第二章 癌症放射治療的類型與應有的醫療行為
第一節 癌症治療的主要方式
癌症治療在總額支付制度當中佔有 13％的高度資源使用21，手術、
化學治療、放射治療各相關領域一同享有總額經費一成多的給付，每 一科別分開計算給付點數，在目前仍採論量計酬的癌症治療部分，為 各醫院積極拓展營運的首要選擇。
第一款 癌症的概念
癌症又名為惡性腫瘤，指的是細胞不正常增生，且這些增生的細 胞可能侵犯身體的組織或器官，中醫學中稱「岩」，為控制細胞分裂 機制失常而引起疾病。癌細胞除了分裂失控外，還會局部侵入週遭正 常組織，甚至經由體內循環系統或淋巴系統轉移到身體其他部分。並 不是所有的腫瘤都會癌化，有些細胞增生不會影響身體機能，稱為良 性腫瘤。癌症可以由明顯的症狀診斷，透過血液篩檢併以影像檢查和 組織切片來確診。
癌症常見的徵象與症狀包括新發生的腫塊、異常出血、慢性咳嗽、
無法解釋的體重減輕、以及腸胃蠕動的改變等等。致癌因子通常透過
20演說：林明燦，癌症手術與營養的最新進展。
21中央通訊社（06/16/2015），癌症年耗健保 782 億 肝癌藥漲很凶，
http://www.cna.com.tw/news/firstnews/201506160178-1.aspx(最後瀏覽日： 07/02/2015）。
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改變細胞中的遺傳物質運作，這類遺傳物質的變化是癌症產生所必要 的，約 5 到 10％的癌症是由於遺傳自雙親的基因異常；此外，吸菸
（22％）、飲食習慣和飲酒（10％）、感染（20％）、環境汙染、壓 力、暴露於輻射等，皆屬直接或間接誘發癌症的因素。
癌細胞之所以持續生長不受外在訊息調控，有一學說為可能是原 本正常的原癌基因被活化，將細胞引入到癌變狀態；但主要的分子生 物學理論則歸因於一些與控制細胞分裂有關的蛋白質出現異常，如腫 瘤抑制基因的功能失常，這可能是該蛋白編碼的 DNA 因突變而出現 了損傷，轉譯出的蛋白質，因此也複製錯誤。將一個正常細胞轉化成 惡性腫瘤細胞，需要許多次的突變發生，或是基因轉譯為蛋白質的過 程中受到干擾。
每個年齡層的人都可能產生癌症，由於 DNA 的損傷會隨著年齡 而增加，罹癌風險亦會隨著年齡的增長而升高，患者同時有數種癌症 並存的病例愈發常見，癌症在已開發國家中，已成為主要死亡原因之 一。隨著人類越來越長壽及全球化帶來的生活態樣互為影響，世界各 國的罹癌率都在向上攀升，目前在人類身上已知的癌症超過一百種，
常見的癌症有腦部惡性腫瘤、頭頸及鼻咽癌、甲狀腺癌、肺癌、乳癌、
食道癌、胃癌、肝癌、胰臟癌、泌尿系癌、婦癌、大腸直腸癌、血癌、
骨癌、皮膚癌以及淋巴癌等。詳細分類及治療計畫設計參酌附錄一22。
第二款 癌症的治療方式
癌症治療的主軸為手術、放射線、以及化學/標靶治療23。當患者 感覺身體不適前往醫院就診，經醫師問診、影像判讀、血液檢驗、病 理切片等繁複的步驟確認罹患癌症後，外科(或整形外科)、血液腫瘤
22Gregory M.M.Videtic,MD and Andrew D.Vassil,MD（2014）, 《Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology》,demosMEDICAL 出版。
23成佳憲，〈癌症放射療法〉，《癌症治療之新進展》，台大醫院腫瘤醫學部特輯。
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科、放射腫瘤科醫師等各相關領域的醫事人員所組成的癌症治療團隊 會幫患者量身訂作治療方針。
一、外科
外科(整形外科)醫師主要的治療方式，是利用外科手術切除遭癌 細胞侵襲的組織，甚或更進一步幫患者重建欠缺的組織或皮膚。最新 研究發現，癌症手術有許多新突破與發展，例如根治性手術，低侵襲 性手術，內視鏡手術、微創手術(minimal invasive surgery)等。一般而 言，如果癌症侷限在一個地方，可以採用單獨切除腫瘤的治療方式，
把癌症部位清除乾淨。手術通常將癌症腫塊切除之外，還會包括附近 的淋巴組織，有時甚至會切除鄰近的器官24。外科(整形外科)醫師只 能將眼睛所能見到的病變部位摘除，若病變處無法用肉眼判斷則無法 切除乾淨，容易被誤認為因手術造成癌細胞擴散，因此部分癌症手術 後，會根據復發危險度而給予輔助性治療25。
二、化學治療
化學治療是用化學藥物製劑來治療癌症。一般細胞的成長以及死 亡皆處於正常控制之下，相對的，癌細胞則是處於異常增生狀態而不 受正常生理衡定所節制，所以化學治療是經由停止癌細胞的生長或直 接破壞癌細胞等手段來達到制癌目的26。
化學治療是癌症治療的重要的方式，相較於手術和放射線治療，
化學治療的優點是全身性治療，藉由不同的給藥途徑，例如靜脈注射、
口服等方式，將藥物帶至身體各處，以阻斷癌細胞的生長能力。癌細 胞常常會遠離原位，如果找到適當的部位足以停留增生，就會變成遠 端轉移。化學治療可以在癌細胞還沒有落腳時，發揮殺害癌細胞的功
24這要看癌症的分期及有無侵犯周圍組織及淋巴結而定。譬如：初期乳癌患者，可以採取乳房保 留手術，子宮頸原位癌則僅需做子宮頸錐狀切除手術即可。所以一般來說，只要發現得早，腫瘤 小且還沒有轉移至其他部分，就可以切除腫瘤，保留原器官。
25國泰綜合醫院癌症資訊網，http://www.cgh.org.tw/tw/cancer/FAQ2.htm(最後瀏覽日：07/02/2015）
。
26黃叔牧（1997），〈癌症的化學治療〉，《高醫醫訊》，17 卷 5 期，
http://www.kmuh.org.tw/www/kmcj/data/8610/3447.htm（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
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能，進而減少遠端轉移的機會；如果癌細胞已經侵犯另一個器官，化 學治療也可以阻止它不再轉移。
相對於局部治療，化學治療造成的副作用比較大。癌細胞生長和 分裂的速度比一般正常細胞快，抗癌藥物有一部分就是針對這個特性 來殺死癌細胞，但是體內某些正常的組織細胞在平常的狀況下生長分 裂的速度也很快，因此化學治療也會傷害到這些細胞27，造成不同程 度的副作用28。
傳統化學治療的進展，除了新化學結構藥物不斷地出現，這些藥 物與同類較舊藥物相較下，副作用較少，但是也出現其他問題，例如 新白金類藥物(carboplatin)使用在患者身上比較沒有腎臟的副作用，卻 有導致血小板過低的狀況。另外有許多舊藥物以新製劑型態出現，例 如小紅莓(Doxorubicin)，傳統製品容易造成慢性心臟肌肉傷害，新劑 型將小紅莓包成一個一個小球，減少心臟肌肉毒性，也提升病人長期 生活品質29。
三、放射治療
放射治療是利用具有穿透力的高能波光束或粒子光束來治療疾 病，這些光束稱為放射線。低能量的放射線：例如 X 光，讓醫師們 得以透視身體以診斷疾病；高能量的放射線：例如光子、質子、重粒 子可以用來治療癌症或其他疾病30。
放射治療是利用高能量的 X 光直接傷害細胞，造成細胞內部的
27最可能被影響到的細胞包括骨髓造血細胞、消化道表皮粘膜細胞、生殖系統細胞及毛髮的毛囊 細胞，有些藥物也會傷害心臟、腎臟、膀胱、肺及神經系統細胞。台灣癌症防治網，
http://cisc.twbbs.org/ (最後瀏覽日： 07/02/2015)。
28化學治療常見的副作用有噁心、嘔吐、腹瀉、口腔及喉嚨潰瘍、疲倦、落髮及白血球、紅血球、
血小板的減少，導致病人易有感染、貧血及出血情形。化學治療的副作用主要還是視患者所使用 的藥物、劑量不同而異，目前醫師會同時搭配減輕副作用的療法，使副作用的情形可以大大減輕。
國泰綜合醫院癌症資訊網，前揭註 25。
29和信治癌中心網站，http://www.kfsyscc.org/cancer/cancer-treatment/med/chemotherapy/
（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
30吳翠娥、張婷（2009），〈放射線治療有哪些種類〉，成佳憲、李百勛(編輯顧問)，《希望之 路-面對放射線治療》9 版，頁 1-4，中華民國癌症希望協會出版。
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功能異常，而誘發細胞死亡，因為所有細胞（包含腫瘤細胞與正常組 織）在接受照射後均會嘗試修補放射線造成的傷害，當傷害無法修補 會啟動自毀程序，因此腫瘤不會在放射治療後開始縮小，而需等待數 日至數週才能觀察到治療造成的變化31。
如同外科手術的治療方式，放射治療同樣是強調「局部控制」，
但它較不受解剖位置的限制，可以輔助外科無法完全切除的不足，另 外還可以保留器官外觀與功能，例如早期的喉癌及乳癌等。一般在施 作放射治療時，病人不需麻醉(除了少數小兒科的病人外)，所以可以 門診來院治療，這也是放射治療的另一項優點。
放射治療毒性較小，所以較不受病人身體狀況的影響，但較長的 治療期間以及治療後數個月或數年以後才產生的遲延性後遺症則是 放射治療的缺點32。
放射治療在設備及技術上的進步，由直線加速器取代了鈷六十。
隨著電腦與影像處理的成熟發展，現今已可充分利用直線加速器藉由 放射線照射強度與照射範圍的調整，以更精確地控制照射位置及深度
，再加以影像設備定位腫瘤的位置，將放射線精確地打到腫瘤部位，
就像手術刀一樣，準確地破壞腫瘤細胞。目前許多醫院採用的電腦刀、
光子刀、螺旋刀等設備，即是利用此原理，除了可以有效地控制腫瘤 生長外，亦可減少放射治療的副作用。
在放射治療中，使用高能量放射線摧毀癌細胞的同時，亦會傷害 到正常細胞，最常見的副作用是照射部位的皮膚反應：會有紅腫、發 熱等，長期照射則皮膚可能變黑；另外亦會有疲倦、食慾不振、水腫 等情形。此外，在特定部位的照射亦會產生不同的副作用：如腦部照 射可能有噁心、嘔吐、短暫性腦水腫、中耳炎等症狀；頭頸部照射則
31演說：蔡玉真，〈放射治療的進展之一 放射治療控制癌症的原理（上集）〉，
http://www.kfsyscc.org/upload/userfiles/files/radiation_article1.pdf；
〈放射治療的進展之二 放射治療殺死腫瘤的原理及分次治療的重要性（中集）〉，
〈放射治療的進展之二 放射治療殺死腫瘤的原理及分次治療的重要性（中集）〉，