旁門左道？「道」亦有道─ 跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學社會科學院社會工作研究所碩士學位論文. 旁門左道？「道」亦有道─. 跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式 An unorthodox way? An alternative 治 model outside of medical. 政. 大. 學. psychiatric disability. ‧. ‧ 國. 立 rehabilitation for persons with perspective: community. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：王增勇博士研究生：顏苡安撰. 中華民國一 0 六年一月.

(2) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 謝誌這本論文一路走來，花了許多的時間與精力，雖然辛苦，也收穫滿滿；雖然挫折，但也有滿滿的成長。感謝那些曾經出現在我生命中的所有人，無論是支持、是看好、是考驗、是反對、是打擊；有些人走了，有些人出現了，有些人走了又出現，有些人出現又走了。但肯定的是，都是成就今日的我、都是滋潤我生命的重要貴人。謝謝你們，帶著我、教導我，去感受、去體驗、去理解、去相信、去嘗試「愛」是什麼？這是一生的功課，但在這本論文，我有個階段性的完成。雖然，我依然不知道愛是什麼；雖然，有時仍然會懷疑、徬徨。但是，回顧過去，. 政治大能夠在人生的過程中，寫下一本屬於自己的論文，首先要感謝社工路上所有立. 我能看見愛曾出現所留下的痕跡，那些痕跡是帶在我身上，持續影響著我的。. ‧ 國. 學. 的老師與同學夥伴們。最重要的莫過於這本論文的指導教授─王增勇老師，是他帶領我認識了會所，沒有王老師，不會燃起我對於精神障礙領域的熱情；沒有王. ‧. 老師，我也沒有機會認識這本論文的三個田野，沒有王老師，就沒有這本論文的. sit. y. Nat. 產出。在學術寫作上，王老師也是一直讓我欽佩的，感謝他願意這樣傾囊相授，. al. er. io. 教導我如何進行分析，帶領我從更多不同的視角去進行理解，讓我能有看得更通. v. n. 透的機會。最後，在論文畢業上，王老師也是全力的支持我，讓我在最艱困的時. Ch. engchi. i n U. 刻，感受到王老師的溫暖與體貼。兩位口委老師，也是我在精神障礙實踐領域，以及這本論文寫作上的恩師。謝謝宋麗玉老師在研究所期間，給我機會參與她自己在精神障礙復元上探究的國科會計畫，從中也帶領我認識了更多在此領域中的工作同仁，看見更多實務多元與豐富的樣貌；宋老師進行研究的嚴謹與完備，也讓我學習上大大的成長。萬心蕊老師，是東吳以來一直支持我的恩師，他的溫柔與堅毅，總能最直搗核心的打中我，為迷惘困頓的我提供指引。謝謝三位老師，全力相挺的支持著我完成我所想寫的論文，也提供我論文上很多寶貴的意見，最重要的是，提供了我許多未來在精神障礙領域實踐的重要方向。感謝心怡、慈芳、蜂巢的所有工作人員、接觸過的所有志工、甚至曾有一面.

(3) 之緣的顧客，謝謝你們，給我這樣珍貴的經驗，讓我有機會能夠投身其中，參與機構的運作，讓我有機會看見未來實踐道路參照的藍圖，讓我看見助人理想多元化的樣態，謝謝你們，給我這樣的機會。此外，也很感謝這三間機構所有與我接觸過的學員、會員與社員們，謝謝你們用你們的生命成就了我，謝謝你們用你的生命的苦痛教導我。謝謝三個機構所有與我相遇的人們，謝謝你們如此耐心包容的等待著我，拉拔著我，衷心感謝。在生活與精神上的支持，最大要感謝我家人對我無怨無悔、不求回報的付出與支持。謝謝顏榮松、許碧玉夫妻倆，努力的在工作上打拚，給我經濟上最大的. 政治大於一個研究生，是非常大的支柱。謝謝顏榮松排除繁忙的工作，不厭其煩的幫我立支持，讓我能夠安心的在田野當中無後顧之憂，不用為了生活花費所煩惱，這對. 校正稿件；謝謝許碧玉，在我覺得失意想放棄時給我打氣。謝謝顏若涵，永遠是. ‧ 國. 學. 我最好的姊妹，下班後能夠一起和你聊天、幫我和父母溝通、一直支持我所有想. ‧. 做的事情，讓我能夠任性的做自己，真的很謝謝涵。也謝謝姊姊、姊夫，在我口. y. Nat. 試通過時替我感到開心與祝福。謝謝我的家人，謝謝你們以我為傲的支持著我。. er. io. sit. 感謝王團隊所有的夥伴，研究所期間，能夠和大家一起在論文寫作上團聚討論，是非常珍貴的經驗，不只是論文寫作上的成長，更重要的是我們在那段寫作. al. n. v i n 困頓與艱辛的日子中，相互扶持著。謝謝石純宜，從研究所以來，在課業、在私 Ch engchi U. 交上，一直都是一路相伴，現在畢業了，很感謝老天的安排，讓我們可以繼續在同一個城市中生活。謝謝連芬蘭，雖然我們現在因為工作相見較少，但是你一直是我寫論文過程中重要的夥伴，是你，在那幾年，每晚陪著我在電腦室苦撐著，一同搭公車返家的時光，是我很快樂的一段回憶。謝謝其他王團隊的夥伴，我會永遠記得，那時，星期五下午我們在 14 樓相聚的時光。最後，感謝那些，曾經出現在我生命中的男人，那些不方便現身的，是你們提供我每晚最大的情感支持，在我負面情緒高漲時，願意包容我，聽我說，謝謝你們一直相信我，相信我的能力、相信我做的事、相信我想相信的事情，在別人.

(4) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 不相信、不支持我的時候，是你們的相信，陪我度過了難關；謝謝你們，在某段時間，以為我傲、從不覺得我笨，當我自己都看不起我自己、連我自己都不相信我自己的時候，是你們相信我，這非常的重要，謝謝你們，曾經出現在我的生命，無論現在，我們的關係轉換成什麼形式，都感謝你們對我的付出。. 立. 政治大顏苡安. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 2017.2.23.

(5) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(6) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 摘要台灣自 1990 年代爆發龍發堂違法收容精神障礙者事件後，逐漸走向以西方現代精神醫療專業權威模式為主流的時代；但不同於醫療觀點的另類模式，卻也持續的以另一股力量多元化的發展著。不同的組織社群以自身不同的社會處境脈絡，嘗試著各種另類的可能性，追尋著對待精神障礙者處遇上不同的價值理念。本研究試圖更細緻的探究台灣這幾十年來，一些跳脫病理觀點的另類模式究竟走出了什麼樣的豐富性。研究者透過 Burawoy 所提出利用參與觀察的方法選取特殊情境的個案，進行巨觀分析的延伸個案法，選取三個跳脫病理觀的異例場域，分. 政治大展出的會所模式做為參照的社福機構；以及資深社工自行開業的社區復健中心。立別為不具專業背景，自行發展本土化模式的家屬自助團體；以美國活泉之家所發. ‧ 國. 學. 研究者在研究過程中利用實習生的身分，實際進入三個研究田野，深入了解各機構最真實第一現場的工作模式與實踐路徑。分析上針對三間機構各自主要推動者. ‧. 的背景脈絡；在此背景脈絡下對於精神障礙者的理解視角、所創造出新的社區復. sit. y. Nat. 健論述與工作模式的設計與具體操作；以及在發展出另類的工作模式之下，究竟. al. er. io. 創造了精神障礙者病人之外什麼樣的新主體，而這樣的新主體又是鑲嵌在什麼樣. v. n. 新的助人互動關係之中，藉此分析比較不同場域的實踐路徑。研究發現，由家屬. Ch. engchi. i n U. 自組的自助團體，依據創會會長自身的經驗發展了十分具有本土文化特色的工作模式，嘗試在都會生活中複製台灣五、六 0 年代閩南農村宗族聚落的社群文化。精神障礙者在家屬為主體的努力與庇護下，成功以這種十分具有華人特色的類宗親親友的互動關係，以一種「攀親帶故的自己人」之姿，成功在主流社會中卡位。相較於完全來自本土經驗所發展出來的工作模式，一群新生代的助人工作者，各自帶著自己對於精神醫療的懷疑與批判，嘗試操作一個源自國外的會所模式。過程中，打破了專業人員與精神病患間舊有的權威互動模式，與精神障礙者發展出一種類似同事的平權夥伴關係，共同肩負機構組織的運作，一起與精神障礙者學習對於公共事務發表自己的看法，長出對於體制的批判性；學習如何做一個公民，.

(7) 發揮公民精神，展開從社群內擴展到外部社會的對話。然而，實際在台操作會所模式，過程中面臨的是台灣體制的框限、與個案互動關係的失衡，檢討與調整之下，第一代操作會所模式的資深工作者，決心出走，另闢道路，自行開辦社區復健中心，選擇有限度的倚賴政府資源，期待換來更多的自主性。與個案的關係也從平權夥伴的營造，轉向發展更為真實的貼身搏鬥互動，期待帶領精神障礙者不只是身分主體的轉換，更進一步的對於個人與體制產生根本性的變革。三間機構依著對於精神障礙者不同的處遇信念，發展出不同的處遇模式，承接了不同階層、不同狀態的精神障礙者與其家庭，影響了社會不同的層面，也對當前的體制反映. 政治大命著身為一個助人工作者最終的使命─「如何善待生命；生命應長的什麼樣？」，立了不同的批判性。三間機構在實踐道路上都不斷的在進行思辯與革命，思辯與革. 使得三間機構在行動過程中更趨本土化與貼近個案的發展。有趣的是，三個機構. ‧ 國. 學. 位處不同的社會處境，受到不同主流體制的壓迫，為求認同與解放，在實踐的路. ‧. 徑上卻朝彼端前進與發展，形成一種具有相互辯證性的關係，也讓我們得以以更. n. al. er. io. sit. y. Nat. 多元立體的視角去看待現今精神障礙社區復健服務的整體樣貌。. Ch. engchi. i n U. v. 關鍵字：精神障礙者、社區復健、醫療觀點、病理觀點、另類模式.

(8) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. Abstract Since Long Far Temple's illegal admission of patients with psychiatric disability broke out during the 1990's, the professional authority model of modern Western psychiatric has gradually become the mainstream in Taiwan. While different from the alternative model from medical perspective, it still continues to develop diversely as another force. Basing on their own different social situated contexts, different communities are testing various alternative possibilities as well as pursuing different values and beliefs in terms of treatments of persons with psychiatric disability. This. 政治大 of the pathological point 立 of view developed in Taiwan during the past decades.. study attempts to explore about the diversity of alternative models that are outside. ‧ 國. 學. Selecting cases of particular circumstances using the participant observation method proposed by Burawoy, this study proceeded with the extended case method using. ‧. macro analysis, picking three anomaly fields outside of pathological point of view: a. sit. y. Nat. self-developed self-help group, formed by family members of patients, with no. n. al. er. io. professional background; a social welfare organization that adopted the Clubhouse. v. Model developed by Fountain House of USA, and a community rehabilitation center. Ch. engchi. i n U. opened by senior social workers, respectively. During the process, the researchers of this study used their identity of interns to actually enter into the three research fields and thereby understand the truest front line work models and practice approach in-depth. This study analyzed the background contexts of main promoters for the three aforementioned institutions, the angle for understanding for persons with psychiatric disability under these background contexts, the new community rehabilitation discourses they created, and the designs of these work models as well as the concrete operation. This study also analyzed what kind of new subjects were created outside of the persons with psychiatric disability under these developed.

(9) alternative work models, and what kind of new helping relationship these new subjects were embedded in, so as to compare the different practice approaches of different fields. This study found that self-help group formed by the family members, basing on the experience of the founder himself, developed a work model that is highly local cultural characteristic, trying to copy the community cultural of Hokkien rural clans and tribes in the 1950's and 1960's into the city life. Under the efforts and shelter mainly from their family members, and in a relatives-friends type of interaction that was full of Chinese characteristics, persons with psychiatric disability,. 政治大 Different from the above mentioned work model entirely developed from the local 立 acting as a buddy by relation, successfully claimed a place in the mainstream society.. experiences, a group of new generation helpers, each with their own suspicions and. ‧ 國. 學. criticisms of psychiatric, attempted to operate a Clubhouse Model derived from. ‧. overseas. In the process, they broke the old authority interaction model between the. sit. y. Nat. healthcare professionals and the patients with psychiatric disability, but instead. io. er. formed an equal partnership similar to that of the colleagues with the patients and jointly operated the organizational operation of the institution. They learned. al. n. v i n together with the persons withC psychiatric disability U h e n g c h i to express their views on public affairs and develop their critical thinking toward the system. They learned how to be. a citizen, act with a civic spirit, and expanding their dialogues from the internal community to an external society. However, during their actual practices of Clubhouse Model in Taiwan, they faced with the frames and limits of Taiwan's system as well as the imbalance of interactive relationship with the patients. After some reviews and adjustments, the first generation of senior social workers who operated the Clubhouse Model decided to leave and went for a new path. They opened a community rehabilitation center by themselves, choosing to depend on government resources limitedly in hope of obtaining more autonomy. Their relationship with the.

(10) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. patients also turned from equal partners to a more realistic close-fighting interaction, hoping not only to lead the persons with psychiatric disability to transform their identities and subjects, but further produce fundamental changes for the individuals and the system. The three institutions developed different models of treatment basing on their different treatment belief toward persons with psychiatric disability. They took on persons with psychiatric disability and their families of different social strata and conditions, making an impact on different levels of the society and reflecting different critical thinking toward the current system. On the road of their. 政治大 missions as a professional helper - "How to treat life with kindness, and how life is 立 practices, they kept on thinking and evolving, trying to figure out the ultimate. supposed to be like?" That made the action processes of the three institutions more. ‧ 國. 學. localized and closer to the development of the cases. Interestingly, the three. ‧. institutions were under different society situations and subjected to different. sit. y. Nat. oppressions from the mainstream system. To obtain recognition and emancipation,. io. er. however, they moved and developed toward the each other in their path of practice, forming an inter-dialectical relationship between them. That also allows us to look at. al. n. v i n C h rehabilitation for the overall situation of community psychiatric disability with a engchi U multi- dimensional perspective.. Key word: persons with psychiatric disability, community rehabilitation, medical perspective, pathological point of view, alternative model.


(12) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 目錄第一章. 前言. 1. 第一節. 研究背景. 1. 第二節. 研究緣起. 9. 第三節. 問題意識. 15. 第四節. 研究目的與重要性. 19. 第二章. 文獻探討. 21. 第一節. 西方精神醫療史. 治台灣精障者照護與復健措施的演進政大台灣的精神障礙社區復健立. 21. 第三節. 27 31. 學. ‧ 國. 第二節. 第二節. 研究單位：以「方案」作為一種個案. 第三節. 研究對象的選取：個案形成(CASING). 第四節. 研究資料蒐集與分析. 第五節. 研究嚴謹度. 第六節. 研究倫理與限制. 第四章. 研究發現. 第一節. 為家人、為自己而戰，打群架不落跑的家屬義氣相挺：台北市心理復健家屬聯合協會的心怡. 64 72. n. er. io. 50. y. 研究方法. sit. 第一節. al. Ch. engchi. i n U. 50. ‧. 研究設計. Nat. 第三章. v. 60. 82 87 89. 復健模式 90 第二節. 會所模式在台的實踐，打破專業互動框架，發展肩並肩的平權夥伴關係，學習公民運作─慈. 芳版本的會所模式第三節. 163. 同行找出路：三位資深助人工作者在實踐道路上尋找一起玩真的的同路革命夥伴─以社區復. 健中心作為殼的蜂巢公益合作模式. 201. 第五章. 242. 討論與結論. 參考書目 250.

(13) 表目錄表格 1 四種參與觀察個案研究法的定位(BURAWOY,1991:273) .................................................................................... 57 表格 2 個案研究的設計類型 ........................................................................................................................................... 61 表格 3 研究場域基本資料簡介 ....................................................................................................................................... 70 表格 4 研究田野資料蒐集時程、資料類型與編碼 ........................................................................................................ 73. 圖目錄圖表 1 主流框定出的基準，切割出不同的社會處境 .................................................................................................... 17 圖表 2 方案設計的邏輯模式 ........................................................................................................................................... 62. 政治大. 圖表 3 取樣軸線與研究場域的相對位置圖.................................................................................................................... 67. 立. 圖表 4 個人生命重要的磁場區塊 ................................................................................................................................. 119 圖表 5 心怡整體復健服務的蜂巢圖.............................................................................................................................. 133. ‧ 國. 學. 圖表 6 心怡生活重建於整體蜂巢圖之相應位置 .......................................................................................................... 136 圖表 7 親近社區課程實施範圍 ..................................................................................................................................... 145. ‧. 圖表 8 前置工程與社會接觸段整體服務流程圖 .......................................................................................................... 152 圖表 9 心怡「全人社會復歸」圖 ................................................................................................................................. 154. y. Nat. 圖表 10 心怡就業服務於整體蜂巢圖之相應位置 ........................................................................................................ 155. sit. 圖表 11 心怡產業訓練服務流程圖 ............................................................................................................................... 157. al. er. io. 圖表 12 慈芳的早會大白板 ........................................................................................................................................... 198. n. 圖表 13 慈芳的職員行程白板 ....................................................................................................................................... 199. Ch. i n U. v. 圖表 14 慈芳部門會員盤點白板 ................................................................................................................................... 199. engchi.


(15) 第一章前言. 第一章前言第一節. 研究背景. 壹、以現代醫療專業模式為主流的世代民國八０年代，台灣爆發了違法佛堂收容事件，使得長期以來受到忽視的精神障礙者照護議題浮出檯面，促使政府開始積極介入，並投入相關工作與政策的制定。政府的積極介入主要是以仿效歐美先進國家的現代精神醫療專業模式，來進行大規模的改革與去脈絡化的移植。至此，台灣精神障礙照護與復健開始逐漸. 政治大民國七、八０年代，台灣正處於社會劇烈變遷與轉型的時期，工業化、都市立. 走向以西方醫療專業模式為主流的新紀元。. 化、現代化與西化等社會變遷，在在都顯示出當時政府與整體社會期待著能藉由. ‧ 國. 學. 這些改變，迎頭趕上先進國家之發展。同時，這些社會變遷也帶動了國人生活各. ‧. 面向的改變，照顧模式的轉變就是很明顯的例子之一。首先，家庭結構改變，社. y. Nat. 會普遍出現了核心家庭的家庭結構，雙薪家庭也有增加的趨勢；其次，就業型態. er. io. sit. 的改變，過去農業社會中，自給自足的彈性工作型態轉為受雇於企業底下，遵循朝九晚五的生活節奏，兩項因素，使得家庭功能已不同於過去農業時期的大家庭，. al. n. v i n 彼此能相互支援，分擔照顧責任；再者，都市化的影響下，鄰里間的關係不同於 Ch engchi U. 過往農村時代的聚落社群。鄰里間的陌生與疏離，更是難以長期容納精神病患在社區鄰里中 (文榮光、李建德, 1991)。因著社會轉型，照顧議題浮出檯面，加上西化與現代化改革的浪潮，促使政府以移植歐美先進國家之經驗作為解決之道。然而，就在政府以移植歐美先進國家現代精神醫療專業作為主流的狀況下，同時也擠壓與排除了許多模式的發展空間，逐步走向以現代醫療為主的單一、獨大狀況。那些本土但不同於現代精神醫療的方法在此處境之下，也逐漸的被視為落後、缺乏科學實證、不具現代性或不符合標準，甚至淪落到被認定為違法的命運。就在政府大力改革與整體推動下來，各項政策與相關服務的提供其背後運作的邏輯. 1.

(16) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 主要聚焦在強調醫療專業權威模式。所謂的醫療專業權威模式，指涉著兩個概念，其一為現代醫療，另一則為專業主義。換言之，當今面對的高度醫療化現象，除了現代醫療導致醫療化下所帶來的種種影響外，強調專業主義也是重要的影響因素之一。許多精障者、家屬甚至是專業人員，在進入醫療專業權威模式的照護與復健服務體系後，經歷的是一連串難以逃脫主流體制下的無力感與挫折經驗。. 貳、主流醫療模式下的挫折經驗這種挫折經驗包含了專業與日常生活世界的隔閡與斷裂，當中除了專業語言、. 政治大與病患或家屬真實、動態、連續的生命經歷也存在著落差。不少精障者與家屬在立概念與知識的隔閡外 (張苙雲, 1998)，治療專業進行診斷與處遇時的思維邏輯，. ‧ 國. 學. 面對醫療專業人員時，常常會面臨一種「雞同鴨講」、「有苦說不清」的困境。學者 Elliot G. Mishler(1995)曾就醫病互動關係中，出現這種專業治療人員與病患間. ‧. 的斷裂與隔閡，將其稱之為「專業語言闡釋與日常生活世界的斷裂」。專業治療. sit. y. Nat. 人員使用的是「醫學的聲音(voice of medicine)」，也就是治療的專業語言，而病患. al. er. io. 與家屬使用的卻是「生活世界的聲音(voice of lifeworld)」，兩種世界的語言往往是. v. n. 彼此獨立少有交集。專業治療者所形成的專業語言闡釋，主要是來自於過去學校. Ch. engchi. i n U. 的專業訓練與臨床經驗所組成的一套專家知識；病患與家屬的生活世界聲音則源自日常生活對於健康的經驗。這種專業範型與日常生活之間的隔閡，也常常會顯現在彼此觀念與知識的不同中。尤其對於我國國人而言，現代治療專業相關範型有著強烈的菁英副文化和移植色彩，使得這些來自國外的專業知識體系，許多專有名詞是陌生也難懂的。當專業本土化程度不足時，專業人員與常人之間的溝通又多了另一道的高牆；此外，專業知識範型所傳授、使用及思考的語言、概念和論證方式，也是一般人不易理解的。我們可以發現，治療者與病患是在一種不完全的互動情境、知識來源幾乎沒有重疊的狀況，以及不同的期待中相遇。在這樣的情境之下，相較於擁有權力的治療者，對於那些被認定為治療專業「外行者」 2.

(17) 第一章前言. 的病患與家屬而言，往往是感到茫然無知、無力與挫折的(張苙雲，1998)。專業人員透過一套套受過專業訓練的知識與標準化流程，將病患或家屬對於他們傾訴的完整生命故事進行逐一的拆解，轉化為各專業可接受的語言。過程中，不同的專業人員撿起該專業知識中所認定或可做為專業處遇評判依據的相關資訊，同時去忽略那些不在該專業中所珍視的部分。面對病患與家屬的陳述，專業人員進行的並不是一般人與人之間的溝通與傾聽，而是以專家的姿態，將陳述進行拆解，接著再進行類別的區分，最後界定出問題，進行各種診斷，並貼上專業人員們在專業實行上能夠運作的各種標籤。這樣的過程可稱之為一種「專業轉(譯)碼」的. 政治大去脈絡的疾病分類或是專業上的代名詞。病患與家屬的完整生命故事在進入專業立過程，這種專業轉碼將病患與家屬真實、連續且動態的生活經驗，拆解成片段與. 服務下，逐漸變得扭曲與零散，使得他們感受到一種「說了沒人聽」、「聽了沒人. ‧ 國. 學. 懂」的挫折感。其次，在醫療專業權威的體制中，對於疾病的解釋，往往是建構. ‧. 在一種偏袒專業人員所建構的結論上。在整體體制向醫療專業權威斜傾，忽視病. y. Nat. 患與家屬的聲音時，專業人員所做的診斷往往就會被視為「完全指標」，從中排. er. io. sit. 除了精障者或家屬對於疾病的詮釋空間與參與治療過程的權力。除了對於疾病的主觀感受外，對於痊癒的界定，病患與家屬通常是沒有這樣的權力，病患中又以. al. n. v i n 「不具理性」的精神疾病狀況最為明顯，自行決定痊癒與否往往會被視為疾病病 Ch engchi U. 徵或行為的一部分。因此，是否痊癒往往有賴專業人員的鑑定，精障者從中被剝奪的是對於自己身體的掌控權力，逐漸成為專業治療中被檢視的客體。也就是說，在醫療過程中，專業人員不僅對相關訊息主掌了控制權，並且在決策過程中展現出一種惟我獨尊的排他性。在專業人員屏除多元詮釋與討論空間的運作中，使得服務成為了一種來自專業的「強迫性處遇(forced treatment)」，強迫病患與家屬接受，而這些處遇大多都逃脫不了症狀治療與藥物控制等單一的醫療觀點 (陳鈞博, 2002)。面對以醫療做為主流的觀點下，我們很容易將精障者疾病的部分進行無限的擴大，疾病診斷也就逐漸成為精障者個人的代名詞，甚至掩蓋我們去看見他. 3.

(18) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 們身為「人」的各種面向與價值。在此情境下，精障者遭遇的困境與挫折也同時來自所有的行為都受到高度的檢視，並以疾病角度來被看待與解釋。精障者所有行為受到高度檢視，最明顯的莫過於有些精障者連情緒都受到體制的控制，若有太多的情緒反應，都會被視為發病的現象。這也是體制將精障者從真實生活中抽離的一種過程，精障者對於生活的一切逐漸缺乏感覺，甚至是不能去感覺，因為感覺就會帶來情緒的波動，就會被視為發病，那是一種陷入啞巴吃黃蓮的泥沼，越激動的辯解，對病患本身越不利，因此，在這樣的過程裡，精障者逐漸學會如何將自己從現實/真實生活中抽離。以不具情感與靈魂的軀殼生活著。然而，當. 政治大欲從中逃脫、辯解甚至反抗者，往往也會被附上「缺乏病識感」或「不遵醫囑行立. 一個人失去了感知生活世界的機會，那麼這個人除了軀殼之外，究竟還剩下什麼？. 為」的負面標籤。進一步來看，專業人員在這種強調醫療專業的體制氛圍中，導. ‧ 國. 學. 致在處遇或工作目標的設定上，常常會受到專業知識與體制訊息的干擾，認為這. ‧. 些治療專業中所認定的問題，就是精障者與家屬面臨最主要的困難，是首要被處. y. Nat. 理的。這種處理展現在兩種面向上，首先，醫療專業權威中，將病患視為不具理. er. io. sit. 性、無法為自己負責、缺乏能力面對問題，更沒有能力和知識背景去因應被專業界定為問題的各項狀況。進而將病患童稚化或低能化 (張苙雲, 1998; 陳鈞博,. al. n. v i n 2002)。其次，以醫療視角為主流的情境，工作與服務議題也就容易圍繞在疾病 Ch engchi U. 症狀、就醫情形、是否穩定服藥、藥物副作用或是工作能力等面向上打轉。這種打轉的過程，一方面遏止了精障者對於生命各種可能與發展的想望，精障者面臨的處境是一種高度檢視，卻低度期待的狀況。面對這樣的狀況，醫療專業權威總是以預防保護作為藉口，實質卻是在剝奪精障者去感知這個真實社會的各項權力。另一方面也讓專業人員對服務的無效產生倦怠與缺乏成就感，是一種雙向性的耗竭。整體而言，對於精障者，尤其是慢性精障者，不同於其他疾病的病患，生病不是短暫暫時的狀態，而是牽涉到整體生活層面，以及未來生命的規劃，僅以「病人」的角度來進行處遇，忽略了生活各面向的考量，往往不利於精障者生活的重. 4.

(19) 第一章前言. 建與生命品質的維護。身為助人專業的治療者，應進一步去省思，在這樣的過程裡，我們是否真的實踐了「助人」的專業使命？以專業人員的角度來看，現今的精神照護與復健場所，在理性與現代化的思維運作中，「專業科層組織(Bureaucracy)」的形成是一項很重要的指標。所謂的「專業科層組織(Bureaucracy)」指涉的是組織內部活動進行上，以依循「專業」和「科層管理」兩項原則來設計。著眼點在於專業標準和組織對於成員的監督與管理。組織內部日常活動以常規性制度來進行安排下，往往也會犧牲了組織原先賴以存在的目標 (張苙雲, 醫療與社會：醫療社會學的探索, 1998)。以助人專業為例，. 政治大所呈現的是一種陌生人照顧陌生人的情境。這種情境的特色在於服務以例行化、立. 在專業科層組織中，往往演變到最後變成形式管理大於助人專業價值。在此之下，. 形式化、機械化和文字化等去人性的標準流程為原則 (張苙雲, 1998)。專業中原. ‧ 國. 學. 先強調的價值逐漸受到組織管理所取代。在強調理性與效率的科層體制中，組織. ‧. 的設計傾向以普同主義為原則，藉此達到有效管理之目的。對於那些宣稱重視個. y. Nat. 人個殊性的專業而言，是一種根本的挑戰與轉變。受到科層體制的扭曲，專業人. er. io. sit. 員的活動很容易偏離原先以服務對象為主體，以及以治療照護或復健為本質的專業目標，導致組織行動與組織目標的分離，也使得專業人員深陷其中的矛盾而產. al. n. v i n 生焦慮。其次，在現代專業技術中，重視資料的可複製性和客觀性，使得各項紀 Ch engchi U. 錄與調查結果成為工作人員調整、修正處遇或決策的重要依據，由其特別看重這些程序與工具的作用 (張珣, 1994)。精障者的實際狀況、主觀感受和意念等重要資訊，在治療者與病患的互動中，往往會被淡化處理，轉化成一串數據或報告。這種要求形式的管理制度，將工作重點從關心服對象的服務品質轉向對形式程序的崇拜，也突顯了專業服務中服務主體被客體化的警訊。在工具理性主導的運作原則下，人際互動則是以職位和角色為基礎。病患所接觸的不是某為特定的專業人員，而僅是一個具有專業頭銜的治療者，只要這位專業人員能在特定時間與地點出現，且具備相關專業能力即可。對於專業人員而言，病患也只是在特定時間. 5.

(20) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 和地點中出現，且須要專業協助的人。這種治療者和病患之間關係的片面性與陌生感，並不會因見面次數增加而有所改變，也就是人際互動呈現一種匿名與目的導向的概化性發展，同時也是將服務主體客體化的質變過程 (張苙雲, 1998)。專業人員在所謂的「專業」體制中，逐漸失去了人與人互動中最自然與真誠地「傾聽」與「溝通分享」的能力，取而代之的是以「客觀理性的分析」與「進行診斷並貼上標籤」的「專業素養」，來拉出與服務對象之間的距離。試想，若以治療中「視病如親」的精神來加以檢視，我們對於親友們在面對人生難題的分享與傾訴上，原本所具有的那份溫暖與同理，是否已隨著披上白袍的那一刻，受到遺忘. 政治大人與人之間最原始且應有的人際互動技巧。這是真的是助人專業所追求的目標與立或壓抑？「專業體制」讓我們獲得了專業上的權力與地位，同時也讓我們喪失了. 價值嗎？. ‧ 國. 學. 整體而言，在台灣，以醫療專業模式為主流的狀況下，病患與家屬對於照護. ‧. 與復健方式的選擇也被窄化了，在選擇很少的狀況下，進入醫院與療養院成為了. y. Nat. 唯一的選擇。當體系沒有提供多元選擇空間時，進入主流醫療體制便成為無奈之. er. io. sit. 下的唯一選擇。換言之，單一詮釋與獨大的體制中，很容易讓病患與家屬在沒有選擇的空間下，被迫接受治療(forced treatment)。對於專業人員而言，倘若專業信. al. n. v i n 念中強調的是個人的獨特與重要性，那麼面對著多元特質的精障者與家屬，我們 Ch engchi U 如何能夠說服自己只提供一套標準化、單一化的服務方案，就能滿足每個不同的. 精障者與家屬？如果我們在這之中還未有所覺醒，還能有自信地宣稱精神醫療專業發展成功，服務項目涵蓋甚廣，綿延連續照顧到各個層面，那只是因為我們站 1. 在主流優勢的世界中，忽略去看弱勢者身處的困境。進一步回觀我國精神照護與復健的體制與政策，一路以來的發展，都未針對上述這些挫折與無力感進行有效的改善，反而不斷地加劇這些狀況的發生。有學者指出，長期以來，許多相關研究與相關政策在討論上，多半以「我國精神醫療. 1. 此處指涉的「弱勢者」，除了精障者與其家屬之外，還包含那些在體制中遭受挫折的專業人員。 6.

(21) 第一章前言. 設施不足、分布不均，以及人力短缺，因此政府應盡速擴建相關設施、培育專業人才，以健全精神衛生體系之發展」這樣的論述為主軸。導致相關政策，著重於病床數、專業人員數(人力比)，以及建立專業制度上。將體系服務提供不佳的檢討與修正重點放置在病人太多、相關專業人員數量不足，因此應訓練更多專業人員。忽視了體系、制度與專業人員培訓概念上的錯誤 (陳鈞博, 2002)。時至今日，我們還是走在以醫療專業權威模式為主流的道路上。精神衛生體系重視的依然是疾病症狀的治療與控制。即便現今政府一再地強調社區復健的重要性，但實際執行上，對於經費補助仍然以醫院門診或住院為大宗，使得社區復健機構長期處於. 政治大方案的主要工作目標設定多聚焦於「穩定服藥與就醫」的監督，針對精障者整體立經費不足的生存劣勢，也透露出政策傾向以「醫院治療」模式為主。對於社區各. 生活與生命品質的提昇仍然是口號大於實際作為。服務提供強調的還是專業制度. ‧ 國. 學. 的建立、服務案量、設備設施等形式管理，突顯體制仍然強調專業知識凌駕於服. ‧. 務對象的主體經驗，排擠著服務對象的參與。甚至許多機構因在專業制度建立過. y. Nat. 程中，不符合「專業標準」之規範，逐漸受到專業排他性的擠壓。服務案量與設. er. io. sit. 施設備的要求，顯示出當今服務的窄化與僵化，擠壓的是專業人員專業空間的彈性施展與發揮，以及服務使用者多元選擇服務的權力與空間。這樣的擠壓助長了. al. n. v i n 主流單一標準化的發展，也斷送了體系得以多元發展的去路與空間。最後，儘管 Ch engchi U 近一、二十年來，台灣本土意識抬頭，但觀看台灣的精神照護與復健體系，自從. 政府介入以來，大規模地以歐美先進國家進行改革參照，或可說是以去脈絡化的移植英美兩國經驗為主軸，台灣長期以來在相關專業的要求與發展上，仍然擺脫不了「崇洋媚外」的主流氛圍，這與我國社工專業長期以來具備殖民學術性格有關。若無法旁徵博引的採借國外理論、學說、研究與經驗等，就缺乏了「國外認證」的「合法性地位」，處處受到刁難與質疑。當精神照護與復健體系始終以醫療專業權威此單一觀點為主流，忽視台灣本. 7.

(22) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 2. 土弱勢者的社會處境下進行運作時，可能陷入旋轉門中的，不再只是精障者本身，同樣攪入這樣的漩渦中的還有家屬與專業人員，一同與精障者反覆穿梭在各個精神醫療體系之間，看不見出路，也看不見希望，逐漸耗竭。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 2. i n U. v. 旋轉門：有人稱為「旋轉門效應」，或「旋轉門現象」。在精神醫療領域中，是慣用於形容隨著精神醫療科學發展所出現的一種現象，也是當今精神醫療領域亟欲克服的重要課題之一。50 年代以來，隨著抗精神病藥物治療的發展，使精神疾病由住院治療走向去機構化與社區化為主。這樣的轉變，也使得病患的再入院人數與頻率相應增加，出現了頻繁出入醫院的現象，宛如出入旋轉門一般在醫療體系中進進出出。一般而言，多數人認為造成此一現象主要來自於社會因素與精神病理學症狀所制約。病患出院後無故中斷藥物或治療，使疾病復發、惡化，導致反覆頻繁的再入院。住院後經醫院治療，病情可能逐漸緩解好轉，也有可能因住院日數的限制，患者又可出院或轉到社區服務。但由於管理不當、專科指導失誤或社區資源無以承接病患，促使病患病情復發，再次送往住院。針對這樣的現象，在精神病理方面，有人認為應使用相應的藥物治療，特別是給予一些長期、正規、不中斷的維持劑量治療，作為防止此一現象的根本方法。但也有人認為從社會因素來看，為了防止再入院，應與家屬共同分析患者的生活狀況，並在制訂治療或服務計劃時，透過跨專業的整合與服務，以在病患出院後，有完整的防護網承接病患。 8.

(23) 第一章前言. 第二節. 研究緣起. 壹、接觸另類，看見希望與困境儘管自八０年代以來，台灣漸漸走向以現代精神醫療專業權威模式為主流的世代，但總是有人有辦法在主流的龐大壓力下，找到另外一條出路，以一種「上有對策，下有政策」的方式，在縫隙中找尋生存，絕地重生；社會之中也總是會有在主流之外，開出一條小路，醞釀著邊緣的弱勢，讓它們向下扎根，向上生長力量，蓄勢待發。這種生存、搏鬥與紮根，來自參與其中的各個主體，以各種不同的方式發展與現身。一路以來，不同社群在自身的社會處境脈絡中，找尋著能. 政治大. 讓自己「安身立命」的方式。對於精障者而言，這是一種為自己生命找尋另一種. 立. 出路的搏鬥；對於家屬而言，這是一種為了自己的家人與家庭而戰；對於工作者. ‧ 國. 學. 而言，這是為了專業使命與生命價值找到不愧對自我的一種努力。進入慈芳關懷中心參與研究所實習課程，進而認識了會所模式(Clubhouse. ‧. Model)，對於我自身社工專業學習與認同，甚至是對於我個人生命成長上很重要. y. Nat. sit. 的轉捩點。會所模式的接觸，解構了我過去對於社工專業處遇的想像，舉凡精障. n. al. er. io. 者的自主權、主體性、專業關係翻轉下發展出來的夥伴關係，甚至是向案主學習，. i n U. v. 以及整體會務設計安排的解放(無論是硬體設施設備或工作活動內容)。不同的專. Ch. engchi. 業實踐經驗深深的吸引著我，在解構之下卻也讓我重新擁抱社工專業中助人的核心價值。慈芳實踐會所模式的經驗，讓我看見跳脫醫療模式的可行性。之後，第二次的研究所實習，在當時我實習學校督導王增勇老師的介紹下，我進入了台北市心理復健家屬聯合協會，認識了協會自創的心怡復健模式，這個經驗也帶領我看見跳脫醫療模式下，實踐的另一種樣貌。接著，研究所質性研究的課程，也讓我有機會進入演慈‧奇岩康復之家，看見受醫療體制評鑑的居住型復健機構，如何能擺脫醫療模式，走出自己的道路。陸續因著台北市心理復健家屬聯合協會的牽線，讓我認識了玉里榮民醫院的林知遠院長、精神部主治醫師平烈勇，以及參與發展及實踐玉里模式的黃嬡齡老師；也因著慈芳關懷中心的關係，我認識了蜂 9.

(24) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 巢社區復健中心，也聽聞了桃源二村─台灣風信子精神障礙者權益促進協會的故事。最後也因著參與宋麗玉老師的國科會研究案，認識了台中同心圓社區復健中心。這些機構在各自的社會脈絡中，發展出不同於醫療模式的服務方案。這些接觸經驗大大衝擊了我對於社工專業實踐的思維，同時也開拓了我對於精神障礙照護與復健的多元想像。相對於現代精神醫學專業權威模式在當今佔有優勢的主流地位，在此我稱這些能夠跳脫醫療專業權威的服務方案為「另類(alternative)服務模式」。所謂的「另類」乃是相對於「主流」的一種位置，而這種相對性是出於某種基準而被歸類為. 政治大主流或另類。然而，「另類」不僅僅只是顯現出他們與主流之間的差異；同時，立. 此，且基準常常是以主流或優勢者所界定而出，超出主流範定的「常模」即為非. 也代表著他們相對於主流的邊緣化地位，以及一種「不合格」、「不標準」的狀態。. ‧ 國. 學. 以當今我國精神障礙者照護與復健體系來看，醫療專業權威是主流的服務型態，. ‧. 因此這些另類機構，必須面對的挑戰大多就是來自於傾向醫療模式的精神照護相. y. Nat. 關政策、現代精神醫療觀點與各相關服務專業要求所框定出來的主流規範。在這. er. io. sit. 樣的限縮與擠壓中，這些另類模式面臨的挑戰可能來自於是否符合專業的質疑，無論是工作方法或工作人員資格，而這些往往又攸關機構評鑑，且直接涉及機構. al. n. v i n 生存危機；其次在工作中，這些機構嘗試以不同形式拋棄精神醫療對精障者的診 Ch engchi U. 斷與分類，各自選擇或發展另一套不同於醫療觀點的方法與視角來看待精障者，但這樣的行動同時必須付出許多「看不見的勞動」；再者，彈性且多元化的服務可能無法切合僵化的服務評鑑與考核指標項目；此外，「社區工作」中核心的工作項目在於社群團體的營造，然而這與相關專業長期以來習慣以「個案工作」的思維邏輯有所差異，在服務核心重點無法有所交集的工作視角下，往往也會造成許多的工作額外負擔；最後，「社區工作」是一種貼近「真實生活」的工作實踐，是多元、複雜與彈性的，每個機構都有各自建構的獨特社群文化，回應著社群與在地生活的個體。這與過去專業治療關係中，那種在真空封閉會談室所營造出來，. 10.

(25) 第一章前言. 且得以標準化、規格化、無限複製的「人造處遇」工作模式有很大的不同。種種主流的排擠與不被理解所造成的困境，使得這些另類機構必須在主流體制與理想實踐中游移擺盪，耗費額外的心力進行居間的協調，同時也壓縮了投入在服務對象與組織核心工作項目的空間。一路以來，接觸與進入這些另類模式的機構，一開始有時會因著過去專業知識與訓練的影響，對於這些工作模式產生質疑，諸如在慈芳關懷中心裡沒有過去社工專業的處遇工作，取而代之的是跟著精障者一起上市場買菜、做飯；在台北市心理復健家屬聯合協會中，跟著精障者和志工們下午一起到球場打球，不禁自. 政治大後，以及了解到他們細緻的行動意義時，總也會深深的感嘆：「啊！這才是社會立. 我懷疑認為這些真的是「社工專業」嗎？但就在我融入機構創造的「在地文化」. 工作啊！」在他們的行動過程中，深深體會社會工作所宣稱的那些價值的落實，. ‧ 國. 學. 但這與社會工作「專業建制」的路徑卻是有所分歧的。因此，對於我身為一名實. ‧. 習生的角色身分而言，即便我感受到他們是如何的與社工核心價值的貼近，但在. y. Nat. 回頭面對所謂的「專業」時，還是無可逃避的必須受到專業的質疑。質疑的過程. er. io. sit. 中，經歷一陣子的失語經驗，說不清楚的痛苦，與想釐清這樣的痛苦下，促使我反覆的思索，不斷的在「這才是社會工作啊！」與「這真的是社會工作嗎？」之. al. n. v i n 間擺盪。越多的衝突、越多的矛盾，也就產生了越多的疑問，這些疑問並未讓我 Ch engchi U. 因此向主流專業靠攏，相反的，反而有股力量推進我一次次的回到場域中進行理解，透過更深入的理解與思考，讓我產生了新的能量，從先前的擺盪，到逐漸能說清楚，到現今的理直氣壯：「對！為什麼這不能是社會工作！」這樣的過程，是一種邊緣人面對主流體制已建構一套「完美邏輯與語言」下，尋求破解與釐清的過程。當我自己置身在這樣的邊緣位置中，也讓我有機會體驗這些另類機構面對主流的挫折經歷。. 貳、另類不只是另類─不同機構的不同處境 11.

(26) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 在慈芳關懷中心裡的會所模式學習，是我社工專業上一個重要的轉捩點。但後續的學習歷程，讓我發現，會所模式是我的起點，而非終點！或者，應該說，會所模式對於我而言，是一個重要的啟發點外，也是一個讓我看見精神障礙社區復健多元型態的起點。它開啟了我看見跳脫醫療模式實踐經驗的大門；然而，大門後迎接我的並不只是會所。研究所第二次的實習課程我進入了台北市心理復健家屬聯合協會。這樣的機緣安排，對我而言，是重要且幸運的。在慈芳關懷中心中接觸了會所模式，對於我本身而言，是看見社會工作實踐希望與出路很重要的經驗。但也由於這個經驗. 政治大將會所模式與美國紐約活泉之家神格化，讓我當時幾乎陷入一種「會所獨尊」的立對我造成的影響甚大，會所模式太過吸引我，我也逐漸的將其無限的放大，甚至. 瘋狂迷思中，與當今主流專業一般，同樣走上西方殖民性格的路途，期待這個來. ‧ 國. 學. 自西方先進的模式能夠「拯救」我國目前所有遇到的困境，導致我曾經一度迷失. ‧. 在認為會所模式是跳脫醫療專業唯一或最佳的路徑。然而就在進入台北市心理復. y. Nat. 健家屬聯合協會，認識了該會自創的心怡模式，帶領我看見另類不同的實踐樣態。. er. io. sit. 這樣的機緣，一方面使我沒有僅停留在會所模式的盲目崇拜之中，更重要的是，同時也帶領我去看見台灣本土的經驗。透過理解台灣本土的經驗，我也得以更脈. al. n. v i n 絡化的回顧過往我所崇拜的會所模式，到底是如何在台灣落地生根，對於台灣究 Ch engchi U 竟有何意義。而不再只是去脈絡化的將其視為一國外的新興模式，忽略了台灣在會所模式引進之前的各種努力。進入台灣本土經驗探索的過程中，起初我只發現到每個機構都在講「人」，. 強調他們的工作模式是試圖跳脫精障者病人的角色身分，回到「人」的價值。透過我的體驗，我隱約感覺到不同機構所定義或創造的「人」是有所不同的，但那個不同是什麼，我仍然是渾沌不清的。研究所質性課程進入演慈作為作業的研究田野，利用這個機會，我嘗試細緻的去分析該機構所創造與指稱的「人」究竟是什麼。過程中，我也嘗試將這樣的分析帶入其他機構來進行思辯。在此學習中，. 12.

(27) 第一章前言. 我理解到不同位置與生命經歷所出發的機構，發展了不同脈絡與文化的工作知識；從中也可看見不同位置出發的機構，看待精障者身為「人」存在著不同的價值，這往往也反映了機構對精障者社區生活的想像與願景。. 參、未來助人實踐的探尋作為一個研究者，對於所欲研究的領域與議題有所興趣，往往不只限於研究本身，很大一部分還是來自對於該領域或議題實踐上的熱情。對於我本身而言，這本論文的整理與書寫，除了企圖拉出台灣精神障礙復健服務的光譜與豐富性外，. 政治大個究竟什麼樣的工作方法對於精神障礙者復健而言才是「最好的」，能夠符合我立. 更是我個人在助人實踐上的探尋。透過這個研究過程，其實我在找一個答案，一. ‧ 國. 學. 的價值理想。然而，現階段的我，仍處在一個混頓不明的狀態，因此需要透過這本論文的書寫與整理，幫助我對於這些不同模式進行釐清，釐清後，才有條件進. ‧. 行辨識，我也才得以選擇與走出我自己想要或認為最好的一條道路。. sit. y. Nat. 在初期階段，透過不斷接觸各式各樣不同類型的工作模式，過程中，我像一. al. er. io. 塊海綿，努力的吸收著，情緒上是驚喜又澎湃的，驚訝怎麼會有這樣的理解視角，. v. n. 能夠如此不同的去對待一個人，那是與我靠近的。尤其是會所模式，強調去權威、. Ch. engchi. i n U. 與個案平權、以人為本等等的理念價值，都讓我深深感動。我想，這與我本身對於主流與權威一直有種反抗的性格基因有所連動，那種「另類」就會非常吸引我。但隨著經驗的累積，看見不同模式各自的限制，看見不同模式中對待人更細緻的層面時，我開始出現了思辯，思考著，這是我所期待與嚮往的嗎？在有所懷疑之下，驅動我邁向下一個機構，去找尋答案。我試圖在過程中去思辯著，究竟人應該活成怎樣？究竟人應該怎麼被理解、怎麼被對待？我們所期待人與人之間的關係又是什麼樣的發展？那是一個助人工作者期待找到能夠不愧對自己、實踐自己理想世界很重要的工作議題。但這些疑問對我來說是一個一團迷霧又找不著頭緒的難解大問題，為了釐清， 13.

(28) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 為了找出頭緒，為了能夠為自己未來實踐道路鋪上更清楚的基石，我試圖運用論文寫作與分析的過程，更細緻的去理解這三間吸引著我，但卻也讓我有所懷疑的機構，他們真正的工作核心價值是什麼？這個議題的探究，可從他們處在什麼樣的社會位置、如何的理解精神障礙者、因著這樣的理解，認為什麼才是復健，要復健些什麼，他們期待精神障礙者復健「成功」後可以長成什麼樣子，人跟人之間該有的互動應該是什麼樣態，我們所欲創造的社群或社會又是以什麼樣的關係在互動。當我架構性的分析這三間機構後，我也更能看見，所謂環環相扣，緊緊牽動我們的體制議題。三間機構之所以會有這些發展，並非平白無故產生的，他. 政治大壓迫、框限他們的體制。去釐清那些究竟是什麼，對於我在實踐上，到底想要「反」立們皆是其來有自的，他們站在他們不同的立場，去反對著不同對於他們打壓或者. 什麼也是至關重要的議題。我知道，我不是為了叛逆、為了反對而反對，但當我. ‧ 國. 學. 說不清楚時，在那之中我就會陷入迷惘、徬徨的痛苦之中，且無法突破。這些能. ‧. 夠更清楚下，我才有條件，有著清楚的行動意識，帶領我所服務的個案，朝那個. n. al. er. io. sit. y. Nat. 我們認為「對的」、「最好的」地方發展。. Ch. engchi. 14. i n U. v.

(29) 第一章前言. 第三節. 問題意識. 台灣從過去對於精障照護的忽略，到後來大量移植西方現代精神醫療作為改革，近年也宣稱仿效西方國家進行去機構化與社區導向的照護復健體制建構。面對主流體制的更迭，卻始終無法對於慢性精神病患在社區生活之需求無法滿足或未能提供適切服務的狀況下，使得不同社群站在不同位置上不斷尋找著各自的出路；但究竟台灣這幾十年來，有著多少的機構在尋找著所謂「另類的可能性」？這些機構又走出了一個怎麼樣的豐富性？這些長期以來卻是渾沌不明的。雖然陸陸續續有些論文以某些另類機構進行研究，但多屬於單一機構的研究；因此，個. 政治大當我們深入了解台灣跳脫病理模式的豐富與多元性下，可發現他們各自有各立. 個另類機構之間的差異性，長期以來並未受到進一步的釐清與分析。. ‧ 國. 學. 自的獨特性與路徑。不是單單用「另類」兩字就能將他們粗糙的歸在一起，視為相同。儘管他們有些共通性，諸如多數機構皆強調跳脫醫病關係，找回作為「人」. ‧. 的價值、努力協助精障者「在社區生活」、打造精障者在社區裡的第二個「家」。. sit. y. Nat. 但是，不論是「人」、「社區」、「生活」、「社群」與「家」這幾個核心要素的樣貌，. al. er. io. 都是多元而迥異的。首先，也是最至關重要的就是每個組織對於「人存在的價值」. v. n. 往往有著不同的預設，而這也將影響到每個組織對於精障主體的塑造。其次，每. Ch. engchi. i n U. 個組織依著自己不同且獨有的價值觀、理念與願景，而發展出不同的工作模式與方法，這種對於精障者「理想社區生活」不同的想像，進而左右了工作者在工作上，與案主關係位置有所不同。最後，不同機構因著不同的社會位置，而有著不同的社會處境，這也是影響著不同機構發展出不同工作模式的重要因素之一。如何細緻的區辨這些跳脫醫療專業權威模式的另類機構，將是本論文的主軸。若不同機構的發展上與其不同的社會處境有著很大的關係，那麼，如何理解主流究竟框定出哪些「基準」，藉此切割出了不同機構的不同社會處境，將有助於做為後續取樣與分析的基石。在此，我將嘗試總結前述，並以下列三大軸線，初步粗略的描繪出當今主流體制所框定出來的各個基準(參見下圖)： 15.

(30) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 一、現代精神醫療對應的軸線：與醫療體制的關係二、專業權威對應的軸線：工作人員專業化程度三、殖民學術性格所對應的軸線：知識來源. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 16. i n U. v.

(31) 第一章前言. 知識來源. 西方. 工作人員專業化程度. 低與醫療體制的關係. 與醫療體制的關係. 遠. 近. 工作人員專業化程度. 高. 立. 政治大知識來源. 在地經驗. ‧ 國. 學. 圖表 1 主流框定出的基準，切割出不同的社會處境. ‧. 因著自己學習上的機緣，有幸穿梭在一些另類機構之中，以不同的視角來觀. y. Nat. sit. 看台灣精神障礙復健模式的多元性。為此，本研究將著重於這些另類機構的比較. n. al. er. io. 與分析，嘗試繪製出台灣本土跳脫醫病觀點下之另類模式發展的光譜與圖像。因. i n U. 著這樣的目的，進而衍生出下列四點主要的問題意識：. Ch. engchi. v. 壹、推動這些另類模式生成的推手分別是哪些人物？此部份主要會描述推動這些另類模式的推動者，包含其背景、價值觀、願景等。. 貳、在實務的操作上，這些機構如何讓這些主體與互動關係成為機構日常生活的一部份，如何能夠日復一日的發生且不斷受到複製，形成一種獨特的工作模式？以及面對當今主流「社區復健」的工作論述，他們作的「社區復健」又有什麼不同？ 17.

(32) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 在此，將進一步整理與分析這些另類機構實際操作的工作方法。換言之，在這些另類模式所創造的新主體與互動關係中，是如何在機構每日生活中受到實踐的，他們實踐的方式，與當今主流「社區復健」工作所談論的工作模式有什麼不同？或者他們賦予了「社區復健」論述什麼樣新的詮釋？. 參、相對於醫療模式中的醫病關係與病患角色，這些「另類」模式分別賦予精障者什麼樣的新主體？與工作人員間又產生了什麼樣新的互動關係？這部份主要會進一步瞭解這些另類機構為精障者創造了什麼樣新的主體. 政治大的場域中，經驗到不同主體性的生成。而這些主體又是鑲嵌在什麼樣的互立. 性，亦即病人角色被這些機構轉換為什麼樣新的主體，精障者如何在不同. 動關係中所展現出來的。. ‧ 國. 學 ‧. 肆、這些另類機構是如何能夠在現今體制內存活？亦即，對於身為「另類」這. y. Nat. 些機構所面臨的處境與行動的方法會是什麼？. er. io. sit. 本部分將嘗試探討這些另類機構所面對外在環境的狀況，以及他們的生存姿態與行動方法策略等面向上，同時也企圖透過這些資料的蒐集與分析，. al. n. v i n 進一步了解台灣精神醫療服務上不同的歷史樣貌。 Ch engchi U. 18.

(33) 第一章前言. 第四節. 研究目的與重要性. 本研究是以質性個案研究作為研究方法，來探討台灣精神障礙社區復健跳脫醫療觀點的另類模式之多元性。主要的目的在於企圖去處理研究的焦點現象與情境脈絡之間複雜的交互作用，以及為了理解與詮釋所觀察的現象，亦即，個案研究主要想探究個案在特定情境脈絡下的活動性質，以了解它的獨特性及複雜性 (邱憶惠, 1999; 林佩璇, 2000)。強調以整體的觀點，與有意義的呈現真實脈絡中的事件，來建立豐富的概念系統。此一研究方法強調過程而非結果，重視情境脈絡而非特定的變項，著重於發現而非驗證 (邱憶惠, 1999)。. 政治大蒐集完整的資料，藉此了解事件的情境脈絡與意義、深入分析真相的多元性、釐立. 個案研究作為一種質化取向的研究策略，可透過各種證據的收集過程，協助. ‧ 國. 學. 清因果間的複雜關係、進而解決或改善其中的難題。以本研究來看，主要是想探討台灣一些跳脫病理觀點的精神障礙者照護與復健模式，在這幾十年來中走出了. ‧. 怎麼樣的豐富性？然而，這樣的研究情境，截至目前為止，仍然是屬於相當渾沌. sit. y. Nat. 為被清楚釐清的狀態下，因此適宜採用個案研究法來進行跨個案間的比較，以及. al. er. io. 進行真實情境脈絡的釐清。過去多數的研究多半聚焦在單一機構或模式的介紹，. v. n. 尚未有比較性的分析研究，因此使用個案研究來進行跨個案的分析時，一方面具. Ch. engchi. i n U. 有啟示性(revelatory)，另一方面也可深度呈現這些台灣另類模式中真實生活情境裡現象發生的意義 (邱憶惠, 1999)。綜言之，個案研究作為一種社會科學研究中的研究設計方法，屬於一種經驗性的探究，主要是希望透過在真實的生活脈絡中，探究當時的現象，特別是現象與脈絡之間界線模糊的狀況下，研究者可透過一些技術性的手法來處理現場狀況，並倚賴各種證據來源，再進而從中進行彙整。這樣的研究方法有利於研究者將過往研究發展進行往前一步的推展；另一方面，也有助於引導後續的研究者進行相關研究的進行 (邱憶惠, 1999)。針對本研究使用質性多重個案研究之原因與所欲達成的研究目的大致分述如下： 19.

(34) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. 壹、本研究的旨趣在於探究跳脫病理觀點之下，我國所發展出來的本土精神障礙社區復健模式與經驗。但目的並非在考驗既定的假設或理論，亦不企圖從中找到因果關係。相對的，因著本土精神照護與復建模式的發展並無標準或統一的型態，在這種動態且複雜的脈絡中，許多狀況有可能是互為因果的。深入探討不同的機構模式，獲得深入而豐富的研究結果是本研究所企盼的，甚至企盼能藉此窺見我國本土精神障礙復健的整體概況，因此適用於質性取向的多重個案研究，來進行深入的分析理解。貳、精神障礙復健模式的發展，深受國家政策導向、相關學術理論引進與發展、. 政治大和整體的我國本土精神障礙復健發展過程，有賴藉助深入了解不同個案後，立當地社會文化與普羅大眾觀點等外在因素所影響。要研究這樣複雜、動態. 進行跨個案間的分析，以拼湊出我國本土精神障礙復健的多元光譜樣貌。. ‧ 國. 學. 參、我國精神障礙復健雖已發展一段時間，各個另類模式也陸續有相關著作與. ‧. 研究發表，但許多人與機構間對於不同模式仍有所不熟悉，因此期待透過. y. Nat. 多重個案研究將有助於深入了解各機構的獨特經驗，也同時能提供給不同. er. io. sit. 脈絡與機構間相互看見與理解的機會，以更高的層次來重新整體性的瞭解我國精神障礙社區復健的樣貌。. al. n. v i n 肆、目前多半的文獻或實務工作者的經驗分享中，對於體制造成的壓迫並無法 Ch engchi U 清楚且脈絡化的釐清。然不同機構處在不同的社會處境中，除了以「夾縫中求生存」控訴體制的壓迫外，我們可以以什麼樣的不同視角來重新觀看與理解台灣本土精神復健領域的體制情況？換言之，不同機構是在什麼樣不同的位置與脈絡下，做出這樣的控訴？透過本研究觀看個案間的比較與脈絡化的釐清，得以看見不同機構的不同處境，同時也得以更清楚看懂體制，看懂那些長期以來被指稱為「壓迫者」的多元立體樣貌。. 20.

(35) 第二章文獻探討. 第二章文獻探討第一節西方精神醫療史關於西方精神醫療史的描寫，在 Porter 的書中，引述了一段倫敦 Maudsley 醫院精神醫學部主任路易斯的話，這段話簡潔扼要的交代了普遍主流認定的精神醫療發展歷程：. 在中世紀與文藝復興時期，法庭上的酷刑與謀殺，把妄想與癲狂視為惡魔附身的證據，把失智老婦人的胡言亂語視為一種巫術。十七、十八世紀，瘋人院中充滿. 政治大. 了殘酷與人性的淪喪，鐵鍊與鞭子備用為管理的工具。人道主義的努力，終止了. 立. 這樣的虐待行為。法國的皮內、義大利的齊奧魯奇及英國的杜克開啟一個慈善與. ‧ 國. 學. 醫療的時代，這位日後從理性、人道角度來瞭解與控制精神疾病奠立基礎。十九世紀，瘋狂的病理被廣泛地研究，各式各樣的臨床類型被加以描述與分類，而瘋. ‧. 狂與身體疾病及精神神經症的關係，也逐步地被發現。大學醫院開始進行各種治. y. Nat. sit. 療，門診快速的增加，社會因素的影響也受到越來越多的重視。在這個世紀結束. n. al. er. io. 時，在卡爾鮑姆、葛利林格、康諾利、莫斯禮等先驅者的基礎上，克雷佩林、摩. i n U. v. 洛依德、夏爾科、雅內等人的理論大放異彩。二十世紀，精神病理已被清楚地描. Ch. engchi. 述，心理治療的領域也持續擴張，獲得廣大的支持。此外，生理性治療方法有了革命性的進展，精神病院的體制越來越開明。依據個人的不同病情，各種不同治療方法被整合在一個連續性的治療流程中。這個流程並不僅限於醫院，而且延伸到一般社區。它從疾病發作開始，經過病情加重時期，以致最終的復健與社會安置期，為精神疾病提供持續而有系統的照護與醫療(Porter,2002/2004:19-20)。. 這種對於西方精神醫療發展「直線因果式的進步史觀」，在現今以精神醫療為主流的世界中，仍有許多相關書籍與討論，承襲這樣的思考論述。然而，這樣的歷史描寫，卻是一種缺乏脈絡與論述分析的理解。 21.

(36) 旁門左道？「道」亦有道：跳脫醫療觀點的另類精神障礙社區復健模式. Porter(2002/2004)在引述這段話後提出了許多的質疑與討論，試圖帶領世人跳脫這種醫療進步史觀的思想。Porter 嘗試透過一種歷史回溯性的分析，來釐清瘋狂在不同時空脈絡下的本質。換言之，Porter 嘗試以歷史分析來打破主流精神醫療所撰寫下來的精神醫療史。當我們將醫學的發展放回歷史脈絡下進行省思，便可發現科學與醫學發展的盲點，以及現今社會對於人類理性過於天真的想像。從 Porter 的文章中，我們能夠跳脫精神醫療視角寫下的歷史，發現到瘋狂的出現，涉及的層面甚廣，包含瘋狂者本身的行為、治療或提供服務的專業人員，以其家庭、社群，當然更夾雜了當時代下處置瘋狂者的體制，在加上當時社會的意識形. 政治大化環境等歷史脈絡中，才能進行有效的理解。瘋狂往往透露著當時的社會價值，立. 態等，共同交織出當代有意義的瘋狂景象。因此，唯有放回其所身處的社會與文. 也具有某種特殊的社會意涵，並且有時也會造成引人深慮的社會效應。. ‧ 國. 學. 在 Porter 之前，Foucault 的論述(1964/1994; 1972/1998)，也提供我們另一種觀. ‧. 看瘋狂的視角，其同樣也嘗試解構世人對於精神醫療進步史觀的想像。Foucault. y. Nat. 拒絕「唯一」、「真理」與「客觀」的歷史。主流歷史所記錄的是主流群體視角下. er. io. sit. 的歷史，他們以因果邏輯來串連事件，賦予事件意義與正當性，使得世人很容易掉入或被封鎖在其所建構理所當然的大歷史中。但隱而不見卻從未消失的卻是大. al. n. v i n 歷史之下更多處於社會中不同位置的群體生活。Foucault 認為沒有所謂唯一正確 Ch engchi U. 的歷史，歷史是無數、多元、片斷、偶發，但卻沒有被記錄或理解的事件 (Adrienne S. Chambon, Allan Irving & Laura Epstein, 2005)。從此出發，Foucault 關心的是在大歷史之下，那些非主流或受壓迫者被埋沒的聲音，聚焦的是那些擠不上主流歷史或被主流所排擠的社群小歷史。從 Foucault 的視角出發，我們得以有機會重見那些在主流歷史洪流中受到隱藏的意象，讓我們藉由這些來自社會不同位置的論述，將理解視角拉到社會脈絡中，探尋論述背後的關係、權力與之間的角力，如此便能有機會跳脫當今主流建構的醫療視框，甚至重新理解當今社會建構出的科學理性，藉此來反省不同社會情境下對於精障者的處遇。. 22.

(37) 第二章文獻探討. 在 Foucault 與 Porter 的根基下，我們可以發現這種精神醫療進步史觀有著幾項的預設，首先，瘋狂處遇的歷史是以「精神醫療」為主軸，換言之，只有精神醫療才能提供最佳的處遇方法，過往不好的處遇模式都因精神醫療尚未發展或發展不完全；其次，精神醫療是不斷累積式直線的進步，每個時期都有著必然的前因後果，最新的處遇是對過往處遇進行修正的；最後，精神醫療是人道處遇的展現，相較於許多治療模式，精神醫療在歷史的發展上不斷以人道精神出發進行思考，提供精神病患一個更好更完善的照護。然而「事實」真的是如此嗎？精神醫療建構的這套具「完美」邏輯性的歷史，是所謂「真的」歷史嗎？為了跳脫這樣. 政治大興起，有沒有可能只是要去處理造成社會不便者的方面場所？強制監禁，以及之立的框架，重新檢視精神醫療建構的史觀，Porter 提出了幾項質疑，諸如療養院的. 後又「去監禁化」的政治動態是什麼？探究精神分析的起源、科學地位與治療主. ‧ 國. 學. 張下，我們是否可以懷疑佛洛依德是不是個騙子？精神醫學專業真的是「善行」. ‧. 與「人道」的嗎？陰蒂切除術、額葉切開術、電痙攣治療法這些符合社會正義嗎？. y. Nat. 符合人道嗎？符合善行嗎？那當時是如何取得治療的合法性呢？精神醫療也曾. er. io. sit. 將一些少數民族、女性、同性戀或其他弱勢族群化歸在精神疾病中，但這些真的是疾病嗎？還是只是某種社會性的控制 (Roy, 2002/2004)。延續 Porter 的質疑，. al. n. v i n 面對現今去機構與社區化的主流風潮，我們是否也可深入去探討真的社區模式就 Ch engchi U 一定比機構照顧來得人性化，能夠提供更好的服務？社區模式中就不會出現機構. 化的現象？社區模式真的比大型機構來得省錢？社區模式真的符合社區工作嗎？還是只是在社區中進行的個案工作，並未發揮社區工作真正的精神？而個案管理真的能夠確保服務的延續性，為個案進行資源的統籌，打破旋轉門的模式？責信與績效真的是一種有效的評鑑方式？提出這些質疑與討論並非要去否定或打壓精神醫療，目的也並非在宣揚那些非主流的處遇方法，因為若是以此出發，我們只會掉入優劣或是非的二元論中，我們還是無法回到脈絡中進行理解，依然無法貼進不同社會位置與情境下族群的. 23.