以及第一次團體聚會的經驗（團體滿意度與感受到的團體氣氛）為自變項，探討研究對象在經過團體心理治療的處遇後，其憂鬱、焦慮與整體健康狀況的變化情形，以及其所感受到的團體治療性因素與反治療性因素的情形。本研究同時探討自變項與治療後的憂鬱症狀、焦慮症狀、整體健康狀況、團體治療性因素、以及團體反治療性因素之間的相關性。. 人口統計學資料： 1. 診斷 2. 年齡 3. 性別 4. 受教育年數 5. 教育程度 6. 職業 7. 婚姻狀況 8. 疾病年齡治療前症狀嚴重程度： 1. 憂鬱症狀 2. 焦慮症狀 3. 整體健康狀況第一次團體聚會經驗： 1. 團體滿意度 2. 感受到的團體氣氛. 團體治療成效處遇. 團體心理治療. 圖一、研究架構圖. 30. 治療後症狀嚴重程度： 1. 憂鬱症狀 2. 焦慮症狀 3. 整體健康狀況療效因素： 1. 治療性因素 2. 反治療性因素.

(31) 第三章研究方法第一節研究設計本研究為前實驗性研究（pre-experimental study），採單組前後測設計（pretest-posttest design）。以中部某醫學中心精神科門診病患為研究對象，探討精神科門診病患接受團體心理治療後的成效、感受到的團體心理治療療效因子，以及了解影響團體心理治療療效的相關因素。本研究以研究對象接受團體治療前、中、後狀況的比較，作為團體心理治療成效的指標，包括憂鬱症狀、焦慮症狀以及整體健康狀況。研究對象分別在團體治療前、治療後第六週以及第十二週接受症狀的評估；另外在治療後第十二週接受團體治療性因素和反治療性因素的評估，以瞭解研究對象經歷團體心理治療後所感受到的有益或阻礙治療的因素。. 第二節名詞界定. 一、團體心理治療：是指運用心理治療技術於一群精神病患，以減輕心理困擾、改善適應不良、促進人格成長與發展為目的一種治療方式。二、團體成效：指團體成員在經歷團體心理治療後症狀改善的程度。三、團體治療性因素：指團體成員在經歷團體心理治療後所感受到的促使其改變的團體因素或機制。. 31.

(32) 四、團體反治療性因素：指團體成員在經歷團體心理治療後所感受到的阻礙其改變的團體因素或機制。. 第三節研究對象. 本研究以中部某醫學中心醫院精神科門診病患為研究對象，以團體心理治療為介入措施，主要治療目標為減較壓力症狀，故採立意取樣，研究對象須合乎下列條件：一、以 DSM-IV 診斷為情感性疾患（affective disorder）、焦慮性疾患（anxiety disorder）或適應障礙疾患（adjustment disorder）者。二、無合併威脅生命或其它重大生理疾患者。三、有改變的動機。四、年齡在 20-60 歲之間。五、能清楚以國語或台語表達，並可以閱讀文字者。六、注意力與持續力可以維持 90 分鐘以上者。七、自願接受團體心理治療者。而團體心理治療需能清楚表達內心感受，故診斷考量需研究對象若有下列情況將予以排除：一、團體治療過程中，使用藥物劑量增加者。二、排除精神分裂症、雙極性情感疾患急性發作、高自殺危險性、可能有立即危險之個案。此外，團體成員需經由團體領導者進行篩選，其篩選過程如下：一、評估轉介個案之心理悟性是否可以參加團體心理治療。二、說明團體心理治療的性質，並瞭解轉介個案對團體心理治療的概 32.

(33) 念。三、說明團體成員在團體心理治療過程中的權利與義務，以及團體中所應遵守的團體規範。四、評估轉介個案之動機強弱，能否全程投入團體心理治療。五、瞭解轉介個案對團體心理治療之期望與擔心，並作適當的澄清。六、決定轉介個案是否合適投入團體心理治療，合適者告知團體進行之時間與團體心理治療前準備，若不合適者則作適當之轉介。. 第四節團體心理治療實施過程. 一、團體心理治療設計本研究之團體心理治療模式採取 Yalom 所主張的人際互動理論作為團體進行的理論架構（Vinogradov & Yalom, 1989）。治療者將團體成員模糊的抱怨轉譯成人際互動的語言，促進團體成員人際間的互動，適時地催化此時此地並加以闡述，透過領導者及其他成員對團體的評論，讓成員瞭解到自己在團體中的自我呈現，瞭解到自己對別人的感受與想法之衝擊，繼而延伸到自我價值的衝擊。團體心理治療藉由團體的過程不但可以緩解團體成員的症狀與主訴，更可進一步造成性格上的改變，進而產生人際行為上長久的改變（Yalom, 1995）。根據 Yalom 的建議，門診團體心理治療的頻率每週一次為最常見，每次團體為 8-12 人為最合適之人數，而每次聚會的暖身可能需要 20-30 分鐘，團體的主題運作時間至少需 60 分鐘才得以通透（work through），故團體聚會時間應在 60-120 分鐘之間。而本研究基於考量研究對象的持續度與專注力，故設計為每次團體心理治療共有十二次. 33.

(34) 的團體聚會，每次聚會之進行時間為九十分鐘，每梯次的團體成員人數為 6-10 人，座位方式採圓形鄰座，領導者與協同領導者則坐在相對之兩側，以利團體進行之觀察。二、團體領導者角色與背景本研究之團體領導者為精神科專科醫師，到目前為止具備 20 年以上之團體心理治療實務經驗，於中華民國團體心理治療學會擔任常務理事，且為該學會認定之團體心理治療督導精通人際互動理論與心理動力理論。協同領導者為資深臨床心理師，到目前為止具備 10 年以上之團體心理治療實務經驗，且接受團體領導者臨床團體心理治療實務督導數年。領導者與協同領導在每次團體進行前皆進行會前會，討論前一次團體的狀況與該次團體可能出現的議題及狀況，協調進行方式。而每次團體結束後進行會後討論，以分析及探討團體過程中發生的議題。. 第五節研究變項與工具. 一、本研究之變項包括：（一）自變項 1. 人口統計學資料：包括診斷名稱、年齡、性別、受教育年數、教育程度、職業、婚姻狀況、病齡。 2. 治療前症狀：以貝氏憂鬱量表、漢氏焦慮量表以及中國人整體健康量表之評量來呈現研究對象在接受團體治療前的憂鬱狀況、焦慮狀況以及整體健康狀況。（二）依變項. 34.

(35) 1. 治療後症狀：以貝氏憂鬱量表、漢氏焦慮量表以及中國人整體健康量表評量研究對象接受團體治療後第六週與第十二週之憂鬱狀況、焦慮狀況以及整體健康狀況。 2. 團體治療性因素與反治療性因素：以團體治療性量表以及團體反治療性量表評量研究對象接受團體治療後第十二週所感受到的促進或阻礙其改變的因素。（三）控制變項為求研究結果之可信程度，本研究對下列干擾變項進行控制： 2. 團體領導者：每梯次的團體領導者固定，並在每次團體聚會前、後與團體協同領導者進行會前會與會後會的討論，以求團體帶領模式的一致性。 3. 團體成員用藥狀況：研究對象於參與團體治療前已有服藥者，需經團體治療者評估病情穩定後方能進入研究。而團體心理治療進行過程中，研究對象的用藥狀況若有增加的情形，則在進行資料分析過程中予以排除。 4. 評量者的一致性與客觀性：漢氏焦慮量表由一位未參與團體治療的精神科專科醫師進行評量。二、研究工具（一）基本資料表基本資料表收集研究對象個人特質的資料，包括疾病診斷、年齡、性別、受教育年數、教育程度、職業、婚姻狀況以及疾病年齡（見附錄一）。（二）貝氏憂鬱量表（Beck Depression Inventory）. 35.

(36) 貝氏憂鬱量表（以下簡稱 BDI）是 Beck、Ward、Mendelson、 Mock 與 Erbaugh 於 1961 年根據患有憂鬱症狀病人所常見的症狀以及無憂鬱症狀之精神病人所罕見的症狀之典型描述編制而成。經過系統性的臨床觀察與病人之敘述，整理成 21 組題目，每題由 0 至 3 分不等的分數組成，分數愈高表示憂鬱程度愈高（Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961）。1971 年起， Beck 及其同事進行 BDI 的修訂，將原先的 BDI 作部分修訂，編制成新的量表 BDI-IA，而於 1979 正式發行。隨著美國精神醫學會的精神疾病診斷與統計手冊（Diagnostic andStatistical Manual on Mental Disorder—Fourth Edition, DSM-IV）的修改，Beck 與其同事於 1994 年開始著手修訂 BDI-IA，編制而成 BDI-II。BDI-II 主要用來測量 13 歲以上青少年及成年人之憂鬱嚴重程度，共有 21 題，由受測者自填，內容包括悲傷、悲觀、失敗經驗、失去樂趣、罪惡感/內疚、受懲罰感、討厭自己、自我批評/自責、自殺念頭、哭泣、心煩意亂、失去興趣、優柔寡斷/猶豫不決、無價值感、失去精力、睡眠習慣的改變、煩躁易怒、食慾改變、難以專注、疲倦或疲累以及失去對性方面的興趣。其內在一致性信度之 α係數高達 0.92（Beck, Steer, & Brown, 1996）。而本研究所用的貝氏憂鬱量表中文版，乃由陳心怡博士獲得原著作之同意，翻譯成中文版，由中國行為科學社於 2000 年正式發行。（三）漢氏焦慮量表（Haminlton Anxiety Rating Scale）漢氏焦慮量表（簡稱 HAM-A 或 HARS）由 Haminlton 所編制（Haminlton, 1959 ; Haminlton, 1969），是一個由專家會談評估的量表，主要在測量身體化與精神病焦慮症狀，共 14 題，每題選項從「0」（沒有此症狀）到「4」（極度，症狀極厲害，日常生 36.

(37) 活效率極差，需因此而停止日常生活常規），所得之分數愈高，表示焦慮程度愈高。雖然漢氏焦慮量表可以測量 DSM-IV 中所有的焦慮性疾患，但最常見的是 GAD（Generalized Anxiety Disorder）的測量（Shear, Bilt, Rucci, Stat, Endicott, Lydiard, Otto, Pollack, Chandler, Williams, Ali, & Frank, 2001）。不過原始的漢氏焦慮量表並未建立問卷之信度，而且未架構出施測者的會談指引，因此 Shear 等人重新進行其測試者的一致性信度（inter-rater reliability），結果發現 ICC （Intraclass Correlation Coefficient）值高達 0.98，由此可見漢氏焦慮量表具有相當高的信度。（四）中國人整體健康量表（Chinese Health Questionnaire）中國人整體健康量表（CHQ）由鄭泰安教授所設計及發展出來，共有 30 題，其中 15 題是引用自 General Health Questionnaire-30 （GHQ-30），而另外 15 題則為新編制的題目，內容包括評估受測者的身體化症狀、焦慮與憂慮、社會失能、憂鬱/家庭關係貧乏、疲累、失眠以及注意力與記憶力不足，用以篩檢出社區及基礎醫療照護環境中可能的精神病態。CHQ 屬於一種受測者自填式量表，每題具有 4 個選項，從「一點也不」到「比平時更覺得（或差很多）」，所得之分數總和愈高，表示可能罹患精神疾患之機率愈高。本量表內在一致性信度在社區團體中的α係數為 0.90，而在醫院團體中則高達 0.92；其分數的最佳分界點為 9 分，可區分出正常組與精神病態組，亦即分數高於 9 分者，可能具有精神病態（Cheng, & Williams, 1986 ; Cheng, Wu, Chong, & Williams, 1990）。. 37.

(38) （五）團體氣氛量表（Group Climate Questionnaire）團體氣氛是指團體成員對團體氣氛所塑出氣氛的知覺。國內學者林美珠與王麗斐（1998）翻譯 Mackenzie 在 1983 年編制的團體氣氛量表，內容包括 12 個題目，採七分 Likert’s 量表，從「1」分（一點也不）到「7」分（幾乎都是）表示對該項題目的同意程度。本量表包括三個分量表：團體凝聚與工作導向程度的「投入（engagement）」、人際緊張的「衝突（conflict）」以及避免責任的「逃避（avoidance）」。各分量表分數總和越高，表示在該分量表上的表現特質愈強，以內在一致性來看，各分量表之間的相關介於 0.18 至 0.44，而各分量表的α係數分別是「投入」為 0.94，「衝突」為 0.88，「逃避」為 0.92（Kivlighan, Multon, & Brossart, 1996）。（六）團體滿意度量表團體滿意度量表為研究者參考相關文獻自行編制而成，其內容包括兩個部分：對團體的感受（團體是好的、有價值的、安全的…等）以及自我的情緒狀態（快樂的、生氣的…等），共 27 題，以 7 分 Likert’s 量表方式進行評量，主要測量對團體心理治療的滿意程度，分數愈高表示滿意程度愈高。團體滿意度量表進行專家效度以及內在一致性信度度的檢測，其α係數達 0.92。（七）團體治療性量表林與王等人（1998）自 1996 年開始進行從團體的概念初探，找出團體的重要事件，並探討團體的治療因素，經由群聚分析與內容分析後，發現了 15 項團體治療性群聚，分別是：從他人處學習、人際學習、訊息與經驗的交流、做改變的準備、普遍性、希望感、凝聚力與投入、宣洩、認知性的自我發現、早年家庭經 38.

(39) 驗的新體驗、體驗性的自我察覺、有幫助的負面感受、領導者的介入、信任感以及利他性。於 1998 年進一步將這些治療性群聚加以整理，合併「認知性的自我發現」與「體驗性的自我察覺」，成為 14 個群聚，再將每個群聚編制 5 個題目，並參考 Yalom 及 MacNair-Semands 的架構補充成 65 題，成為「團體治療性因素」量表，採取六分 Likert’s 方式表示對該項題目的感受程度，從「0」分（沒有發生）到「5」分（有發生，非常有幫助）。而其中第 62 題為測謊題，以確認團體成員在填寫問卷的可信度。各分量表分數愈高，表示團體成員在經過團體心理治療後感受到該分量表治療性因素的程度愈強。林與王等人經收集學校、半專業助人機構、精神醫療機構等 17 個機構，25 個團體，共計 275 人的有效問卷資料，經因素分析後，共取得八個治療性因素：認知性的獲得（與人際關係學習、自我瞭解與解決問題有關）、對團體的正向感覺（信任、投入、團體的、接納與支持有關）、行動力的引發（與改變與行動力有關）、自我坦露與分享（與自我坦露、宣洩與分享有關）、共通性、利他性（與助人有關）、家庭關係的體驗與瞭解（與家庭關係的瞭解有關）、建議的提供（與提供建議有關）。而其中各分量表的 α係數介於 0.75 至 0.94 之間，整體而言，各分量表具有可接受到良好的內在一致性信度。（八）團體反治療性量表林氏等人（1998）經由團體的重要事件群聚分析與內容分析後，取得 6 項團體反治療性群聚，分別是：因素一（缺乏投入）、因素二（自我揭露的抑制）、因素三（負面感受的喚起）、因素四（缺席）、因素五（與自己期望不符合）、因素六（不信任）。 39.

(40) 本量表共包含 32 個題目，採六分 Likert’s 量表，從「0」分（沒有發生）到「5」分（有發生，非常有阻礙）表示對該項題目的感受程度。各分量表分數愈高，表示團體成員在經過團體心理治療後感受到該分量表反治療性因素的程度愈強。以內在一致性來看，各分量表的α係數介於 0.67 至 0.85 之間，整體而言，各分量表具有可接受之內在一致性信度。. 第六節資料收集過程. 本研究資料收集過程可分為徵求研究對象以及團體心理治療進行兩個階段。一、徵求研究對象階段研究對象取自於中部某醫學中心精神科門診病患，研究對象的選取經過下列二個步驟：（一）精神科行政協調依行政程序，應於精神科科會中說明研究計劃內容，因研究者為該精神科之護理人員，故由研究者親自進行安排協調。在精神科團隊的瞭解及認同後，給予團隊研究對象條件說明文件，並給予門診護理人員團體心理治療簡介（詳見附錄二）與基本資料表，經由門診醫師的轉介，填寫團體心理治療轉介單，以協助研究對象的選取。（二）研究對象評估訪談研究者接獲團體心理治療轉介單後，以電話聯繫，說明研究目的與方法，在取得個案的同意後，約定會談的時間及地點，由團體領導者進行評估訪談，若符合研究對象選取標準者，給予填寫個案 40.

(41) 基本資料表、研究同意書與團體心理治療同意書（詳見附錄三、四）。二、團體心理治療進行階段此階段的資料收集分為團體進行前、中、後三個時間點收集資料，其中漢氏焦慮量表、貝氏憂鬱量表與中國人整體健康量表分別在團體第一次聚會前、團體第六次與第十二次聚會後進行評量。漢氏焦慮量表由一位未參與團體心理治療之精神科專科醫師為研究對象進行評量；貝氏憂鬱量表與中國人整體健康量表，則由研究對象自填。團體滿意度量表與團體氣氛量表分別在每次團體聚會後發給研究對象自填，共填十二次；而團體治療性量表與團體反治療性量表，則於團體第十二次聚會後請研究對象自填（詳見表 3-1）。表 3-1. 量表資料收集時間一覽表收集時間. 資料類型. 基本資料貝氏憂鬱量表漢氏焦慮量表中國人整體健康量表團體氣氛量表團體滿意度量表團體治療性量表團體反治療性量表. 第一次聚會前. 第一次聚會後. 第二次聚會後. 第三次聚會後. 第四次聚會後. 第五次聚會後. 第六次聚會後. 第七次聚會後. 第八次聚會後. 第九次聚會後. 第十次聚會後. 第十一次聚會後. 第十二次聚會後. Ⅴ Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ. Ⅴ Ⅴ Ⅴ. 41.

(42) 第七節資料分析方法. 本研究使用 SAS（for windows V. 8 版）進行統計分析：在探討團體心理治療成效方面，採用 GEE 模式比較研究對象在團體心理治療前、中、後（即第一次團體治療前、第六次團體治療後以及第十二次團體治療後）的憂鬱、焦慮與整體健康狀況，以瞭解研究對象在經歷過團體心理治療後的改善狀況。在探討個人基本資料與團體療效之相關性部分，採用 GLM 模式作相關與複迴歸分析，藉以瞭解個人基本資料與療效因素間的相關程度。. 第八節倫理考量本研究採取下列方法維護研究對象的權益：（一）本研究之計劃書先經過研究所在醫院的人權委員會審核通過後，方進行研究資料之收集。（二）研究進行之前，將研究目的、研究過程詳細地向研究對象說明，使之能充分瞭解並取得參與的意願後，給予研究對象填寫同意書。（三）研究進行過程中，若研究對象有任何疑問，研究者隨時詳加解答。研究對象對於所提供之資料有自由意願，若有不願意說明之處，有權利拒絕或保留。倘若研究對象要求退出研究，則尊重其決定可隨時退出。. 42.

(43) （四）對於研究對象所提供的資料絕對保密，只提供研究者、指導教授與團體領導者研究之用，且在研究結束後全部銷毀。（五）研究結果之撰寫，研究對象之基本資料將以匿名方式呈現，以維護研究對象之隱私權。. 43.

(44) 第四章研究結果第一節研究對象個人特質之描述性統計本研究共進行 12 梯次的團體心理治療，共收取研究對象 88 位，以女性居多，共有 61 人次（佔 69.3％），男性 27 人次（30.7％）；年齡在 20 歲〜53 歲之間，平均年齡為 36.6 歲；婚姻狀況，已婚有 44 人次（50.0％），未婚有 31 人次（35.2％），離婚者有 13 人次（14.8 ％）；教育程度部分，高中以下者 30 人次（34.1％），大專人數為 58 人次（65.9％），受教育年數從 6 年〜19 年，平均受教育年數為 14.3 年；研究個案在參與團體心理治療期間有工作者計 36 人次（42.9％），無工作者計 48 人次（57.1％）；在疾病診斷部分，診斷為雙極性情感疾患共 6 人次（6.9％），憂鬱症共 37 人次（42.5％），焦慮性疾患共 19 人次（21.9％），適應障礙疾患共 25 人次（28.7％），而疾病年齡範圍 0 個月〜132 個月，平均為 41.8 個月（見表 4-1）。. 44.

(45) 表 4-1. 研究對象人口統計學資料之描述性統計（N＝88）變項. n. 分類. 人次. 百分比. 性別. 88. 男性. 27. 30.7. 女性. 61. 69.3. 雙極性情感疾患. 6. 6.9. 憂鬱症. 37. 42.5. 焦慮性疾患. 19. 21.9. 適應障礙疾患. 25. 28.7. 高中以下. 30. 34.1. 大專. 58. 65.9. 已婚. 44. 50.0. 未婚. 31. 35.2. 離婚. 13. 14.8. 有. 36. 42.9. 無. 48. 57.1. 疾病診斷. 教育程度. 婚姻狀況. 工作狀況. 87. 88. 88. 84. 變項. n. 單位. 分佈情形. 平均 ±標準差. 年齡. 88. 歲. 20〜53. 36.6 ±7.8. 疾病年齡. 88. 月. 0〜132. 41.8 ±38.3. 受受教育年數. 88. 年. 6〜19. 14.3 ±2.5. 45.

(46) 第二節研究量表之內在一致性信度檢測. 本研究施行之量表之內在一致性信度如表 4-2 所示。貝氏憂鬱量表在三次測量時間點的內在一致性信度上為 0.90-0.92 之間，與 Beck 等人於 1987 年收集 500 位精神科門診病患所進行 Cronbach’s α分析結果 0.92 相當接近（Beck, et al, 1996）。漢氏焦慮量表的三次 Cronbach’s α測量值則在 0.91-0.93 之間。中國人整體健康量表三次的α係數在 0.94-0.96 之間。團體滿意度量表三次測量之 Cronbach’s α亦在 0.92-0.95 之間。由此可見，貝氏憂鬱量表、漢氏焦慮量表、中國人整體健康量表與團體滿意度量表之內在一致性信度相當高。在團體氣氛量表方面，三次測量之 Cronbach’s α係數，「投入性」在 0.61-0.76 之間，「衝突性」在 0.68-0.83 之間，「逃避性」則在-0.22-0.09 之間，結果與 Kivlighan 等人（1996）的分析結果「投入性」為 0.94，「衝突性」為 0.88，「逃避性」為 0.92 有明顯的差異，特別是在「逃避性」部分，本研究的內在一致性信度相當低，這可能因有效個案數或者國情之不同有關。在團體治療性量表上，各分量表所得到之 Cronbach’s α係數在 0.70-0.93 之間，與林氏（1998）收集 275 人所進行分析的 Cronbach’s α係數 0.75-0.94 相近，具有相當的內在一致性。而在團體反治療性量表方面，各分量表的 Cronbach’s α係數在 0.53-0.85 之間，與林氏收集 285 人進行分析的 Cronbach’s α係數 0.67-0.92 接近，其中因素六之分量表之 Cronbach’s α係數兩者的研究皆偏低。. 46.