全民健保總額支付制度

依全民健康保險法第 60 條至第 65 條的規定，總額支付制度的基 本精神是：主管機關於年度開始六個月前擬訂每年度醫療給付費用總 額的範圍，保險醫事服務機構依據醫療服務給付項目及支付標準、藥 物給付項目及支付標準，向保險人申報醫療服務之點數及藥物費用，

保險人按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。

65全民健康保險醫療費用總額支付制度問答輯，前揭註 7，頁 7。

66全民健康保險醫療費用總額支付制度問答輯，前揭註 7，頁 7-8。

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第一款 總額施行的背景

全民健康保險初期施行時，醫療費用的支付制度採用公、農、勞 保時期的論量計酬制，全國各醫療院所每年的醫療服務量，即是健保 局支付給各院所的實際醫療費用。以論量計酬為支付基準的規劃下，

各醫療院所為追求利潤極大化並達成最佳的營運績效，不僅創造病人 就診的機會，把醫療提供變成營業項目，甚或有蓋取門診章可以換取 贈品的違法行為，積極地擴大醫療服務供給，使得我國整體的醫療費 用因健保的開辦而居高不下。健保財務首次出現虧損危機是因健保保 費收入不及醫療費用支出，而那時才只是健保實施的第三年（1998）

。

原公、農、勞保的醫療支付制度在健保開辦之前並未加以整合，

長期各自獨立倂行且體制紛雜，造成不同種類的保險對象在保險給付 內容、保險費率，以及負擔比率等重要項目上，存在著極大的差異。

又各類社會保險在早期保險費率並未經過嚴謹之精算，於實施多年後 產生了財政上難以彌補的虧損⁶⁷，健保雖有預見而先行在法制上明訂 應實施總額支付制度，然因時程尚未確立，論量計酬制已間接鼓勵了 醫療供給者過度提供非必要的醫療服務，被保險者習慣於使用沒有限 制的醫療資源，兩相加乘下，臺灣的健保制度無可避免地重蹈社會保 險易陷的財務窘境。

健保局為抑制全國性的醫療費用支出上漲，陸續推出階段性的改 善方案，例如實施評估及改制⁶⁸、健保費率之調整⁶⁹、轉診制度⁷⁰、自

67何明諺（2013），《論我國一代及二代全民健康保險法之財務制度》，頁 40，國立中正大學法 律學研究所碩士論文。

68健保舊法第 85 條：「主管機關應於本保險實施二年內，提出執行評估及全民健康保險改制方 案；改制方案應包括各項財源、被保險人負擔方式及保險人組織等建議。」民國 100 年 1 月 26 日修正。

69健保舊法第 19 條：「被保險人及其每一眷屬之保險費率以百分之六為上限；開辦第一年以百 分之四點二五計繳保險費；第二年起，依第二十條規定重新評估保險費率；如需調整，由主管機 關報請行政院核定之。本保險實施後，前二年盈虧，由中央撥補之。」民國 100 年 1 月 26 日修 正。

健保舊法第 20 條：「本保險之保險費率，由保險人至少每兩年精算一次，每次精算二十五年。

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付費用總額，由主管機關（衛生福利部）於年度開始六個月前擬訂其 範圍，經諮詢健保會後，報行政院核定⁸³。健保會應於各年度開始三 個月前，在行政院核定的醫療給付費用總額範圍內，協議訂定本保險 的醫療給付費用總額及其分配方式，報主管機關核定；不能於期限內 協議訂定時，由主管機關決定⁸⁴。

有關主管機關決定機制部分，健保會曾於協商 2014 年度健保總 額時，因醫院與西醫基層兩部門提出高成長幅度方案，與付費者方面 未達共識，而送交衛福部裁定後以行政命令墊高總額⁸⁵。又 2015 年度 健保總額協商結果，總額成長率粗估約 3.7％，牙醫師公會另行提案 增加口腔服務計畫，但未獲中央健保署同意，引發社福團體不滿⁸⁶。 前兩次健保總額協商結果，顯示出目前協商機制難以取得共識的 缺點。臺灣每人平均年就診次數約在 15 次左右，806 萬人每年就醫 超過 15 次⁸⁷，不管在預防醫學或是治療疾病，臺灣健康保險幾乎沒有 遺漏地包含出生前到死亡的最後一刻，如此完整的醫療社會保險如何 取得付費者與醫療提供者兩方的平衡？闕為一大課題。

此外，醫療服務與藥物的給付項目及支付標準之擬訂，健保法明 定應依被保險人之醫療需求及醫療給付品質為之⁸⁸；而且醫療服務給 付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病

、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等 方式訂定之；醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，

機構等代表及專家組成之；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。」民國 100 年 1 月 26 日修正。

83健保法第 60 條。

84健保法第 61 條第 1 項。

85聯合晚報（10/04/2013），消基會：政府、醫界聯手破壞健保總額協商，

http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/8204156.shtml（最後瀏覽日： 07/02/2015）。

86自由時報（09/28/2014），健保總額協商出爐 老盟不滿，

http://news.ltn.com.tw/news/life/paper/816910（最後瀏覽日： 07/02/2015）。

87中央健保署（2013），〈合理就診 減少醫療浪費〉，《全民健康保險雙月刊》，102 期，頁 6-11。

88健保法第 41 條。

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應於使用前報經保險人審查同意，但情況緊急者，不在此限⁸⁹。保險 醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付，除本法另有規定外，不得 自立名目向保險對象收取費用⁹⁰。

前述給付項目及支付標準擬訂，目前存在下列問題：首先，臨床 業務上，每項疾病治療的過程相當繁複，即使同一種疾病都可能因其 他各種因素而有不同的治療過程與結果，若把同樣疾病名稱規範同樣 的檢查費用，同樣的住院天數與同樣的給付價格，醫師在執行業務上 會產生很大的困難。例如：同樣盲腸炎，腹腔鏡闌尾切除手術只要 3 天出院，傳統刀要 7 天，盲腸破掉導致敗血症要住院 14 天以上；在 包裹式給付醫療費用的政策下，以要求醫療品質為主的支付標準設定

，存在是否太過理想化的問題。此外，同病、同品質與同酬的原則在 支付不同層級的保險醫事服務機構時，明顯有點數上的差異。例如：

盲腸炎在地區醫院給付 5 萬 3000 點、區域醫院給付 5 萬 6000 點、醫 學中心給付 5 萬 7000 點⁹¹，所謂同酬的定義，已因點數支付不同而打 破。如果同主診斷卻併發程度不一的其他次診斷，醫學中心處於必須 收治重症患者的最後一道醫療防線，即使多給付 4000 點也不見得足 以攤平所有醫療費用支出。

此外，2014 年 7 月復興航空班機在澎湖失事墜毀，其中一位倖 存乘客因為肋骨、四肢多處骨折、氣血胸、肝臟破裂導致嚴重內出血 而接受緊急手術，並裝上葉克膜搶救生命⁹²。雖然醫療團隊投入龐大 人力、物力搶救傷患，卻可能蒙受嚴重虧損，因為翻閱舊版全民健保 特殊材料給付規定，使用葉克膜的禁忌症第一條是「外傷」；倘若審 查委員採用新規定，這類嚴重創傷所導致的大量出血亦可能被認定為

89健保法第 42 條。

90健保法第 68 條。

91聯合晚報（07/30/2009），〈DRGs 健保住院給付新制〉，頭版。

92TVBS 新聞（07/25/2014），復興空難／空中轉診！運輸機裝葉克膜救張智仁，

http://news.tvbs.com.tw/entry/540260（最後瀏覽日： 07/02/2015）。

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「相對禁忌症」⁹³，而遭到給付規定不符的核刪。

此外，臺北高等行政法院 2009 年度訴字第 388 號判決，也曾針 對肺癌治療藥自費負擔做出合法判決。原告經診斷罹患肺癌，至臺北 榮民總醫院就診，該院就原告使用 Iressa（艾瑞莎）藥品向健保局所 屬台北分局申報事前審查，請求同意以 Iressa 進行治療，惟原告嗣後 發生腫瘤腦部轉移，於 2008 年 7 月開始自費使用 Tarceva（得舒緩）

藥品治療。同年 8 月醫師評估原告病情得以控制，符合 Tarceva 之給 付條件，該院就使用 Tarceva 向健保局申報事前審查，健保局以原告 已使用過 Iressa 治療失敗，依 2007 年 8 月 1 日修訂之全民健康保險 藥品給付規定，即不得替換使用 Tarceva 為由，事前審查核定不予同 意。

審議會於 2008 年 12 月份對原告病例以不符健保給付規定為由，

爰予駁回。法院判決結果，認為 Tarceva 非屬醫療必需藥品，原告縱 有使用 Tarceva 藥品一事，此部分藥品及費用顯不在健保給付範圍

，雖原告一再主張使用 Tarceva 確具療效，惟全民健康保險所保障之 對象雖係全民基本之醫療照顧，但囿於財源有限性與社會資源的分配 正義，對醫療保險給付之內容作適當限制，應屬合理且有其必要。準 此，被保險人或其眷屬使用藥品逾越現行健保醫療保險給付內容，於 相關法規命令變更，或經被告事前審查同意前，自應由被保險人或其 眷屬自行負擔該筆醫藥費用。

然而，支付標準為一般性的適用準則，當醫師面對支付標準與病 人健康回復、延長壽命或安寧尊嚴的醫療給付需求時，基於照顧病患 生命與健康的醫療使命⁹⁴，以及患者依據健保法應有的醫療給付權利，

經常必須尋求規範外的特例許可。就病人的醫療給付權利角度而言，

健康屬於個人主體性權利的實現，支付標準要如何在被保險人醫療需

93外科失樂園，http://www.chihchih.net/（最後瀏覽日： 07/02/2015）。

94醫師倫理規範前言。

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求與醫療給付品質間取得合乎健保法上患者醫療給付權利所應有的 客觀衡平，殆為支付標準訂定上的一大課題。有關此點，如何讓採取 動態修正⁹⁵的醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議，真正落實 考量人民健康權保障與健保財政兩者間目的與手段的關係平衡，可謂 至為重要。畢竟，手段的選擇與設定，在法制上不得凌駕法制目的之 上而有害於目的的落實。

求與醫療給付品質間取得合乎健保法上患者醫療給付權利所應有的 客觀衡平，殆為支付標準訂定上的一大課題。有關此點，如何讓採取 動態修正⁹⁵的醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議，真正落實 考量人民健康權保障與健保財政兩者間目的與手段的關係平衡，可謂 至為重要。畢竟，手段的選擇與設定，在法制上不得凌駕法制目的之 上而有害於目的的落實。