第三章 總額支付制度
第三節 DRG 制度
健保舊法規定醫療費用支付標準應以同病同酬為原則107，現行的 健保法規定醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應 各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、
論品質、論人或論日等方式訂定之。我國參考其他國家實施 DRG 制 度的經驗後，自 2010 年導入第一階段 Tw-DRGs164 個項目，於 2014 年 7 月再導入第二階段 254 項。
在討論臺灣的 DRG 制度之前，先來了解 DRG 制度的由來和細 節。DRG 制度（Diagnosis Related Groups，診斷關聯群）最早是由耶 魯大學的學者 John Thompson 與 Robert Fetter 在 1960 年所提出。這 兩位學者為了滿足 4 種需求，分別是管理醫院成本、衡量醫療品質、
104蘋果日報（04/30/2014），五一上街抗議 黑箱健保核刪制度，
http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20140430/388928/（最後瀏覽日： 07/02/2015）
。
105全民健康保險保險醫事服務機構醫療費用案件隨機抽樣方式、核減、補付點數回推計算方式，
http://law.moj.gov.tw/Law/law_getfile.ashx?FileId=0000123117（最後瀏覽日： 07/02/2015 ）。
106楊玉隆（2009），〈健保醫療服務案件專業審查不予支付提起行政訴訟之舉證責任─簡評台北 高等行政法院 97 年度簡字第 410 號判決〉，《臺灣醫界》，52 卷 9 期，頁 34-38。
107健保舊法第 51 條：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，
報請主管機關核定。 前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項 醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。」民國 100 年 1 月 26 日修正。
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規畫區域醫療、研究醫院經營模式與臨床服務的關係108，經過產官學 大量人力及紮實的病例與費用統計資料，歷經十餘年的研發時間而得 到各項醫療指標的訂定，讓醫療提供者能積極地扮演減少醫療浪費的 角色外，也能讓民眾作為就醫的參考109。
DRG 在分類的流程中，根據病人的疾病診斷、手術處置、合併 症或併發症、出院狀況、性別及年齡等形成一種病例分類系統（參見 圖一），以組內差異小、組間差異大且具互斥及周延性為原則，以達 到臨床處置類似且資源利用相近之病例可被歸為同組 DRGs 之目的
。所以 DRG 事實上可以視為是一種病人的分類方法。
圖一
108iThome 新聞（11/27/2009），DRG 來襲：成本與醫德的兩難，
http://www.ithome.com.tw/article/97041（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
109美國實施 DRGs 之後，把病人的再住院率、院內感染率、甚至單一疾病的手術成功率和住院天 數等資訊在網站上公告。陳星助（2013），《診斷關聯群前瞻性支付制度對台灣醫院經營策略及 績效評估指標之影響及其相關因素探討》，頁 18，慈濟大學醫學科學研究所博士論文。
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臺灣的 DRGs 制度以美國的版本為基礎，健保局替每一種經 DRG 分類後的疾病設立代碼，建立一個標準給付額，再由標準給付額乘以 該項 DRG 的相對權重，再乘以 1 加上其他各項不同的加成率，如基 本診療加成率、兒童加成率、CMI（Case mix index，病例組合指標）
加成率，最後再加上山地離島加成率110。
Tw-DRGs 實行初期與論量計酬支付制度並行採用，所以 DRG 的 計算還必須考慮調整率（AR，Adjust Rate）111，AR 的比率由第一年 的 25％，逐步以每年提高 25％的方式直到 100％為止，也就是每年 DRG 支付制度納入的住院項目會越來越多直到全部納入（參見表二、
三）。
Tw-DRGs 第一階段實施的疾病包括「腎及尿道」、「女性生殖」、
「口耳鼻喉」、「皮膚」、「多重外傷」、「影響健康因素」六大組疾病 164 種 DRGs；排除的項目包括「MDC19 及 20」、「主診斷為癌症、
性態未明腫瘤」、「主次診斷為愛滋病、凝血因子異常及行政院衛生署 公告之罕見疾病」、「住院天數大於 30 天」、「主或次診斷為臟器移植 併發症及後續住院」、「使用 ECMO 之案件」；另外試辦計畫和其他非 屬醫院醫療給付費用總額範圍之案件亦是排除的項目內容112。
表二、25 個主要診斷類別 MDC 分類 MDC 名稱
MDC1 神經系統之疾病與疾患 MDC2 眼之疾病與疾患
MDC3 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患
110Tw-DRG 支付定額 該項 DRG 相對權重（RW） 該項 DRG 標準給付額（SPR） 1 基本診 療加成率 兒童加成率 CMI 加成率 山地離島地區醫院加成率）。
111醫院能夠得到的每年收入計算公式為：論量計酬費用 （1 AR） Tw-DRGs 支付點數 AR。
112試辦計畫有：ㄧ、乳癌、慢性肝炎、肺結核等醫療給付改善方案。二、安寧療護試辦計畫。三、
呼吸器依賴患者整合性照護計畫。四、週產期論人計酬試辦計畫。
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MDC4 呼吸系統之疾病與疾患 MDC5 循環系統之疾病與疾患 MDC6 消化系統之疾病與疾患
MDC7 肝、膽系統或胰臟之疾病與疾患 MDC8 骨骼、肌肉系統及結締之疾病與疾患 MDC9 皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患 MDC10 內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患 MDC11 腎及尿道之疾病與疾患
MDC12 男性生殖器之疾病與疾患 MDC13 女性生殖器之疾病與疾患 MDC14 妊娠、生產與產褥期
MDC15 新生兒及其他源於週產期病態之新生兒 MDC16 血液及造血器官之疾病與疾患
MDC17 骨髓增生性疾病或分化不明腫瘤 MDC18 傳染疾病寄生蟲病
MDC19 精神疾病與疾患
MDC20 物質使用或物質誘發之器質性精神病 MDC21 損傷、中毒與藥物毒性作用
MDC22 燒傷
MDC23 影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務 MDC24 多重外傷（主要診斷為外傷，且主或次診斷至
少有兩個以上不同部位的外傷診斷）
MDC25 HIV 的感染
資料來源：中央健康保險局 http://www.nhi.gov.tw/（2009 年）
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表三、各 MDC 導入時程
時程 DRG 或 MDC
第 1 年 111 項 DRG（最終導入 164 項）
第 2 年（暫定） 5、8、12、13、14 第 3 年（暫定） 2、3、6、7、9、10 第 4 年（暫定） PRE、4、11、17、23、24 第 5 年（暫定） 1、15、16、18、21、22
資料來源：中央健康保險局 http://www.nhi.gov.tw/（2009 年）
Tw-DRGs 支付制度原規劃五年分階段導入，從 2010 年 1 月 1 日 開始實施，第一年導入項目占全部住院點數的 17.36％。第二年原應 於 2011 年開始導入，但醫界對於第二年導入項目之分類表修訂及特 殊材料自費問題未獲共識之情形下，Tw-DRGs 第二年項目經陳報衛 生署同意展延實施日期；然 DRG 個案使用自費特殊材料之計算及申 報方式經四次會議達成共識後定 2012 年 12 月 1 日實施113。
遲延了三年，中央健保署與醫院團體終獲共識於 2014 年 7 月 1 日起加入第二階段 DRG，此階段共導入 254 個項目，包括「循環系 統」、「骨骼、肌肉系統」、「妊娠生產與產褥期」以及「男、女性生殖 系統」之疾病；除第一階段排除的項目外，第二階段再增列排除使用 主動脈內氣球幫浦（IABP）之個案114，估計占 DRG 範圍之 20％，占 住院總醫療點數 12％；連同第一階段分別占 DRG 範圍之 45％，占住
113TW-DRGs 住院診斷關聯群第二階段自 103 年 7 月 1 日施行。中央健康保險署網站，
http://www.mohw.gov.tw/CHT/Ministry/DM2_P.aspx?f_list_no=7&fod_list_no=4558&doc_no=4514 5（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
114排除項目包括脊椎融合術 7 項，週邊血管支架植入術 2 項，心臟衰竭及休克治療 2 項，急性及 亞急性心內膜炎 1 項，冠狀動脈血管支架植入及心律調節器裝置 5 項。另外中央健保署也針對第 一階段 DRGs 作檢討修正，將具有高危險生產風險的婦女排除適用 DRGs，未來若有植入性胎盤、
產後大出血、產後血液凝固缺損等疾病診斷，也自動排除適用 DRGs。自由時報網站，
http://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/1040828（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
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院總醫療點數 27％115。
雖然 DRG 制度的引進是想藉由前瞻式住院「包裹給付」的方式，
促使醫院發展臨床路徑，加強管理機制進而提升醫療照護品質及效率
，並達成同儕間給付之公平性。但即使醫界支持 DRG 的理念，卻普 遍無法認同當初協商後公布的給付標準。DRG 的標準是由臨床各科 醫學會代表，就臨床經驗及醫療現況，透過專業會計人員算出所需費 用，交由總額協商審議；但最後公布的標準，與醫界提出的數據落差 過大116。
例如婦產科危險性疾病－孕婦植入性前置胎盤死亡率達 7％，不 僅高風險，開刀得分四次開，整體費用超過 20 萬，但 DRG 支付最多 14 萬費用。甚或矯正脊椎側彎的脊椎融合術， 整體費用約 30 萬，
納入 DRGs 制度後中央健保署僅補助 20 萬117。
隨著美國在 1983 年開始實施 DRGs 制度，加拿大、澳洲、紐西 蘭、新加坡及歐盟不少國家都已跟進，各國採行 DRGs 制度的主因都 是因為面臨醫療費用上漲的壓力，受制於無法提高保費的現實情狀，
除了透過總額支付制度來控制醫療費用的成長幅度外，也藉由 DRGs 制度促使醫療提供者作自我成本的的管控118。
2004 年德國也開始採用 DRGs 制度，各國的 DRGs 都發源自美 國的原始版 HCFA-DRG 再各自本土化，而德國發展成本土版 G-DRG 系統，2007 年起取消總額預算制度，改以診斷關聯群支付方式反映 疾病及治療的嚴重性，期能穩定醫療成本，有效控制醫療費用119。 臺灣在控制整體醫療費用上漲的政策上，不只採用總額支付制度
115中央健康保險署，前揭註 113。
116台灣醒報（11/21/2013），醫界：健保 DRG 給付標準落差大，
https://anntw.com/articles/20131121-6ucl（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
117蘋果日報（06/30/2014），健保 DRGs 上路 醫竟取消手術，
http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20140630/35927611/（最後瀏覽日：
07/02/2015）。
118陳星助，前揭註 109，頁 20。
119陳星助，前揭註 109，頁 21-22。
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為框架，以診斷關聯群為支付內容，還另增審查核刪放大回推，這對 專治重症的醫師而言，不啻是一大打擊。這幾年許多權威級的重症醫 師每每出現在新聞醫藥版面上，ㄧ是被告，另ㄧ是被健保局逼上抗爭
；這些在臨床上身經百戰的醫師出走醫美、或遠赴他國謀職，是對臺 灣健保制度最沉重消極的抗議。
第四節 總額支付制度與癌症治療給付之間的關係