人民獲取較佳醫療給付項目的權利

面對目前健保制度僵化、醫療廉價、醫病供需失衡，健康權要求 落實於法律條文的實踐，縱使回頭細究健保制度該提供多少關於身體 健康的保障、對於醫療與民眾的健康需求如何取得妥協關係、維繫制 度長遠應平衡支出與給付等問題，人民（包括病人與醫事人員）對制 度失靈的挫折，意識到自身權利被剝奪和受到社會政治環境的排斥。

從社會的角度來看，若政策使得社會保險缺乏足夠經費，是否政 府精算失誤，或刻意討好人民抑貶醫療機構？若政府管理制度太鄉愿

，泛給付低支出，那麼人民只能接受比較低標準的健康保障。如果醫 療進入市場化端視個人付錢的能力，病人從有權利義務的公民變成顧 客或消費者；醫療機構的財政被轉化為類似技術性的問題，即在什麼 情況下，有哪些成本收益可以行得通？如此一來「人人享有健康」的 目標很難不變質²⁰¹。

從醫療給付項目可以瞭解健保在不斷刻意降低醫療成本，造成醫 療照護只能得到基本的品質。以放射腫瘤科為例，健保給付的項目有

「電腦治療規劃」、「劑量計算」、「固定模具之設計及製作」、「多葉形 準直儀」、「定位照相」、「直線加速器照射治療」及「電腦斷層模擬攝

201Enrique Gonzalez 等，前揭註 169，頁 2-3。

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影」等；上述項目為放射治療癌症病人的基本軟硬體設備需求，及減 少醫事人員人為誤差的硬體材料給付項目。

放射治療和 X 光照射雖然原理一樣，但能量取向天差地別。照 射一次胸部 X 光等於搭乘飛機往返台北-雪梨一趟所接受的輻射劑量

，放射治療是 X 光能量的百萬倍，所以在療程中每一次準備治療前，

醫事人員必須盡可能地減少病人治療位置的擺位人為誤差。使用固定 模具是簡單但難以維持的方式，原因在於固定模具照著病人的體廓塑 型後，其硬挺且沒有彈性的剛性線條只要病人變胖或瘦，就喪失固定 功能，此現象為正在進行治療的病人常見且難以克服的問題。

有些頭頸部癌症患者採取放射治療合併化學治療方式（CCRT），

能在短時間內就看到長在體表外的腫瘤明顯縮小及壞死，但最快引發 的副作用便是病人虛弱、進食困難。有些患者治療部位如下腹部，治 療二週後可以預期的副作用是腸絞及腹瀉，體重逐漸下降。有些肝癌 病人因癌症末期大量產生腹水，身體腫脹的程度難再使用固定模具判 定治療位置。這些因為病人身體胖瘦產生體位變化，已非固定模具及 醫事人員的擺位經驗可以矯正誤差，此時需要影像導引系統(CBCT)²⁰² 來輔助重新尋找正確的治療位置，但影像導引系統不在健保給付範圍

，須病人自費才能享有²⁰³。

如果病患想選擇最新放射治療儀器的使用，則需全程自費，這裡 不再贅述(參本文第四章第四節)。從放射治療的影像導引系統到化學 治療的標靶治療自費，顯示出健保制度保障的是人民健康的基本需求

202錐狀射束電腦斷層攝影（cone-beam CT, CBCT）的原理是在造影過程中環繞被照物體旋轉一圈 並得到所需之大量投影資訊(projection data)，再以此資訊進行影像重建，還原物體於 3D 立體空 間之樣貌。李婉婷、陳志成、李亞芸、陳益貞、楊淑芬（2013），〈錐狀射束電腦斷層攝影的影 像假影〉，《中華民國牙髓病學會》，4 卷 1 期，頁 4-5。

203目前 CBCT 是最能精確找到治療位置的軟硬體工具，絕大部分的放射治療機器都配備有這項 功能。放射師越來越依賴這項技術來降低治療的誤差。一般而言，身體上的擺位誤差僅允許 5mm，

頭頸部的擺位誤差更小，只能允許 3mm；其中因素還是在於治療劑量造成身體上的損傷為不可 逆性，一旦治療位置偏差，輕則治療沒有效果，重則治療到危急器官，這非放射師能承擔的醫療 風險。以本科現行的 SOP，只要超過擺位誤差所允許的範圍，即使病患沒有自費，我們還是為 其使用影像導引系統確認治療位置。

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，但癌症治療領域健保視為重點單位，給付項目及支付標準比其他醫 療單位較豐厚，或可稱為給付失衡。近六年來健保自付差額項目的數 量逐年攀升，反映出人民如果經濟狀況不佳，只能放棄獲取較佳的醫 療給付項目。

中央健保署統計資料顯示，國內五大自費醫材，除了義肢外，人 工水晶體、髖關節、心律調節器、塗層血管支架等四大醫材，2014 年選擇自付差額項目的數量顯著增加。以塗藥血管支架來說，2009 年約有 36.3％患者自費補差額，去年更成長至 50.99％，首度突破五 成。使用健保給付的金屬血管支架與自費新一代塗藥血管支架，二者 的存活率無顯著差別，但後者可減少血管再阻塞的機率多達九成，降 低患者再次動刀的機率²⁰⁴。

健保給付項目如果能自費獲取較佳的醫療品質，代表給付項目有 基本水準，人民還能享有一定程度的醫療服務維護健康；如果沒有自 費項目，甚或無法獲取基本健康的保障，健保拿什麼條件拼命削價卻 說是在維護人民權益？

日前，繼一批生理食鹽水注射液遭到細菌污染²⁰⁵，食藥署再公佈 18 款下架劣藥(因為原料食品級，未獲藥用許可證)。這樣的新聞一 點都不令人驚訝，健保連續八次調降藥價，各醫院為了生存，紛紛將 原廠藥換成學名藥（俗稱台廠藥），以便能夠和廠商有較大的議價空 間，以價差來填補健保其他費用給付的不足（例如：診察費與護理費 等）。政府的 lowering the cost 策略，連 GMP 藥廠都受到影響²⁰⁶，最 糟糕的狀況是目前各醫療機構已有數種藥物短缺²⁰⁷，作戰沒有子彈該 如何上場呢？

204聯合晚報（03/20/2015），〈中央健保署統計 自費醫材數量增價差大〉，頭版。

205中央通訊社（05/18/2015），永豐食鹽水疑遭污染 害人發燒緊急下架，

http://www.cna.com.tw/news/firstnews/201505180383-1.aspx（最後瀏覽日： 07/02/2015）。

206奇美醫院加護病房主治醫師陳志金臉書，http://snore123.blogspot.tw/2015/04/blog-post_30.html

（最後瀏覽日： 07/02/2015）。

207目前短缺的藥品有 Levophed、Penicillin G（梅毒首選用藥）、Unasyn（第二代抗生素）、Evac

（灌腸液）、喜癒痣（痔瘡軟膏）下架。

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第六節 醫療給付與人民健康權間的爭議地帶