文獻回顧

第三節 研究課題

關於全民健康保險於現階段已全面實施上限制總額支付制度屆 滿 10 年，回顧推行總額之歷程，其框架和實質內容經過多次修改，

2013 年正式進入二代健保，除了落實原定總額制度框架外，更導入 論病計酬制度以期改善論量計酬造成的醫療費用逐年攀升，這些主導 醫療產業走向的總額制度和審查制度是本文主要研究的課題範圍。

選擇總額支付制度為本文的研究課題核心，緣於總額制度應屬保 險人與醫療供給者，就特定範圍的醫療服務項目預先協商支付醫療費 用總額度，變質成被保險人與醫療供給者協商醫療費用總支出，保險 人成為兩者間之仲裁者，此仲裁者身分之確立來自對醫療供給者的審 查核刪制，以及對全民健康保險會（以下稱「健保會」）¹⁵與醫療供 給者的總額協商破裂時，以行政命令決定總年度支付額度¹⁶。

以筆者切身處於醫事人員的角度，將總額支付制度、支付及審查 標準訂定和計酬制度，衍生出嚴重影響醫療供給者和被保險人基於自 身地位所產生的權利義務問題，以及憲法賦予健保法所須貫徹之健康 權保障目的逐一討論。

第四節 文獻回顧

本文論述主軸有四：一、人民健康權於醫療行為中所應享有之保 障，二、健保總額支付制度，三、醫療服務審查，四、總額支付制度 對醫療行為的影響。這四者由於面向廣泛都能獨立寫成各種議題，相 關參考文獻大致如下。

首先，關於健康權保障部分：廖士權(2012 年)『受刑人健康權－

15全民健康保險法第 5 條第 4 項：「健保會由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、

公正人士及有關機關代表組成之；其中保險付費者代表之名額，不得少於二分之一；且被保險人 代表不得少於全部名額之三分之一。」民國 100 年 1 月 26 日修正。

16全民健康保險會組成及議事辦法第 10 條：「健保會未能於法定期限達成醫療給付費用總額及 其分配方式之協定時，應分別就保險付費者代表之委員、保險醫事服務提供者代表之委員建議方 案當中各提一案，報主管機關決定。個別委員對建議方案有不同意見時，得提出不同意之意見書，

由健保會併送主管機關。」民國 102 年 8 月 8 日修正。

6

從歐洲人權法院判決開展之具體內涵』、李柏翰(2012 年)『從國際人 權法論「健康權」與「公共衛生」間之連結』，及張朝琴(2003 年)

『台灣山地鄉原住民醫療照護體系之研究--健康權保障觀點的檢視』

等論文，其中以蘇政宏(2008 年)『健康權與醫療費用總額支付制度之 研究』最與本文相關，該論文探討總額支付制度之施行對於人民的健 康權是否有侵害之可能，或對於人民維持尊嚴的健康條件有無保障之 實益。另外魏大喨(2014 年)『罕見疾病兒童之醫療照護權--以兩公約 之名』、張文貞和呂尚雲(2011 年)『兩公約與環境人權的主張』，及 鄧衍森(1998 年)『從國際人權法論健康權之法理基礎與實踐方式』等 文章，其中龔群(2009 年)『他人簽字與病人權利』與本文所欲探討的 臨床實務有論理上的關聯，該文獻探討病人的知情同意權普遍存在親 屬和關係人代理的狀況，於醫療實務中必須在尊重病人生命權和健康 權的前提下，確立具有民事能力正常意識的病人知情同意權；同時，

對於代理處於無民事能力狀態的病人代理者，也需要遵循病人最佳利 益原則，以確保病人的生命權和健康權得到充分實現。

關於醫療人權保障部分：洪士軒(2012 年)『監獄受刑人醫療人權 之初探』、張育誠(2007 年)『我國監獄受刑人醫療人權之研究』、黃 進興(2003 年)『精神病患醫療人權之研究』、吳全峰(1998 年)『全民 健康保險制度與醫療人權相關之分析』，及林伯殷(2003 年)『論癌末 病人知情權』；這些文章中尤以『論癌末病人知情權』一文，用哲學 觀點來分析驗證癌末病人由於家庭因素影響醫病關係和其自身權益，

進而如何在多方權衡下向癌末病人揭露病情最具臨床參考價值。

期刊文獻中關於醫療人權部分：張朝琴(2014 年)『精神病患「強 制住院治療」之醫療人權保障』、黃鴻茗和宋鎮照(2013 年)『從急診 壅塞問題論台灣的醫療人權保障』、吳威志和王麗雯(2012 年)『論醫 師之說明義務--兼論病患之醫療人權』、 劉承武(2012 年)『醫師倫理 與法律實務相關議題--兼談輕微過失除罪化及二公約之健康人權的

7

關係』、呂雄(2014 年)『「安寧緩和醫療條例」從立法到修法之回顧 與展望』、邱清華(2009 年)『醫療人權在臺灣：現況與展望』、陳聰 富(2008 年)『醫療法：第一講 病人醫療人權的實踐議題』、張瓊方 (2008 年)『醫療人權變奏曲』、吳全峰和黃文鴻(2007 年)『論醫療人 權之發展與權利體系』、邱清華(2004 年)『全民健保與醫療人權』、

章樂綺和邱清華(2004 年)『病患困境與醫療人權』、白美芸(2002 年)

『醫療人權無國界--歐洲健康論壇（European Health Forum）對推展 我國醫療人權改革工作的啟示』，及李聖隆(1987 年)『什麼是醫療人 權』；另有莊茂(2000 年)『臺灣病人人權之研究』，及曾建元(2003 年)『病人權利的倫理難題』等多篇文章發表於各法學叢刊。這些資 料對於本文第四章之論述有強而有力的支撐。

其二、關於健保總額支付制度之部分：廖倩慧(2011 年)『總額支 付制度對醫學中心經營效率影響之分析』、李怡慧(2009 年)『全民健 康保險醫療費用支付制度之檢討-以總額支付制度為中心』、楊翠玲 (2009 年)『全民健康保險醫療費用支付法律面之探究-以總額支付制 度為中心』、蘇政宏(2008 年)『健康權與醫療費用總額支付制度之研 究』、李志宏(2006 年)『全民健保西醫基層總額支付制度下醫療費用 之法律關係-以民國 92、93、94 年度追扣款為例』、許祥瑞(2006 年)

『全民健保總額支付制度下醫院因應策略對病患就醫權益之影響研 究-從醫護人員與病患觀點之調查』、林奕中(2005 年)『全民健康保 險醫院總額支付制度的影響評估—以臺北市立聯合醫院為例』、劉怡 旻(2005 年)『健保總額支付制度對地區醫院經營績效的影響』，及黃 品憲(2004 年)『全民健保實行總額支付制度之探討─以加拿大與台灣 之施行現況為例』，上述資料把總額支付制度影響各層級醫院的面向 逐一詳述，其中點數申報、以量計酬、總額施行後有無達到減少醫療 資源浪費之成效等問題一一討論，但因實施總額支付制度的時間點為 2002 年 7 月，論文發表的時間越近期則越能詳實找出總額造成醫療

8

支付傾斜的因素。

另外期刊文獻總額支付制度的部分－錢才瑋等四位(2013 年)『評 估健保各類總額預算實施費用控制之成效』、黃國哲等六位(2007 年)

『總額支付制度實施後醫院的適應策略分析』、牟聯瑞等三位(2004 年)『醫院總額支付制度下新醫療項目的發展對醫院經營及病患需求 的影響』、莊念慈等五位(2004 年)『醫院因應總額支付制度之策略方 案及其相關因素探討』、韓幸紋(2003 年)『由德英荷三國之經驗剖析 我國健保醫院總額之採行』、李世雄(2003 年)『如何合理、量化支付 制度』，及張道義(2001 年)『德國健康保險法支付制度法律關係的分 析』。這些文章分散於醫學雜誌、健康保險期刊和法學論叢，其中最 特別者為在 2004 年發表的：『醫院總額支付制度下新醫療項目的發 展對醫院經營及病患需求的影響』與『醫院因應總額支付制度之策略 方案及其相關因素探討』這兩篇文章，完全精準的預測到 10 年後本 文前開提及的新醫病關係。或許是因為這兩篇文章的出處皆來自醫學 公衛領域，其作者已然嗅到醫院想要從總額支付制度下尋求經營績效

，必要走向市場競爭才能永續生存。

其三、關於醫療服務審查部分：簡怡光(1997 年)『柏列特(Pareto) 原理應用在全民健康保險醫療服務審查之研究(以健保局某分局之住 院醫療服務審查為例)』、廖盛珠(2001 年)『總額支付制度牙科門診 醫療服務審查影響因素之探討-以高屏為例』、李鳳嬌(1996 年)『醫 院對全民健康保險醫療服務審查制度之因應策略研究-以北部某醫學 中心為例』、章殷超(2003 年)『全民健康保險醫療服務審查問題之探 討』、黃清濱(2002 年)『論違憲的全民健康保險醫事服務機構醫療服 務審查辦法』、賈斯提(2014 年)『漫談精神科健保審查醫師之角色與 任務』，以及曾淑芬等六位(2001 年)『從健保審查制度談我國的醫院 管理策略』。

另外搜尋網路上有關醫療服務審查的文章，有二篇直指審查制度

9

的缺陷：一則為謝瑞坤(2011 年)『正視健保給付審查失衡』，另一則 為吳坤煥(2009 年)『健保醫療審查制度之檢討及建議』。此二位皆為 醫學領域之作者，單就以審查機制喪失維護合理醫療為論述內容

，若以此來檢視目前健保制度是否合乎憲法所付託其維護國人健康權 之任務，顯然需要打上一個很大的問號。

其四、關於總額支付制度對醫療行為影響的部分：文蓓華(2011 年)『全民健康保險總額支付制度對醫院及醫師之影響-以某醫學中心 為例』、蕭郁琪(2007 年)『健保總額支付制度、醫院管理和醫病關係 對主治醫師診療行為的影響』、何勇毅(2006 年)『從醫院執行角度探 討台灣健保改革方案－以總額支付制度與醫院卓越計畫為例』、熊心 如(2005 年)『全民健保總額支付制度與醫病關係之影響─某醫學中心 之個案研究』，以及蔡正隆(2003 年)『總額支付制度對醫院醫師行為 之影響』。

期刊文獻關於總額支付制度對醫療行為影響的部分：洪世明和錢 慶文(2010 年)『醫院獨立總額對醫師診療行為之影響：以國軍醫院為 例』，及張秀如等四位(2006 年)『總額支付制度下區域醫院醫師醫療 行為之探討』。以上文獻將臨床上的實務經驗具體分析，與本文所進 行的實例觀察檢討相輔相成。

德國於 1883 年建構世界第一部社會健康保險法，至今已有 130

德國於 1883 年建構世界第一部社會健康保險法，至今已有 130