以量計酬爭取總額

總額支付制度的核心內容，是以預算總額控制醫療部門在某期間 內的醫療服務費用總支出，通常也稱之為總額預算制度。由整體觀之，

總額為全醫事服務機構一整年總醫療費用給付上限；從個別主體觀之

，為各醫療院所每季或每年能申請給付點數的上限。總額搭配診斷關 聯群計酬、或者總額搭配論量計酬等不同支付類型，皆是為了控制相 關醫療部門的支出費用；更甚者於總額控管下，讓醫事服務機構自行 吸收超出總額部分的醫療費用。

各家醫療院所依照執業類別、科別、層級，區分所執行的醫療服 務給付屬於何種性質的支付內容。健保法第 42 條第 2 項：「醫療服 務給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應 考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務。」癌症為國 人十大死因第一位，考量維護國人健康，健保局在推行診斷關聯群計 酬（Tw-DRGs）的第一階段便將「主診斷為癌症、性態未明腫瘤」

排除，癌症放射治療目前採取的支付方式仍為論量計酬。

論量計酬制先前曾提及易於誘發醫師提供過度醫療服務，致使申 報給付點數高漲；而總額制度卻是為了控制醫療費用支出漫無上限

（參見表四）。兩者將之併行出現二種極端的醫療現象─以量計酬爭 取總額、以量計酬控制總額。以量計酬爭取總額是指醫療給付為達每 季或每年可申報點數總量額度，盡可能地衝高病人就診量、診療給付 量等醫療服務。以量計酬控制總額則是為了減少醫院超過每季或每年 可申報點數總量額度，所進行的就診人數、施行檢查項目、治療給付

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持約 20-25 位以上病患¹²⁶，應可達到三百萬的醫療服務支付費用。但 該單位須接受全部病歷審查，經健保局審查單位核刪申報項目後，才 可確認當季能得到多少給付點數¹²⁷。

本文在第三章第四節，曾提及目前區域及地區醫院放腫科，因為 市場擴大而瓜分病人量，不管各放腫科選擇加入自己醫院整體總額，

還是獨立申報給付點數，都須面臨極力爭取病人接受治療以衝高醫療 服務支付費用。

以筆者工作的縣市人口 20 萬為例，2009 年只有一間醫院有放射 腫瘤科，當時一直維持每月有 70 位以上病患接受治療；隔了 2 年第 二家醫院也成立放射腫瘤科，再隔 2 年第三家醫院亦跟進。以醫院就 近性而言，這三間擁有放射腫瘤科的醫院相隔不超過 20 分鐘車程，

民眾無論選擇哪一間就醫都很便利，當然還是有選擇跨縣市求醫的病 患。

如果以 2009 年需要接受放射治療人數作為一個基數，那麼三間 醫院平均求診人數約莫 20 多位，個位數部分彼消此長，敝科治療人 數最高曾達到當月 40 位病患，最少時只有 10 位。為了達到總額上限 或者單純論量計酬制，不管當月病人數多少，醫師對於所有患者幾乎 必須來者不拒。

近期我們接到一位病患，主訴：右側肺部惡性腫瘤，病人於 3 月 12 日會診放射腫瘤科且進行模擬定位。病人到科內時意識不清、呼 吸微弱、身體無意識扭動，其主治醫師囑咐盡速讓病人接受放射治療，

因其生命跡象十分微弱。本科醫師先行採取簡單治療方式，3 月 17 日安排病人開始放療，3 月 20 日轉為複雜治療，在治療期間病人一 度恢復意識，但仍於 4 月 10 日因喘送入急診，病情嚴重而死亡。

類似病情的病人被其主治醫師轉診至放射腫瘤科接受治療，部分

126每位病人因病況及病灶部位的不同，而有簡單或複雜治療的不同計畫，簡單的治療計畫能申請 的照野數只有 1 門或 2 門，複雜的治療計畫能申請的照野最高可達 6 門。

127全民健康保險法第 62 條。

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原因是主治醫師盼能救回病人；部分原因則是病人家屬對病人病情還 存有一絲希望；部分原因則是醫院政策的影響。不論是哪一種原因或 以上皆是，放腫科醫師沒有拒絕病人的權利，即使依經驗判斷近期內 病程進行至死亡已不可避免¹²⁸。