第三章 總額支付制度
第一節 支付制度的內容及目的
自 1883 年德國創辦強制性疾病保險以來，至今世界上已有上百 個國家實施各種形式的醫療保障制度，但因國情不同，各國的制度形 態均有顯著差異。
50健保法第 6 條：「本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定 案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服時，得依法提起訴願或行政訴訟。前項爭 議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。」民國 100 年 1 月 26 日修正公布。
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以財源籌措的方式區分，各國現行醫療保障制度可分為二大類：
一、「社會保險」制度：以保險費為主要財源，如日本、韓國、
德國、荷蘭、法國、比利時、瑞士、奧地利、盧森堡及美國的老人健 康保險等。
二、「國民保健服務」制度：以一般稅收為主要財源，醫療費用 由國庫負擔，如英國、加拿大、澳洲、紐西蘭、愛爾蘭、丹麥、冰島、
瑞典、挪威、芬蘭、義大利、西班牙、葡萄牙等國所實施的制度。
50 年代末期起，社會安全制度開始蓬勃發展，最初以救貧為主，
後來逐漸演變成全方位、多層次的制度，但自 80 年代後，各國均面 臨人口老化、經濟發展遲緩、國家財政惡化等問題，因而各種社會安 全制度也由擴張期進入調整或緊縮的階段。如何克服醫療供給財源的 不足，皆是各國目前最棘手的課題51。
由目前各國支付制度現況觀之，實施總額支付制度者最多，部份 國家在門診亦採總額支付來控制門診（醫師）的總體費用成長，也有 一部份採用論人計費或論病例計酬。以總額預算配合論病例計酬的支 付制度是目前大部份國家選擇的趨勢52。
支付制度有多種計酬方式，下列將主要支付制度種類簡單介紹之
53。
(一)論服務量計酬
論服務量計酬係按實際提供服務項目及數量多寡核實支付醫療 費用，門診及住院診療均適用。意即保險醫事服務機構提供醫療服務 後，將期間內醫療服務的項目與數量加總計算，並向保險人申報總醫 療費用，經保險人審查後，依主管機關核定公告之支付標準核付醫療
51王玫（2008），〈各國健保制度比一比〉，《全民健康保險雙月刊》，46 期，
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=1028&WD_ID=1028&webdata_id
=1526（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
52演說：李玉春，各國總額支付制度之簡介及對我國之啟示。
53李志宏（2007），《全民健保西醫基層總額支付制度下醫療費用之法律關係－以民國 92、93、
94 年度追扣款為例》，頁 117-122，東吳大學法律學系碩士在職專班法律專業組碩士論文。
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費用。此制度對保險醫事服務機構而言，缺乏分擔財務風險的誘因，
致使醫療費用支出節節高漲，醫療資源配置也受到扭曲。
這種實報實銷支付方式最受詬病之處在於︰(1)對醫病雙方均缺 乏節省醫療資源的誘因，醫療服務提供者容易過度提供醫療服務。(2) 單項價格不易訂定，常有爭議。(3)申報手續繁雜，審查時亦難定統 一標準，行政成本較高。(4)若服務項目愈拆愈細，亦即各自獨立申 報單項，將助長醫療費用上漲。(5)若支付標準不能完全反映成本結 構，保險醫事服務機構會選擇利潤高的項目提供服務。(6)不易推估 服務量的成長，不利編列預算54。
(二) 論日計酬
此種方式適用於住院費用之支付，源自十八、十九世紀歐洲醫院 之住院膳宿費用，並作為政府照顧傷病士兵及棄兒的標準。費用計算 是以醫院全年之住院人日數乘上協商後之每日平均住院費用。其中再 分全包式、部門分開式，後者只包含一般食宿與護理費用。醫師之診 療報酬費，亦被排除在住院費用之外。這種支付方式最大的優點是行 政作業簡單、費用明確，但因為每家醫院成本不同，統一定價勢必造 成不公平現象。全民健康保險開辦至今，採此種支付制度的只有精神 科慢性病房住院照護費與日間住院治療費55。
(三) 論病例計酬之診斷關聯群
論病例計酬主要是依病例分類，訂定不同支付標準。「病例」的 分類有很多方法，其中最有名的是「診斷關聯群（Diagnosis Related Groups）」，簡稱 DRGs。此分類自 1983 年起為美國老人與殘障醫 療保險（Medicare）採用，做為住院病人前瞻性付費制（Prospective Payment System，簡稱 PPS）之支付標準。
診斷關聯群支付制度是以住院病患的診斷、手術或處置、年齡、
54李志宏，前揭註 53，頁 117-122。
55李志宏，前揭註 53，頁 117-122。
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性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件，分成不同的群組，同 時依各群組醫療資源使用的情形，於事前訂定各群組的包裹支付點數
。此即依所歸類的群組，採住院「包裹給付」方式，原則上同一群組 個案採相同定額支付，費用超過上限臨界的部分以八折支付。實施的 目的不在控制費用，而是鼓勵效率與品質，並可導正論量計酬下醫療 浪費行為。其優點為醫院會因承擔財務風險而加強臨床路徑之發展，
病人可因此得到較好的照護品質與療效，減少不必要的用藥、檢驗或 不必要的住院日數及感染的機會56。
(四)論件計酬
論件計酬跟診斷關聯群支付的方式非常類似，但論件計酬比診斷 關聯群支付的範圍更廣，其涵蓋進醫院前的疾病預防、動手術時的費 用、住院的費用、出院後可能的費用57。
(五) 論人計酬
論人計酬是保險人依據被保險人數及其醫療需要（如年齡、性別、
健康狀況等），事先決定當年度支付的醫療費用，而不考慮被保險人 實際利用醫療服務之制度。此制度又稱「預付制度」，較適合於實施 家庭醫師制的國家。
此制度由於醫療收入與提供醫療服務量無關，在強烈經濟誘因下
，可促使醫療機構或醫師提供更有效率的服務，促進醫病雙方注重預 防保健，以降低疾病之發生率，避免醫療資源不當使用。惟其缺點可 能是無法避免使醫療機構或醫師有逆選擇的行為，對複雜困難的個案 拒絕投保或簽約58。
56李志宏，前揭註 53，頁 117-122。
57鄭少凡（2011），〈健保「論人計酬」葫蘆裡賣甚麼藥？〉，《看雜誌》，96 期，
http://www.watchinese.com/article/2011/3429?page=3（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
58「全民健康保險論人計酬試辦計畫」：由全民健保保險人（以下稱保險人）與醫療提供者事先 議定每人年虛擬醫療費用點數，由醫院或診所結合組成的團隊，選定地區保險對象申請承辦，醫 療團隊提出健康促進計畫書，除一般醫療外，尚包括對病人進行衛教等預防保健，則民眾越健康，
醫療提供者報酬越高，醫療資源更能獲得妥善運用，達三贏的局面。丁彥伶（2011），〈論人計 酬方案追求更高的醫療品質〉，《全民健康保險雙月刊》，92 期，
http://www.nhi.gov.tw/epaper/ItemDetail.aspx?DataID=2638&IsWebData=0&ItemTypeID=7&PapersI
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(六)論質計酬
「論質計酬」是一種新的醫療費用支付概念，其不再只是以服務 量來計算醫師的報酬，而是將醫療品質與醫療財務聯結，將財務誘因 由數量轉到醫療照護的品質，並以購買健康及提升醫療服務品質為導 向，透過調整支付醫療費用的方式，提供適當的誘因，引導醫療服務 提供者朝向提供整體性醫療照顧，並以醫療品質及結果(outcome）為 支付費用的依據。而其主要目的也是以鼓勵醫療院所彼此合作共同照 護病患，使病患能夠在各層級醫療機構的合作中，達到既有的品質又 能節約醫療費用的支出，更能夠實施類似「家庭醫師」的個案管理制 度，鼓勵醫療提供者確實擔負個案管理照護及衛教之責任59。
(七) 總額支付制
是指付費者(保險人)與醫事服務提供者，對特定範圍的醫療服務
，如牙醫門診、中醫門診，西醫門診或住院治療等，預先以協商的方 式，訂定未來一段期間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預 算總額），藉以控制醫療費用於預算範圍內的一種制度。由於英文稱 為「global budget system」，因此也譯為「總額預算制度」60。 總額支付制度在實際運作上，可分為下列兩種：
(1)支出上限制（expenditure cap，浮動點值）：
即預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險支出 的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，惟每點 支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總服務量（點數）
而得；當實際總服務量大於原先協議的總服務量時，每點支付金額將 降低，反之將增加。由於固定年度預算總額而不固定每點支付金額，
D=223&PicID=（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
59行政院衛生署全民健康保險醫療品質委員會，
http://www.mohw.gov.tw/MOHW_Upload/dmc_history/UpFile/LoadFile/%E9%85%8D%E5%90%88
%E4%BA%8C%E4%BB%A3%E5%81%A5%E4%BF%9D%E4%B9%8B%E8%AB%96%E8%B3%
AA%E8%A8%88%E9%85%AC.pdf（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
60全民健康保險醫療費用總額支付制度問答輯，前揭註 7，頁 6。
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故可精確控制年度醫療費用總額。全民健康保險目前所實施的總額支 付制度即是支出上限制。
(2)支出目標制（expenditure target，固定點值）：
即預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許的上漲 率，當實際醫療服務利用量低於預先設定的目標值時，年度預算將會 有結餘，但實際醫療服務利用量超過目標值時，超出部分的費用將打 折支付，以適度反映醫療服務變動成本，因此實際支出可能超出原先 設定目標61。
不論從論量、論日、論病、論件到論人計酬，醫療提供單位所要 承擔病人的健康與財務風險越來越大。隨著對民眾的醫療給付項目越 來越廣，醫療服務的供給者（醫院、醫生）所要承擔的財務風險，相 對於醫療費用的支付者（健保局）變得益發沉重，保險人變相地轉嫁 財務風險予醫療提供單位減輕自身責任62。(參見表一)。
表一、管理式醫療給付種類
方式 說明 論量計酬
(Per item)
臺灣全民健保一開始採用的制度。支付標準以
臺灣全民健保一開始採用的制度。支付標準以