國立交通大學
教育研究所
碩 士 論 文
助人者看不見的傷口：
心理助人者替代性創傷形成歷程之初探
Invisible Wounds：
An exploratory of Vicarious Trauma process in Disaster Counselors
指導教授：許鶯珠 博士
研 究 生：王昭惠
助人者看不見的傷口：
心理助人者替代性創傷形成歷程之初探
Invisible Wounds：
An exploratory of Vicarious Trauma process in Disaster Counselors
研 究 生：王昭惠 Student：Chao -Hui Wang
指導教授：許鶯珠 Advisor：Ying-Chu Hsu,Ph.D
國 立 交 通 大 學
教育研究所
碩 士 論 文
A Thesis
Submitted to Department of Institute of Education College of Humanities and Social Sciences
National Chiao Tung University in partial Fulfillment of the Requirements
for the Degree of Master
in
Institute of Education July 2010
Hsinchu, Taiwan, Republic of China
助人者看不見的傷口：心理助人者替代性創傷形成歷程之初探
學生：王昭惠 指導教授：許鶯珠
國立交通大學教育研究所碩士班
摘 要
本研究主要探討參與意外災害救災的心理助人工作者，形成替代性創傷的背景脈 絡、替代性創傷形成的歷程，以及替代性創傷內涵，運用現象學取向的質性研究法，透 過半結構化深度訪談，了解四位受訪者的替代性創傷經驗，研究結果如下： 壹、形成替代性創傷的背景脈絡： ㄧ、助人者的內在系統：包含助人者原本的人格特質、對助人工作的態度、諮商風格以 及個人過去與死亡、災難相關的生命經驗。 二、助人者的外在系統：包含助人者的社會支持系統，包含家人、朋友、同事主管對助 人者救災的態度；以及受災個案所描述表達出的訊息，對助人者的刺激程度。 貳、替代性創傷的形成歷程： 一、助人者同理介入：助人者因為同理災民，深刻感受災民的痛苦，影響情緒認知。 二、心理動力產生變化：情緒受到衝擊並產生反移情，投射對死亡的害怕等心理歷程。 三、機構與災民狀況阻礙助人者救災：機構限制與災民求助動機低使助人者感到受挫。 四、助人者調適受創反應：運用專業學習、紓壓或信念轉變等多種方式調適受創壓力。參、替代性創傷的內涵： ㄧ、身心煎熬：助人者承受和倖存者類似的次級創傷壓力反應。 二、認知基模改變並影響行為表現：助人者在「安全感」和「控制」等認知基模改變較 多，「親密」、「信任」的認知基模改變較少，但沒有發現「尊重」認知基模的改變。 三、助人者的價值信念改變：助人者在世界觀、自我和專業認同及靈性層面的參考架構 改變，且影響專業界限。 關鍵詞：助人者、替代性創傷、災難心理、同理介入、工作耗竭、反移情
Invisible Wounds：An exploratory of Vicarious Trauma process in Disaster
Counselors
student：Chao -Hui Wang Advisors：Dr. Ying-Chu Hsu
Department of Institute of Education
National Chiao Tung University
Abstract
This project is aimed to discuss disaster counselors, background of vicarious trauma, content that cover substitute trauma, and formation of substitute trauma. By using phenomenological approach and methodology, we interviewed four victims and had a thorough understanding in experiences regarding vicarious trauma. We thereby propose our suggestion of trauma salvaging jobs and provide solid research data for future references. Here we list our research outcome:
A. Factors formulating substitute trauma background
1. The internal system of the helper: including integrity characteristics of the helper,
attitude toward work, style of consultation, and personal experiences with death or disaster . 2. The external system of the helper: including support system such as family members, friends,
associates and supervisor; the attitude toward disaster relief ,case report reflective of message from the victim, and level of stimulation of the helpers.
B. Process of vicarious trauma:
1. Empathy of the helpers: for counselors empathy victims , they feeling the painful deeply , than effect counselor＇s emotion and cognition
2. Change of psychodynamic: they feel shock , had countertransference, and some psychodynamic processes like fearing to the death.
3. Impediment associated with organization and villagers that influence relief workers: the organization limitation and victim`s low motivation let counselors feeling sadly.
4. Plus accommodation of trauma reaction of helpers: learn professional knowledge , relax and change beliefs to accommodation trauma stress.
C. Content covering vicarious trauma
1. Sufferings: secondary trauma stress symptoms of helpers and escapers.
2. Change of cognitive schemas and impact on behavior change: the helpers make huge changes in＂ sense of security＂ and “power of control＂ of cognitive schemas; in contrast, fewer in intimacy and trust. To the least stand, respect in this model is not observable.
3. Belief change of the helpers: changes in viewpoints of the world, ego, profession identity, level of spiritual in terms of frame of reference, and influence toward professional boundary.
Key words: disaster counselors, vicarious trauma, disaster mental health, empathy, burn out, countertransference.
誌 謝
感謝我的家人、朋友、老師、督導、同學和同事們，陪伴我經歷漫長且滿布荊棘的 研究所生涯，協助我順利完成學業。除此之外，也感謝在十多年的心理助人專業生涯路 上，鼓勵支持我繼續深造的師長和同事們，很高興能和你們分享這成果。 一篇學位論文的完成，需要很多人的協助，謝謝指導老師許鶯珠教授不厭其煩花費 許多時間力氣指導我，同時也提供情緒支持；謝謝口試委員許育光教授和許韶玲教授， 不藏私傾囊相受地提供許多寶貴的意見，使此篇論文更加完整更有貢獻。還有協同編碼 員惠菁和逐字稿謄寫員巧伶，謝謝兩位的細心和努力。如果沒有前輩黃龍杰心理師和前 國防部同事玉蓮、家竑和秀貞的協助宣傳，還真不知道茫茫人海中，何處找尋研究受訪 者，謝謝你們的熱心協助讓我順利地找到研究對象。 此外，也要感謝前導研究的受訪者小米，與正式研究四位受訪者：小椿、安鈞、美 茵和琮恩（依姓名筆畫排序），謝謝你們不厭其煩地接受我一再地叨擾，與我分享生命 故事，在沈浸於故事的一年多期間，除了為你們所遭受的替代性創傷感到心疼不捨，也 對於你們：即使曾經受創，卻仍願意再投入救災工作的勇氣感到敬佩 。在此也要特別 感謝小椿，想要研究替代性創傷的原始動機，其實是因為多年前在國防部和小椿的一通 電話…那時小椿剛結束第一次彈藥庫爆炸的救災工作，因為我的職責是統籌全國軍的災 難心理衛生工作，所以打電話關懷他進行救災工作的狀況，當時就發覺小椿思緒有些混 亂，重複地告訴我災區的悲慘狀況，但又無法完整表達，似乎很難平靜地和我談話，那 時我心想：「小椿怎麼了？為何與平常的他不同？他到底經歷了什麼？」，腦海中充滿一 堆疑問，而在五年多之後，雖然我已從國防部離職，卻還能訪問小椿，為深藏心中已久 的問題找到答案，真的非常感恩。目 錄 第一章 諸論 第一節 研究動機………...1 第二節 研究問題與目的………...4 第三節 名詞界定………...6 第二章 文獻探討 第一節 替代性創傷的概念………...7 第二節 創傷救助工作對助人者的影響……….14 第三節 替代性創傷的形成因素與歷程……….18 第三章 研究設計 第一節 研究取向與流程……….22 第二節 研究參與者……….23 第三節 研究工具……….26 第四節 研究程序……….27 第五節 研究嚴謹度……….32 第六節 研究倫理……….34 第四章 研究結果分析與討論 第一節 美茵的替代性創傷經驗……….36 第二節 琮恩的替代性創傷經驗……….60 第三節 安鈞的替代性創傷經驗……….75 第四節 小椿的替代性創傷經驗………...100 第五節 綜合討論………...121 第五章 研究結論 第一節 結論………...142 第二節 研究限制與建議………...146 參考書目……….148 附 錄 附錄一：研究邀請函……….153 附錄二：創傷後壓力反應檢核單……….154
附錄三：訪談日誌………155
附錄四：替代性受創檢核工作單………156
附錄五：訪談大綱………158
圖 次 圖 2-1 替代性創傷與次級創傷、工作耗竭、反移情的關係……….14 圖 3-1 研究流程圖………...28 圖 4-1 美茵的替代性創傷歷程………...43 圖 4-2 琮恩的替代性創傷歷程………...66 圖 4-3 安鈞的替代性創傷歷程………..83 圖 4-4 小椿的替代性創傷歷程……….104 表 次 表 3-1 受訪者基本資料表………...26 表 3-2 逐字稿符號表………..….30 表 3-3 訪談編碼簿………...31
第一章 諸論
第一節 研究動機
天災或人禍往往對個人產生莫大的影響，重者喪失生命，輕者因目睹他人傷亡或感 受到危機壓力而造成心理傷害，影響的範圍也遍及個體的生理、心理、靈性或社會互動 等數個層面；國內對個體遭受心理創傷的相關研究發現：災難倖存者可能產生創傷後壓 力疾患（Post-trauma stress disorder；PTSD），如九二一震災的許多倖存者經歷了房屋受 損、目睹他人重傷或死亡等事件，引起了低自尊，對人較不信任，對世界缺乏安全感， 過度警覺，再次經驗危機景象，逃避反應等PTSD的症狀及憂鬱、焦慮症狀等身心反應 （林怡慧，2001；許家璋，2001；蕭麗玲，2000；蕭珺予，2001）。而除了天災對倖存 者造成了創傷，無法治癒的疾病也可能對個體產生類似的創傷壓力，例如罹患癌症末期 或愛滋病，也有研究發現，在民國92年造成全球恐慌的SARS病毒，感染的患者被強迫隔 離於住家或醫院，面對死亡的心理壓力，也產生了類似創傷後壓力症候群的焦慮反應（梁 靜娟，2004）。 相對於災難的倖存者，創傷救助工作人員也同時暴露在災難經驗中，是否也會對生 理、心理、靈性或社會互動等層面造成影響？國內研究發現：創傷救助工作人員大多因 為直接面對災難現場，看到受災民眾的衝擊，似乎自己的生命也遭受到威脅；且因工作 壓力不斷累積，在身體狀況方面，常常感受到疲倦，飲食和睡眠狀況不好；在心理方面， 則充滿緊張與慌亂、無力感，使得情緒低落，甚至產生離職異動想法（洪雅莉，2001； 黃季敏，2001）。助人者除了產生類似創傷後壓力反應，Pearlman 和 McCann 在 1990 年 從「建構主義自體發展理論」（constructivist self development theory；CSDT）中提出「替 代性創傷」的概念，認為創傷工作經驗也會使助人者在靈性、社會互動等層面造成衝擊， 因為助人者在創傷救助工作的歷程，對倖存者深度同理，而對自我的看法會產生負向的 改變，改變的範圍包括：參考架構、自體能力、自我資源、心理需要、感覺系統等五個 層面（as cited in Pearlman ＆ Saakvitne, 1995）；而國內外也有少數研究發現，專業助人者
的確在經歷創傷救助工作之後，除了產生創傷後壓力症候群的身心反應，也在靈性、社 會互動等層面造成負向的影響（邱琇琳，2005；胡峰鳳，2006；Black ＆ Weinreich, 2001； Dunkley & Whelan, 2006b）。
為什麼會想要研究「替代性創傷」這個主題呢？這要從研究者十多年來的助人專業 工作經驗談起：研究者從民國 84 年起在醫院擔任社工人員，一般醫療社工的工作多以 處理病患「社會、心理」的困擾為主，協助無法支付醫療費用的病患「經濟扶助」等社 會資源整合，但在研究者服務的第一所醫院，因為以收費高昂聞名，區隔了醫療市場， 前來就醫的病患多半經濟能力較佳，顯少有醫護人員轉介貧苦病患，倒是若有自傷求診 的病患，都會轉介社服室，因此與自殺未遂個案晤談成了研究者的工作重點；而後到安 寧病房服務，研究者除了須承受與臨終個案的分離經驗，也要面對家屬的哀傷情緒；同 一時期也參與愛滋病防治電話諮詢的工作，常常協助個案調適得知感染愛滋病毒的創傷 情緒；民國 86 年「性侵害防治法」三讀通過後，協助急診醫護人員，陪同性侵害受害 個案的驗傷通報工作，也成了研究者的工作範圍。當時研究者比一般社工人員較常接觸 心理創傷個案，且在繁重的行政工作及個案量之下，似乎造成了工作耗竭；在近年的工 作經驗中，曾因自身的生命經驗而對個案產生反移情的現象；雖然也曾感受到癌末病患 死亡的情緒感染，但研究者並未因此而產生次級創傷壓力反應，也未覺察到此類助人工 作者可能遭受「替代性創傷」的威脅，及對助人者自身及工作產生的影響。 最早引發研究者想要深入探討此一主題，是在離開醫療體系的工作領域後，到國防 部心理衛生中心服務的五年多期間，在經歷過震災、風災、空難等災難心理衛生工作中 所引發的感受與思考：猶記得到軍中工作的第二個月，當時研究者還在適應摸索新的工 作領域，九二一地震縮短了研究者的適應期，災後約一週，辦公室陸續接到數名心理學 者的關懷電話，提醒研究者要關注「參與救災任務弟兄」的身心狀況，和長官討論後， 才開始摸索災難心理衛生工作該作些什麼？其實當時可以參考的資料很少，只好先從一 般「危機調適」和「創傷因應」的角度出發；災後一個月，在幾位學者的協助之下，開 始訓練基層部隊心輔人員「創傷後壓力因應」的專業技巧，並針對「參與救災任務」的 官兵弟兄辦理「心靈之旅」活動，才漸漸規劃出災難心理衛生工作的雛形，而研究者就
是在這樣的機會下，開始踏入救難工作人員的心理創傷領域。
民國 89 年又發生了新航空難、90 年桃芝風災、91 年華航澎湖空難到 92 年的「嚴重 急性呼吸道症候群」（severe acute respiratory syndrome；SARS）危機，研究者屢次參與國 軍救災人員的心理創傷復原工作，激發了研究者對災難心理衛生領域的興趣；在多次對 救災官兵實施的危機減壓團體（Critical Incident Stress Debriefing ； CISD）帶領中，研究 者覺察：災難的創傷經驗，不只會影響受災者，也對救災人員造成嚴重影響，因此也更 加關注救災人員的身心狀態，並對他們的心理創傷內涵與復原能力感到好奇。離開國防 部之後，在社區心理衛生中心工作時，研究者持續一年都以自殺未遂個案為服務對象， 以危機調適的模式協助個案；而後加入性侵害加害者社區處遇的心理治療團隊。研究者 十多年來的專業助人工作，都脫離不了「創傷救助工作」，研究者期望了解替代性創傷 的內涵為何、什麼因素導致替代性創傷、形成替代性創傷的歷程為何。 當研究者開始收集相關文獻，仔細審思，發現自己雖曾有接觸受創者後，所引起的 片刻情緒反應，但在認知基模等層面，似乎沒有明顯的負向轉變，也沒有因此而減少研 究者的自我認同與人際互動，反而是在安寧病房工作的經驗，對研究者的生命體驗與專 業態度影響最大：在此工作過程中，研究者協助癌症末期病患及家屬接納、面對死亡的 事實，並在個案死亡後，以哀傷輔導技術協助家屬渡過悲傷時期。而癌末個案面對死亡 的勇氣，在研究者日後面臨瓶頸挫折時，往往帶給研究者無比的鼓舞；在這些創傷工作 經驗中，雖然也曾遭遇挫折，但從中獲得的正面意義，支持研究者繼續從事專業助人工 作至今，顯示創傷救助工作對助人者也可能有正向積極的影響。 在文獻中發現，助人者在經歷創傷救助工作後，可能有正向的成長，也可能有負向 影響；在正向的成長部份，例如Shakespeare-Finch, Smith, Gow, Embelton, & Baird（2003） 的研究發現資深的澳洲災難消防人員在經歷多次救援經驗後，有一半以上有能力去欣賞 生活，改善人際關係，並對生命產生新的希望，也更肯定他們的職務；可見創傷工作並 不全然對助人者有害，也有其正向的意義，並支持助人者繼續從事高危機高壓力的工 作，也降低工作耗竭的情形。不過，相關研究也指出在負向的影響部份，除了造成個體 的身心失衡，也可能因此間接影響助人工作的品質，無法提供受助者良好的服務，造成
受助者的損失，並促使助人者離開此工作領域（洪雅莉，2001）；由此可見，助人工作 者在工作過程中也會產生受創經驗，其身心反應可能類似「創傷後壓力症候群」，但是 除了身心壓力以外，還會對個人的心靈及社會互動產生影響，此受創經驗就統稱為「替 代性創傷」。
最初使用「替代性創傷」名詞的 Laurie Anne Pearlman 指出，所有類型的「創傷救助 工作者」，都有可能經歷「替代性創傷」，包括急救醫事技術人員、消防隊員、警察、刑 事辯護律師、醫護人員、受虐婦女收容所及遊民收容所工作人員、處理性虐待的人員、 自殺防治熱線人員、愛滋病病患服務義工、監獄工作人員、創傷研究人員、記者、神職 人員，以及其他以「同理心」與倖存者互動的人（Pearlman＆ Saakvitne, 1995）。 雖然研究者在創傷救助工作中體驗到個人的成長，也促成專業能力的提升，但其他 助人者在創傷救助工作中有什麼樣的背景脈絡？改變的歷程是什麼樣貌？而替代性創 傷的內涵包含哪些部分？以上這些是研究者感興趣的，在參考國外的文獻後，希望了解 在台灣社會助人專業文化中，有哪些替代性創傷的內涵？形成替代性創傷的因素和歷程 為何？期望透過研究了解這些部分，並對專業助人者提供自我覺察的角度，以利在覺察 後，及早尋求相關社會支持系統的協助，而將對受助者的影響減至最低。
第二節 研究問題與目的
前述對創傷救助工作者的國內相關研究，大多侷限在對「創傷後壓力症候群」的探 討，只有邱琇琳（2005）及胡峰鳳（2006）的研究提醒同業關注「替代性創傷」對創傷 救助工作者職業生涯發展的影響。邱琇琳（2005）的研究並用量化及質化研究的方式進 行，先對全國555位家庭暴力防治社工和家庭扶助中心經濟扶助組社工，以Pearlman編製 的「創傷依附信念量表」（Trauma and Attachment Belief Scale；TABS）等三份測量工具 施測，進行兩組間替代性創傷程度的比較，結果發現家防社工的替代性創傷程度的確較 其他類型社工人員高；而後再依據受訪者意願及透過TABS量表評估的受創程度，選取 三名已達受創標準和三名未達受創標準的受試者進行深度訪談；結果發現受創社工在初期歸因於個人因素，多以逃避或壓抑來因應，後期將創傷歸因於工作因素才會採取積極 因應策略，但是此研究深度訪談的內容著重在社工員遭受替代性創傷後的因應策略及工 作層面的評估，沒有深入了解受訪者認知改變的內涵。胡峰鳳（2006）以322名大專院校 諮商人員為研究對象，運用「創傷依附信念量表」（TABS）等三份量表，評估受試者 的個人背景與替代性創傷程度、自我照顧和組織脈絡之間的相關性，結果發現新手助人 者的替代性創傷程度較高；替代性創傷程度與組織脈絡間有顯著相關性，自我照顧也會 影響替代性創傷；但此研究侷限於探討個人背景、自我照顧和組織脈絡等因素影響替代 性創傷的程度，而未進一步了解替代性創傷形成的歷程和內涵。 在國外的實證研究部份， Dunkley ＆ Whelan（2006b）對九個不同類型的電話諮商 機構的諮商員進行研究，並以類似的服務族群分組，共分為五組比較分析，也是運用「創 傷依附信念量表」（TABS）等四種量表來進行調查，結果發現同儕支持和因應策略都對 於認知基模被破壞的程度有相關，但此量表只涵蓋對受訪者心理需求與認知基模的影 響，缺乏對自體能力、自我資源與感覺系統等層面的了解。Black ＆ Weinreich（2001） 則以協助爆炸事件倖存者的諮商員為研究對象，並以未直接服務倖存者的諮商員為對照 組，以「認同架構分析」（Identity Structure Analysis；ISA）語句完成問卷及半結構化訪談 了解處理創傷個案對諮商員替代性創傷的影響，結果發現替代性創傷會使諮商員與他人 疏離，並有過度同理個案的傾向，但長期而言，諮商員會對重要他人更加同理及認同， 但此研究著重於對災難救助諮商員參考架構的改變內涵探討，較缺乏對心理需要、自我 資源等其他替代性創傷內涵的了解，也沒有探討替代性創傷的形成歷程。 綜觀上述國內外實證研究多以「創傷依附信念量表」（TABS）評估受訪者產生「替 代性創傷」的程度，但無法深入了解「替代性創傷」的內涵，及對助人工作者的影響歷 程，且研究對象僅止於家庭暴力防治社工、電話諮商員與災難救助諮商員，故未來對此 議題的研究，可在研究方向更深度探究其內涵與形成歷程；亦可在「對象」的部份再拓 展到其他不同類型的創傷救助工作者。 創傷救助工作者的工作過程，就像進入金字塔內部探險，接觸到難以預測的、幽暗 的內在世界或危險的外在世界，有時候在工作過程中，自己也面臨生命的威脅，例如在
震災後的災難現場救助人員，有可能被餘震落下的石塊打中。替代性創傷的受創者，常 來自於助人的經驗，而助人者本身可能不容易察覺，那麼，台灣的創傷救助工作者「替 代性創傷」的內涵與國外的經驗是否不同？是以身體的感受為主還是信念的轉變較多？ 助人者在工作過程中經驗到什麼，而促成了替代性創傷？此外，創傷救助工作的類型， 或助人者的情境因素及其他個人因素，是否會影響替代性創傷的形成？ 據此，研究者希望先從探究「意外災害助人者的替代性創傷經驗」開始，了解台灣 的創傷救助工作者，在助人工作經驗中，所承受的「替代性創傷」之內涵及歷程為何？ 以及有哪些形成因素？具體而言，本研究期望探討以下幾個部份： （一）了解助人者形成替代性創傷的背景脈絡。 （二）探討助人者「替代性創傷」的形成歷程。 （三）探索助人者的「替代性創傷」之內涵。
第三節 名詞界定
壹、助人者
Pearlman ＆ Saaktine（1995）所謂助人者指急救醫事技術人員、消防隊員、警察、 刑事辯護律師、醫護人員、受虐婦女收容所及遊民收容所工作人員、處理性虐待的人員、 自殺防治熱線人員、愛滋病病患服務義工、監獄工作人員、創傷研究人員、記者、神職 人員，以及其他以「同理心」與倖存者互動的人都可稱之；本研究中的助人者指：意外 災害救災的心理助人工作者，因為在救災工作中直接協助受災倖存者，導致替代性創傷。貳、替代性創傷（Vicarious Trauma；VT）
助人者雖然沒有親身經歷創傷事件，但因為直接協助受創者，運用同理心深刻感受 受創者的情緒和認知，所以在參與創傷救助工作後，產生與受創者相似的創傷後壓力反 應，以及相關信念的瓦解。第二章 文獻探討
本章將從國內外相關文獻中，闡述關於替代性創傷的內涵、因素與形成歷程：首先 區辨與替代性創傷相關的名詞概念，接著探討創傷救助工作對助人者帶來的影響，最後 再了解形成替代性創傷的因素，以及形成的歷程。第一節 替代性創傷的概念
壹、創傷後壓力症候群
天災人禍除了對受害者造成生理的傷害，也可能使受害者或目睹者造成心理的創 傷，輕者產生短期的急性壓力反應，重者產生創傷後壓力症候群（PTSD），例如在災難 過後仍持續不斷做與災難相關的惡夢，易受到驚嚇，或和周圍情境有隔離、麻木的感覺。 災難倖存者可能產生創傷後壓力症候群（PTSD），國內關於 PTSD 的實證研究從民 國 88 年發生九二一震災後開始受到重視，特別著重於探討天然災害對不同族群倖存者 的創傷後壓力反應，例如蕭麗玲（2000）以自陳式問卷調查台中縣災區中、高年級的國 小學童 924 人，發現有家人受傷的兒童有較嚴重的 PTSD、憂鬱及焦慮症狀，自尊心也 較低，對人較不信任，並且對世界缺乏安全感；許家璋（2001）以 304 名九二一震災中 寮鄉的國中生，配合精神科醫師會談診斷，進行災後一個月、四個月及九個月的追蹤調 查，發現有 21.7％的倖存者在經歷了房屋受損、目睹他人重傷、目睹他人死亡等事件後， 罹患創傷後壓力症候群，證實了災難暴露經驗與創傷後壓力疾患的關連；林怡慧（2001） 也在九二一震災後一年，對 1173 名東勢及埔里災區的國中生進行自陳式問卷調查，發 現青少年的創傷暴露程度、年齡、性別、過去創傷經驗及自我效能能預測 23%的 PTSD 變異量，及 25%的身心症狀變異量；蕭珺予（2001）深度訪談 10 位九二一震災的成年受 創者，發現許多受訪者在災後一年半出現：過度警覺、再次經驗、逃避反應等 PTSD 的 症狀。除了九二一震災使倖存者罹患創傷後壓力疾患，民國 92 年發生具傳染性的「嚴重急性呼吸道症候群」（severe acute respiratory syndrome；SARS）也造成了社會的恐慌， 梁靜娟（2004）以 90 名 SARS 住院隔離患者在住院三到五天和出院後一個月以電話進行 問卷訪談，發現有 67.8％患者在早期出現中度以上的急性壓力反應，而在出院後一個月 之恢復期，仍有 28.9％ 患者有中度以上的 PTSD 症狀。 災難倖存者因為親身經歷創傷事件而產生創傷後壓力反應，對於創傷救助工作者， 也可能因目睹受創者所遭受的傷害，或因同理受創者的情緒，而產生替代性創傷。
貳、助人者的受創
協助倖存者的不同行業專業人員在進行救助工作時，也可能產生適應不良的反應： 如看見怪異的景象（屍塊），聽見刺耳的聲音（尖叫），聽著倖存者煩瑣的不愉快經驗、 由於長時工作而精疲力盡，或是陪同倖存者繞行停屍間以辨認親人的遺骸，而這些助人 者親身經歷的情景使其遭受罪惡感或焦慮等困擾，也可能成為危機事件的次級受害者， 引發其強烈的負面的情緒反應（Wainrib & Bloch, 1998/黃惠美、李巧雙譯，2001）。而暴 露在創傷的刺激和救災工作的要求下，也會造成工作者出現情緒和心理緊繃的徵兆，和 倖存者接觸的時間愈長，則助人者對災難的情緒衝擊會更強烈，並認同接收倖存者的挫 折；持續浸淫在倖存者的悲傷失落故事中是很痛苦的，可能被放入潛意識，而開始避免 聽到痛苦的事件；心理衛生工作者會密切地認同倖存者，替代地經驗到倖存者的情緒， 影響範圍還有在認知、身體、行為等部份（Myers, 1994/陳錦宏等譯，2001）。例如，洪 雅莉（2001）訪談 3 名參與九二一震災的救災社工員進行事後回溯研究，發現社工員多 因為工作量過多、看到受災民眾的衝擊或壓力不斷累積造成創傷；在身體狀況方面，常 常是非常疲倦，飲食和睡眠狀況不好；在心理方面，充滿緊張與慌亂、無力感、脾氣暴 躁、壓力累積或有離職異動想法，已符合 PTSD 的症狀。黃季敏（2001）在對 160 名消 防隊員的自陳式問卷及深度訪談調查中，也發現消防人員在平時的工作中常常面臨自己 的生命也遭受到威脅，有 54.9%消防人員曾在值勤時面臨死亡威脅，並有 12.2%消防人 員曾目睹同仁值勤時死亡，使身心久久不能撫平，也有 5.8％的受訪者曾因參與重大傷 亡案件搶救而產生逃避心理；Beaton, Murphy, Johnson 和 Nemuth（2004）對美國消防人員的自陳式問卷調查也發現，美國西北部不同地區的消防隊員，在 911 恐怖攻擊事件後 一週，的確有「創傷後壓力症候群」的反應。 過去常有相關研究探討助人者在工作上受到的傷害，但較多從「工作耗竭」、「反移 情」，或是目睹個案受創而造成「次級創傷」等領域來討論，但是助人者可能受到的傷 害是否就是「工作耗竭」、「反移情」和「次級創傷」三類？自從 Pearlman 和 McCann 從 「建構主義自體發展理論」中提出「替代性創傷」的概念，描述助人者因工作造成的信 念瓦解，開始引起學者關注創傷救助工作者的創傷反應。
參、替代性創傷的定義
替代性創傷的定義是由「建構主義自體發展理論」（constructivist self development theory；CSDT）中提出，原先是因 Pearlman 和 McCann 發現，助人者在與個案工作的過 程中，會內化受到家庭暴力的感受，在感覺和知覺方面，也和個案產生相同的創傷後壓 力反應，因此助人者所受到的傷害不只是在生理層面，也包括心理認知結構與人際互動 的影響；而後訪談全美 800 多位創傷救助工作者後，發現也有類似的受創反應，因而創 立「替代性創傷」一詞。「替代性創傷」是指助人者在從事創傷工作後，對自我的看法 產生負向的改變，改變的範圍包括：參考架構、自體能力、自我資源、心理需要、感覺 系統等五個層面，分述如下（as cited in Pearlman ＆ Saakvitne, 1995）：
一、參考架構（frame of reference） 個體在成長過程中，不斷地累積生活經驗而形成對自我以及世界的概念，稱之為「參 考架構」，包含了認知基模中三個層面的改變：對外在世界的看法（世界觀），對自我的 身分認同，以及對自我的意義創造（靈性）。 二、自體能力（self capacities） 個體內在的能力，能夠維持自我處於正向的狀態，包含對自我有正向的感受，與他 人產生內在的連結，以及情感感受力和整合能力。 三、自我資源（ego resources） 是一種個體運用外在資源來滿足心理需求的能力，其中又包含兩類：一類是協調與
促進自我成長的能力；另一類是保護個體和協調人際關係的能力；若自我資源呈現負向 的狀態，則影響與外界的界限維持。
四、心理需要和認知基模（psychological needs and cognitive schemas）
個體對創傷事件較容易受到影響的五個心理需求包含：安全、信任、尊重、親密和 控制，「建構主義自體發展理論」認為個體會依據這五個心理需求而形成認知基模，創 傷經驗會使這些認知基模產生改變，進而影響與自我及客體的關係。
五、感覺系統：記憶和知覺（memory and perception）
言語、意象、情感、身體、人際關係等五個層面的記憶系統是互相關連的，但創 傷經驗會使不同的層面產生分離，導致個體只能恢復某一部份的記憶，並且會在無意中 「閃過腦海」，並引發強烈的情緒反應，以及和個案相同的創傷後身心反應。 「建構主義自體發展理論」認為創傷事件的倖存者會經歷上述五大層面的負向改 變，而助人者在過度地同理投入個案的創傷故事時，也會有相同的影響。
肆、替代性創傷的迷思
一般容易將「替代性創傷」與「工作耗竭」、「反移情」及「次級創傷」混淆，以下 將就這些名詞，加以區辨： ㄧ、工作耗竭（burnout） 耗竭最常見的是對工作感到不滿意，厭惡去上班，以公式例行化和不在乎的方式工 作，或對服務對象有敵意，有些人內化耗竭現象而漸漸產生慢性焦慮或憂鬱，最後離開 此行業（Derlega & Janda, 1986 /林彥妤、郭利百加、段亞新譯，1994）。1974 年 Freudenberger 率先以「專業人員的耗竭」描述與藥物成癮個案工作的實務工作者，其意願的淪喪，包 含疲憊、挫折、脫離、壓力、枯竭、無助、無望、情感流失、情感乾凅、憤世嫉俗等狀 態；Maslach & Leiter 認為耗竭是：「關於人們對於自己是什麼以及必須做的事情之間， 發生錯置的指標。代表個人在價值、尊嚴、精神以及意願上，一種人類靈魂的腐蝕現 象。」，耗竭的成因和工作或組織有強烈的關係，較少個人因素，包含六種造成耗竭現 象的工作環境：工作量過大、缺乏對工作的控制、低報酬、不公平、組織功能不彰、價值觀的衝突（as cited in Skovholt, 2001）；雖然所有人都會感受到工作壓力，但心理衛生 工作者所感受到的壓力是獨特的，當他們完成嚴密的訓練，帶著助人的熱情投入工作， 多少都帶著理想色彩，想像工作樣貌及如何運用所學提供個案改變的技巧，並期待獲得 服務對象的肯定和讚賞；但在實際工作後，發現只有少數個案有些微的進步，也缺乏來 自個案的讚賞，甚至許多個案會失約（Derlega & Janda, 1986 /林彥妤、郭利百加、段亞新 譯，1994），因此，Skovholt（2001）把專業助人者的工作耗竭分為兩類：「意義的耗竭」 和「關懷的耗竭」，前者是助人者因缺乏工作成就與目標，而喪失助人意義的現象，後 者是助人者不斷面臨專業關係的失落與缺乏回饋所造成的。 劉淑慧（1987）整合工作耗竭的症狀如下：（1）生理症狀：包括耗竭感、對疾病的 抵抗力薄弱、身心症狀、物質濫用及飲食習慣或體重驟變（2）認知症狀：低自我概念、 對個案採取非個人化的態度，常以防衛方式責備個案、缺乏助人動機、對同事持多疑的 態度，工作及生命態度較負向（3）情緒症狀：矛盾、紛擾的情緒（4）行為症狀：人際 關係疏離退縮、摩擦增多、工作上變得機械化及工作能力降低，這些結果顯示了工作倦 怠的特質為：傾向於極端、反映出負向消極的態度、廣泛的涉及個人的各個層面。 工作耗竭和替代性創傷似乎都對助人者的身、心、靈和社會互動造成影響，但工作 耗竭在認知症狀方面，雖然對自我的能力產生懷疑，否定工作價值，以及自我能量降低， 產生無力感，但沒有造成助人者認知基模的破壞和長期轉變，僅表現出較多自己或他人 可以覺察的外顯症狀；工作耗竭普遍存在於各行各業，主要成因是工作環境所造成的， 與個體的內在經驗較無關連；替代性創傷雖然可能造成工作耗竭，但不是工作耗竭的必 然成因，若個體休長假或離職，脫離工作環境通常可以緩解工作耗竭的症狀。 二、反移情（countertransference）： 反移情是指治療師受個案的刺激而引起的情緒反應和認知混淆，治療師把內在的慾 望與衝突，表現在治療的工作情境，廣義而言，是治療師在治療過程中，因個案而引起 的想法與感覺，包括正面與負面的反移情，正面的反轉移包括治療師喜歡或欣賞個案的 感覺，負面的反轉移則包括治療師討厭、生氣或挑剔個案的感覺；狹義而言則是治療師 把早年對父母的感覺、想法和情緒等表現在予個案的治療關係上，是一種不自覺的投
射，治療師隨時覺察自己的反移情，可以增進心理治療的有效實施（林家興、王麗文， 2000）。反移情也是勾出治療者內心潛意識衝突的現象，導致治療者對個案產生不當的 情感，做出非理性的反應，或因自己的衝突被引發而喪失了治療關係應有的客觀性，妨 礙對個案的判斷（Corey, 2005）。 Richards（2000）對自殺個案的心理治療師的訪談中發現，治療師的反移情會在意識 和潛意識的層面中顯現，治療師可以同理個案的重要他人在和個案相處時，有和治療師 在治療中的同樣負向感受，這些感受可能是挫折、灰心、無力和絕望，治療師幾乎快被 這些感受淹沒；或不適當地對個案過度負責，模糊了界限，或失去專業的自信，在治療 過程中退縮，以致於想要轉介個案，認為由他人來協助個案可能更好。 反移情僅存在於心理衛生專業的助人工作者，但和替代性創傷類似之處在於助人者 在情緒反應、自體能力以及參考架構方面也會受到負向影響，進而對自我的角色產生懷 疑，也可能在助人過程中因勾起過去經驗的畫面而造成反移情；但是，不同於替代性創 傷，反移情所勾起的強烈情緒是因助人者過去經驗有未竟事件的影響，而替代性創傷是 助人者過度同理個案，想像個案受創的畫面，而造成強烈的的情緒反應，因此，造成情 緒反應的成因，兩者也大不相同。 三、次級創傷（secondary trauma）： 「次級創傷」和「替代性創傷」最常被研究報告混為一談，但是「次級創傷」對個 體的影響範圍較小，主要是身心症狀的反應，如同美國精神醫學會診斷準則手冊 DSM-Ⅳ所定義的「創傷後壓力症候群」（Post-trauma stress disorder；PTSD）或是「急性壓力反 應」（Acute stress disorder）（Beaton, et al, 2004；Bober ＆ Regehr, 2006），基本特質是在暴 露於某種極度創傷性，威脅生命的壓力源之後發展出特徵性症狀，包括直接經歷的創傷 事件或目睹的事件，可能是暴力攻擊、災難、嚴重受傷或非自然死亡，或得知不幸的消 息；產生的反應持續四週以上，但也有遲發型，症狀包括強烈的害怕、無助或恐怖感受； 創傷事件會以各種方式再度體驗，也就是瞬間經驗再現，包含反覆的痛苦回憶闖入心頭 或夢見創傷事件，經常有強烈的心理痛苦及生理反應；個案持續逃避和創傷有關的刺 激，包含與創傷有關的思想、感受、談話，也會逃避引發創傷回憶的活動、地方或人們，
也可能用遺忘創傷事件的重要部份來逃避記憶，避免引起負向的情緒反應；或對外在世 界麻木，也減少參與原先喜愛的活動，與他人疏遠，而造成人際影響；對前途感到無望， 因過分警覺也會面臨睡眠的困擾，並難以保持專注或完成工作；此外，個案會強烈的認 定世界是充滿危險的，且認為自己完全沒有能力去抵擋此危險情境；而影響個體產生創 傷後壓力症的因素包含：暴露於創傷事件的嚴重度、總時期、接近程度、社會支持、家 族史與兒童期經驗、人格因素（APA, 1994/孔繁鐘譯，2006；Craighead, Miklowitz, ＆ Craighead, 2008）。 雖然次級創傷和替代性創傷的形成脈絡類似，都是助人者因同理受創者的經驗而產 生的身心社會症狀，但是「次級創傷」的反應較侷限於外顯的身心症狀，影響層面包括 個人的身、心和社會適應層面，只是替代性創傷的一種症狀；替代性創傷對助人者個體 影響的範圍較廣，包含自我、生活、專業和工作等層面，並且侵蝕助人者內在的信念， 對參考架構產生較持續的改變，還含括認知基模以及社會互動的改變（Pearlman ＆ Saakvitne, 1995），替代性創傷同時也是一種「適應」和「意義再創造的過程」，是一種助 人工作的職業危機，助人者在重複聽取個案的創傷事件描述，同理感受到強烈的悲傷反 應或其他負向的情緒，因而使得自身的信念瓦解（Neimeyer, 2000）；雖然兩者都會對個 體的心理層面造成影響，但是次級創傷影響到情緒的部份較多，替代性創傷則除了影響 情緒，還有較多認知的改變。 工作耗竭、反移情、次級創傷和替代性創傷所關注的現象是相似的，都是用來說明 助人工作對助人者產生的負面影響，呈現的症狀也都非常類似，但是此四者著重的焦點 不同：工作耗竭著重助人者所處之外在工作環境的壓力；反移情著重於助人者過去經驗 的未竟事物；次級創傷著重助人者的症狀，而替代性創傷重視全人的觀點，強調助人者 與環境的互動適應及所處的整體脈絡，及角色適應與尋求意義的重要性。四者之間也互 有關連：若助人者未覺察並處理替代性受創，可能因此產生工作耗竭；反移情會使助人 者的情緒忍受力與自我覺察能力降低，並挑戰助人者的信念，長期累積也可能造成替代 性創傷，反之，若助人者產生替代性創傷，其情緒忍受力、自我覺察力、自省能力、自 我保護能力、建立與維持界限等能力都會降低，因而易引發反移情；次級創傷雖呈現出
受創後的身心反應，但替代性創傷立基於「建構主義自體發展理論」，以全人的角度看 待助人者的的身心社會症狀及內在狀態與靈性層面，因此次級創傷可說是替代性創傷的 一部份（邱琇琳，2005；Neumann ＆ Gamble, 1995）；此四者的關連如下圖所示： 圖 2-1 替代性創傷與次級創傷、工作耗竭、反移情的關係
第二節 創傷救助工作對助人者的影響
台灣從九二一震災後，各界開始重視災難心理衛生的研究及實務工作，但是，多將 焦點置於倖存者的創傷後壓力反應及復原歷程的探討；對象包括兒童與成人，探討性別 差異、個人特質、自助行為、社會支持、創傷暴露程度等相關因素對復原的影響程度。 而對於救災人員在災難暴露經驗之後的身心狀況，則較受到忽視，近來已有部份文獻， 對特定的創傷救助工作者進行研究，發現助人者除了可能遭受次級創傷或替代性創傷， 創傷工作也可能對助人者有正向的成長，分別描述如下：壹、正向的影響
受災不一定會產生創傷後壓力症候群的症狀，助人工作者也不一定會產生「替代性 創傷」；在面對創傷時，每個人會以現在和過去的內在心靈、人際、家庭、文化和社會 的經驗去調適和因應。同樣的，在助人者的創傷工作經驗中，也會經歷調適因應的過程， 而對個體有正向的成長。相關研究發現，長期處於高壓力的工作狀態，並直接面對受災 次級創傷 替代性創傷 工作耗竭 反移情者生死的交戰，消防人員對生命的價值觀，卻傾向更願意關懷他人、更有同情心、更積 極投入工作、更勇敢面對挑戰（黃季敏，2001）；Shakespeare-Finch 等人（2003）以自陳 式問卷調查 526 名澳洲的消防人員，包含負責不同性質的救助工作，並將研究對象分為 資深和資淺兩組，資深消防人員反應在創傷救助工作後，自身察覺到個人的重大改變包 括：對生活產生正向的觀點、恢復人際關係、發現生活中有新的可能性、靈性上的改變 等等。在研究者多次帶領國軍救災人員「緊急意外事件壓力分享團體」（Critical Incident Stress Debriefing；CISD）經驗中，也不乏官兵認為「救災是作善事」、「有機會參加救災， 是很光榮的事」、「深刻體認到生命的可貴」、「更加珍惜家人與朋友」等正向觀點。
貳、負向的影響
「替代性創傷」是因為助人者在經歷創傷工作後，對自我的看法產生負向的改變， 也就是當助人者有了「替代性創傷」，將在參考架構、自體能力、自我資源、心理需要、 感覺系統等五個層面有所改變，分述如下（Pearlman ＆ Saakvitne, 1995）： ㄧ、參考架構 （ㄧ）世界觀： 助人者可能因與受創者工作而感到困惑和悲傷，對於自己舊有的世界 觀無法承接創傷事件而感到生氣，並可能以新的方式來面對舊有的經驗；或者質疑心理 治療對因社會問題所造成的創傷的效用，破壞助人者對治療歷程的信念，和對受創者療 癒所抱持的希望。 （二）靈性（spiritual）： 靈性是人類與生俱來，具有察覺難懂的經驗的能力，包含對 意義、希望和生命層面的信念。助人者因創傷工作而容易進入個案的無意義感和虛無的 狀態，當助人者依賴自己的經驗，而無法接納個案對世界的信念時，會感受到個案的失 望，並經驗到 「混淆和無助感」。助人者為了保護自己，防衛痛苦的感覺，會減少對 自己內在深層想法和感覺的洞察力，也會用否認、合理化、感覺隔離和解離、投射等方 式，麻木情緒來減少和他人的聯結。 （三）認同：替代性受創造成助人者與自己的一般性經驗分離，因此再去思索自己對認 同、角色和自我價值的基本信念。可能對自己的早期經驗產生疑惑，若協助的對象為性受虐者，可能會重新檢視自己的性別認同，或干擾自己的性生活。而當助人者缺乏穩定 的認同時，會變得難以接納新資訊，也難以整合，進而改變。助人者也可能懷疑身為創 傷治療師的意義，困惑自己從事此工作的目的或質疑自己的能力和效率。 二、自體能力 自體能力是一種可以維持正向的自我價值感和認同，並能調節情緒的能力；當助人 者的自體能力被破壞時，陷於負向情緒，難以自我安撫，或以酒精、工作過度、飲食過 度、看電視來麻木感覺；「建構主義自體發展理論」中特別確認三項自體能力：（1） 忍受重大影響，並整合各種情感經驗的能力，（2）維持積極的自體感覺的能力，（3） 維持與他人關係的內在感覺的能力。 三、自我資源 自我資源的範圍包括：保護自己的判斷力、內省能力、建立和維護界限、使用正確 的觀點（同理心和幽默感）、爭取自我成長、意識到自我的心理需求。當助人者的自我 資源無法運用時，表現出來的行為可能會有：工作過度、對做決定有困難、失去對自身 需求的敏感度、喪失對他人的興趣或阻礙自我成長。 四、心理需要 反映在助人者受創的認知基模中，對心理創傷的影響最為敏感的心理需要，包含以 下五個部份： （ㄧ）安全感：害怕的感覺增加了，高度警覺；對傷害變得脆弱並增加對所關心的人的 擔心，預測自己或家人會受害，若工作對象是家庭暴力受虐孩童，助人者可能增加對自 己孩子的無力感，過度保護孩子或頻作惡夢。 （二）信任：助人者可能減少對自己的信任，依賴別人來滿足自身的需要，或不相信自 己可以滿足別人的需要：對自己的判斷力失去信心、自我批評、比較不獨立。對他人的 信任也減少，難以請求協助或懷疑他人的動機，拒絕外在資源協助並減少與他人的連結。 （三）尊重：減少尊重自己與他人，可能會自我批評，避免看鏡中的自己，或將別人過 度理想化。 （四）親密：封閉與自己和他人的親密感覺，與家人的情緒較為疏離，朋友關係也受限，
因此助人者可能會很難和不了解創傷工作的同僚相處，埋頭於工作中，拉遠與他人的距 離或減少社交活動。 （五）控制：助人者會經驗到自我控制感的減少，認同個案的無力感，或認為自己的生 命和未來會受到他人的影響，無法期待自己能預測或控制，也放棄影響他人的能力感。 五、感覺系統 助人者暴露在個案所描述的創傷記憶中，助人者可能會體驗自己的感覺系統損壞。 （ㄧ）意象：受創個案所描述的創傷意象侵入助人者的內在生活，助人者在日常生活中， 可能會突然被個案描述的類似意象打斷，沒有創傷經驗的助人者，比較容易經驗到侵入 性的創傷意象。 （二）身體經驗：可能經歷麻木和解離感，身體器官的感覺可能和受創者的身體感覺類 似 。 （三）其他感覺經驗：可能會對和個案所描述的創傷故事有關聯，特別的聲音或味道敏 感，例如用力敲門的聲音，或燒焦的味道，並因此有驚嚇的反應。 靈性指的是一種深化的人格特質，會反映在個體的人格氣質上，直接影響個體的人 際互動、情緒、想法及生理反應，也是個人生命意義的核心價值觀，個人會以此信念奉 行在其與生活中的言行舉止中（李佩怡，2006；Webb, 2005），而靈性的需求特別是在生 命的「意外」和「衝擊」時，助人者會開始進入靈性的層次尋求答案，因此當助人者面 對死亡時，會有對生命本質的困惑（張詩吟，2009）。 陳美琴（2000）在九二一災後二至四月期間，對 125 位包含國軍部隊、醫療人員、 心理諮商人員等不同的救災助人者實施問卷調查，發現許多救災人員在助人的過程中， 產生了包含：心理疲倦、身體疲勞或情緒不穩等身心反應；鐘思嘉（2001）認為參與九 二一救災的這些助人者可能產生了替代性創傷，他們因為同理投入於個案的創傷題材， 使得生活中所秉持的安全、掌控、可預測和受保護的信念受到威脅或挑戰，例如：因為 對自己和所愛的人之生活的憂慮，而造成了身心方面的轉變。Dunkley ＆Whelan（2006b） 對 62 位不同服務族群的電話諮商員進行問卷調查，也都顯示出高於平均值的替代性創 傷反應。
第三節 替代性創傷形成的背景脈絡與歷程
創傷救助工作本身就是一個高壓力的工作，就像消防人員或國軍人員，基於任務需 要，平日對成員的要求與訓練極為嚴格，日常生活有種種限制，難免承受更多的壓力； 因此助人者的情感忍受力若較低，就更容易在工作中產生不舒服的感受，若再缺乏自我 覺察的能力，使工作挫折影響認知基模，無法做適當的整合因應，就更易承受替代性創 傷了。因此，個人特質或生命經驗、社會支持等因素可能使創傷救助工作者特別容易產 生替代性創傷，而替代性創傷往往因為助人者的同理投入，或產生次級創傷、反移情， 使其認知基模或情緒上產生改變，而最終導致替代性創傷的形成；本節將從相關研究來 探討此二部份。壹、形成替代性創傷的背景脈絡
相關研究發現，助人者個人的人格特質、壓力因應模式、防衛機轉、與創傷相關的 生命經驗或社會支持程度、機構組織脈絡等因素，都有可能影響助人者產生替代性創傷 （邱琇琳，2005；胡峰鳳，2006；Pearlman ＆ Saakvitne, 1995；Jenkins ＆ Baird, 2002； Shakespeare-Finch, Gow, ＆ Smith, 2005；Dunkley ＆ Whelan, 2006a；Dunkley ＆ Whelan, 2006b；Adams ＆ Riggs, 2008）ㄧ、個人內在特質
助人者本身的特質或生命經驗都可能影響其是否遭受替代性受創；從參考架構而 言，當助人者正處於認同危機時，或缺乏穩定的世界觀和靈性觀，可能容易在創傷救助 工作中感到迷惘、絕望與悲觀（Pearlman ＆ Saakvitne, 1995）。Shakespeare-Finch 等人（2005） 發現個人特質中，若外向性（extraversion）、開放性（openness）、一致性（agreeableness） 和負責任（conscientiousness）等人格特質偏高的消防人員，往往在頻繁的創傷救助工作 中，仍能在創傷後產生正向的自我成長，較少負向的創傷後反應。
Dunkley ＆ Whelan（2006a）對電話諮商員的研究發現，助人者對替代性創傷的因 應策略可能也有影響：例如和心理較健康者互動、維持身體健康和好的心靈成長、靈性 調適或休閒活動，可能減輕替代性創傷的形成風險。Adams ＆ Riggs（2008）則發現臨
床心理師或諮商師個人不同的自我防衛風格，會影響其產生替代性創傷的風險：自我犧 牲風格（self-sacrificing style）的助人者，為了維持善良、熱心助人、好脾氣等良好的形 象及假利他行為，結果最易產生替代性創傷；而適應性防衛風格（adaptive style）的助人 者，有正向的壓力因應策略，並運用壓抑、昇華及幽默等成熟的防衛機轉，最少產生替 代性創傷。而不同性別的助人者，其感受替代性創傷之認知、情緒、生理感受之情況相 似，不會因性別不同而有明顯的區別（胡峰鳳，2006）。 二、個人外在狀況 助人者本身同時承受其他的生活壓力，且教育程度低、創傷救助工作工作的年資較 短，對工作的認同度低，都可能促成替代性創傷（邱琇琳，2005）。新手助人者容易因 過分投入於工作過程而疏忽與個案議題間界限之維持，可能導致較高的替代性創傷程度 （胡峰鳳，2006）。 三、生命經驗 相關研究發現諮商師的創傷史會使其更能夠同理有類似受創經驗的個案，而同理投 入的程度與替代性創傷成正相關（Jenkins ＆ Baird, 2002），有受創經驗的心理助人者， 其替代性創傷程度也偏高（邱琇琳，2005；Dunkley ＆ Whelan, 2006b）。但其他研究卻 發現助人者自身的創傷經驗與替代性創傷兩者間沒有關連，負面的經驗反而使助人者更 能夠定義個案的問題，並以同理的態度回應個案（Dunkley ＆ Whelan, 2006a）。Adams ＆ Riggs（2008）則認為創傷史並不是造成替代性創傷的直接因素，而是助人者受創後，以 何種自我防衛風格來因應創傷壓力，才會影響其日後是否容易產生替代性創傷；若其以 自我犧牲風格來因應創傷壓力，則更會造成替代性創傷，但若助人者以適應性防衛風格 因應創傷經驗，則反而會形成預防替代性受創的保護因子。Black ＆ Weinreich（2001） 也認為助人者個人的創傷經驗，在其修正認同架構時，會同時產生正向和負向的後果。 四、社會支持 Pearlman ＆ Saakvitne（1995）認為影響替代性創傷的因素也包含助人者所處的整體 工作環境脈絡，助人者在機構內的壓力可能遠大於個人執業的壓力，因助人者無法控制 個案量，創傷個案量與替代性受創的程度有密切的關係。機構內部的同儕支持及督導質
量也是一個要素，督導或同儕支持愈強，則助人者的認知基模被破壞的程度也越少（邱 琇琳，2005；Dunkley ＆ Whelan, 2006b），而助人者的工作年資較淺，較不熟悉機構的 資源與特性，難以感受到機構所提供的協助，所以替代性創傷傾向也偏高；助人者所屬 的組織機構若能提供較充足的督導與教育訓練、主動覺察諮商師的心理需求並形塑機構 內部正向支持的氣氛、合適的福利制度和資源，則能有效減少替代性創傷的發生（邱琇 琳，2005；胡峰鳳，2006）。 但是除了工作機構脈絡會影響助人者形成替代性創傷以外，助人者的其他社會支持 網絡，也會對助人者於是否容易受到替代性創傷影響有關，如朋友、手足等同輩的支持； 然而，已經受創的助人者可能無法適當地平衡生活和工作，而無法有效地運用休閒、自 我照顧、督導等策略，因此整體環境的支持計畫更為重要（Bober ＆ Regehr, 2006）。
貳、替代性創傷的形成歷程
同理心是助人者相當寶貴的助人技巧，也可以是一種內化的特質，然而，也可以是 使助人者遭受「替代性創傷」的利器，助人者藉由個案對受創經驗鮮明生動的描述，以 及自身同理的能力，使其在工作中經驗到個案的創傷經驗，而產生替代性受創（Pearlman ＆ Saakvitne, 1995）。而助人者在同理案主的創傷後，因感受到個案的改變有限，使得情 緒在「憤怒」與「無力、痛苦」兩者間擺盪，接著可能以麻木感或壓抑來逃避痛苦，然 後開始質疑自我能力並對助人專業認同產生動搖（邱琇琳，2005）。而 Jenkins ＆ Baird （2002）也證實了諮商師的同理投入和替代性創傷有高度的正相關性。因此助人者在工 作過程中，必須要有「同理投入」的階段，才有可能因為創傷救助工作，而影響到自身 的情緒感受，並進而改變個人的參考架構。 助人者可能同時產生次級創傷和替代性創傷，也可能分別只承受其中一種創傷 （Jenkins ＆ Baird, 2002），但其他研究發現兩者普遍同時存在於同一位成員，次級創傷 和替代性創傷的關係密不可分，且有時是先產生次級創傷的反應，之後才對參考架構產 生衝擊（邱琇琳，2005；Beaton et al, 2004）。 Adams ＆ Riggs（2008）認為心理專業助人者生命中曾經歷的創傷經驗，若沒有經過督導或個人接受諮商的過程，修通並產生自我覺察，則容易在日後處理類似受創經驗 的個案時，產生反移情；若督導能夠確實監督助人者的反移情，才能預防替代性創傷。 綜合言之，替代性創傷形成過程中，助人者往往因同理的介入，而產生次級創傷壓 力反應或替代性創傷反應，也可能有反移情的現象。
第三章 研究設計
第一節 研究取向
本研究旨在了解心理助人工作者，其替代性創傷的形成因素、內涵以及形成歷程； 採用質性研究法探討受訪者的替代性創傷經驗，透過深度訪談了解受訪者主觀的知覺與 感受，以下就研究取向予以說明。 國內外與「替代性創傷」相關的研究，目前以量化研究法為主（邱琇琳，2005；胡 峰鳳，2006；Beaton et al., 2004；Dunkley & Whelan, 2006b），雖然透過標準化量表，得以 了解替代性創傷的內涵，但不足以理解個別性的替代性創傷形成歷程，以及個人內在如 何在參考架構、自體能力、自我資源、心理需要、感覺系統等產生轉變，故運用量化研 究，不適合探討研究者所欲了解的替代性創傷形成歷程與內涵。在質性研究典範中，現 象學的目的是在探討人類生活經驗的本質，其所關注的焦點為「探究生活世界的本質」 和「了解個體如何經驗其生活」，並著重於人們如何體驗其經驗，以及人們如何發展出 對世界的看法（Patton, 1990/吳芝儀、李奉儒，1995）。胡賽爾認為現象學是對日常生活 經驗的現象提出詳盡描述，進而了解「事物本身」的本質結構，現象學的研究方法是讓 現象「還原」或「存而不論」，也就是把模糊本質的各種假設和投射加以層層剝落，讓 現象還原到精髓性的本質（McLeod, 2000 /連廷嘉、徐西森，2006）。替代性創傷本身是 一種複雜的經驗，研究對象除了受到目前情境的影響，也受到過去經歷與社會文化的影 響，為了解研究對象的主觀經驗，因此必須透過研究對象的主觀述說來獲得資料，而現 象學強調發掘主體經驗的核心，以及「存而不論」和「還原」真相的特性，將有助於研 究者透過研究過程，真實貼近創傷救助工作者的經驗，並理解替代性創傷的形成歷程。 同時，現象學研究注重研究對象個別獨特的觀點，個體的經驗都有其獨特性與意義，不 去推論或類化研究對象的經驗，而這種獨特性的描述與重回個體之生活世界的脈絡理 解，並獲得經驗中的同質性與異質性，將有助於理解替代性創傷的內涵。 國內的「替代性創傷」質化研究，僅有邱琇琳（2005）以「家庭暴力防治社工」為研究對象，但創傷救助工作者不同的工作性質，其替代性創傷形成歷程或內涵，可能有 所不同；而國外雖有部份質化研究，探討協助爆炸事件倖存者的諮商師，在世界觀、自 我認同等價值系統方面的改變（Black ＆ Weinreich, 2001），但缺乏對替代性創傷形成歷 程的探究。因此，本研究運用現象學取向的質性研究法，透過個別深度訪談，研究者以 開放的態度，理解研究對象的工作經驗如何形成替代性創傷，以及在替代性創傷經驗中 所經歷的情緒、認知與行為反應；藉由分析受訪者主觀真實的經驗，以了解研究者欲探 究「替代性創傷」的內涵以及形成的背景脈絡與歷程，並了解不同創傷救助工作經驗中 的同質性與異質性。
第二節 研究參與者
本研究之研究參與者包含研究者、協同編碼員與受訪者，說明如下：壹、研究者
ㄧ、研究者經驗背景 研究者現為國立大學教育研究所諮商組研究生，修習過「諮商理論與技巧」等相關 課程，並曾修習「質化研究法」，實際運用質性研究方法，進行一位自殺防治專線志工 訪談與資料分析；此外，研究者曾於大學就學期間及中央研究院社科所工作時擔任訪談 員。在心理助人專業工作方面：研究者曾從事兩年醫療社會工作，負責處理急診、安寧 病房、性侵害及家庭暴力個案病患，對於受創者的心理社會危機有深入的了解，也對於 醫療體系工作人員所面臨的工作情境與壓力有深切的體認；在任職國軍心理輔導員的五 年半工作期間，因遭遇國家重大災難，曾多次帶領救災官兵進行「危機減壓團體」，從 中了解救災人員的身心壓力與生命態度的轉變；最近三年，研究者擔任社區機構的諮商 心理師，服務範圍含括精神病患、自殺未遂者、性侵害犯罪者，對於以此為對象的助人 工作經驗與情緒可以同理了解，此外，也在多年工作中累積以開放式問句進行個案初談 收集資料以及個別諮商的經驗；這些學習與工作經驗都有助於研究者進行替代性創傷的 研究。雖然研究者在多年的工作場域中，有機會多次接觸受創者及創傷救助工作者，並進 行心理諮商或團體帶領，在這些工作過程中，沒有經歷替代性創傷的經驗；但曾於醫院 任職醫療社工員期間，感受到工作耗竭，幸而當時的督導提供情緒支持與專業的指導， 使研究者得以渡過工作困境；而在從事諮商師的工作時，體察到生命經驗中曾遭受的心 理創傷，在面對個案時的反移情，經由心理諮商來協助研究者處理創傷後壓力反應與諮 商過程中的反移情；因此研究者對替代性創傷的形成歷程可能產生的工作耗竭、反移情 及創傷後壓力反應得以有深切的了解與區分，有助於研究過程的進行。 二、研究者角色 （ㄧ）訪談員 所有的研究訪談由研究者獨立進行，研究者曾於大學期間，因參與國科會研究計 畫，而接受焦點訪談技術之訓練，並至偏遠地區訪談精神病患家屬；而後於中央研究院 擔任研究助理期間，亦參與調查研究工作坊之訓練；並以深度訪談法實地擔任訪談員， 訪談失能老人之照顧者；研究者所受的訓練背景與工作經驗皆有助於訪談的進行；此 外，研究者與受訪者可能相識，可以減少暖場時間，增加信任，也會使受訪者開放程度 較高，有利於研究者收集較為豐富的資料。 （二）資料分析者 在訪談結束後，經由將訪談錄音轉錄成逐字稿，研究者對於資料保持開放的態度， 將替代性創傷相關的先備知識予以懸置，透過逐字稿進行編碼的工作，並與協同編碼員 共同討論意義單元的命名，使資料中的意義自然呈現。 （三）報告撰寫者 研究者根據資料分析的結果進行綜合討論，並提出結果與建議，撰寫研究結果。研 究者身為本土文化的ㄧ部份，也有參與創傷救助工作的經驗，得以深入了解受訪者的主 觀經驗，但仍透過不斷自我檢視與專家討論，隨時提醒研究者抽離助人者角色，避免造 成研究中的干擾因素。
貳、協同編碼員
為提高本研究資料分析的可靠性，避免研究者在訪談時的情緒及個人不自覺的偏頗 影響資料分析，邀請一位相關科系碩士擔任協同編碼員，共同參與資料的編碼；協同編 碼員曾以個別諮商當事人為研究對象，運用質性研究方法進行碩士論文研究，對於質性 資料分析已有充足的經驗。在分析資料前，研究者先向協同編碼員說明本研究的目的、 理論概念、訪談大綱及名詞界定；並將逐字稿先郵寄給協同編碼員，研究者與協同編碼 員先分別進行編碼的工作，而後再當面就編碼不一致部份進行討論，將討論結果編碼。參、受訪者
本研究以「立意取樣」選擇四位具有豐富資訊的研究對象，以達到質性研究對少量 對象做深度探究的目的。立意取樣的條件如下： （一）曾經參與意外災害救災的心理助人工作者，在救災工作中直接協助受災倖存者。 （二）受訪者曾經深刻感受其救災工作經驗，對部份信念造成影響或產生創傷後壓力反 應。 （三）受訪者口語表達清楚，並願意以開放的態度描述其創傷救助工作經驗。 （四）受訪者對其意外災害救助工作經驗仍印象深刻，得以詳細描述事件經歷與自身想 法感受。 本研究受訪者招募管道如下： （一）台北安心服務站諮商員：九二一震災後，因台北東興大樓等造成重大傷亡，當時 由相關心理專業團體組成安心服務站，並招募專業心理助人者義務服務災民，其中部份 成員至今仍固定每月一次參與由台北市社區心理衛生中心辦理的災難心理衛生專業訓 練近 10 年，並繼續從事災難心理復原工作；研究者藉由其專業訓練時機，從中邀請受 訪者。 （二）透過研究者曾服務的國防部下屬單位，招募曾參與救災工作的國軍心輔人員。 （三）其他：透過各地區心理師公會、社工師工會、中華心理衛生協會、張老師基金會、 生命線協會等助人專業團體，對會員廣發研究邀請函，以從中獲得主動願意參與研究者。本研究正式訪談經上述招募過程邀請美茵、琮恩、安鈞、小椿（以上均為化名）等 四位受訪者，並完成訪談，基本資料表如表 3-1： 表 3-1 受訪者基本資料表 美茵 琮恩 安鈞 小椿 年齡 50 多歲 40 多歲 30 多歲 30 多歲 婚姻狀況 已婚 已婚 未婚 未婚 性別 女 女 男 男 學歷 碩士 大學 大學 大學 助人工作年資 20 多年 20 多年 9 年 10 年 意外災害救助 工作經驗 九二一地震 四川地震 九二一地震 四川地震 彈藥庫爆炸 彈藥庫爆炸 救災身分 輔導志工 輔導志工 心輔官 心輔員 訪談次數 （總時間） 3 次（約 180 分鐘） 2 次（約 270 分鐘） 3 次（約 210 分鐘） 2 次（約 180 分鐘） 訪談地點 獨立的辦公室 獨立的辦公 室、安靜的咖 啡廳 獨立的辦公 室、安靜的咖 啡廳 獨立的辦公 室、安靜的咖 啡廳
第三節 研究工具
壹、邀請稿
為在短期內招募到研究對象，除了透過親朋好友的介紹，主動邀請可能的受訪者以 外，研究者同時向相關助人專業團體申請協助邀請，透過邀請稿（附錄一），簡明扼要 地讓受訪者了解研究目的、方式與研究者的聯繫方法，以利有意願參與研究的受訪者， 評估自身是否符合本研究對象招募條件。貳、創傷後壓力反應檢核單
依據相關文獻發現，替代性創傷常常伴隨著次級創傷壓力反應（陳美琴，2000；邱 琇琳，2005；Myers, 1994/陳錦宏等譯，2001； Pearlman ＆ Saakvitne, 1995； Dunkley ＆ Whelan, 2006b），而 Beaton et al.（2004）認為次級創傷等同於創傷後壓力反應，因此，為 增加本研究的嚴謹性，在初步邀請研究受訪者時，輔以研究者翻譯自 Prins 等人編製的 創傷後壓力反應檢核單（primary care posttraumatic stress disorder screen；PC-PTSD）（Prins, et al., 2004， as cited in Bliese et al., 2008）（附錄二），來協助辨識研究受訪者可能曾有過 替代性受創的經驗。
參、訪談大綱
研究者根據文獻資料、先備知識和實務經驗，依據前導式訪談的結果修訂大綱後， 再和指導教授討論，擬定正式的半結構式訪談大綱。但由於研究受訪者可能有創傷救助 工作經驗的差異，因此在陸續的訪談過程中，研究者根據受訪者獨特經驗的部份，彈性 地修正訪談的問題，以期更能貼近與理解受訪者的情緒經驗與認知架構。肆、訪談日誌
研究者在每一次的訪談之後，針對訪談情形撰寫記錄（附錄三），主要記錄在訪談 過程中，對受訪者的外在印象與主觀感受，以及非口語訊息的觀察，或訪談過程中所發 生的特殊狀況，以及研究者本身的感受與省思。一方面彌補錄音的不足之處，以作為下 次訪談時的指引，並把希望再澄清的經驗提出；另一方面作為資料分析時的參考，檢核 是否有主觀想法干擾資料的收集，或研究者在訪談當下所出現的感受是否有與研究者本 身的生活經驗有所類似，據以增加研究者自身的反思，回歸受訪者的經驗現象，以保持 「存而不論」的態度。第四節 研究流程
本研究流程包含：關注主題現象、蒐集相關文獻、閱讀文獻、研究形成、前導性研究、邀請受訪者、正式訪談、資料整理分析、撰寫研究報告、研究者反思與檢核等，如 圖 3-1： 圖 3－1 研究流程圖
