從癌症放射治療來看現行健保總額支付制度所衍生之問題

全文

(1)國立高雄大學政治法律學系碩士論文. 從癌症放射治療來看現行健保總額支付制度所衍生之問題 Problems Result In The Current Global Budget System From Radiation Therapy. 研究生：楊喬茹撰指導教授：簡玉聰博士. 中華民國一○四年七月.

(2) 謝. 辭. 終於來到可以將這篇論文完整付印成冊的日子。一路從政治法律系的大學在職進修班到碩士在職專班，這九年多的時間，中途因為轉換醫院而休學二年。也感謝這人生的際遇，使得這篇論文更能具體呈現醫療現狀。這裡我要先感謝敝科所有夥伴，從單位主管到學弟妹無私的支持與資源提供，主任、靜怡、顗訢、若嵐、家鵬，給予我最大的空間在工作之餘能兼顧學業的進行。我的家人們，一直默默地關心我論文的進度。再者，感謝我的指導教授，百忙之中願意收我為門生，在確定要寫關於全民健保的題目時，第一個浮上的教授人選就是簡玉聰老師。論文最後的修訂版中，有些部分從未有人寫過相關論點，簡老師親自指導我寫完最重要的新論點辯證，才能完成這篇醫療法律學論文；即使口試後他人在日本，仍關心我修改的論證與後續離校手續能否來得及。對他的感謝之情，很難用言語形容，希望老師永遠都健康開心。最後，感謝無私照顧我八年的男朋友，陪伴我完成法學院的課業。我的兩位口試委員李仁淼老師和邵惠玲老師，在公法領域裡關注著醫療議題，感謝他們對這篇論文的建議和指導。他們也非常包容我因時間限制而未妥善安排口試的相關事項，容我在此誠摯地感謝二位老師的體諒與照顧。這篇論文，真實到好幾次我都懷疑自己是否要如此呈現。我不是理論派的信徒，與其說理倒不如掀開遮蔽真相的黑幕。當醫療崩壞籠罩所有醫事人員的生存空間時，病人和醫事人員都是受害者。十年後我無法預知醫療環境會變成如何，但在放射腫瘤科執業的這些年，即使以後離開醫界，我會記得一輩子。最後，謹以此篇論文獻給所有幫助、支持我的毎ㄧ個人。楊喬茹謹致於高雄大學政治法律學系 2015 年 7 月.

(3) 從癌症放射治療來看現行健保總額支付制度所衍生之問題指導教授：簡玉聰博士國立高雄大學財經法律系學生：楊喬茹國立高雄大學政治法律所摘要全民健康保險全面實施上限制總額支付制度屆滿十年，其框架和實質內容經過多次修改，2013 年正式進入二代健保，除了落實總額制度為控制健保支出的框架外，導入 Tw-DRGs 制度以期改善論量計酬造成的醫療費用逐年攀升。總額制度應屬保險人與醫療供給者，就特定範圍的醫療服務項目預先協商醫療費用總額度，質變成被保險人與醫療供給者協商醫療費用總支出，保險人成為兩者間之仲裁者。本文以醫事人員的角度，將總額支付制度、支付及審查標準訂定和計酬制度，衍生出影響醫療供給者與被保險人基於自身地位所產生的權利義務問題，以及憲法賦予健保法所須貫徹的健康權保障目的，逐一討論。第一章緒論，將健保總額支付制度如何影響醫療產業，進一步探討衍生的問題可能對人民健康權造成如何侵害，為核心議題之研究設定。第二章癌症放射治療的類型與應有的醫療行為，將癌症的定義、期別、治療方式、治療目的與醫療行為間的各自獨立和相互關連，先作論述前的說明。第三章總額支付制度，首先介紹總額制度的概念與內容，並以我國全民健康保險法所規範之診斷關聯群支付標準及病例審查辦法，將總額支付制度與癌症治療給付間的關係作現況的描述。第四章總額支付制度對醫師醫療行為之影響，將總額預算造成的醫療行為扭曲，以臨床實例佐證目前的醫療困境。第五章人民權利因醫療行為取捨之影響，以重症病患為主軸，論述健康權在憲法及法律應受保障之目的，在總額制度下醫療給付項目與人民對滿足健康保障之期待，已難取得平衡。第六章結論。. 關鍵字：癌症放射治療、健康權、總額支付制度、診斷關聯群支付制度、醫療服務審查辦法.

(4) Problems Result In The Current Global Budget System From Radiation Therapy Advisor(s): Dr.(Professor) Chien, Yu-Tsung Institute of Economic and Financial Law National University of Kaohsiung Student: Yang, Chiao-Ju Institute of Government and Law National University of Kaohsiung ABSTRACT The National Health Insurance (NHL) of Taiwan implement the expenditure cap global budget system almost ten years, also its framework and substance got modified many times during the term. In order to improve the increase with years on medical fees by Fee-For-Service, here comes the 2nd Generation NHI policy formally in 2013, the Controlling Organization execute the Tw-DRGs system into it to hope that Global Budget System can control the extraneous expenses on NHL. Actually, the Global Budget System has evolved into a complicated circumstances, so this research is based on a radiologist of Radiation Oncology’s point of view to discuss how the influence of this policy on the total amount medical fees among National Health Insurance Administration, medical treatment provider and the public. Chapter 1, Introduction will be the stock issues about how the influence of the Global Budget System to medical services and also infringed the right to health of the public. Chapter 2, as the radiation therapist, will discuss the types of cancer and treatment ways of Radiation Therapy. Chapter 3, will introduce the Global Budget System here then describe the situation from Dignosis Related Groups and medical chart review by NHI, especially influence on Radiation Therapy. Chapter 4, to be more precisely, put real clinical cases to discuss the twisted circumstances due to the Global Budget System. Chapter 5,nowadays, is getting hard to get balance on the right to health for people especially the critically ill patients because of the Global Budget System. In fact, these sections contravene the constitution. Chapter 6, conclusion.. Keywords: Radiotherapy treatment for cancer, Right to health , Global budget system , Dignosis Related Groups, Rules for reviewing medical services..

(5) 目次第一章緒論------------------------------------------------------1 第一節. 研究背景-----------------------------------------------1. 第二節. 研究動機-----------------------------------------------3. 第三節. 研究課題-----------------------------------------------5. 第四節. 文獻回顧-----------------------------------------------5. 第五節. 研究方法與架構-----------------------------------------10. 第二章癌症放射治療的類型與應有的醫療行為------------------------13 第一節. 癌症治療的主要方式-------------------------------------13 第一款. 癌症的概念------------------------------------13. 第二款. 癌症的治療方式--------------------------------14. 第二節. 可治癒性的癌症放射治療---------------------------------18. 第三節. 不可治癒性的癌症放射治療-------------------------------20. 第四節. 治療的目的與應有的醫療行為-----------------------------22. 第三章總額支付制度----------------------------------------------26 第一節. 支付制度的內容及目的-----------------------------------26. 第二節. 全民健保總額支付制度-----------------------------------33 第一款. 總額施行的背景--------------------------------34. 第二款. 支付標準的訂定--------------------------------36. 第三款. 審查核刪制度----------------------------------40. 第三節. DRG 制度----------------------------------------------43. 第四節. 總額支付制度與癌症治療給付之間的關係-------------------49. 第四章總額支付制度對醫師醫療行為之影響--------------------------53 第一節. 以量計酬爭取總額---------------------------------------53. 第二節. 以量計酬控制總額---------------------------------------56. 第三節. 總額審查機制導致醫師保守治療---------------------------58. 第四節. 推薦自費項目-------------------------------------------62 I.

(6) 第五章人民權利因醫療行為取捨之影響-------------------------------64 第一節. 保費負擔不足以支應醫療費用------------------------------64. 第二節. 重症患者成為人球----------------------------------------66 第一款. 病患無法被收治---------------------------------67. 第二款. 院際間輪流收治---------------------------------70. 第三款. 病人沒有拒絕或接受治療的權利-------------------71. 第三節. 憲法上的健康權保障及其目的------------------------------73. 第四節. 健保制度下健康權的保障目的------------------------------77 第一款. 醫療受益權-------------------------------------78. 第二款. 醫療防禦權(自由基本權)-------------------------79. 第三款. 落實健康權保障的癌症病患醫療請求權-------------84. 第五節. 人民獲取較佳醫療給付項目的權利--------------------------88. 第六節. 醫療給付與人民健康權間的爭議地帶------------------------91 第一款. 醫師的診療義務---------------------------------91. 第二款. 中央健保署對醫療機構與病患的權利義務關係-------93. 第三款. 醫療給付與人民健康權間的爭議地帶---------------96. 第六章結論------------------------------------------------------100. 參考文獻--------------------------------------------------------105 附錄一、節錄好發率較高之癌症放射治療處置------------------------103 附錄二、回推方式------------------------------------------------104 表一、管理式醫療給付種類-----------------------------------------31 表二、25 個主要診斷類別 MDC 分類---------------------------------45 表三、各 MDC 導入時程--------------------------------------------47 表四、總額支付制度與論量計酬制度之差異---------------------------54 圖一、DRGs 分類架構圖--------------------------------------------44. II.

(7) 第一章緒論第一節. 研究背景. 2012 年 12 月 14 日蘋果日報頭版︰『十大浪費，住院最浮濫』1 ，內文將 2012 年上半年度醫療院所被健保局核刪的前十大項目費用列表，其中第八項為『直線加速器遠隔照射治療』，即本文探討之標的— 癌症放射治療。報導中引用記者訪問馬偕醫院放射腫瘤科主治醫師的看法︰「可能某些醫院會減少單次照射劑量、卻增加照射次數來申報更多健保費，但因總劑量與正常治療相同，應不會傷害患者。」 2013 年 3 月 17 日聯合晚報的醫藥新聞2︰「部分醫院胰島素注射器的針具申報被核刪，並被要求重複使用針頭」。還原此事件之發生是由於糖尿病患注射胰島素，因為年紀大視力差，發生過幾次把針頭弄掉在地上，該主治醫師於醫囑多開 2 個針頭被健保核刪，其理由是針頭可以重複使用3。全民健康保險制度在臺灣讓醫療院所像便利商店一樣的存在。全民健保廣納醫療院所，提供民眾分層分級的醫療照護:醫學中心、區域及地區醫院、診所，其目的由全民健康保險法第 1 條第 1 項前段揭示:『為增進全體國民健康』，提供醫療服務，減輕民眾就醫負擔，對於維護國人之健康權，為一劃時代之重大政策制定，即便連美國如此先進國家，也仍在為此議題而努力催生平價醫療保險4。中華民國憲法為於維護國民健康之重大利益5在憲法第 157 條及 1. 蘋果日報網站，http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20121214/34704888/(最後瀏覽日： 07/02/2015)。 2 聯合晚報網站，http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/7765590.shtml(最後瀏覽日：07/02/2015）。 3 醫勞盟網站， http://www.facebook.com/photo.php?fbid=247591638705585&set=a.118547204943363.20053.118446 058286811&type=1&theater（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 4 大紀元網路新聞（10/24/2013），奧巴馬健保法尚未讓窮人買到平價保險， http://epochtimes.com/b5/13/10/25/n3994440.htm（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 5 憲法第 157 條及增修條文第 10 條第 5 項之規定，原屬欠缺「個人性」（尤其是主觀權利）性質之基本國策規定，並不宜以此直接作為健康權之憲法上依據。換言之，公醫制度或全民健康保險制度僅為國家積極政策干預之效果(利益)，為制度保障之一環；故國民健康僅為重大之公共利益，非民眾基本權利之主張，不具直接強行之效力。參閱吳全峰、黃文鴻（2007），〈論醫療人權之 1.

(8) 增修條文第 10 條第 5 項皆規定應推行衛生保健事業及公醫制度，後者更直接明定為全民健康保險6。臺灣在 1995 年 3 月正式開始實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務，經過 20 年，政府陸續對健康保險政策的施行作控管及修正，其中最重要的一項便是健保總額支付制度。健保總額支付制度，是全民健康保險以人口作為投保總人數，預計下年度醫事服務機構提供的服務量設定支付上限，作為支付的總額。目前臺灣現階段實施牙醫門診總額、中醫門診總額、西醫基層總額、醫院總額，支付者與醫療供給者，就特定範圍的醫療服務預先協商，訂定未來一年內健保預算總額，用以限定各部門在該期間內的醫療服務費用總支出7，這當中引起醫事機構與中央健保署最大爭議的環節在於支付辦法。總額支付制度的支付方式是依據全民健康保險醫療費用支付標準，其依據全民健康保險法第 60 條訂定之。醫療服務提供者藉由支付點數的申報，經中央健保署審查核檢之後支付費用8。「醫療服務審查」，在全民健康保險財務虧損日益嚴重的這些年，其千奇百怪的理由及無法預測的點數追討，導致臺灣的醫療生態被扭曲，這些光怪陸離的現象非是一般人能夠得知，即便是醫療從業人員也難以理解審查的標準何在。本文即是從健保總額支付制度如何影響醫療產業，進. 發展與權利體系〉，《月旦法學雜誌》，148 期，頁 128-161。 6 中華民國 83 年 8 月 9 日總統以義字第 4705 號令制定公布全民健康保險法全文 89 條。 7 全民健康保險醫療費用總額支付制度問答輯（2005），全民健康保險醫療費用協定委員會，頁 6。 8 全民健康保險法第 62 條：「（i）保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。（ii）前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後六個月內為之。（iii）保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。（iv）藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構，其支付之費用，超出預先設定之藥品費用分配比率目標時，超出目標之額度，保險人於次一年度修正藥物給付項目及支付標準；其超出部分，應自當季之醫療給付費用總額中扣除，並依支出目標調整核付各保險醫事服務機構之費用。」民國 100 年 1 月 26 日修正。 2.

(9) 一步來探討衍生的這些問題可能對人民健康權造成如何之侵害。. 第二節. 研究動機. 臺灣罹患癌症人數於 2010 年突破 9 萬9，意謂著每 5 分 48 秒就有 1 人罹癌。根據健保局資料，領取癌症重大傷病卡人數，截至 2012 年 1 月底為止，共計 437,056 人，與去年同期比較，每月以 10％以上幅度成長，每月新增癌症重大傷病卡人數居各類之冠。全民健康保險的意義因為照顧重症病人而更加凸顯，即使每年癌症支付點數約佔全民健保總支出經費百分之 10，並持續增加中，重症仍是健保無法減輕的首要責任10。筆者因在醫院放射腫瘤部門擔任放射師，職務為治療癌症病人，在這個領域執業近 10 年，除了對生與死有另一番解讀外，病人與其家屬對癌症治療面對的態度，以及健保總額支付制度如何影響醫院及醫師對癌症治療的方向，有許多無奈與深思。到底健保該無條件支持重症病人給予其生存機會，還是該衡量醫療各部門資源妥善分配以利健保永續，這兩難的問題筆者深覺有進一步檢討健保制度的必要。當然究其本質，健保的存在對人民健康權的保障是絕對的需要。在沒有健保的年代，不論感冒或是開刀住院都由人民自費。猶記小時候只要患了流感，都是由長輩帶往藥局購買感冒藥，除非病情緊急，才會特地前往醫院就醫。如果提到癌症放射治療，那更是專屬有錢人的醫療，病人自費整個療程，時間可能長達一個半月到二個月，需要的醫療費用所費不貲；換言之，如果家中經濟狀況不允許，一旦罹患癌症，病人恐怕只能無助的接受消極緩和疼痛的治療或用藥而已。醫療的普及和日新月異的技術在全民健康保險實行後，人民開始 9. 大世紀新聞網（04/30/2013），衛生署國民健康局公布 2010 年新發生癌症人數及排名， http://www.epochtimes.com/b5/13/4/30/n3859503.htm（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 10 財團法人台灣癌症基金會網站，http://www.canceraway.org.tw/page.asp?IDno=1311 （最後瀏覽日：07/02/2015）。 3.

(10) 享有逐步豐富的醫療資源。為何用逐步來形容呢？健保支付項目從基本費用到特殊疾病用藥是漸層逐年擴大，隨著病人需求和醫療政策的推動，從肺結核藥物到安寧照護，我們不再擔憂傷病會造成家庭經濟的負擔，能隨時就醫解除身體病痛，不論患者貧富，都能得到相同治療。筆者因從事癌症放射治療，更是深刻感受由於健保逐步擴大支付，讓許多經濟狀況無法使用非健保給付藥物的病人延長生命：例如乳癌化療藥物紫杉醇及小紅莓本來都是需要病人自費施打，但在許多醫師爭取下，衛生署(現更名為衛生福利部)將之列屬於健保支付藥物之一。也因為健保如此廣泛支付範圍，雖然民眾健康權的保障更加周全，但也造成健保財務嚴重虧損11。其虧損來自許多因素：健保保費多年一直保持原有收費基準12、地方政府欠繳保險費用13、醫藥黑洞14、人口老化趨勢、重症病患加強照護等等，健保局開始利用醫療服務審查控制支付的總額。這樣的狀況從筆者轉入放射腫瘤科接觸到申復病人的治療資料後，強烈感受到總額支付制度某種程度扭曲了醫療本質之外，受到最大衝擊的還是人民在接受醫療時該被維護的健康權益。這幾年健保財務嚴重虧損的喊漲聲中，醫院與病患之間開始發展出自費能享受更好醫療品質的新醫病共識；或許，此刻是一個適合探討全民健康保險應給予人民至何種程度的健康權保障，而人民期待國家基於社會福利國本質該涵蓋多廣的照顧責任。. 11. 中央健保局財務狀況， http://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/22052_2_100%E8%B2%A1%E5%8B%99-ch.pdf (最後瀏覽日： 07/02/2015)。 12 自由時報（11/23/2013），二代健保補充保費進補 300 億， http://www.libertytimes.com.tw/2013/new/nov/23/today-t1.htm (最後瀏覽日： 07/02/2015）。 13 自由時報（10/08/2010），馬總統編預算為馬市長解套／補助北高健保欠款立院批不符法制， http://www.libertytimes.com.tw/2010/new/nov/8/today-p3.htm（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 14 聯合晚報（10/07/2006），健保黑洞下一波追進口藥， http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_ART_ID=48695（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 4.

(11) 第三節. 研究課題. 關於全民健康保險於現階段已全面實施上限制總額支付制度屆滿 10 年，回顧推行總額之歷程，其框架和實質內容經過多次修改， 2013 年正式進入二代健保，除了落實原定總額制度框架外，更導入論病計酬制度以期改善論量計酬造成的醫療費用逐年攀升，這些主導醫療產業走向的總額制度和審查制度是本文主要研究的課題範圍。選擇總額支付制度為本文的研究課題核心，緣於總額制度應屬保險人與醫療供給者，就特定範圍的醫療服務項目預先協商支付醫療費用總額度，變質成被保險人與醫療供給者協商醫療費用總支出，保險人成為兩者間之仲裁者，此仲裁者身分之確立來自對醫療供給者的審查核刪制，以及對全民健康保險會（以下稱「健保會」）15與醫療供給者的總額協商破裂時，以行政命令決定總年度支付額度16。以筆者切身處於醫事人員的角度，將總額支付制度、支付及審查標準訂定和計酬制度，衍生出嚴重影響醫療供給者和被保險人基於自身地位所產生的權利義務問題，以及憲法賦予健保法所須貫徹之健康權保障目的逐一討論。. 第四節. 文獻回顧. 本文論述主軸有四：一、人民健康權於醫療行為中所應享有之保障，二、健保總額支付制度，三、醫療服務審查，四、總額支付制度對醫療行為的影響。這四者由於面向廣泛都能獨立寫成各種議題，相關參考文獻大致如下。首先，關於健康權保障部分：廖士權(2012 年)『受刑人健康權－ 15. 全民健康保險法第 5 條第 4 項：「健保會由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及有關機關代表組成之；其中保險付費者代表之名額，不得少於二分之一；且被保險人代表不得少於全部名額之三分之一。」民國 100 年 1 月 26 日修正。 16 全民健康保險會組成及議事辦法第 10 條：「健保會未能於法定期限達成醫療給付費用總額及其分配方式之協定時，應分別就保險付費者代表之委員、保險醫事服務提供者代表之委員建議方案當中各提一案，報主管機關決定。個別委員對建議方案有不同意見時，得提出不同意之意見書，由健保會併送主管機關。」民國 102 年 8 月 8 日修正。 5.

(12) 從歐洲人權法院判決開展之具體內涵』、李柏翰(2012 年)『從國際人權法論「健康權」與「公共衛生」間之連結』，及張朝琴(2003 年) 『台灣山地鄉原住民醫療照護體系之研究--健康權保障觀點的檢視』等論文，其中以蘇政宏(2008 年)『健康權與醫療費用總額支付制度之研究』最與本文相關，該論文探討總額支付制度之施行對於人民的健康權是否有侵害之可能，或對於人民維持尊嚴的健康條件有無保障之實益。另外魏大喨(2014 年)『罕見疾病兒童之醫療照護權--以兩公約之名』、張文貞和呂尚雲(2011 年)『兩公約與環境人權的主張』，及鄧衍森(1998 年)『從國際人權法論健康權之法理基礎與實踐方式』等文章，其中龔群(2009 年)『他人簽字與病人權利』與本文所欲探討的臨床實務有論理上的關聯，該文獻探討病人的知情同意權普遍存在親屬和關係人代理的狀況，於醫療實務中必須在尊重病人生命權和健康權的前提下，確立具有民事能力正常意識的病人知情同意權；同時，對於代理處於無民事能力狀態的病人代理者，也需要遵循病人最佳利益原則，以確保病人的生命權和健康權得到充分實現。關於醫療人權保障部分：洪士軒(2012 年)『監獄受刑人醫療人權之初探』、張育誠(2007 年)『我國監獄受刑人醫療人權之研究』、黃進興(2003 年)『精神病患醫療人權之研究』、吳全峰(1998 年)『全民健康保險制度與醫療人權相關之分析』，及林伯殷(2003 年)『論癌末病人知情權』；這些文章中尤以『論癌末病人知情權』一文，用哲學觀點來分析驗證癌末病人由於家庭因素影響醫病關係和其自身權益，進而如何在多方權衡下向癌末病人揭露病情最具臨床參考價值。期刊文獻中關於醫療人權部分：張朝琴(2014 年)『精神病患「強制住院治療」之醫療人權保障』、黃鴻茗和宋鎮照(2013 年)『從急診壅塞問題論台灣的醫療人權保障』、吳威志和王麗雯(2012 年)『論醫師之說明義務--兼論病患之醫療人權』、劉承武(2012 年)『醫師倫理與法律實務相關議題--兼談輕微過失除罪化及二公約之健康人權的 6.

(13) 關係』、呂雄(2014 年)『「安寧緩和醫療條例」從立法到修法之回顧與展望』、邱清華(2009 年)『醫療人權在臺灣：現況與展望』、陳聰富(2008 年)『醫療法：第一講病人醫療人權的實踐議題』、張瓊方 (2008 年)『醫療人權變奏曲』、吳全峰和黃文鴻(2007 年)『論醫療人權之發展與權利體系』、邱清華(2004 年)『全民健保與醫療人權』、章樂綺和邱清華(2004 年)『病患困境與醫療人權』、白美芸(2002 年) 『醫療人權無國界--歐洲健康論壇（European Health Forum）對推展我國醫療人權改革工作的啟示』，及李聖隆(1987 年)『什麼是醫療人權』；另有莊茂(2000 年)『臺灣病人人權之研究』，及曾建元(2003 年)『病人權利的倫理難題』等多篇文章發表於各法學叢刊。這些資料對於本文第四章之論述有強而有力的支撐。其二、關於健保總額支付制度之部分：廖倩慧(2011 年)『總額支付制度對醫學中心經營效率影響之分析』、李怡慧(2009 年)『全民健康保險醫療費用支付制度之檢討-以總額支付制度為中心』、楊翠玲 (2009 年)『全民健康保險醫療費用支付法律面之探究-以總額支付制度為中心』、蘇政宏(2008 年)『健康權與醫療費用總額支付制度之研究』、李志宏(2006 年)『全民健保西醫基層總額支付制度下醫療費用之法律關係-以民國 92、93、94 年度追扣款為例』、許祥瑞(2006 年) 『全民健保總額支付制度下醫院因應策略對病患就醫權益之影響研究-從醫護人員與病患觀點之調查』、林奕中(2005 年)『全民健康保險醫院總額支付制度的影響評估—以臺北市立聯合醫院為例』、劉怡旻(2005 年)『健保總額支付制度對地區醫院經營績效的影響』，及黃品憲(2004 年)『全民健保實行總額支付制度之探討─以加拿大與台灣之施行現況為例』，上述資料把總額支付制度影響各層級醫院的面向逐一詳述，其中點數申報、以量計酬、總額施行後有無達到減少醫療資源浪費之成效等問題一一討論，但因實施總額支付制度的時間點為 2002 年 7 月，論文發表的時間越近期則越能詳實找出總額造成醫療 7.

(14) 支付傾斜的因素。另外期刊文獻總額支付制度的部分－錢才瑋等四位(2013 年)『評估健保各類總額預算實施費用控制之成效』、黃國哲等六位(2007 年) 『總額支付制度實施後醫院的適應策略分析』、牟聯瑞等三位(2004 年)『醫院總額支付制度下新醫療項目的發展對醫院經營及病患需求的影響』、莊念慈等五位(2004 年)『醫院因應總額支付制度之策略方案及其相關因素探討』、韓幸紋(2003 年)『由德英荷三國之經驗剖析我國健保醫院總額之採行』、李世雄(2003 年)『如何合理、量化支付制度』，及張道義(2001 年)『德國健康保險法支付制度法律關係的分析』。這些文章分散於醫學雜誌、健康保險期刊和法學論叢，其中最特別者為在 2004 年發表的：『醫院總額支付制度下新醫療項目的發展對醫院經營及病患需求的影響』與『醫院因應總額支付制度之策略方案及其相關因素探討』這兩篇文章，完全精準的預測到 10 年後本文前開提及的新醫病關係。或許是因為這兩篇文章的出處皆來自醫學公衛領域，其作者已然嗅到醫院想要從總額支付制度下尋求經營績效，必要走向市場競爭才能永續生存。其三、關於醫療服務審查部分：簡怡光(1997 年)『柏列特(Pareto) 原理應用在全民健康保險醫療服務審查之研究(以健保局某分局之住院醫療服務審查為例)』、廖盛珠(2001 年)『總額支付制度牙科門診醫療服務審查影響因素之探討-以高屏為例』、李鳳嬌(1996 年)『醫院對全民健康保險醫療服務審查制度之因應策略研究-以北部某醫學中心為例』、章殷超(2003 年)『全民健康保險醫療服務審查問題之探討』、黃清濱(2002 年)『論違憲的全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』、賈斯提(2014 年)『漫談精神科健保審查醫師之角色與任務』，以及曾淑芬等六位(2001 年)『從健保審查制度談我國的醫院管理策略』。另外搜尋網路上有關醫療服務審查的文章，有二篇直指審查制度 8.

(15) 的缺陷：一則為謝瑞坤(2011 年)『正視健保給付審查失衡』，另一則為吳坤煥(2009 年)『健保醫療審查制度之檢討及建議』。此二位皆為醫學領域之作者，單就以審查機制喪失維護合理醫療為論述內容，若以此來檢視目前健保制度是否合乎憲法所付託其維護國人健康權之任務，顯然需要打上一個很大的問號。其四、關於總額支付制度對醫療行為影響的部分：文蓓華(2011 年)『全民健康保險總額支付制度對醫院及醫師之影響-以某醫學中心為例』、蕭郁琪(2007 年)『健保總額支付制度、醫院管理和醫病關係對主治醫師診療行為的影響』、何勇毅(2006 年)『從醫院執行角度探討台灣健保改革方案－以總額支付制度與醫院卓越計畫為例』、熊心如(2005 年)『全民健保總額支付制度與醫病關係之影響─某醫學中心之個案研究』，以及蔡正隆(2003 年)『總額支付制度對醫院醫師行為之影響』。期刊文獻關於總額支付制度對醫療行為影響的部分：洪世明和錢慶文(2010 年)『醫院獨立總額對醫師診療行為之影響：以國軍醫院為例』，及張秀如等四位(2006 年)『總額支付制度下區域醫院醫師醫療行為之探討』。以上文獻將臨床上的實務經驗具體分析，與本文所進行的實例觀察檢討相輔相成。德國於 1883 年建構世界第一部社會健康保險法，至今已有 130 年歷史；日本在 1922 年通過健康保險法，為今日我國健保制度主要師法的對象；法國現行的社會保險制度(包含法定的全民健康保險)建立於二次世界大戰結束時的 1945 年。對於一個關係人民健康權的百年社會保險制度，臺灣只有 20 年的施行經驗，備受各國讚賞的醫療團隊能力和健保制度的成功，難以想像背後卻承受著醫療崩壞的巨大危機，讓人不得不擔心臺灣的健保制度能否度過下一個 20 年。. 9.

(16) 第五節. 研究方法與架構. 本研究主要探討的課題是關於目前全民健康保險制度中佔有大幅支付額度的癌症放射治療，在近幾年醫學中心及區域醫院所發生的非正規現象。這些現象不只出現在放射腫瘤部門，急診、婦產科、外科等所有部門無一倖免，是健保制度的哪個環節出了什麼錯誤，還是醫療產業將營運績效視為最高原則而產生的惡性競爭？本文將以六個章節來敘述︰第一章緒論、第二章癌症放射治療的類型與應有的醫療行為、第三章總額支付制度、第四章總額支付制度對醫師醫療行為之影響、第五章人民權利因醫療行為取捨之影響、第六章結論。本文主要使用文獻分析法及實務觀察法作為研究方法，第二、三、五章以文獻分析法進行檢討，第四章以實務案例觀察法將臨床醫療業務所觀察的狀況進行檢討。由上節的文獻回顧，粗略可見本文將會著墨於健康權及相關基本權利(討論醫療人權的部分)、健保總額支付制度及醫療服務審查所共同涵攝的制度失靈17。所謂的制度失靈（System Malfunction），是指社會的結構、決策、政策，特別是價格機制等無法促使資源達到社會最優化配置狀態；或者說，這些結構、決策、政策以及由此形成的價格機制會引導或傾向於使社會遠離最優化資源配置狀態。筆者因從事臨床醫療業務，將以醫院實務上碰到的狀況以病例討論的方式呈現。癌症放射治療目前在研究領域中多屬於醫、理、工學院的課題。癌症醫學(藥)期刊裡探討什麼部位的癌症如何治療可以增加五年存活率，理工學院則是以不同的儀器作不同部位的劑量評估，為臨床放射治療的實驗發表。若以特定癌症放射治療為題，除了借重醫學期刊的論點之外，目前臨床上作業的標準程序國內外大同小異，如有特殊適用情形，可以分辨其是否合乎國際輻射防護標準18。當然，放射治 17. MBA 智庫百科網站，http://wiki.mbalib.com/wiki/（最後瀏覽日： 07/02/2015）。目前國際輻射防護的標準由國際放射防護委員會（International Commission on Radiological Protection: ICRP）所訂立。ICRP 是從專家的角度研究核輻射對人體的傷害以及提出忠告和相關 18. 10.

(17) 療只是癌症治療的其中一個環節，開刀、施予化學治療、安寧照護等專業醫療領域也必然會觸及到，但本文僅就其他科別業務與放射治療相關的範圍作討論，不涉及個別內務的歷史包袱。本文在參考文獻局限於健保總額支付制度的窘境下，進行研究的方法以臨床實例為主。以國家圖書館碩博士論文系統及期刊文獻的資料來看，多數談論健保總額支付制度僅就制度之檢討與如何因應作為題材，針對醫療服務審查只有 9 篇，在 2002 年 7 月總額實施前的審查方式與現在大不相同；而談論目前健保核刪是如何的不合理並影響醫院的營運，卻未詳細論述這樣的核刪會以什麼形式影響病人的權益。醫療服務審查的相關文獻有一篇在 2002 年出刊討論醫療服務審查辦法是否違憲，內文針對計算抽審案件回推核減數額的問題作法律爭點的論述。雖然司法院大法官曾針對健保給付辦法及點數爭議作出釋字第 524 號及第 723 號之解釋，但真正爭議不斷的一些法規和相關審查事項卻變本加厲的緊縮醫療空間，致使醫療生態扭曲、醫師相繼出走19。姑不論醫療體系之崩壞對我國人民的影響有多巨大，眼前面臨的便是醫囑及治療方式可能會因總額支付而有所取捨，這不啻影響到民眾的健康權，尤有甚者病患的身體權、生命權等憲法所保障之權利也會間接受到侵害。再者，對於健康權中病人應有之「知悉權」、「同意權」和「選擇權」、「醫療拒絕權」等權利，癌症患者是否該絕對預防措施的非盈利國際學術組織。目前世界上許多國家依據 ICRP 的建議制定與核輻射有關的法令與法規，臺灣亦同。 19 中廣新聞網（07/17/2012），醫界五大皆空監院糾正行政院， https://tw.news.yahoo.com/%E9%86%AB%E7%95%8C-%E4%BA%94%E5%A4%A7%E7%9A%86 %E7%A9%BA-%E7%9B%A3%E9%99%A2%E7%B3%BE%E6%AD%A3%E8%A1%8C%E6%94% BF%E9%99%A2-091307642.html(最後瀏覽日： 07/02/2015)。林明定（2010），〈新加坡高薪挖角，引爆臺灣醫界斷層危機〉，《遠見雜誌》，288 期， http://www.gvm.com.tw/Boardcontent_16279.html（最後瀏覽日： 07/02/2015）。張瀞文、夏嘉翎（2014），〈不只馬國挖角台大醫學生搶赴星〉，《商業周刊》，1403 期， http://www.businessweekly.com.tw/KWebArticle.aspx?id=56054（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 11.

(18) 的享有，這些看似不需特別探討就能一窺其竟的問題，卻因臺灣獨有的就醫心態而需要讓我們去正視之。. 12.

(19) 第二章癌症放射治療的類型與應有的醫療行為癌症(惡性腫瘤)是台灣地區主要死亡原因的第一位。根據調查，惡性腫瘤的發生率及人數年年增加，平均至少 4 人就有 1 人罹患癌症。癌細胞可能侵犯身上所有的器官組織，如肺、肝、腎、骨頭，甚至皮膚；癌症是所有醫師所面臨的極端現象與挑戰，各種高科技的治療技術被實驗，效果雖有進展但仍有限，手術的成功與正規的化學治療、放射治療仍是癌症治療的根本20。. 第一節. 癌症治療的主要方式. 癌症治療在總額支付制度當中佔有 13％的高度資源使用21，手術、化學治療、放射治療各相關領域一同享有總額經費一成多的給付，每一科別分開計算給付點數，在目前仍採論量計酬的癌症治療部分，為各醫院積極拓展營運的首要選擇。. 第一款. 癌症的概念. 癌症又名為惡性腫瘤，指的是細胞不正常增生，且這些增生的細胞可能侵犯身體的組織或器官，中醫學中稱「岩」，為控制細胞分裂機制失常而引起疾病。癌細胞除了分裂失控外，還會局部侵入週遭正常組織，甚至經由體內循環系統或淋巴系統轉移到身體其他部分。並不是所有的腫瘤都會癌化，有些細胞增生不會影響身體機能，稱為良性腫瘤。癌症可以由明顯的症狀診斷，透過血液篩檢併以影像檢查和組織切片來確診。癌症常見的徵象與症狀包括新發生的腫塊、異常出血、慢性咳嗽、無法解釋的體重減輕、以及腸胃蠕動的改變等等。致癌因子通常透過 20. 演說：林明燦，癌症手術與營養的最新進展。中央通訊社（06/16/2015），癌症年耗健保 782 億肝癌藥漲很凶， http://www.cna.com.tw/news/firstnews/201506160178-1.aspx(最後瀏覽日： 07/02/2015）。. 21. 13.

(20) 改變細胞中的遺傳物質運作，這類遺傳物質的變化是癌症產生所必要的，約 5 到 10％的癌症是由於遺傳自雙親的基因異常；此外，吸菸（22％）、飲食習慣和飲酒（10％）、感染（20％）、環境汙染、壓力、暴露於輻射等，皆屬直接或間接誘發癌症的因素。癌細胞之所以持續生長不受外在訊息調控，有一學說為可能是原本正常的原癌基因被活化，將細胞引入到癌變狀態；但主要的分子生物學理論則歸因於一些與控制細胞分裂有關的蛋白質出現異常，如腫瘤抑制基因的功能失常，這可能是該蛋白編碼的 DNA 因突變而出現了損傷，轉譯出的蛋白質，因此也複製錯誤。將一個正常細胞轉化成惡性腫瘤細胞，需要許多次的突變發生，或是基因轉譯為蛋白質的過程中受到干擾。每個年齡層的人都可能產生癌症，由於 DNA 的損傷會隨著年齡而增加，罹癌風險亦會隨著年齡的增長而升高，患者同時有數種癌症並存的病例愈發常見，癌症在已開發國家中，已成為主要死亡原因之一。隨著人類越來越長壽及全球化帶來的生活態樣互為影響，世界各國的罹癌率都在向上攀升，目前在人類身上已知的癌症超過一百種，常見的癌症有腦部惡性腫瘤、頭頸及鼻咽癌、甲狀腺癌、肺癌、乳癌、食道癌、胃癌、肝癌、胰臟癌、泌尿系癌、婦癌、大腸直腸癌、血癌、骨癌、皮膚癌以及淋巴癌等。詳細分類及治療計畫設計參酌附錄一22。. 第二款. 癌症的治療方式. 癌症治療的主軸為手術、放射線、以及化學/標靶治療23。當患者感覺身體不適前往醫院就診，經醫師問診、影像判讀、血液檢驗、病理切片等繁複的步驟確認罹患癌症後，外科(或整形外科)、血液腫瘤. Gregory M.M.Videtic,MD and Andrew D.Vassil,MD（2014）, 《Handbook of Treatment Planning in. 22. Radiation Oncology》,demosMEDICAL 出版。 23 成佳憲，〈癌症放射療法〉，《癌症治療之新進展》，台大醫院腫瘤醫學部特輯。 14.

(21) 科、放射腫瘤科醫師等各相關領域的醫事人員所組成的癌症治療團隊會幫患者量身訂作治療方針。一、外科外科(整形外科)醫師主要的治療方式，是利用外科手術切除遭癌細胞侵襲的組織，甚或更進一步幫患者重建欠缺的組織或皮膚。最新研究發現，癌症手術有許多新突破與發展，例如根治性手術，低侵襲性手術，內視鏡手術、微創手術(minimal invasive surgery)等。一般而言，如果癌症侷限在一個地方，可以採用單獨切除腫瘤的治療方式，把癌症部位清除乾淨。手術通常將癌症腫塊切除之外，還會包括附近的淋巴組織，有時甚至會切除鄰近的器官24。外科(整形外科)醫師只能將眼睛所能見到的病變部位摘除，若病變處無法用肉眼判斷則無法切除乾淨，容易被誤認為因手術造成癌細胞擴散，因此部分癌症手術後，會根據復發危險度而給予輔助性治療25。二、化學治療化學治療是用化學藥物製劑來治療癌症。一般細胞的成長以及死亡皆處於正常控制之下，相對的，癌細胞則是處於異常增生狀態而不受正常生理衡定所節制，所以化學治療是經由停止癌細胞的生長或直接破壞癌細胞等手段來達到制癌目的26。化學治療是癌症治療的重要的方式，相較於手術和放射線治療，化學治療的優點是全身性治療，藉由不同的給藥途徑，例如靜脈注射、口服等方式，將藥物帶至身體各處，以阻斷癌細胞的生長能力。癌細胞常常會遠離原位，如果找到適當的部位足以停留增生，就會變成遠端轉移。化學治療可以在癌細胞還沒有落腳時，發揮殺害癌細胞的功 24. 這要看癌症的分期及有無侵犯周圍組織及淋巴結而定。譬如：初期乳癌患者，可以採取乳房保留手術，子宮頸原位癌則僅需做子宮頸錐狀切除手術即可。所以一般來說，只要發現得早，腫瘤小且還沒有轉移至其他部分，就可以切除腫瘤，保留原器官。 25 國泰綜合醫院癌症資訊網，http://www.cgh.org.tw/tw/cancer/FAQ2.htm(最後瀏覽日：07/02/2015）。 26 黃叔牧（1997），〈癌症的化學治療〉，《高醫醫訊》，17 卷 5 期， http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/8610/3447.htm（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 15.

(22) 能，進而減少遠端轉移的機會；如果癌細胞已經侵犯另一個器官，化學治療也可以阻止它不再轉移。相對於局部治療，化學治療造成的副作用比較大。癌細胞生長和分裂的速度比一般正常細胞快，抗癌藥物有一部分就是針對這個特性來殺死癌細胞，但是體內某些正常的組織細胞在平常的狀況下生長分裂的速度也很快，因此化學治療也會傷害到這些細胞27，造成不同程度的副作用28。傳統化學治療的進展，除了新化學結構藥物不斷地出現，這些藥物與同類較舊藥物相較下，副作用較少，但是也出現其他問題，例如新白金類藥物(carboplatin)使用在患者身上比較沒有腎臟的副作用，卻有導致血小板過低的狀況。另外有許多舊藥物以新製劑型態出現，例如小紅莓(Doxorubicin)，傳統製品容易造成慢性心臟肌肉傷害，新劑型將小紅莓包成一個一個小球，減少心臟肌肉毒性，也提升病人長期生活品質29。三、放射治療放射治療是利用具有穿透力的高能波光束或粒子光束來治療疾病，這些光束稱為放射線。低能量的放射線：例如 X 光，讓醫師們得以透視身體以診斷疾病；高能量的放射線：例如光子、質子、重粒子可以用來治療癌症或其他疾病30。放射治療是利用高能量的 X 光直接傷害細胞，造成細胞內部的. 27. 最可能被影響到的細胞包括骨髓造血細胞、消化道表皮粘膜細胞、生殖系統細胞及毛髮的毛囊細胞，有些藥物也會傷害心臟、腎臟、膀胱、肺及神經系統細胞。台灣癌症防治網， http://cisc.twbbs.org/ (最後瀏覽日： 07/02/2015)。 28 化學治療常見的副作用有噁心、嘔吐、腹瀉、口腔及喉嚨潰瘍、疲倦、落髮及白血球、紅血球、血小板的減少，導致病人易有感染、貧血及出血情形。化學治療的副作用主要還是視患者所使用的藥物、劑量不同而異，目前醫師會同時搭配減輕副作用的療法，使副作用的情形可以大大減輕。國泰綜合醫院癌症資訊網，前揭註 25。 29 和信治癌中心網站，http://www.kfsyscc.org/cancer/cancer-treatment/med/chemotherapy/ （最後瀏覽日： 07/02/2015）。 30 吳翠娥、張婷（2009），〈放射線治療有哪些種類〉，成佳憲、李百勛(編輯顧問)，《希望之路-面對放射線治療》9 版，頁 1-4，中華民國癌症希望協會出版。 16.

(23) 功能異常，而誘發細胞死亡，因為所有細胞（包含腫瘤細胞與正常組織）在接受照射後均會嘗試修補放射線造成的傷害，當傷害無法修補會啟動自毀程序，因此腫瘤不會在放射治療後開始縮小，而需等待數日至數週才能觀察到治療造成的變化31。如同外科手術的治療方式，放射治療同樣是強調「局部控制」，但它較不受解剖位置的限制，可以輔助外科無法完全切除的不足，另外還可以保留器官外觀與功能，例如早期的喉癌及乳癌等。一般在施作放射治療時，病人不需麻醉(除了少數小兒科的病人外)，所以可以門診來院治療，這也是放射治療的另一項優點。放射治療毒性較小，所以較不受病人身體狀況的影響，但較長的治療期間以及治療後數個月或數年以後才產生的遲延性後遺症則是放射治療的缺點32。放射治療在設備及技術上的進步，由直線加速器取代了鈷六十。隨著電腦與影像處理的成熟發展，現今已可充分利用直線加速器藉由放射線照射強度與照射範圍的調整，以更精確地控制照射位置及深度，再加以影像設備定位腫瘤的位置，將放射線精確地打到腫瘤部位，就像手術刀一樣，準確地破壞腫瘤細胞。目前許多醫院採用的電腦刀、光子刀、螺旋刀等設備，即是利用此原理，除了可以有效地控制腫瘤生長外，亦可減少放射治療的副作用。在放射治療中，使用高能量放射線摧毀癌細胞的同時，亦會傷害到正常細胞，最常見的副作用是照射部位的皮膚反應：會有紅腫、發熱等，長期照射則皮膚可能變黑；另外亦會有疲倦、食慾不振、水腫等情形。此外，在特定部位的照射亦會產生不同的副作用：如腦部照射可能有噁心、嘔吐、短暫性腦水腫、中耳炎等症狀；頭頸部照射則 31. 演說：蔡玉真，〈放射治療的進展之一放射治療控制癌症的原理（上集）〉， http://www.kfsyscc.org/upload/userfiles/files/radiation_article1.pdf；〈放射治療的進展之二放射治療殺死腫瘤的原理及分次治療的重要性（中集）〉， http://www.kfsyscc.org/upload/userfiles/files/radiation_article2.pdf（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 32 許文林（1988），〈放射治療的基本原理〉，《國防醫學》，7 卷 4 期，頁 331-334。 17.

(24) 會影響口腔粘膜、味覺，造成口乾、蛀牙等情形。大部份的放療副作用都會逐漸恢復，少部份案例會造成腦部神經細胞壞死、聽力減退等，因此在放射治療開始前，應先與醫師討論可能造成的不良反應，於事先注意或預防33。. 第二節. 可治癒性的癌症放射治療. 本文的主要論述即是鎖定放射治療。放射治療的目標是在盡量不傷害正常細胞的情形下將癌細胞殺死，事實上約莫有一半以上的癌症病人須要接受放射治療，因為經過放射治療或結合其他治療後，能使癌症得到治癒或控制；當癌症無法治癒或控制時，放射治療可以用來縮小癌症體積，以減輕腫瘤造成的壓迫、疼痛、及其它的癌症症狀34。在討論本章第二節和第三節前，先定義一些臨床使用的醫學名詞，以利探討文章裡有關醫學部分的論述。首先，癌症治療在醫學臨床上將病人分類成可治癒性(curative)及不可治癒性(palliative)35。癌症基本上分成四期36（有少部份的癌症是分三期），當然越後期越嚴重，但各個癌症分期的定義不同37，所以不是所有癌症的第三、第四期都相同。在癌症治療上，對於治癒(curative)的定義是病人經過治療後五年內癌症不再復發，亦即不再因為該癌症而死亡，即可認定此癌症病患被治癒38。醫學界為了統計癌症病人的存活率，比較各種治療方法的 33. 癌症關懷諮詢網，http://www.cancernews.com.tw/（最後瀏覽日：07/02/2015）。台灣癌症臨床研究發展基金會網站，http://www.tmn.idv.tw/tcfund/info/info6.htm(最後瀏覽日： 07/02/2015)。 35 張寶樹（2004），《放射治療物理學》，頁 1-13，台北：合記圖書。 36 每種癌症有不同的分期標準，大致而言第一期：腫瘤侷限一處，沒有擴散跡象；第二期：腫瘤局部侵犯較嚴重；第三期：腫瘤除局部侵犯外，也侵犯到局部淋巴結；第四期：腫瘤已擴散到遠處部位，又稱為癌症末期。 37 最新的分期定義是 AJCC 2010 年版本。American Joint Committee on Cancer: AJCC （最後瀏覽日： 07/02/2015）。 38 Ed Zimney,MD（2006）,〈Cancer: Cure vs. Remission〉, Posted in : Healthy Living, http://www.everydayhealth.com/columns/zimney-health-and-medical-news-you-can-use/cancer-cure-v s-remission/（最後瀏覽日：07/02/2015）。 34. 18.

(25) 優缺點，採用大部分患者預後比較明確的情況作為統計指標，這就是常聽到的「五年生存率」。五年生存率係指某種腫瘤經過各種綜合治療後，生存五年以上的比例。某種腫瘤經過治療後，有一部分可能出現轉移和復發，其中的一部分人可能因腫瘤進入晚期而去世。轉移和復發大多發生在根治術後三年內約佔 80％，少部分發生在根治術後五年內約佔 10％，故以各種腫瘤根治術後五年內不復發，再次復發的機會也就變少，所以我們用五年生存率表示各種癌症的療效39。對於絕大多數的第四期癌症，治癒機會很低，活過五年的機會根據不同的癌別有不同的機率：例如攝護腺癌第四期的五年存活率 (55.9％)跟肝癌第四期的五年存活率(2-9％）差異極大；對於第三期癌症，根據各個癌別也有不同存活率，以大腸直腸癌來說，第三期五年存活率超過 60％；肺癌第三期五年存活率約有 12％40。由癌症分期和五年存活率這些綜合數據，放射腫瘤科醫師可以判斷病人應進行何種治療方式。所有常見的癌症都有其標準療程及器官最大劑量限制，例如:治療乳癌須盡量避開肺臟，治療的劑量須控制在 5040cGy 左右。一般單獨使用放射線作為根治性治療的腫瘤包含鼻咽癌、子宮頸癌、攝護腺癌、皮膚癌、頭頸部癌及其他早期癌症；另外亦可使用放射治療配合外科手術達到器官保存的目的，例如：早期乳癌可先採用小部分切除，再接受患側乳房之放療。四肢的軟體組織瘤可用部分切除，再合併放療和化療以減少截肢的可能性。最近開始嘗試對生長靠近肛門的直腸惡性腫瘤，利用術前放射治療讓腫瘤縮小後再行手術，藉以減少病患永久性人工造口術的施行41。 39. 術後五年內，一定要鞏固治療，定期檢查以防止復發，即使有轉移和復發也能及早治療。另外，也有用三年生存率和十年生存率表示療效。黃衍強、吳孝雄、黃飛（2012），《中西醫結合抗腫瘤》，頁 10，上海：第二軍醫大學。 40 台灣癌症登記中心[存活分析]，http://tcr.cph.ntu.edu.tw/main.php?Page=A5B3（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 41 TCOG 放射療法委員會（2003），《放射治療共識》，頁 3-5，台北：國家衛生研究院(NHRI)、癌症研究組、臺灣癌症臨床研究合作組織(TCOG)共同出版。 19.

(26) 可治癒性的病人須按照常規42給予病灶足夠劑量的放射線照射，不論是手術後的輔助性治療，或是先使腫瘤縮小、壞死再配合手術和化學治療，都能順利提高病人的五年存活率。. 第三節. 不可治癒性的癌症放射治療. 疼痛控制與症狀控制是癌症治療中重要的一環，而安寧緩和醫療對於疾病已進展到較晚期的患者來說，維持生存的尊嚴勝於延續剩餘的生命。本文將不可治癒性的癌症放射治療細分為不可治癒性的緩和治療及配合安寧療護的緩和治療，兩者本質相同，皆屬對癌末患者之消極治療，但做法卻有區別。我們先來談不可治癒性的癌症放射治療本質為何，再來劃分緩和治療和安寧療護治療的分界點。在癌症放射治療被醫師診斷為 palliative，通常代表病患的病理切片結果確認是末期，抑或癌症多處轉移（即使多發性癌症並非全都是末期），病人惡體質（極度虛弱或營養不良）、癌症多次復發等綜合病癥來決定病人首先需要接受簡單或複雜的治療方式。放射治療可單獨使用或配合手術、化學治療使用，以提高癌症的控制率，亦可作為緩解病況使用。緩解性放射治療是為改善病人生活品質、減輕症狀所施行的治療。例如癌細胞侵犯骨骼時，施行放射治療可以減少病灶部位疼痛或病理性骨折。腦部轉移時經照射後可以把腫瘤縮小，減少神經症狀發生。此外，腫瘤引起的脊椎神經壓迫、上腔靜脈症候群等，均可用放射線照射，在可預測、有限度的副作用之下，緩解病患的壓迫症狀。若腫瘤有出血不止的現象，除使用外科手術或血管栓塞術止血外，使用放射線照射是較安全且簡單的方法，常用於處理子宮頸、胃癌等腫瘤的出血43。. editor K. S. Clifford Chao（2004）,《Practical Essentials of Intensity Modulated Radiation Therapy》,. 42. Lippincott Williams & Wilkins 出版。 TCOG 放射療法委員會，前揭註 41，頁 3-5。. 43. 20.

(27) 由此可知，不可治癒性的癌症緩和放射治療，皆是為了緩解病患病癥所做的處置，雖然不是以根治的基礎來做醫令，但治療計畫仍是採用相同於一般複雜治療的方式進行，因為不可治癒並不代表有短期死亡的危險，病人在緩和治療下仍可能存活 1-3 年。當醫療過程中發現病人的身體機能已逐漸低落，無法繼續維繫生存的本能時，如何讓臨終具有意義，並儘可能地將病人的痛苦減至最低，安寧44可以做到善終，但並不表示我們停止治療或照護病人。現代安寧照顧運動 (Modern Hospice Movement) 自 1960 年代源自英國以來，已經成為主流醫學的一部份；各個癌症或愛滋病的相關教科書相繼將「安寧緩和照顧」列為整體醫療照顧的一環。世界衛生組織 (WHO)於 2002 年最新定義安寧緩和照顧爲針對面臨威脅生命的疾病之病人與家屬的一種照顧方式，其目標是藉由早期偵測及詳細的評估，與治療疼痛及其他身、心、靈的問題45，預防及減緩痛苦，以達提昇生活品質之目標。此定義中强調，安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求，並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereave -ment）調適46。其主要觀念在肯定生命的價值，並且將死亡視為一個 44. 「安寧」（hospice）這個詞（和「親切」［hospitality］一詞源於相同的字根），可以追溯自西方文明初期，當時是用來形容「為疲憊或生病的遠行旅人提供的庇護所或歇腳處」。1967 年，位於倫敦近郊住宅區的聖克里斯多福安寧之家（St. Christopher’s Hospice），首度以這個名詞代表「臨終病人的專門療護」。 45 安寧療護的主要內容有: 1.身體照顧： (1)積極以藥物及各種醫療方式處理癌末不舒服之症狀：如疼痛、喘、噁心/嘔吐、腹脹、腸阻塞、傷口護理、淋巴水腫、意識改變、瞻妄、末期躁動等。(2)各項臨終症狀的護理。(3)死亡時的護理：遺體護理。 2.心理社會方面： (1)協助渡過及面對死亡的過程。(2)減輕家庭危機，增進正向互動。(3)擴大支持系統（如親族、社會資源義工人力的提供）。(4)輔助安排合宜的喪葬方式。(5)遺族悲傷及哀慟輔導。 3.心靈方面： (1)獲得內心平安。(2)靈魂的救贖。(3)傳播福音信息。(4)尊重民情風俗與其他教派。(5)協助尋求生命意義。 46 World Health Organization,《National Cancer Control Programmes: Policies and managerial guidelines》，http://www.who.int/cancer/media/en/408.pdf（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 21.

(28) 自然的過程，不刻意加速、也不延緩死亡的到來，有效控制病人的疼痛以及身體上的其他症狀，支持病患積極地活著直到辭世。根據 WHO 的定義，既然安寧緩和照顧的目標是為了儘可能提昇病人和家屬的生活品質達到最好的程度，所照顧的對象並不限於癌症病人，而是涵括「罹患嚴重傷病」47者，經醫師診斷為不可治癒，且有醫學上之證據近期內病程進行至死亡已不可避免者48。其實任何病程末期的病人，都適合接受紓緩治療之醫囑以及安寧療護。在臺灣安寧病房的費用是由健保支付，持有重大傷病卡時只需自付伙食費、特殊醫材用藥等費用。安寧緩和醫療病房和一般急性病房一樣，住院需要一定的適應症，只要達成療護的目標，就缺乏住院的理由。很多人誤以為癌末的病人一旦選擇安寧照護就可以住院到最後，實則病床必然不足，健保資源的使用也會失衡。 2000 年 6 月 7 日首次公布安寧緩和醫療條例以來，放射治療在安寧照護中扮演的角色為緩解癌症疼痛的一環，不管是用放療來緩解疼痛或止住病灶出血，此時消極性的治療方式只需簡單的治療計畫，再配合給予三階段的止痛藥物49來減輕病人臨終前的痛楚即為已足。如果醫療處置開始讓臨終過程變得不自然，造成病人的負擔就喪失了安寧的意義。. 第四節. 治療的目的與應有的醫療行為. 從上述三節的內容，我們可以明確的將癌症放射治療依據治療的時機或目的，歸類為可治癒性放射治療、不可治癒性放射治療及安寧緩和放射治療。其細節分別詳述如下： 47. 例如運動元神經疾病(Motor Neuron Disease)、愛滋病、慢性阻塞性肺疾(COPD)、肝硬化、心臟衰竭、阿茲海默症等疾病的患者。 48 安寧緩和醫療條例第 3 條。 49 世界衛生組織建議止痛三步驟－－第一步：使用非麻醉性止痛藥物／其他幫助性藥物；第二步：使用弱麻醉性止痛藥物／其他非麻醉性止痛藥及幫助性藥物；第三步：強麻醉性止痛藥物／其他非麻醉性止痛藥及幫助性藥物。 22.

(29) ㄧ、可治癒性放射治療：癌症被治癒的機會極高，醫師在確診後，依據教科書上的根治療法設計治療範圍和治療劑量，病人在治療的初始，可能以手術為主，放療、化療為輔；或者以放射治療為主，化學治療為輔。以下是常進行治癒性放射治療的癌症： (1)早期（第一、二期）頭頸部癌症：如鼻咽癌、口腔癌、喉癌、下咽癌等，放射治療的效果不輸手術，為手術治療之外的替代選擇。目前頭頸癌治療的世界趨勢大概可以簡單區分如下：口腔癌—以手術為優先；大部份的口咽癌—以放射治療為主但須合併化學治療；鼻咽癌—同步放射、化學治療；喉癌與下咽癌則手術與放射治療有相同的份量。 (2)子宮頸癌：第零及一期病人以手術治療為主，治療副作用很少，治癒率很高；第二、三期的病人，須合併放療及化療，才能達到最大的治療效果。 (3)攝護腺癌：早期攝護腺癌的放射治療效果不輸手術，所以第一、二期的治療方式以手術或放射治療為主，副作用也較輕微，但是攝護腺癌中、晚期的病人在臨床上沒有遠處轉移者的根治性治療，則以放射治療為最重要的方法，一般會合併 1-3 年的抗荷爾蒙治療。 (4)肛門癌：通常使用的治療方式，為放射治療合併化學治療。 (5)器官保留性治療：在以手術為主的癌症治療中，因為放射治療和化學治療的發展愈趨全面，可替代手術治癒癌症的機率大幅提升，使得被腫瘤侵犯的全器官摘除手術，可經由精確的評估之後採行部分切除，讓放射線輔助加強照射，以利保留器官的功能或外觀，亦能提高病人的五年存活率。當然如果腫瘤尚小且早期、未遠端轉移，甚至考慮器官全部保留，以放射治療取代手術，例如頭頸部癌症、乳癌、膀胱侵犯性深層癌等等，這樣的治療方式，通常放射治療會搭配化學治療同時進行。 23.

(30) (6)輔助性（手術前或後）放射治療：此意謂治療的主軸是手術，放射治療是加強手術的效果，避免癌症在局部復發，幾乎所有的癌症都能適用輔助性放射治療。二、不可治癒性放射治療：當癌症已無法根治，治療的目的除了盡可能地延長病人的生命外，重要的是減輕癌症所引發的身體不適，維持生活的品質。例如食道癌患者因腫瘤壓迫食道而無法進食，造成患者骨瘦如柴的情況，屢見不鮮；除了在病人身上創塑造口注射營養劑之外，利用放射治療將腫瘤縮小，讓病人能吞嚥流質食物即成為治療重點。所以放射治療在不可治癒性的癌症病人處置方式上，仍與可治癒性的癌症病人相同，但要求的治療結果因病況而修正。兩者的相同處在於照射癌細胞的總劑量在國際文獻的共識下有輻射生物效應的適用，但在不同癌症期別的病人身上所期望的效果相異。骨癌、癌症造成的壓迫阻塞症狀、腫瘤復發出血及所有的中晚期癌症，都需要放射治療來控制病況，臨床上盡可能地避開對輻射敏感的危急器官曝露劑量，利用電腦模擬定位為每一位病人量身訂作治療計畫，採行複雜治療方式，以利爭取病患的五年存活率。三、安寧緩和放射治療：惡性腫瘤以快速增生的方式侵犯器官，在任何方式都無法有效控制病情的情況下，經癌症治療團隊評估病人短期內有喪失生命之可預測性，其治療是為了讓病人有尊嚴的面對臨終的到來，並努力緩解癌症帶來的疼痛感，用簡單的治療計畫抑制腫瘤出血，或解除癌細胞壓迫侵蝕的疼痛，配合嗎啡劑量調整使用，讓病患能在平靜安心的狀態下自然停止呼吸。各種不同類型的癌症，因病人的癌症期別與臨床症狀，分成可治癒性及不可治癒性的治療方式；但這樣的治療方式會因總額制度受到扭曲，對病人的健康權造成莫大的影響。此重大的課題，值得我們進 24.

(31) 一步關注和檢討。. 25.

(32) 第三章總額支付制度全民健康保險特約醫事服務機構合約第 5 條：「乙方(健保特約醫事服務機構）辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲（中央健康保險局）乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」所謂「醫療費用支付制度」，於全民健康保險法第 60 條至第 65 條有詳細的規定。全民健保的醫療費用支付方式，在各部門總額之下，以「論服務量計酬」為主，並逐步推動「論病例計酬」及「論質計酬」；另自 2010 年 1 月起實施全民健康保險住院診斷關聯群（Taiwanese Diagnosis Related Groups，簡稱 Tw-DRGs）支付制度，並自 2011 年 7 月起試辦論人計酬支付制度。全民健康保險立法之時，明訂應實施總額支付制度，及設立醫療費用協定委員會（以下簡稱「費協會」），以協定健保醫療給付費用總額及其分配方式。2011 年 1 月 26 日修正公布全民健康保險法全文共 104 條，將原本依健保舊法第 4 條設立的全民健康保險監理委員會（以下簡稱「監委會」）、第 48 條設置的費協會和第 52 條依法設立的醫療服務審查委員會（以下簡稱「審議會」）改制50。以下先將支付制度的多元內容一一介紹，再來檢視健保法中的核心制度。. 第一節. 支付制度的內容及目的. 自 1883 年德國創辦強制性疾病保險以來，至今世界上已有上百個國家實施各種形式的醫療保障制度，但因國情不同，各國的制度形態均有顯著差異。 50. 健保法第 6 條：「本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。」民國 100 年 1 月 26 日修正公布。 26.

(33) 以財源籌措的方式區分，各國現行醫療保障制度可分為二大類：一、「社會保險」制度：以保險費為主要財源，如日本、韓國、德國、荷蘭、法國、比利時、瑞士、奧地利、盧森堡及美國的老人健康保險等。二、「國民保健服務」制度：以一般稅收為主要財源，醫療費用由國庫負擔，如英國、加拿大、澳洲、紐西蘭、愛爾蘭、丹麥、冰島、瑞典、挪威、芬蘭、義大利、西班牙、葡萄牙等國所實施的制度。 50 年代末期起，社會安全制度開始蓬勃發展，最初以救貧為主，後來逐漸演變成全方位、多層次的制度，但自 80 年代後，各國均面臨人口老化、經濟發展遲緩、國家財政惡化等問題，因而各種社會安全制度也由擴張期進入調整或緊縮的階段。如何克服醫療供給財源的不足，皆是各國目前最棘手的課題51。由目前各國支付制度現況觀之，實施總額支付制度者最多，部份國家在門診亦採總額支付來控制門診（醫師）的總體費用成長，也有一部份採用論人計費或論病例計酬。以總額預算配合論病例計酬的支付制度是目前大部份國家選擇的趨勢52。支付制度有多種計酬方式，下列將主要支付制度種類簡單介紹之 53. 。 (一)論服務量計酬論服務量計酬係按實際提供服務項目及數量多寡核實支付醫療. 費用，門診及住院診療均適用。意即保險醫事服務機構提供醫療服務後，將期間內醫療服務的項目與數量加總計算，並向保險人申報總醫療費用，經保險人審查後，依主管機關核定公告之支付標準核付醫療 51. 王玫（2008），〈各國健保制度比一比〉，《全民健康保險雙月刊》，46 期， http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=1028&WD_ID=1028&webdata_id =1526（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 52 演說：李玉春，各國總額支付制度之簡介及對我國之啟示。 53 李志宏（2007），《全民健保西醫基層總額支付制度下醫療費用之法律關係－以民國 92、93、 94 年度追扣款為例》，頁 117-122，東吳大學法律學系碩士在職專班法律專業組碩士論文。 27.

(34) 費用。此制度對保險醫事服務機構而言，缺乏分擔財務風險的誘因，致使醫療費用支出節節高漲，醫療資源配置也受到扭曲。這種實報實銷支付方式最受詬病之處在於︰(1)對醫病雙方均缺乏節省醫療資源的誘因，醫療服務提供者容易過度提供醫療服務。(2) 單項價格不易訂定，常有爭議。(3)申報手續繁雜，審查時亦難定統一標準，行政成本較高。(4)若服務項目愈拆愈細，亦即各自獨立申報單項，將助長醫療費用上漲。(5)若支付標準不能完全反映成本結構，保險醫事服務機構會選擇利潤高的項目提供服務。(6)不易推估服務量的成長，不利編列預算54。 (二) 論日計酬此種方式適用於住院費用之支付，源自十八、十九世紀歐洲醫院之住院膳宿費用，並作為政府照顧傷病士兵及棄兒的標準。費用計算是以醫院全年之住院人日數乘上協商後之每日平均住院費用。其中再分全包式、部門分開式，後者只包含一般食宿與護理費用。醫師之診療報酬費，亦被排除在住院費用之外。這種支付方式最大的優點是行政作業簡單、費用明確，但因為每家醫院成本不同，統一定價勢必造成不公平現象。全民健康保險開辦至今，採此種支付制度的只有精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費55。 (三) 論病例計酬之診斷關聯群論病例計酬主要是依病例分類，訂定不同支付標準。「病例」的分類有很多方法，其中最有名的是「診斷關聯群（Diagnosis Related Groups）」，簡稱 DRGs。此分類自 1983 年起為美國老人與殘障醫療保險（Medicare）採用，做為住院病人前瞻性付費制（Prospective Payment System，簡稱 PPS）之支付標準。診斷關聯群支付制度是以住院病患的診斷、手術或處置、年齡、 54. 李志宏，前揭註 53，頁 117-122。李志宏，前揭註 53，頁 117-122。. 55. 28.

(35) 性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件，分成不同的群組，同時依各群組醫療資源使用的情形，於事前訂定各群組的包裹支付點數。此即依所歸類的群組，採住院「包裹給付」方式，原則上同一群組個案採相同定額支付，費用超過上限臨界的部分以八折支付。實施的目的不在控制費用，而是鼓勵效率與品質，並可導正論量計酬下醫療浪費行為。其優點為醫院會因承擔財務風險而加強臨床路徑之發展，病人可因此得到較好的照護品質與療效，減少不必要的用藥、檢驗或不必要的住院日數及感染的機會56。 (四)論件計酬論件計酬跟診斷關聯群支付的方式非常類似，但論件計酬比診斷關聯群支付的範圍更廣，其涵蓋進醫院前的疾病預防、動手術時的費用、住院的費用、出院後可能的費用57。 (五) 論人計酬論人計酬是保險人依據被保險人數及其醫療需要（如年齡、性別、健康狀況等），事先決定當年度支付的醫療費用，而不考慮被保險人實際利用醫療服務之制度。此制度又稱「預付制度」，較適合於實施家庭醫師制的國家。此制度由於醫療收入與提供醫療服務量無關，在強烈經濟誘因下，可促使醫療機構或醫師提供更有效率的服務，促進醫病雙方注重預防保健，以降低疾病之發生率，避免醫療資源不當使用。惟其缺點可能是無法避免使醫療機構或醫師有逆選擇的行為，對複雜困難的個案拒絕投保或簽約58。 56. 李志宏，前揭註 53，頁 117-122。鄭少凡（2011），〈健保「論人計酬」葫蘆裡賣甚麼藥？〉，《看雜誌》，96 期， http://www.watchinese.com/article/2011/3429?page=3（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 58 「全民健康保險論人計酬試辦計畫」：由全民健保保險人（以下稱保險人）與醫療提供者事先議定每人年虛擬醫療費用點數，由醫院或診所結合組成的團隊，選定地區保險對象申請承辦，醫療團隊提出健康促進計畫書，除一般醫療外，尚包括對病人進行衛教等預防保健，則民眾越健康，醫療提供者報酬越高，醫療資源更能獲得妥善運用，達三贏的局面。丁彥伶（2011），〈論人計酬方案追求更高的醫療品質〉，《全民健康保險雙月刊》，92 期， http://www.nhi.gov.tw/epaper/ItemDetail.aspx?DataID=2638&IsWebData=0&ItemTypeID=7&PapersI 57. 29.

(36) (六)論質計酬「論質計酬」是一種新的醫療費用支付概念，其不再只是以服務量來計算醫師的報酬，而是將醫療品質與醫療財務聯結，將財務誘因由數量轉到醫療照護的品質，並以購買健康及提升醫療服務品質為導向，透過調整支付醫療費用的方式，提供適當的誘因，引導醫療服務提供者朝向提供整體性醫療照顧，並以醫療品質及結果(outcome）為支付費用的依據。而其主要目的也是以鼓勵醫療院所彼此合作共同照護病患，使病患能夠在各層級醫療機構的合作中，達到既有的品質又能節約醫療費用的支出，更能夠實施類似「家庭醫師」的個案管理制度，鼓勵醫療提供者確實擔負個案管理照護及衛教之責任59。 (七) 總額支付制是指付費者(保險人)與醫事服務提供者，對特定範圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診，西醫門診或住院治療等，預先以協商的方式，訂定未來一段期間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預算總額），藉以控制醫療費用於預算範圍內的一種制度。由於英文稱為「global budget system」，因此也譯為「總額預算制度」60。總額支付制度在實際運作上，可分為下列兩種： (1)支出上限制（expenditure cap，浮動點值）：即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量（點數）而得；當實際總服務量大於原先協議的總服務量時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定年度預算總額而不固定每點支付金額，. D=223&PicID=（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 59 行政院衛生署全民健康保險醫療品質委員會， http://www.mohw.gov.tw/MOHW_Upload/dmc_history/UpFile/LoadFile/%E9%85%8D%E5%90%88 %E4%BA%8C%E4%BB%A3%E5%81%A5%E4%BF%9D%E4%B9%8B%E8%AB%96%E8%B3% AA%E8%A8%88%E9%85%AC.pdf（最後瀏覽日： 07/02/2015）。 60 全民健康保險醫療費用總額支付制度問答輯，前揭註 7，頁 6。 30.