金門地區空中緊急醫療轉診趨勢研究

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(1)國立高雄大學高階經營管理碩士在職專班碩士論文. 金門地區空中緊急醫療轉診趨勢研究 A Study on the Air Referral Trend of Emergency Medical Services in Kinmen. 研究生：邵秀蓮指導教授：翁銘章. 撰博士. 中華民國一 ○ 四年一月.

(2) 致謝我的論文完成了!!這不是個普通的任務，我感謝一路支持我協助的老師、長官、同事、EMBA 同學、和我親愛的家人，謝謝你們幫忙與支持，和我共同完成了他唷!沒有你們，這篇論文將無法如期完成，在此表達我由衷的感謝噢!. 回想二年前的姻緣際會，我剛轉調管理中心，感謝顏院長給了我探索不同領域的機會，也激發我踏入高大再學習的動力，高大 EMBA 提供了一個最令人愉快而安心的學習環境，學校貼心的安排餐點讓我們的學習無後顧之憂。二年的高大時光，我們獲得最多的是好多的人脈和友誼，透過 Line 的群組，高大 EMBA 金門班，不論是功課、聯誼、公告事項，已經把我們的感情緊緊的捆在一起了。我們共同度過在高雄遇到颱風受困藝術學院，一群人在風雨中還緊緊討論著功課，真是叫人感動啊!一起逛家樂福，企業參訪到新加坡取經，也是令人難忘的。感謝國棟大哥為大家掌管經費，也為我這個班代分憂解勞了，延璉是班上的活寶也是智囊團，永峰弟弟是最佳的模範生，不只功課好還體貼，乃至論文也樂意分享大家，給我更多的加油與打氣。我也要感謝所有曾經幫助我研究所的建睿、家宏，雖然畢業了，放心我還是會很想念你們的。. 論文的完成，首先要感謝的人是我的指導教授翁銘章主任，在論文研究方面細心的指導和叮嚀，讓我的研究論文事半功倍，我的論文口試委員。李副校長和李揚院長，有了你們對論文內容提供許多寳貴的意見與匡正意見，使得本論文得以更臻完善，在此誠摯的感恩與謝。. 論文的完成在醫院首先要感謝顏院長和詹主任，從一開始的論文選題，一直到完成後檢定和分析都提供極多的寳貴的意見和協助，王院長、李副和董副，也都提供了相當寳貴的意見和協助。而論文資料的收集方面，感謝育溥、雅嬌、御嘉每個月和我共同關心轉診病人，給他們關心的電訪，這也是轉診品質提升的表.

(3) 現呀!管理中心同仁也把每個月的轉診業務情況，報告給大家知道，還有我的「軍師」淑珍美女，珍珠姐、北榮嘉倫，感謝你們提供的協助，讓我在論文寫作碰到瓶頸時都能得到適時的幫忙，終得以如期完成。感謝育溥、雅嬌和邱秘能在我論文最後階段幫我職代，讓我可以休假有時間去完成。. 這二年能夠順利完成碩士學位，特別要感謝我的先生全力的支持，包容我的一切，還要分擔我身心的壓力，論文的寫作上二個兒子是我的助理，女兒是特助，讓我從當中學習到，什麼是研究，論文完成了，全家人的感情也更緊密了，有了全家人的關心，鼎力相助，讓我努力向前衝，再次感受到我是一個多麼幸福的人啊!我好感恩啊!論文的撰寫，永遠不可能一個人獨自完成，團隊協助才能使工作達到最完美，感恩所有幫助我、支持我及給予我鼓勵的師長、家人及朋友，謝謝你們!!. 邵秀蓮. 國立高雄大學 102 EMBA.

(4) 金門地區空中緊急醫療轉診趨勢研究指導教授：翁銘章博士國立高雄大學應用經濟學系學生：邵秀蓮國立高雄大學高階經營管理碩士在職專班. 摘要本研究針對金門地區 98-102 年空中緊急醫療轉診情形所做的回溯性個案研究，探討包含轉診基本資料、轉診品質、轉送安全之分析及轉診後續追踪。研究發現，每年平均轉診 81 人。平均年齡為 50.92 歲(50.92±26.54)；61 歲以上轉診人數為 263 人(64.61%)最多，以心臟血管內科疾病為主，男性多於女性，男女均以心臟血管內科疾病最多。轉診疾病主要是循環系統疾病 234 人(57.49%) 最多，外傷及中毒之外因補充分類 84 人(20.64%)居次，以科別分內科 188 人 (46.19%)佔最多、外科 178 人(43.73%)居次、婦產科 20 人(4.91%)第三、小兒科 21 人(5.16%)最少。金門醫院 101 年度 6 月神經外科醫師介入，發現 102 年神經外科轉診減少為 7 人，佔當年緊急轉診數 88 人之 7.95%。此結果是緊急神經傷害在地化照顧的典範表現。追踪轉診北榮 290 病患平均天數 19.45±4.34 天，住院超過 14 天共有 110 人 (38%)。住加護病房共計 210 人(76.56%)，轉診二週死亡 35 人(12.07%)，追踪轉診一年死亡人數共 50 人，佔轉診北榮病患之 17.24%，有 82.76%的病患可以一年以上的存活率，也表示空中緊急醫療轉診是有效的，並且有其必要性。98-102 年直升機轉診總花費時間在 3 小時 28 分至 5 小時 02 分，若要有安全及快速縮短到 3 小時的高品質空中轉診，應由固定翼醫療專機轉送，而平常該醫療專機在「金門機場待命」，全部轉送過程在接到轉送通知後「3 小時內」完成。. 關鍵字：空中轉診、緊急醫療、金門 I.

(5) A Study on the Air Referral Trend of Emergency Medical Services in Kinmen. Advisor: Dr. Ming-Jang Weng Department of Applied Economics National University of Kaohsiung Student: Hsiu-Lien Shao Executive Macter of Business Administration National University of Kaohsiung. ABSTRACT This is a retrospective study about Kinmen air emergency medical referral from 2009 to 2013, investigating the referral base information, quality, safety and follow-up.. Our study found that average referral 81 patients every year, and average age is 50.92 (50.92±26.54). The most is group above-61-years, 263 (64.61%)patients, male more than female. The cardiovascular medicine disease is most, and main diagnosis is Circulatory system 234 patients (57.49%), and then is XVIII Supplemental Classification 84 patients (20.64%).. For divisions, the most is medical department (188 patients, 46.19%), next is Surgical department (178 patients, 43.73%), and then Obstetrics and Gynecology (20 patients, 4.91%), the least is Pediatrics (21 patients, 5.16%).. Our research found that 2012 neurosurgery patients reduced to 7 (7.95%), total patient in 2012 is 88, because of the intervention of neurosurgery doctors in June. II.

(6) 2012. This result is a display of urgent nerve damage in localized care.. Followed-up 290 Taipei Veterans General Hospital patients were hospitalized Average 19.45±4.34 days, 110(38%) of those were hospitalized exceed 14 days. 210 patients (76.56%) were hospitalized In ICU, and 35 (12.07%) patients passed out in referral two weeks; 50 (17.24) patients were dead in referral one year. The most important is 82.76% referral patients could live exceed one year, this represent air emergency medical referral is effective and necessary.. Referral time from 2009 to 2013 was about 3 hours 28 minutes to 5 hours 2 minutes.. If we want referral to be in 3 hours high quality and safety, it should be transferred by fixed wing medical airplane which standby in Kinmen.. Keywords: Air Referral Trend, Emergency Medical, Kinmen. III.

(7) 目錄摘要................................................................................................................................ I ABSTRACT ................................................................................................................. II 目錄............................................................................................................................. IV 圖目錄......................................................................................................................... VI 表目錄........................................................................................................................ VII 第一章. 緒論 ............................................................................................................... 1. 第一節. 研究背景 ............................................................................................... 1. 第二節. 研究動機 ............................................................................................... 8. 第三節. 研究目的 ............................................................................................. 10. 第四節. 研究流程 ............................................................................................. 11. 第二章. 文獻探討 ..................................................................................................... 12. 第一節. 空中緊急救護制度 ............................................................................. 12. 第二節. 空中轉診與病人安全 ......................................................................... 17. 第三節. 空中轉診與醫療品質 ......................................................................... 21. 第四節. 專科醫療團隊介入對空中轉診之影響 ............................................. 23. 第三章. 研究方法 ..................................................................................................... 30. 第一節. 研究對象 ............................................................................................. 30. 第二節. 研究設計(含對象、工具、研究步驟) ............................................... 30. 第三節. 資料處理與分析 ................................................................................. 32. 第四章. 結果與討論 ................................................................................................. 33. 第一節. 金門地區醫療需求 ............................................................................. 33. 第二節. 基本資料分析 ..................................................................................... 42. 第三節. 轉診品質分析 ..................................................................................... 54 IV.

(8) 第四節. 轉診後續追踪 ..................................................................................... 69. 第五節. 轉送安全分析 ..................................................................................... 76. 第五章. 結論與建議 ................................................................................................. 88. 第一節. 研究結論 ............................................................................................. 88. 第二節. 研究的限制 ......................................................................................... 96. 第三節. 研究的建議 ......................................................................................... 97. 參考文獻...................................................................................................................... 99 中文文獻 ............................................................................................................. 99 英文文獻 ........................................................................................................... 101 網頁文獻 ........................................................................................................... 104 附件............................................................................................................................ 105 附件目錄 ........................................................................................................... 105. V.

(9) 圖目錄圖 1-1. 金門位置圖 .................................................................................................... 2. 圖 1-2. 金門鄉鎮圖 .................................................................................................... 3. 圖 1-3. 本研究流程圖 .............................................................................................. 11. 圖 4-1. 金門民眾 102 年十大死因分布圖 .............................................................. 34. 圖 4-2. 金門醫院與各區域/地區醫院急診轉出率比較 ......................................... 42. 圖 4-3. 98-102 年轉診年齡層分布圖 ...................................................................... 44. 圖 4-4. 102 年轉診年齡層分布圖 ........................................................................... 45. 圖 4-5. 98-102 年空中緊急醫療轉診科別分布圖 .................................................. 56. 圖 4-6. 99-102 年神經外科手術業務量 .................................................................. 63. 圖 4-7. 99-102 年加護病房指標 .............................................................................. 64. 圖 4-8. 101 年及 102 年緊急轉診人數比較 ........................................................... 65. 圖 4-9. 98-102 年空中緊急醫療轉診接收醫院比較圖 .......................................... 77. 圖 4-10. 99-102 年空中轉診日夜比較圖 ................................................................ 82. 圖 4-11. 98-102 年空中轉診時間圖 ........................................................................ 83. 圖 4-12. 98-102 年空中緊急醫療轉診各月份人數比較圖 .................................... 86. VI.

(10) 表目錄表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表表. 1-1 1-2 1-3 1-4 3-1 4-1 4-2 4-3 4-4 4-5 4-6 4-7 4-8 4-9 4-10 4-11 4-12 4-13 4-14 4-15 4-16 4-17 4-18 4-19 4-20 4-21 4-22 4-23 4-24 4-25 4-26 4-27 4-28 4-29 4-30. 金門縣 103 年 10 月份各鄉鎮人口數統計表 .............................................. 4 金門縣人口性別及年齡別分布表(103 年 1-10 月) ..................................... 5 金門縣各類醫事人員統計表 ........................................................................ 7 金門地區病床數統計表 ................................................................................ 7 ICD 9 主要分類 ........................................................................................... 31 金門地區後送人數統計表 .......................................................................... 39 98-102 年轉診年齡層統計表 ...................................................................... 43 98-102 年轉診各年齡層診斷科別前三名 .................................................. 46 98-102 年轉送性別比統計表 ...................................................................... 47 98-102 年轉診性別與診斷科別排序 .......................................................... 49 98-102 年轉診區域人數分布圖表 .............................................................. 50 98-102 年空中緊急醫療轉診各區域診斷科別前三名 .............................. 51 98-102 年緊急空中醫療轉診區域診斷科別明細表 .................................. 52 98-102 非金籍季節轉診與疾病 .................................................................. 53 98-102 年直升機轉診ICD9 診斷碼分類統計圖表 .................................. 55 98-102 年內科轉診疾病診斷統計圖表 .................................................... 57 98-102 年外科轉診疾病診斷統計圖表 .................................................... 58 98-102 年婦產科轉診診斷統計圖表 ........................................................ 60 98-102 年小兒科轉診診斷統計圖表 ........................................................ 61 疾病統計 .................................................................................................... 61 98-102 年空中轉診適應症統計圖表 ........................................................ 67 99-102 年空中轉診前已接受醫療處置統計圖表 .................................... 68 98-102 年空中緊急醫療轉診北榮住院概況圖表 .................................... 70 98-102 空中緊急轉診住加護病房診斷分類 ............................................ 70 空中緊急轉診住院超過 14 天 .................................................................. 71 98-102 年直升機轉診台北榮總出院狀態圖表 ........................................ 72 98-102 年直升機轉診預後追踪圖表 ........................................................ 74 一天內死亡診斷科別 ................................................................................ 74 98-102 轉診二週內死亡疾病診斷 ............................................................ 75 轉診 2 週及 1 年死亡人數比較圖表 ........................................................ 76 轉診 1 年死亡之主要疾病診斷 ................................................................ 76 98-102 年空中緊急醫療轉診後送小組派遣人力統計分析表 ................ 80 98-102 年直升機轉診所需時間圖 ............................................................ 85 98-102 年直升機轉診季節比較圖 ............................................................ 86 98-102 空中轉診季節與診斷科別圖表 .................................................... 87. VII.

(11) 第一章. 緒論. 第一節研究背景一、金門縣簡介. (一)地理環境概況及交通情形金門雄峙閩海、汪洋四環，舊名浯洲，又有仙洲、浯江、浯島諸稱。金門之得名始於明洪武年間置守禦千戶所，江夏侯周德興築城建垣於此，又因其地位內捍漳廈，外制台澎，實有「固若金湯、雄鎮海門」之勢，因名之為「金門」。金門縣位於福建省東南方之一隅，三面為大陸環繞(如圖 1-1)，西距廈門外港約 10 公里，東距台灣約 227 公里，為一典型的大陸性離島。由於自然資源缺乏，謀生不易，產生了人口外流為求取生活機會，因而呈現離鄉背井的金門人多於當地居民的現象，故有「僑鄉」之稱。金門縣總面積為 150.456 平方公里，島形中狹，東西端較寬，誠如金錠狀。金門除大金門本島之外，尚包括小金門、大膽、二膽、東碇、北碇等十二個島嶼，星羅棋布，如眾星拱月。金門地質以花崗片麻岩為主，本島形似「金錠」或「啞鈴」狀，中央腰部較窄，僅 3 公里，南北最寬在東半島為 15.5 公里，東西向長約 20 公里，東半島幅員較西半島為寬廣，起伏也較劇。山脈以太武山海拔 253 公尺為最高，無大川長流，海岸線多為沙岸及岩岸交錯分佈。金門縣之緯度與台中地區相當(約在北緯 24 度)。在氣候上，金門地屬亞熱帶海洋性氣候，年平均溫度為攝氏 21 度，最高平均溫度是在 8 月，大約 28.2 度；最低月平均溫度是在元月，大約 12.8 度。因金門為海峽中之島嶼，四面無高山屏障，中間則丘陵起伏，故風力較強，夏有西南海風的吹拂，東邊有強烈的東北季風，風勢以 7 至 12 月較強，颱風則多發生於 7~8 月。年降雨量約 1000 公釐， 1.

(12) 低於蒸發量 1750 公釐，雨量集中於 4 至 9 月降雨量最多；由於地形特殊且與台灣的交通無法經由公路連接，必須透過空運或海運接駁，經航空運輸進出金門者佔總進出人次 96%；而利用海運進出金門者僅佔 4%，金門有料羅港與水頭港兩商港。水頭商港亦為小三通指定港口，與廈門東渡碼頭及廈門五通碼頭間有定期航線，亦為烈嶼鄉(小金門)與金門本島間定期航線對口。金門離島到台灣本島之交通仰賴空運，二級離島到金門本島(如圖 1-2)之間則仰賴船運，居民在就醫交通方面，並不方便。金門往返烈嶼鄉與廈門地區則以船舶為主要交通工具，往烈嶼鄉船行需 12 分鐘，乘船至廈門約需 40 分鐘。往來金門與台灣本島以飛機為主要交通工具，乘坐飛機需耗時 50 分鐘；每年 4~5 月為霧季，而金門尚義機場位於海邊，每當濃霧一起或雨勢過大，機場便被迫關閉，使得往返台灣金門的交通常受影響。金門尚義機場(葉，2011)距離台北松山機場約 223 海浬，直升機單趟飛航時間約為 130 分鐘；尚義機場距離台中水湳機場約 152 海浬，直升機單趟飛航時間約為 90 分鐘；尚義機場距離高雄小港機場約 158 海浬，直升機單趟飛航時間約為 95 分鐘。. 圖 1-1. 金門位置圖. 2.

(13) 圖 1-2. 金門鄉鎮圖. (二)人口概況. 金門縣人口在民國 79 年以前屬遷出型態，大致可分成三個階段，61 年以前人口屬成長期，61 年至 70 年屬高度負成長期，平均每年淨遷出 1,466 人，71 年以後人口減少漸趨緩和，然 73 年開始又逐年遞減，至 79 年本縣人口降至歷年來最低點 42,754 人，80 年始大幅回升。本縣人口數民國 88 年底為 51,731 人至民國 98 年底速增為 93,803 人，10 年來增加 42,072 人(或成長 81.33%)。98 年各行政區域中以金城鎮的 31,563 人最多(約占總人口的 33.65%)，其次為金湖鎮的 20,467 人(約占總人口的 21.82%)，而烏坵鄉的 506 人及烈嶼鄉的 8,580 人最少，僅占總人口的 0.54 及 9.15%。. 據金門縣政府統計資料，金門縣 103 年 10 月總人口數(如表 1-1)為 126,562 人，其中金城鎮人口數為 40,645 人、金湖鎮為 27,156 人、金沙鎮為 19,340 人、金寧鄉為 26,932 人、烈嶼鄉為 11,819 人、烏坵鄉為 670 人。鄉鎮人口數以金城鎮人口最多，人口密度也最高。因經濟條件較差造成人口外移，人口結構中老年人所佔比例偏高，居民罹患慢性病及惡性腫瘤比率亦較高。金門縣人口性別分布 3.

(14) (如表 1-2)情形，男性 63,489 人，佔 50.16%、女性 63,073 人，佔 49.83%，男性多於女性，但相差不多。年齡別分布如下：0－9 歲 9,670 人，佔 7.64%、10 - 19 歲 11,951 人佔 9.44%、20－29 歲 20,974 人，佔 16.57%、30－39 歲 20,064 人，佔 15.85%、40－49 歲 20,431 人，佔 16.14%、50－59 歲 21,640 人，佔 17.10%、 60 歲以上 21,832 人佔 17.25%，資料顯示 60 歲以上佔率最高。. 根據內政部發佈的人口統計資料顯示，台灣自從邁入高齡化社會以來，65 歲以上老人所佔比例持續攀升，97 年底已達 10.4%，而老化指數為 61.5%，人口老化速度遠高於歐美國家。人口結構的老化是經濟發展過程中所必經的過程，老年人口則因生活水準的提升與醫療衛生保健的進步，使得平均壽命延長，在年齡結構的老化指數(65 歲以上老年人口佔 0 至 14 歲人口之比重)，金門縣以 90.34 ％的高比例位居台灣第三，僅次於嘉義縣(99.72％)和澎湖縣(99.57％)。顯示金門地區主要人口老化問題嚴重。. 表 1-1. 金門縣 103 年 10 月份各鄉鎮人口數統計表. 村別. 男數. 女數. 總人口數. 合計. 63,489. 63,073. 126,562. 金城鎮. 20,405. 20,240. 40,645. 金湖鎮. 13,713. 13,443. 27,156. 金沙鎮. 9,576. 9,764. 19,340. 金寧鄉. 13,616. 13,316. 26,932. 烈嶼鄉. 5,843. 5,976. 11,819. 烏坵鄉. 336. 334. 670. 資料來源:金門縣政府. 4.

(15) 表 1-2. 金門縣人口性別及年齡別分布表(103 年 1-10 月) 男. 女. 人口數. 百分比(％). 60 以上. 10,699. 11,133. 21,832. 17.25%. 50－59. 11,188. 10,452. 21,640. 17.10%. 40－49. 10,485. 9,946. 20,431. 16.14%. 30－39. 9,662. 10,402. 20,064. 15.85%. 20－29. 10,432. 10,542. 20,974. 16.57%. 10 - 19. 6,021. 5,930. 11,951. 9.44%. 0－ 9. 5,002. 4,668. 9,670. 7.64%. 總人口數. 126,562. 資料來源:金門縣政府. 二、金門地區醫療機構及醫療人力資源 (一)沿革金門地區於民國 34 年抗戰勝利後，始成立金門縣衛生院於金城鎮模範街，其間曾一度由民間慈善團體改辦為平民診所，未幾復納入行政公署，改稱為衛生事務所，39 年 9 月改為金門公醫事務所，於 42 年隨縣治恢復為福建省金門縣衛生院，民國 45 年遷至金湖鎮現址。民國 65 年 1 月修編奉行政院核定金門縣衛生院併附設醫院編制。及至政府宣佈解除戒嚴，終止戰地政務實驗，於民國 81 年 12 月 7 日奉准設立福建省金門縣衛生局暨金門縣立醫院，自此以後金門才算有直接推動公共衛生的專責機構。民國 93 年裁撤國軍金門醫院(花崗石醫院)，民國 94 年 10 月 1 日金門縣立. 5.

(16) 醫院改制並整併署立台北醫院花崗石院區(原國軍金門醫院)為「行政院衛生署金門醫院」，民國 102 年 7 月 23 日奉核改為「衛生福利部金門醫院」。 (二)金門地區醫療機構及醫療人力資源金門縣醫療機構部分，計有 1 家醫院、五個鄉鎮衛生所及 43 家診所。「衛生福利部金門醫院」是金門地區唯一的一家醫院，屬地區醫院層級，是公立醫院負責政府衛生政策之執行，因地處離島，無論病情嚴重度第一時間皆送至該院處理；五個鄉鎮衛生所分別為金城衛生所、金湖衛生所、金沙衛生所、金寧衛生所及烈嶼衛生所；在診所方面，根據金門縣衛生局資料顯示，從 98 年診所家數 31 家，逐年增至 103 年診所家數 43 家(不含：1 家檢驗所)西醫 25 家、牙 14 家、中醫 5 家。金門縣醫療資源主要集中於金湖鎮，包括衛生福利部金門醫院，其餘鄉鎮則有診所、衛生所，烈嶼地區則有金門醫院之烈嶼分院。如遇急重症病患則須仰賴國家搜救中心、消防署空中消防隊或部分民間航空公司支援轉診。而為符合緊急醫療救護原則，常需轉送至台灣本島醫學中心，整備到完成大約需 4-5 小時。醫療病床數包括一般病床 233 床、特殊病床 120 床共計 353 床。急性病床 112 床(含急性一般病床、急性精神病床)、慢性病床 91 床(包含慢性一般病床、慢性精神病床)。特殊病床包括加護病床 9 床、負壓隔離病床 2 床、洗腎治療床 15 床、嬰兒床及嬰兒病床 25 床、急診觀察床 11 床、手術恢復床 3 床、精神科照護病床 55 床。(如表 1-4)2008 年全國每萬人口病床數為 66.37 床，若以此為基準，102 年 8 月縣人口數為 117,845 人，則總床數期望值為 782 床，而綜合醫療大樓啟用後總床數合計為 474 床(可擴充至 518 床)。在醫療人力資源方面，醫師 96 人、醫事放射師 13 人、醫事檢驗師(生)14 人、藥劑師(生)33 人、護理師(士)213 人、其他醫事人員 28 人，總計 397 人。(如表 1-3) 依衛生福利部統計資料顯示，102 年全國每萬人口醫師數為 17.95、護理師 6.

(17) 數為 50.91 金門縣每萬人口醫師數為 5.63、護理師數為 15.33，皆為全國最低。表 1-3 類別. 金門縣各類醫事人員統計表. 人數. 類別. 人數. 中醫師. 5. 職能治療師. 5. 牙醫師. 22. 醫事放射師. 13. 西醫師. 61. 醫事檢驗師(生). 14. 物理治療師(生). 23. 藥劑師(生). 33. 諮商心理師. 1. 語言治療師. 1. 營養師. 5. 護士. 37. 臨床心理師. 1. 護理師. 176. 總和. 397. 資料來源:金門縣衛生局 102/6/14. 表 1-4. 慢性精神病床. 慢性一般病床. 病一般病床床急性慢性類病床病床別急性急一般性病床精神病床. 金門地區病床數統計表特殊病床. 小加負洗腎嬰嬰觀察床手術精神小計護壓治療兒兒恢復科照計病隔床床病急診其他床護病合床離床觀察觀察床計病床床床. 開放 112 30 19 72 233 9 數. 2. 15 20. 5. 11. --. 3. 55. 120 353. 登記 158 30 19 72 279 9 數. 2. 15 20. 5. 11. --. 3. 55. 120 399. 許可 254 35 22 75 386 9 數. 2. 15 20. 5. 11. 3. 55. 120 506. 7.

(18) 第二節研究動機. 「2013 台灣幸福城市大調查」，金門縣連續 2 年蟬聯「幸福城市」第 1 名，顯見最多民眾認為住在金門最幸福、最喜歡來金門，然而，長住在金門的居民歡喜之餘心中卻對金門的醫療藏著有些許的怨言。因為金門離島受限於地理環境因素，與台灣本島分隔於臺灣海峽兩端，醫療發展遠落後於臺灣本島。因此當島上居民、駐軍或遊客發生重大疾病時，本地醫院無法提供相對的醫療資源，患者只能以空中轉診方式後送至台灣求醫。103 年度利用直升機轉診的病患平均每月 7 人，軍機轉診病患為每月 27 人，而自行搭乘民航機轉診病患則為每月 559 人。如此的數量反映了民眾對當地醫療的不信任及離島地區醫療資源不足的問題。. 根據歷年轉診統計顯示，金門醫院以直升機緊轉診急診病患的比例為千分之二到三點六，在國內目前在離島地區轉送病人的標準中，直升機轉送方面有一定審查標準(詳如附件)，然而在轉送病人至台灣醫學中心後，病人的預後評估亦有其困難度。金門醫院自 102 年起已做的轉診原因分析，包括醫療設備及醫療專科不足、病患家屬要求、特殊身分(軍人、台灣籍病患)之考量、及民意代表關切等。過去金門醫院已有記錄經由直升機或軍機轉診至台灣各大醫學中心所有病人的臨床資料，但其完整性尚待進一步建立；且轉診後病人之預後等資料闕如，因此未來進一步規劃並建立一套金門醫院與其他醫學中心空中轉診之病人各種臨床資訊有其必要性。. 直升機轉送方面雖有一定審查標準，然有時在醫療判斷與病患要求又有些差距，例如金門醫院曾發生一案例，翁姓病患因意外事故致燒傷，緊急送至金門醫院就醫，經該院予常規標準緊急醫療處置，家屬希轉送三軍總醫院繼續治療之處置過程導致民眾陳情案件。病患於下午 8 時抵急診室就醫，經醫師評估生命徵象穩定，立即給予現場必要緊急醫療處置，包括：局部傷口清創術、生理食鹽水沖 8.

(19) 洗超過一萬西西、上藥膏及包紮處理，於夜間轉入加護病房觀察。又當時係考量病患病情穩定，採直昇機夜航有飛安之疑慮，為兼顧病患安全下，建議翌日搭乘早班定期航班返臺就醫，經向家屬解釋並獲同意後，急診室醫師即開立轉診單，隔日由急診室護士隨行搭民航班機於上午 9 時 30 分抵松山機場，轉送三軍總醫院繼續醫治。因處置過程導致民眾陳情案件，於民國 102 年制定「行政衛生署金門醫院社會服務暨醫療救助金專戶」,指定捐兒童燒燙傷復健醫療費用補助』實施計劃，處理本案件。. 一、金門地區目前困境. 由於金門醫療資源不足，當地醫院無法處理之傷病患只能後送至台灣本島治療，如何快速且安全地轉送急症病患變成重要的課題。本研究以金門地區緊急醫療轉送病患為對象，試圖分析其族群特性、疾病種類及轉送所花費時間、轉送後之預後，作為金門緊急醫療政策之參考，期盼減少空中轉診案件，減低民怨，促進醫療在地化之目標。. 二、金門地區後送亟需克服的問題. (一)轉診之安全性中興航空 97、98 年承作金門緊急醫療後送勤務合約時，曾在尚義機場跑道邊與外海連摔兩架同型直昇機，造成 2 名機組人員罹難的不幸事件。97 年 05 月 24 日該公司一架直昇機在深夜 12 時許執行完後送勤務返回金門時，疑因機場能見度僅 600 公尺失事墜落於機場 06 跑道邊，造成許姓與陳姓正副駕駛重傷，其中許姓正駕駛右手臂更被螺旋槳當場被削斷。98 年 07 月 10 日凌晨 4 時，同樣是執行任務返航金門時，因吳姓副駕駛補眠，趙姓正駕駛在進場降落時誤判高度，整架直昇機在距離機場約 0.75 海浬處墜入海中，當場造成吳姓副駕駛與許姓隨機救護員喪生。 9.

(20) (二)轉診的時效性民國 92 年以固定翼醫療專機緊急後送需 6-8 小時(蔡行瀚，2003)，另根據李育溥、邵秀蓮、詹哲彰、李錫鑫、王必勝(2014)102 年以直升機緊急後送平均時間為 4 小時 36 分，自申請緊急轉診到審核中心審核，約需 11 分鐘；飛機調度及飛行到金門時間約需 1 小時 57 分鐘，病患地面運送時間約需 29 分鐘，飛行抵達台灣時間約需 1 小時 48 分鐘。現今緊急後送時間已比十年前縮短 1.5-3.5 小時，但仍有改善的空間。轉送最多為心肌梗塞，其救命黃金時間為三小時。如果直升機能長駐於金門，省去了直升機由台灣調度再飛來金門載運病患的一航次時間約 1 小時 50 分鐘，應可更爭取時效，把後送任務縮短為 2-3 小時內完成。. 第三節研究目的本研究的目的分為以下四點： 1.探討金門地區(衛生福利部金門醫院)緊急空中醫療轉送之 98-102 年間急診、加護病房、及病房病患，經由緊急直升機轉診台灣醫學中心之所有病人臨床資訊，進一步瞭解急、重症病人轉送的臨床特徵、迫切性、預後相關的因子及醫療照護成效分析。 2.分析金門地區神經外科專科醫師進駐及醫學中心支援(北榮 IDS 及醫學中心支援計畫)是否使空中緊急醫療轉診病人數有明顯下降，可以有效減少空中緊急醫療轉診的頻率，並提升離島地區醫療服務品質。 3.空中後送轉診北榮個案進行轉診後後續追踪，檢視是否住加護病房、住院天數、出院狀態、及轉診預後追踪，包括轉診 2 週和 1 年之死亡率，用以評估空中醫療轉送的適當性及迫切性，並提升空中轉診之品質，包括安全與時效。 4.蔡行瀚(2003)在我國離島急重症病患之空中醫療轉送實務經驗：以金門為研究對象提到：民國 91 年全年金門地區固定翼空中醫療轉送案件之總轉診人數 84 人、平均年齡為 46 歲，年齡分佈以 60 歲以上的老年人為主(p=0.005)。其性別以男性居多(67%, p<0.001)。疾病分類為外科 50%，內科 44.3%，兒科 3.4%， 10.

(21) 婦產科 2.3%，其中外科患者中以神經外科為主(18.1%)。內科患者以敗血症 (10.2%)，腦血管意外(10.2%)、心臟血管疾病(9.0%)為主，充分反映金門地區無上述專科醫師之困境。本研究亦將針對 91 年時的轉送與現今十年後的金門地區緊急醫療轉診各相關因子進行比較，了解轉診的趨勢。希望本研究之結果可以作為國家衛生政策及偏遠離島地區急重症傷患緊急空中醫療轉送模式之參考。. 第四節研究流程本研究流程如下圖：定義背景動機目的. 文獻回顧. 直升機轉診的起源及內容. 直升機轉診的概況. 研究與分析. 結論與建議. 圖 1-3. 本研究流程圖. 11. 政府相關政策與法令.

(22) 第二章第一節. 文獻探討. 空中緊急救護制度. 一、衛生福利部空中轉診審核中心. 我國有多處離島偏遠地區，因為海水阻隔及曾為戰地之影響，其醫療發展遠遠落後本島台灣，如澎湖縣(含七美、望安)、金門縣(含烈嶼、烏坵)、連江縣(含東引、莒光)等離島縣。也有因中央山脈及地域阻隔，其醫療資源及人力不足，設備缺乏而品質落後，如台東縣(含蘭嶼、綠島)與屏東縣(含小琉球)等偏遠地區。當上述離島偏遠地區發生急重症傷病患無法診斷治療時，只有依賴空中緊急醫療轉診。蔡行瀚(2008)自全民健康保險開辦以來更凸顯其困境而亟待解決，政府為使資源平均共享，並妥善照顧離島偏遠地區居民，在政策上不斷努力提升離島偏遠地區之醫療水準。每年並編列預算委託民間航空公司，提供空中轉診急重症傷病患(含家屬)至台灣本島就醫。但實施多年仍無法解決每天隨時可能發生有關急重症的(1)轉診前之專業評估審查。例如：曾經發生病患僅為便秘，卻以急性腹痛空中緊急轉診、(2)轉診中之航空醫療照護。例如：發生轉診中病人摔落機外，及轉診中病患死亡、(3)轉診後之追蹤檢討研究。例如：如何提升品質及避免浪費及人情關說等諸多困擾中央及地方衛生機關之情事，且無法確保病患生命安全。由於缺乏專業審核機制，每年空中醫療轉診之案件逐年增加。. 為解決上述困境，蔡行瀚(2008)指出衛生署除全力提升離島及偏遠地區醫療設備品質並委託台北醫學大學傷害防治研究所提報研究計畫，研究重點在如何解決我國離島偏遠地區空中轉診缺乏專業判斷且無人協調之困境。蔡行瀚研究結果發現其關鍵在於國內無全天候 24 小時提供相關審核之專業人力及單位，亦無醫務執行長(Medical director)專人負責並統籌規劃。以致於在申請審核過程、及協. 12.

(23) 調運作上無法迅速正確執行，延誤空中轉送作業時機或浪費龐大巨額國家資源。為能有效建立空中轉診審核制度及提升空中轉診醫療品質，蔡行瀚應邀參與訂定救護直升機管理辦法，於 92 年 6 月 26 日公告實施。衛生署依據救護直升機管理辦法第四條及行政程序第 16 條經公告遴選委託臺北醫學大學辦理。由蔡行瀚(傷害防治學研究所教授兼所長暨台北市立萬芳醫院醫務部主任)擔任執行長率領醫療團隊進駐消防署救災救護指揮中心及行政院國家搜救指揮中心(為我國醫學史上首創)，成立全天候服務之「空中轉診審核中心」，直接受理全國離島及偏遠地區之空中轉診申請並負責諮詢、審核與協調工作。. 蔡行瀚(2008)指出「空中轉診審核中心」由執行長及值班審核醫師依據其專業學識及經驗，(1)評估空中醫療轉送之必要，(2)審核空中醫療轉送之申請，(3) 決定空中轉送責任區域，(4)聯繫轉出及轉入醫院，(5)協調派遣隨行醫護人員及醫療設備，(6)空中醫療轉送後續檢討，(7)協助衛生局及醫院辦理有關空中轉診業務。又應用最新科技，建置 19 處遠距視訊系統，全天候無時差同步協助離島偏遠地區，處理空中轉診案件，標準作業程序為決策 15 分鐘，啟動執行 30 分鐘，並劃定責任空域以達最近且適當之空中轉診原則。91 年 10 月 1 日至 96 年 6 月 30 日已成功執行 1,211 案件，均未發生任何誤判及飛安事件，因為每一案件至少有三位醫師參與共同決策，包括離島偏遠地區醫師、審核中心現場值班醫師以及執行長，無論白天或晚上，無論上班或假日，均遵循一定之標準作業程序並有 24 小時通聯記錄，又配合離島醫療品質之提升，顯著減少非必要性之飛行航次共 218 件，每月平均航次於審核中心成立之前為 43.18 航次，目前每月平均航次為 21.02 航次(下降率 51.2%)，節省政府龐大預算，每年超過一億元。. 另外配合行政院災害防救委員會「防災中心」24 小時開設，派員輪值提供醫療諮詢業務。因為我國四面環海、中央高山，地震頻傳，颱風不斷，積雨成災、缺水成旱。中央災害應變中心於救災救難時需要醫療專業協助。審核中心之醫療 13.

(24) 團隊不僅具有急診醫學、重症醫學、航空醫學、災難醫學專業知識，執行長並擔任且完成整合空中警察隊、空中消防隊及民航局航空隊之內政部空中勤務總隊工作，在台北、桃園、台中、台南、高雄、花蓮、台東設置 7 個基地，9 個分隊，共 35 架直升機，將報案、審核及執行，均成為「單一窗口」報案電話 0800-119-119，責任空域定為飛行時間均可在「30 分鐘」內抵達，能迅速有效依標準作業程序空中轉診並緊急救援山難、海難、高山症及器官移植等空中救護共計 460 件，因救援上千人生命於關鍵時刻，榮獲國家醫療品質獎及國家搜救有功人員獎，亦為衛生署提報行政院重要施政成果之一(蔡行瀚，2008)。. 二、行政院國家搜救指揮中心. 根據內政部消防署(2014)之資料顯示，國軍搜救協調中心成立於民國 51 年，但 89 年 7 月 22 日「八掌溪事件」前，政府並未設立跨部會統合性搜救編組，有關搜救支援之申請，須層層轉報，錯失救災先機，且過去搜救任務之運作模式，係由各相關救援單位本權責處置，救災資源未能有效統合運用，災害處置難以周全完善。同年 7 月 24 日，政府為整合國內救災資源，強化國家救難機制，奉行政院指示，先由當時國防部國軍搜救協調中心為作業幕僚，並以任務編組方式成立「行政院國家搜救指揮中心」，後因救災仍宜編制於行政機關，復於 92 年改由內政部消防署承接作業幕僚及任務，故目前國搜中心設於消防署廳舍，結合消防署 119、衛生署空中轉診審核中心輪值醫師共同執勤，達到快速反應救援、同步協調應變之運作機制，藉以符合全民期待。. 國搜中心之編組成員包括：國防部、內政部(消防署、警政署、營建署、空勤總隊)、經濟部、交通部(航政司、民航局、路政司)、農委會、外交部、環保署、海巡署、陸委會、衛生署及新聞局等災害搶救有關部會組成。其中內政部(消防署、警政署、空勤總隊)、國防部、民航局及海巡署等機關，分別派遣協調官進駐國搜中心，擔任 24 小時輪值勤務，其餘未派駐協調官之部會則指派聯絡人員， 14.

(25) 作為 24 小時聯繫窗口。. 國搜中心之任務主要包括：(一)航空器、船舶遇難事故之緊急搜救事項。(二) 緊急傷(病)患之空中緊急救護事項。(三)移植器官之空中運送事項。(四)山區、高樓及其他重大災難事故之緊急救援事項等。簡言之，即負責台北飛航情報區內有關山、海、空難之人命搜救及緊急救護運送事項。所以，國搜中心負責緊急重大搜救事故的統籌指揮、調度或協調聯繫及管制，並於人命搜救第一時間，動員各相關搜救單位迅速執行救難任務。由於台灣四周環海，故提供週邊海域之商貨船、漁船之救援服務是本中心重要任務之一。如以海難而言，則會動員海巡署、空勤總隊、國防部海空兵力海空搜救。. 除此之外，國搜中心為代表我國與全球各國之搜救中心協調窗口 TAIPEI RCC，有關我國航空器或船舶於我國搜救責任區域外(即台北飛航情報區，東經 121∘-124∘，北緯 21∘-29∘海峽中線以西與大陸管轄區域重疊部分，除我國管轄區外，原則以通知方式協調大陸有關單位處理)發生之災難，則由國搜中心協調他國之搜救中心(RCC 或 MRCC)動用該轄之搜救資源救援；反之，如他國機船在我國搜救責任區域內發生災難事故，則向我國國搜中心(TAIPEI RCC)協調動用必要之海空搜救資源馳援。. 三、內政部空勤總隊. 台灣偏鄉與離島地區，地理環境特殊，加上醫療資源較為缺乏以及居民經濟上的弱勢，導致醫療品質長期處於落後狀態，緊急患者無法在當地獲得最佳醫療照護，為了爭取病患的醫護黃金時間，往往必須搭機赴台轉診，內政部空中勤務總隊即為醫療後送的主力。. 內政部消防署(2014)之資料指出行政院 93 年 2 月 25 日第二八七九次院會決. 15.

(26) 議通過「內政部空中勤務總隊籌備處暫行組織規程」及編制表，將內政部警政署空中警察隊、內政部消防署空中消防隊籌備處、交通部民用航空局航空隊及行政院海岸巡防署空中偵巡隊整併，於同年 3 月 10 日成立籌備處，統籌調度執行陸上及海上空中救災、救難、救護、觀測偵巡、運輸等五大任務，並推動組織法制化工作。94 年 6 月 22 日. 總統公布「內政部空中勤務總隊組織法」，並經行政. 院發布自 94 年 11 月 9 日施行，內政部空中勤務總隊正式成立，隸屬內政部，成為內政部第八個附屬機關。掌理任務：一、空中勤務制度之規劃、協調及執行。二、空中勤務之研究發展。三、空中勤務航務、機務、後勤補給之規劃及執行。四、空中勤務訓練之規劃及執行。五、支援各種天然災害及重大意外事故等災害搶救之空中救災。六、支援山難搜尋、水上救溺及海上救難等人命搜救之空中救難。七、支援緊急醫療之空中救護轉診、器官移植等空中救護。八、支援災情觀測、重大緊急犯罪空監追緝、海洋(岸)空偵巡護、交通空巡通報、環境污染調查、國土綜合規劃空勘航攝等空中觀測偵巡。九、支援救(勘)災人員、裝備、物資之運送等空中運輸。十、空中救災、救難及其他相關之演習訓練。十一、其他有關空中支援勤務。. 空勤總隊職司五大任務，其一在救護任務方面為支援緊急醫療之空中救護、轉診、器官移植，當空勤總隊接收衛生福利部空中轉診審核中心醫療轉診的通知後，按標準作業程序來施行，起飛前對於作業條件都先做好任務提示，針對飛機狀況、天氣狀況、地面管制、載重平衡、壓力高度、風速限制及能見度與落地區落實規劃，抵達目標區後，先行實施高、低空偵察。落地後，滑行至救護車接送區，確認傷病患、隨行醫護人員及家屬後，由機工長及醫務人員協助將傷病患送上飛機並固定，查詢傷病患病歷並記錄登機時狀況，告知傷病患及隨行醫護人員相關之空中安全注意事項。機組員再將飛機滑出起飛，沿計畫航路飛行，落地後，滑行至救護車接送區。到達接送區後，機工長及醫務人員將傷病患自飛機上轉送地面救護車，任務完成，回報任務執行狀況。尤其運送嚴重的傷患更需在飛行前 16.

(27) 小心的評估，一旦決定要後送，需考慮到病患的需要和座艙環境，詳細的評估與規劃，確保傷患者沿途安全。. 第二節. 空中轉診與病人安全. 台灣之地理特性為中央高山、離島眾多，因為海洋與山岳阻隔之地理因素，人力設備缺乏而品質落後的遇有急重症病況只得依賴空中醫療轉送，但空中醫療轉送之危險性及經濟成本極高，因此產生病人安全及健康照護之問題。如何提升離島地區空中醫療轉送品質，包括病人安全與飛行安全以及如何增進成本效益，均為政府施政及公共衛生之重要課題。. 一、空中轉診病人之安全政策. 黃永忠(2008)空中轉診病人之安全政策介入包括(1)全天候使用遠距醫療視訊系統配合專業審查制度(2)空中轉診前之病評估與協調隨行醫護人員(3)轉出主治醫師及接受主治醫師之協調聯繫(4)相關海上或陸上轉診路線之規劃(5)病人轉送至最近且最適當之醫院(6)執行責任空域制度(7)避免夜間空中轉診(8)減少不必要之空中轉診(9)氣象因素暫緩空中轉診(10)建立準作業程序。研究顯示：轉診距離以金門地區最遠，每航次平均需時 1.99 小時，平均每航次 307.85 公里。空中轉診審核中心已建立專業審查之「守門員效應」，離島偏遠地區亦逐漸建立自我審查機制，「遠距醫療視訊系統」配合專業審查制度可以減少不必要之空中轉送，每年節省政府巨額預算，符合經濟效益及完成安全的空中醫療轉送。. 空中轉診依(Duchateau et al, 2009)過去研究發現缺乏加護病房相關的照顧系統、缺乏進一步影像學設備與檢查、缺乏特殊專科醫師是大多數需要立即或隨後非緊急轉診病人最常見原因，因此(Sand et al, 2010)。確切的診斷與病人健康安 17.

(28) 全問題是其中最重要的轉送因素；隨時有航空器轉送病人可以增加該地區民眾生病的安全性。在航空器的選擇方面，蔡行瀚(2003)飛行半徑超過 100 公里以上的長程空中醫療轉送應由快速之固定翼飛機，配有適當之醫療裝備並能方便儀器之操作(Wills et al, 2000)。根據文獻，直昇機主要是使用於初級緊急救難的短距離空中轉送。其安全飛行半徑以不超過 100 公里為原則。直昇機機艙無加壓裝置，十分不利患者肺部氧氣的交換；強度的噪音干擾以及機身高幅度震動，直接影響生命監測系統之功能以及救護人員之醫療作業(Hunt et al, 1982)。此外，直昇機醫療轉送因失事率及危險性高，在文獻上一直爭議不斷(De Lorenzo, 1997; Arfken, et al, 1998)。本研究顯示，金門地區緊急空中醫療轉送的作業均屬於醫院與醫院間的二級轉送作業(Secondary transportation)。轉送個案的病情危急程度，再加上往返超過兩小時的飛行時間與近 400 公里的單程跨海飛行距離，均說明了固定翼醫療專機在遠距離島的空中醫療轉送中扮演著一個較直昇機更為安全快速且適當的角色(Wills et al, 2000)。. 以受過專業訓練的醫療小組，蔡行瀚(2003)使用固定翼醫療專機執行空中轉送確實能解決金門地區急症；病患危急的情況更凸顯能處理急重症病況的專業醫療人員全程隨行陪同照護的需求。根據文獻指出，空中緊急醫療轉送病患的預後與存活率的高低，除了藉著航空器的使用以期能在第一時間迅速地將病患轉送到適當的醫院救治外，空中專業醫療小組的參與及能力亦扮演了十分重要的角色 (Dewhurst et al, 2001)。在文獻中許多專家學者針對醫療小組所能發揮的功能曾有廣泛的討論(Rodenberg, 1992; Mulrooney, 1991; Lyons , Connor, 1995; Harris, 1986; Beninati, Jones, 2002)，無論是醫師、護士或救護技術員，他們的實務經驗與專業能力對於空中醫療轉送的成敗都具有關鍵性之影響。. 18.

(29) 二、空中轉診實務作業安全. 空中緊急醫療後送作業是整合飛行與醫療等專業技術於一體的救護工作，黃忠永(2003)它更是先進國家與現代化社會的指標，包含了空中緊急轉診救護的硬體安全、軟體安全與病人安全等方面的思維與特性。. 安全是搜救或醫療轉送作業的首要考量，任何可能危及安全的因素均應排除或受到適當的管制。例如疲勞是人體長時間工作後的正常反應現象，無論是體能或心智性疲勞，一旦被帶入駕駛艙時，飛安危因即已潛存於飛行作業間。大型天然災難的救災行動經常持續一段時期，出勤架次與時間遠高於平時，出勤時段也較不規律，飛行組員很容易因此而出現體能與心智過度消耗、晝夜節律失調、睡眠品質惡化或出現障礙等情況，急性或慢性疲勞將是必然的結果。當疲勞在有意或無意間被忽視時，它將使飛行員的邏輯推理能力變差，降低警覺性與注意力，減弱其狀態警覺能力，而且容易誘發空間迷向。當出勤架次或頻率增高時，飛行組員必須注意疲勞的危害與休息的迫切性，並且應該避免其他人為壓力或飛安危因的介入。管理者亦須嚴肅看待疲勞所衍生的飛安風險，並應適時運用行政作為以降低疲勞之危害，故減少非必要之空中醫療轉送，非常重要。人員安全的考量應涵蓋組員傷患、及其他登機陪同人員的部分(吳怡昌、王文周，2005)。. 當醫療運送對象是嬰兒患者時，其親友或主治醫護人員可能會陪同，對這「登機陪同人員」也必須納入管理對象，以維護安全。對於搭乘旋翼機或其他飛機會感到恐懼害怕或莫名興奮者，都可能成為任務破壞者、或甚至飛安危害者，故不宜擔任陪同人員。由於嬰兒與孩童們的生理與器官結構尚未完全成熟，他們在轉送期間較容易出現一些航空生理反應，例如暈機、嘔吐、失溫等現象。小孩耳咽管的角度與管徑異於成年人，故較易罹患氣壓性中耳炎。對嬰兒與孩童患者的照顧，醫護組應保持高度警覺，異常症狀出現時必須立即處置，切莫遲疑。. 19.

(30) 任何人靠近或護送傷患接近旋翼機時，都應懷著戒慎恐懼的心態，否則意外事故即可能發生。例如當引擎或旋翼開始轉動時，環境週遭的碎石或雜物可受到氣流的強力吹擊而四處亂竄，機身附近的人員，與儀器因而遭受損害的情勢。容易發生。對於某些特別要求無菌狀態疾病，如全身大面積重度燒燙傷患者，須慎防傷口的汙染或感染，因此登機前應預先做好患者傷口局部或全身性的防護措施。轉動的旋翼撞擊人員或醫療儀器的意外事故也是偶有發生，搬運傷患或物品時，應遵守作業程序與紀律。機身有許多容易傷人的尖銳部位，也有高熱的部位，所以身體最好不要隨意靠近機身。醫療組員對飛行操作環境較為生疏，所以應絕對遵守作業規範與紀律，以確保自身安全。無論是山區或海上的任務，高空低溫是經常性的作業環境，組員應選擇適當的衣物與服裝．由於醫療組員必須接觸病患，必要的個人防護裝備也應作好準備。當然在最壞的情況下、機上人員也應熟諳緊急逃生與人員撤離程序。. 機艙空間狹小，傷患與醫療儀器所佔用的空間使機上組員的活動範圍更為侷限，不穩定的氣流極易造成人員撞擊機身或儀器設備吊卦物品鬆脫掉落而撞擊人身亦常見。因此，機上任何物件或醫療儀器都需固定妥當，手術刀、剪刀針頭或其他用具用完後即須妥善放好，否則在偶然的狀況下，這些銳器可能就是致命的工具機上執行靜脈注射，須注意震動所引發的針扎意外事故。對於患者本身是否罹患傳染，住疾病，機上組員須保持應有的警覺，不可輕忽自我防護措施。理論上，攜帶至機上使用的醫療儀器都須符合法規標準，但是操作某些特殊儀器時，例如心臟電擊去顫器、仍須預先知會飛行組員做好防護指施，避免醫療行為影響飛行探作或損害儀器設備。應須深切體認：再好的醫療處置若可能影響飛行操作或安全時，均需避免(吳怡昌、王文周，2005)。. 20.

(31) 第三節. 空中轉診與醫療品質. 一、流行病學評估. 在流行病學評估所有轉送病人的需求性、疾病種類、及適切性等，可以更具科學邏輯性、醫療性、及有效率與效能(Taylor et al, 2010)提供空中轉診監測的特殊與重要性。在國內針對空中轉診相關研究方面也提供正面的肯定與認同(Tsai et al, 2006; Wang et al, 2001; Chen et al, 2009; Leira et al, 2006)；在轉診病人疾病相關評估之適切性，國外均有相關的建議與作法(Duchateau et al, 2009)臨床上要馬上判斷是否需要空中轉診個案，有些時候是無法明確的計畫與討論的，因各種疾病之臨床上變化充滿著不確定性，尤其是腦部疾病與心血管疾病為最常見，為進一步提升轉診前的評估，如醫療視訊(Video-Telemedicine)可以篩選外傷病人(Tsai et al, 2007)或腦中風病人(Saler et al, 2011)緊急轉送的需求性與後續如何強化臨床上醫療資源的支援與運用，需要更精確的評估所有轉送病人的臨床資料。. 二、轉診小組. 國外文獻提供相關的認定(Stephen et al, 2012)，轉送護送病人的醫療人員的功能也是重要的角色(Lee et al, 2012)。蔡行瀚(2003)至於轉送品質方面，因為病情需要，醫療小組除了攜帶標準配備外，還需要攜帶航空使用之人工呼吸器、心肺復甦電擊器及全套急救設備與藥品進行持續的藥物治療與監測。文獻上有許多學者均強調空中轉送過程持續監視生命徵象的重要性(Wishaw J, Munford, Roby, 1990; Mulrooney, 1990)本研究的結論是：(1)金門地區緊急空中醫療轉送確有其需要性與重要性；(2)空中緊急醫療轉送需要有 24 小時警報中心以及具實務經驗的協調醫師全程負責操作；(3)以受過專業訓練的醫療小組使用定翼機執行空中醫療轉送攜帶航空使用之醫療設備確實能解決金門地區居民急症重症醫療照護人力與資源不足的困境；(4)幾乎全部之轉送任務都能在 6-8 小時內完成，充分提供 21.

(32) 金門地區居民生命健康安全的保障；(5)建議將此項成功之緊急醫療轉送經驗與模式提供作為國家衛生政策及偏遠離島地區如澎湖縣、連江縣之急重症傷患空中緊急醫療轉送之參考。(蔡行瀚 2003)高轉送成功率(95.45%)亦說明了專業醫療小組攜帶適當之醫療設備全程監測生命徵象的重要性。. 三、縣外就醫影響因素. 金門縣民眾縣外就醫影響因素之探討陳天順(2004)，結果發現，民眾縣外就醫的比率為 34.1%、醫師建議轉診佔 35%，其中醫療設備的缺乏、醫師經驗或能力不好、醫護人員不足、醫療服務科別不足亦是影響民眾縣外就醫重要因素。金門縣急重症轉診由直升機轉送，但癌症化學治療、風濕免疫疾病、特殊專科等目前係由軍機及民航機轉送。. 為全面暸解離島居民醫療問題，知道在地醫療的需求，應考慮不同類型的醫療需求，最具綜合性且得到普遍公認的分類法是 Bradshaw 於 1972 年提出，在理論和實踐上都很實用，劃分了四類為：. (1)專家之需求(Normative needs)：是權威性之意見，專家、醫師、縣衛生局依調查或研究基礎上界定之需求。例如：門診需求量、門診時間、合理的空中後送標準，請專家根據已有之標準、經驗和資訊製訂出各種醫療需求合理量，當然專家之需求會因新知的出現及價值觀的改變而發生變化。. (2)比較之需求(Comparative needs)：與有可比性之離島居民經歷與資料加以比較，來探索需求之原因、解決方案與經驗等。如找到與離島議題相同或條件相同之國內外離島(如澎湖)或偏遠地區加以比較、對比此離島之問題、障礙和對策，更好界定離島居民之需求，資料也可來自文獻資料和相關報告等，比較之需求在界定服務有效性上很有價值。. 22.

(33) (3)感覺之需求(Felt needs)：離島居民自己覺得重要之問題。例如，離島居民表達他們認為需要之科別與醫師門診時間，感覺之需求經常受離島居民個人價值觀和態度與媒體影響而發生變化。. (4)呈現之需求(Expressed needs)：目前已顯示出來之需求，如離島空中急、重症醫療救護之使用率、離島居民回台就醫之就診率、回台就醫入院率、存活率、死亡率等。呈現之需求可通過觀察或調查離島身居民使用醫療服務相關活動表現出來。. 研究結果發現，縣外就醫行為的影響因素為民眾個人特質中之傾向因素的變項，為年齡 60-69 歲者；能用因素的變項為知道利用交通費補助者；需要因素的變項為最近一年有看過病者及患有慢性病者比較多縣外就醫行為，對醫療服務表示滿意者，則較少縣外就醫行為。. 第四節. 專科醫療團隊介入對空中轉診之影響. 一、專科醫師介入對空中轉診之影響. 澎湖縣救護直昇機醫療轉送案例分析與效益評估研究(蔡行瀚、蘇耿志、邱文達，2003)，發現澎湖地區次專科需求在內科為神經內料、心血管科、消化內科，在外科為神經外科、骨科、腸胃外科。針對澎湖縣專科醫師人力需求，提出醫學中心整合支援澎湖國軍醫院的建議；而專科醫師派遣減少離島空中醫療轉送航次並降低經濟成本之研究(蔡行瀚、白永嘉，2006)，第三階段經由醫學心醫療團隊的介入，進一步評估澎湖地區醫療品質情況，研究結果顯示，澎湖地區的急重症病患在專科醫師醫療團隊的支援後，不僅獲得高品質的醫療照護服務，強化當地居民對急重症在澎湖進行醫療之信心，申請轉送至台灣本島之個案比例也隨之下降。健全的急重症醫療服務及完善的空中醫療轉送機制真正能有效節省國家 23.

(34) 經費、並能達到病人安全的目的。. 金門地區於民國 92 年至民國 94 年之前因「急性腦中風」由空中緊急醫療轉送返台就醫的病患有 58 人，平均每年約 19 人；金門醫院民國 95 年開始有神經內科醫師加入醫療服務團隊，民國 95 年至民國 99 年期間，因「急性腦中風」空中緊急醫療轉診病患共計 54 人，平均每年約 11 人，平均每年減少 8 趟次，以一趟次 43 萬元計算，每年約節省 344 萬元。葉俊廷(2011)金門地區神經專科醫師進駐，使空中緊急醫療轉診「急性腦中風」人數有明顯下降，顯示增加離島地區醫療資源可以有效減少空中緊急醫療轉診的頻率。. 二、「全民健康保險金門地區醫療給付效益提昇計畫」IDS. 民國 81 年政府解除戒嚴以後，金門離島與台灣本島間之交通雖已日漸見改善，但受天候因素的影響，兩地往返依然受到限制，以致當地九萬餘居民之醫療服務，依賴軍方支援及地方培養公費醫師提供醫療照護，仍難以全面改善，故當地之醫療資源，可謂十分缺乏。全民健保開辦後對提昇醫療服務品質的要求更是日益殷切，其後，醫療供給雖已大幅增加，惟專科醫療服務與急重症醫療仍嫌不足，再加上兩地交通不便，病患急、重症轉診後送台灣所耗費之時間、經濟成本，均非一般民眾所能承擔，因此，醫療環境改善一直是金門地區居民最關切之重要議題。. 基於平衡醫療資源的重要性，為改善山地離島地區健保醫療，健保局於 87 年起陸續推動了一系列的專案試辦計畫，以加強導入鄉外的醫院資源，進入山地離島鄉提供服務，本縣亦於 89 年 7 月開辦「全民健康保險金門地區醫療給付效益提昇(IDS)計畫」，整合地區醫療，提供專科醫療照護，藉由較具彈性的支付方式，鼓勵醫療院所在一定收入的保障下，提高至山地離島地區進行醫療服務的意願。協調整合平地的醫療院所、山地離島地區衛生所或診所，共組醫療合作團隊， 24.

(35) 增加醫療服務，減低當地居民就醫的困難與不便。透過醫療資源的整合，及當地居民的意見參與，全面改善山地離島地區的醫療服務品質。. 據金門衛生局資料顯示，金門地區醫療給付效益提昇(IDS)計畫支援現況，金門地區醫療給付效益提昇(IDS)計畫，自民國 94 起由國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院承作(第三期計畫 100-102 年)，長久以來金門縣醫療大部仰賴台北榮民總醫院大力支援，101 年度該計畫執行成效：急診醫療 1646 診次、駐院專科醫師 51 人次、專科門診 908 診次、其他醫事人員 174 診次、神經外科專案支援 245 人次、遠距醫療 240 次及常規手術 1 次，合計支出總經費新台幣 5,812 萬 8,394 元，其中央健保局支付新台幣 2,777 萬 0,555 元，縣府支付經費新台幣 3,035 萬 7,839 元。目前 IDS 計畫每月提供急診醫療服務 124 診次，專科醫師駐院服務 3 人次，專科醫師門診 75 診次，醫事技術 15 診次及神經外科專案支援 21 診次等其他醫事服務。. 94-102 年，八年之努力，使金門地區急重症醫療漸步入正軌，提升醫療品質，逐步建立當地民眾信心，提昇醫療滿意度。IDS 計畫主要目的在充實金門地區(含烈嶼鄉)醫療資源，降低就醫之障礙，提昇醫療照護效率，提供民眾整合性、持續性之醫療服務，提昇醫療品質與服務滿意度，並逐漸發揮 IDS 精神，吸引醫療專業人才留金服務，以落實醫療在地化。. 「金門IDS計畫」支援醫療業務如下：(1)支援急診：支援金門醫院急診室，全年 24 小時專職醫師駐守，由住院醫師擔任，工作內容如初步處置、鑑別診斷、安排後續治療…等所有急診業務，並實施急診內外分科。(2)支援住院駐診：支援金門醫院全年 24 小時專職醫師駐守，由具有該科專科醫師資格之住院醫師擔任，工作內容如住院工作、門診、檢查、輪值等。科別包括內科、麻醉科、放射科、神經內科、小兒科、骨科、婦產科。(3)支援專科門診：支援金門醫院，門診看診，上下午各一診。由資深專科醫師看診，工作內容包括門診、會診、教學。 25.

(36) 科別包括神經內科、小兒科、心臟內科、耳鼻喉科、皮膚科、新陳代謝科、直腸外科、復健科等。(4)放射線醫療：專科醫師實地教學，執行特殊檢查或治療，放射科報告製作等。(5)醫事人員－專科檢查：科別包括神經內科：腦波檢查EEG、放射線科：超音波檢查、精神科：臨床心理。(6)遠距會診業務：1.台北榮總與金門醫院雙方合作，利用ISDN 1即時傳送影像及聲音 2.雙方醫師現場討論病情，必要時也可由會診醫師與病患或家屬即時會談遠距教學、會診規劃，台北榮總運用遠距科技之輔助，可以經常與金門地區衛生局、醫院、醫師公會進行面對面溝通匯集需求。以最經濟有效的方式提供金門地區最多的支援，培養金門醫事人員先進的醫療技術及服務水準，最重要的目標是促進金門地區全體之健康。規劃達成 1.縮短城鄉醫療水準差距，提昇金門地區醫療服務品質。2.減少金門地區民眾因跨島轉診之時間、花費、困擾及社會成本。3.提供金門地區即時且專業的醫療經驗與知識，共同診治金門地區病患，以掌握治療的黃金時段，提昇緊急醫療救援之能力與品質。4.提供金門地區醫療院所醫護人員免於跨島即可參與本島研討會學習新知的機會。5.提昇金門地區醫院之資訊作業品質，擴展金門地區醫療之目標。(7)轉診服務：1.台北榮總醫務企管部成立單一窗口(IDS計畫助理)，協助金門病患轉診相關事宜(門診、住院、急診)2.99 年 4 月於台北榮總中正 1 樓成立金門IDS計畫鄉親服務台，服務在台金門鄉親(金門縣政府派駐服務人員)3.流程簡化，專人辦理。. 三、醫學中心支援計劃. 金門醫院於 101 年通過”中度責任醫院”資格，通過認證是一項基本要求也是重要里程碑，但維持此認證下，需持續性提升高度耗能的急重症醫療作業等，則需要更多的醫療資源的參與，包括醫學中心支援與各類專科醫師的加入。金門. 1. 整合服務網路(Integrated Services Digital Network, ISDN)，是一個數位電話網路國際標準，是一. 種典型的電路交換網路系統(Circuit-Switching Network)。 26.

(37) 醫院專任專科醫師數約為 40 位左右，加上與台北榮總合作的整合性區域醫療支援計劃(Integrate Delivery System, IDS)計畫亦提供了專科門診、手術、檢查等人力支援外，為進一步加強金門醫院急重症照護能力，持續維持中度急救責任醫院之規模與照顧品質，在衛生福利部醫事司主導下，申請了「醫學中心支援金門地區急重症醫療照護品質提昇計畫」，於 102 年 3 月起，由台北榮民總醫院與林口長庚醫院共同支援金門醫院加護病房專責專科醫師 2 名、急診專科醫師 2 名，以及外科駐診專科醫師 2 名等，總共有 6 名與急重症照護相關的專科醫師加入金門醫院的行列。. 醫學中心支援計畫，支援一年來，經由本院各個客觀指標數據呈現，102 年度「急診會診超過 30 分鐘率」減少 67%、「加護病房死亡率」下降 44%，「加護病房轉送率」改善 10%、全院「轉診率」下降 6%，在「急性缺血性腦中風患者施打靜脈血栓溶解劑治療」案例增加，醫療照護服務品質有逐步提升，醫療滿意度攀升。醫學中心支援計畫的施行，初步第一年已有成績，醫師人力的直接注入，對於金門醫院離島醫療資源不足是有極大助益，足見專科醫師駐診對離醫療之影響極為重大。. 四、心血管照護中心. 金門地區老年人最常見疾病為心臟血管疾病，尤以高血壓、中風、冠狀動脈疾病最多，空中後送急重症約有 60%為心臟血管疾病。由於心肌梗塞常發生時間在深夜或清晨，目前金門地區醫院都無法提供緊急心導管檢查及治療，一旦心臟血管患者被送進急診室，經醫師問診、血液檢查及心電圖判讀後，確認心血管疾病時，往往只有空中緊急後送，喪失前三小時的黃金處置時效。若要提升在地緊急醫療救護能力，降低空中緊急後送頻率，應建置心「血管照護中心」充實相關醫療設備，嘉惠金門地區急重症病患，提供急重症病患完善之照顧。. 27.

(38) 近年來心臟血管後送大幅增加，分析原因為心血管治療觀念改變，大部分心臟科病患皆需緊急置入心導管，緊急直接介入性心導管治療能有效降低急性心血管疾病死亡率，且病患從急診室至完成介入性導管治療所花費時間越短，其預後越佳，設置心導管室，及充實相關心血管醫療儀器，以適時發揮緊急醫療診治效果，提升金門縣真正較欠缺的醫療需求，以建立金門鄉親對在地醫療之信心。. 心血管照護中心之建置，可以 1.充實心臟血管相關之醫療設備，充分利用並發揮金門心臟專科醫師人力效益。2.掌握治療黃金時段，提供緊急醫療救援處理能力。3.減少金門地區民眾因跨海轉診所花費的時間及社會成本。4.建立一個醫療品質佳、醫療可近性及利用性高之服務環境。5.扎根在地化醫療，增進民眾留於金門醫療意願與信心，減少返台就醫之舟車勞頓及個人旅運費支出。6.提昇金門地區醫療服務品質。7.提供全天候 24 小時醫療照護，強化急重症醫療品質，減少空中後送人次及轉診率，落實急重症醫療責任。. 五、國際疾病傷害及死因分類標準(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems；ICD). 本研究所使用疾病分類為「國際疾病傷害及死因分類標準(ICD9)」。「國際疾病傷害及死因分類標準(ICD)是一個提供編號，以對疾病與許多徵兆、症狀、異常、不適、社會環境與外傷等所做的分類。由聯合國世界衛生組織創立。任何健康狀況皆分配到專屬的分類，以及最長含 6 字的編號。. 疾病分類之定義乃將疾病或病群依既定的標準將它分類的過程。疾病分類就是把所有病歷上醫師對病人所寫的疾病診斷、手術處置或相關健康問題，用國際疾病標準編碼予以分類並建索引檔。可作為醫師研究、檢索、查詢、統計分析及保險費用申報之用。. 28.

(39) 疾病分類發展沿革：1891~1893 年，美國公共衛生協會推薦採用 Bertillon 之分類方式作為國際死因分類，並規定每十年修訂一次。1946 年由 WHO 負責修訂，將疾病與死因(Morbidity, Mortality)納入同一分類系統。1968 年美國醫院協會依據 WHO(1965 出版)ICD-8 編製 ICD-A，作為醫院病歷之疾病與手術索引資料分類。1989 年，美國 Medicare 住院病歷全面規定使用 ICD-9-CM 申報保險費用。. 1992 年，台灣勞保局規定以 ICD-9-CM 申報住院診療費用。1998 年，中央健保局規定各健保醫療院所以 ICD-9-CM 申報西醫門診疾病代碼。1993 年， ICD-10 正式出版，但目前尚未普遍使用，本研究以國際疾病分類臨床修訂第九版為分類標準。. 本研究疾病分類主要使用 ICD-9，其中主要分類為以下 19 項，對照編號從 1 到 V82，I 傳染病及寄生蟲病 1-139、II 腫瘤 140-239、III 內分泌、營養及新陳代謝疾病與免疫性疾患 240-279、IV 血液及造血器官之疾 280-289、V 精神疾患 290319、VI 神經系統及感覺器官之疾病 320-389、VII 循環系統疾病 390-459、VIII 呼吸系統疾病 460-519、IX 消化系統疾病 520-578、X 泌尿生殖系統疾病 580-629、 XI 妊娠、生產及產褥期之併發症 630-676、XII 皮膚及皮下組織疾病 680-709、 XIII 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病 710-739、XIV 先天畸形 740-759、XV 周產期病態 761-779、XVI 徵候、症狀及診斷欠明之各種病態 780-799.9、XVIII 損傷及中毒之外因補充分類 800-999、影響健康狀況因子及需要醫療服務之補充分類 V00-V82。. 29.

(40) 第三章. 研究方法. 第一節研究對象一、歷史回顧法. 本研究採用回溯性研究(Retrospective study)，檢閱自民國 98 年 1 月 1 日-102 年 12 月 31 日 5 年內，所有金門地區(金門醫院)在急診、加護病房、及普通病房之所有急、重症病患，經由空中緊急醫療轉診至台灣各大醫學中心之電腦檔案及紙本記錄，並後續追蹤其轉送他院預後之分析。. 二、個案研究(金門). 本研究之對象為自民國 98 年 1 月至 102 年 12 月 31 日緊急直昇機醫療轉診到台灣之個案，計有 98 年：92 人；99 年：52 人；100 年：81 人；101 年：94 人；102 年：88 人總計 407 人為轉送前資料分析對象；轉診後之情形及預後追踪因病人分散全台，且年限已久資料取得不易，故本研究追踪轉送 IDS 合作醫院台北榮總病人之預後-轉送北榮病人 98 年：74 人佔 80.43%；99 年：32 人佔 61.54%； 100 年 59 人佔 72.84%；101 年：67 人佔 71.28%；102 年：58 人佔 65.91%，總計 290 人佔 98-102 年直升機轉診之 71.25%為分析對象。. 第二節. 研究設計(含對象、工具、研究步驟). 資料收集 98-102 年空中緊急醫療轉診到台灣之病患，依據金門醫院轉診資料紙本、急診、出入院病歷記載、金門地區轉診單、及電腦資料及台北榮總轉診及住院系統資料。研究方法是將轉送醫療紀錄內所有病患之(1)基本資料(2)病情資料(3)轉送後處置及預後(4)轉送品質等檔案建立資料庫。在病患的疾病分類方面，本研究係 30.

(41) 使用國際疾病分類(ICD 9)標準作業，「國際疾病傷害及死因分類標準(ICD)是一個提供編號，以對疾病與許多徵兆、症狀、異常、不適、社會環境與外傷等所做的分類。由聯合國世界衛生組織創立。任何健康狀況皆分配到專屬的分類，以及最長含 6 字的編號。以空中轉送的主要問題為該病患的主要診斷，而 ICD 9 主要分類為以下 19 項。表 3-1. ICD 9 主要分類. ICD-9 主要分類. 編號. I 傳染病及寄生蟲病. 1-139. II 腫瘤. 140-239. III 內分泌、營養及新陳代謝疾病與免疫性疾患. 240-279. IV 血液及造血器官之疾病. 280-289. V 精神疾患. 290-319. VI 神經系統及感覺器官之疾病. 320-389. VII 循環系統疾病. 390-459. VIII 呼吸系統疾病. 460-519. IX 消化系統疾病. 520-578. X 泌尿生殖系統疾病. 580-629. XI 妊娠、生產及產褥期之併發症. 630-676. XII 皮膚及皮下組織疾病. 680-709. XIII 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病. 710-739. XIV 先天畸形. 740-759. XV 周產期病態. 761-779. XVI 徵候、症狀及診斷欠明之各種病態. 780-799.9. XVIII 損傷及中毒之外因補充分類. 800-999. 影響健康狀況因子及需要醫療服務之補充分類. V00-V82. 31.