心理師進入國中校園處遇憂鬱症青少年之經驗研究

國立臺中教育大學諮商與應用心理學系碩士班論文

指 導 教 授：魏麗敏 教授

心理師進入國中校園處遇憂鬱症青

少年之經驗研究

研 究 生：邱惠振 撰

中 華 民 國 一 百 年 一 月

 

謝 辭

在即將完成論文的這段日子，回首這三年多研究生活，心裡充滿了感謝與滿 足。雖然在這一路上有許多的挫折，不論是時間的壓力還是本身在學術研究上的 不足，但靠著老師們的指導及朋友們的支持，我努力地將這一切困難克服並完成 了這篇論文！ 在臺中教育大學的學習過程中，每位老師感謝魏麗敏老師在研究過程中的一 切協助，不論是在論文撰寫或是人際相處，都給予大力的指導與支持；也感謝周 玉真老師的指導，雖然因故無法繼續指導，但仍十分感謝老師在研究上的提點。 感謝陳易芬老師及彭秀玲老師擔任論文的口試委員，針對論文提出了許多精 闢的見解與指導，讓這篇論文能更加地完善。 感謝三位心理師寶貴經驗的，因為你們無私的分享，除了讓論文順利完成 外，也讓我在研究過程中學習到實務上的寶貴知識。 感謝這一路上支持的朋友們，很感謝顗帆與雅淳不厭其煩地協助論文的撰寫 與分析，並與冠華一同協助論文口試，讓過程能更加順利；也十分感謝泰傑學長 在英文摘要的協助及世樺協助錯字及書目的校正；也感謝筑凡、欣蓮、佩琪、麗 文、白汶以及佩諭學妹在我論文遇到挫折時，給予大力的支持與安慰，也因為你 們協助的這一切，我才能克服萬難將論文完成。 最需要感謝的是家人的支持，由於妳們能提供全方位的支持，才能讓我沒有 任何的後顧之憂，完成這篇論文，謝謝你們。 惠振 誌於 100.1 臺中

中文摘要

本研究旨在探討心理師進入國中校園處遇憂鬱症青少年的處遇經驗，以了解 在學校系統脈絡之下，心理師處遇憂鬱症青少年及其重要他人處遇策略、信念以 及省思。研究者採用質性的研究方法，邀請三位曾於國中處遇過憂鬱症青少年的 心理師進行訪談，並以半結構深度訪談法進行資料蒐集，再以內容分析法進行資 料分析，研究結果分述如下： 一、心理師與憂鬱症青少年的個別處遇經驗 心理師與憂鬱症青少年的個別處遇經驗，主要可分為三個層次：諮商行動、 工作信念以及處遇省思與發現。諮商行動包含：建立關係、協助個案進行覺察、 促進行為改變以及處遇危機事件；工作信念包含主動積極的介入、彈性的態度以 及接納的態度；處遇省思與發現包含心理師自我態度的調整及成功經驗的發現。 二、心理師與重要他人的處遇經驗 心理師與重要他人的個別處遇經驗，諮商行動、工作信念以及處遇省思與發 現做為主軸。諮商行動包含：增進重要他人對個案的理解、主動蒐集個案資訊、 減少個案壓力源以及建立有效能的個案支持系統；工作信念包含強調系統觀、團 隊合作；處遇省思與發現包含個案研討會是重要的、工作模式的轉換。 最後，根據研究結果對實務工作者提出建議，做為處遇憂鬱症青少年時的參 考依據。 關鍵字：心理師、憂鬱症青少年、處遇經驗、重要他人

Abstract

This study is to understand counselors' intervention strategies, belief, and

reflections while working with depressed adolescents and their important others in the context of junior high schools by exploring the experience of three counselors.

Qualitative approach is adopted in this study through the use of semi-strutured interviews and content analysis. The results of this study are:

1. Counselors' experiences of counseling with depressed adolescents individulally can be categorized as counseling interventions, belief, and reflections. Intervention strategies include building rapport, facilitating insights, behavior modification, and crisis intervention. Belief includes proactive intervention, flexibility, and attitude of acceptance. Reflections include adjustment of attitude and discoveries in successful treatment experience.

2. Counselors' experiences of working with adolescents' important others can also be categorized as counseling interventions, belief, and reflections. Intervention strategies include improving understanding of these persons toward the adolescent client, collecting information actively, reducing pressures of the client, and

establishing effective support system. Belief includes emphazing systemic perspective and team working. The reflection indicate that case study is the most important transition of working mode.

This study also proposes some suggestions for practicing counselors on how to work with depressed adolescents.

 

Keywords: counselor, depressed adolescent, intervention experience, significant others

目錄 第一章 緒論--- 1 第一節 研究動機與目的--- 1 第二節 研究問題--- 5 第三節 名詞釋義--- 5 第二章 文獻探討--- 7 第一節 青少年憂鬱症的定義與分類--- 7 第二節 心理師進入校園服務相關研究探討--- 29 第三節 憂鬱症青少年與重要他人之相關研究--- 40 第三章 研究方法--- 45 第一節 研究參與者--- 45 第二節 研究工具--- 46 第三節 研究實施程序--- 50 第四節 資料整理與分析--- 52 第五節 研究信效度檢核--- 55 第六節 研究倫理議題--- 58 第四章 研究結果與討論--- 60 第一節 心理師進入國中校園處遇憂鬱症青少年之經驗--- 60 第二節 心理師與憂鬱症青少年及其重要他人之處遇策略--- 76 第三節 心理師與憂鬱症青少年重要他人之處遇策略--- 85 第四節 綜合討論--- 99 第五章 研究結論與建議--- 107 第一節 研究結論--- 107 第二節 研究建議--- 113 第三節 研究省思 --- 115 中文文獻--- 117 西文文獻--- 121 附錄一訪談札記舉隅--- 126 附錄二 訪談邀請函--- 127 附錄三研究參與同意書--- 128

表次 表2-1 憂鬱症診斷指標比較---        8 表2-2 憂鬱症分類情形--- 11 表2-3 成人與青少年憂鬱症臨床表現比較--- 13 表2-4 心理專業人員進駐學校方案評估摘要--- 37 表3-1 研究參與者簡介--- 46 表3-2 編碼原則範例--- 53 表3-3 資料編碼過程範例--- 55 表3-4 協同分析過程摘要--- 57 表3-5 研究參與者評分暨修正建議--- 58 表4-1 心理師與憂鬱症國中生之處遇策略分析摘要--- 85 表4-2 心理師與憂鬱症國中生重要他人之處遇策略分析摘要--- 98

圖次 圖2-1 主要生活事件、目前的問題、問題解決因應與憂鬱之相互關係--- 21 圖2-2 學校-社區系統合作架構--- 33 圖3-1 研究流程--- 49 圖4-1 心理師A進入國中校園處遇憂鬱青少年及其重要他人之關係互動--- 65 圖4-2 心理師B進入國中校園處遇憂鬱青少年及其重要他人之關係互動--- 72 圖4-3 心理師C進入國中校園處遇憂鬱青少年及其重要他人之關係互動--- 76

第一章    緒論 

本研究主要探究心理師進入校園處遇憂鬱症青少年之經驗。本章共分三節， 第一節為研究動機與目的；第二節為研究問題；第三節為名詞定義。

第一節

研究動機與目的

世界衛生組織（World Health Organization, WHO）將憂鬱症列為二十一世紀 的三大疾病之一，也是其中唯一的精神疾病，且憂鬱將會是心血管疾病之外，造 成人類失功能的第二大原因（WHO, 2008）。透過世界衛生組織的調查資料，顯 示每年約有一億二千一百萬人有憂鬱傾向或是罹患憂鬱症狀，其中約有15%憂鬱 症患者死於自殺，因此，憂鬱症除了在人口數量上不斷增加當中之外，其對人類 健康的影響性地位也愈來愈顯著。 張高賓（2006）對青少年憂鬱之定義為，13~14歲的青少年，兩周內於認知、 情緒、行為及生理層面上，出現憂鬱的症狀，包括憂鬱煩躁情緒、無望、自尊與 認知功能低、身體抱怨與反應遲滯、品性、人際問題，即稱為青少年憂鬱症。憂 鬱症可能發生在各年齡層，青少年族群所佔比例有急速增加的情形。Costello、 Mustillo、Keeler 與 Angold（2005）調查青少年罹患重鬱症的普及率，研究結果 發現憂鬱症的普及率為0.2%~12.9%，並指出約20位青少年就有一人就患有憂鬱 症。國內關於青少年憂鬱的追蹤研究中指出，青少年憂鬱症的點盛行率為1.5% 至5.6%，終身盛行率為6.7%至28.1%（楊浩然，2002）。因此，青少年憂鬱的高 普及性是值得關切的。Lewinsohn、Rohde、Seeley、Klein 與 Gotlib（2000）指 出，由於早發性的憂鬱預後較差，且復發比例相當高，所以如果沒有即時進行適 當的處遇，將會對其有長遠的影響。WHO（2004）報告指出，第一次罹患憂鬱

症的患者，在復原以後的兩年內大約有35％的人會復發，而復原以後的12年內則 會有60％的人憂鬱症復發，特別是45歲以上的人，憂鬱症復發率還會更高。因此 若能提早發現及介入，對於青少年及成人階段的生活狀態與健康安全皆有正面的 效應，故青少年憂鬱症的及早預防有必要性和急迫性。 洪雅鳳與羅皓誠（2007）認為在憂鬱症狀的表現上，青少年和成人的憂鬱症 狀呈現，並非完全相同。相似的部分是在於兩者皆是慢性（chronic）、重複發生、 心理上的損害、睡眠和食慾的困擾、自殺意念、無法專心、憂鬱的心情等。相異 的部分，主要是在憂鬱的情緒表現上有所區別。Brent 與 Birmaher （2002）發 現青少年的憂鬱，並不總是以悲傷、憂鬱的心情呈現，而可能以易怒、對事情感 到無趣的型式呈現。青少年憂鬱症的情緒宣洩，常以偏差行為的方式表現。 Kenneth（1992）研究學生情緒與行為發展問題，結果發現行為上有偏差及困擾 的學生，和情緒困擾及社會適應能力欠佳的問題因素上是類似的。Steven 等人 （2001）研究也發現，中學生的憂鬱症狀常和抽菸、酗酒以及物質濫用有極高的 關聯性。物質使用的頻率越高，憂鬱症狀的出現也越為頻繁。陳杏容（2000）及 陳志道、蕭芝殷、許秀卿、蔡美華與王俊毅（2007）更指出，在校園中的青少年， 打架鬥毆、拒學、逃學等違反校規的偏差行為，往往和其憂鬱情緒有很高的關聯 性。所以，在學校的表現變差、課業成績明顯退步、逃學、缺課或無法順利完成 學業等，可能是青少年憂鬱症患者的重要指標（王建楠、吳重達，2003）。 青少年憂鬱症所連帶的非適應行為，極易讓介入的處遇模式有所不同。青少 年本就處於「叛逆期」的階段，青少年憂鬱症產生的非適應行為的產生，常讓憂 鬱情緒被忽略，而優先看到外顯行為的部分。陳杏容（2000）以青少年暴躁破壞 行為為例，有些可能會被解釋成躁動情緒的抒發及宣洩，但也可能被解釋為偏差 行為。故對憂鬱症青少年行為解釋的不同，會影響之後處遇及協助方向。邱惠振、 張雅淳、周玉真與魏麗敏（2009）研究發現，學校輔導系統最先注意到的是憂鬱 症青少年在校的行為問題，如：翹課、抽菸、暴力等違反校規行為，並以生輔組

長為主進行約束管教的介入。而後級任導師發現個案有情緒上的異常，如：低落 情緒或是突然爆發的情緒，才開始注意到個案有心理上的困擾，進而轉介至專業 心理人員進行諮商處遇。 隨著學生問題的複雜度與挑戰性逐漸增加，Paisley 與 McMahon（2001）開 始注意到學校輔導人員應比過去更積極主動的提供專業心理健康服務，方能滿足 學生的需求。因此，Bierman（2003）針對兒童與青少年心理健康服務成效評估 的研究指出，校園中的輔導系統對於學生心理健康服務的負荷已然過重，必須引 進校外資源是有助於解決學校的輔導困境。趙曉美、王麗斐（2008）也指出，若 要讓學校輔導室有效發揮其功能，除了有計畫安排輔導人員在職教育訓練外，引 進校外心理健康專業資源恐怕是未來必然的趨勢。 教育部「友善校園計畫」推動各縣市內專業諮商輔導工作所設計的方案，以 專業團隊（專家學者、諮商人員、社工人員、醫師）針對縣內國中小轉介之行為 偏差、情緒困擾及適應的不良學生進行服務，經過個案評估會議決議開案後，提 供個別心理諮商、諮詢等服務，能有效協助學生適應學校生活，甚至提升學校輔 導工作之效能（方惠生、戴嘉南，2008；王麗斐、杜淑芬、趙曉美，2008；賴炘 棠，2007）。 心理治療與藥物治療能有效協助憂鬱症青少年。Carr（2008）整理有關青少 年憂鬱症的處遇相關文獻指出，目前對於青少年憂鬱症之處遇策略主要為藥物治 療與心理治療兩部分。藥物治療對憂鬱症者雖有較明顯、快速的療效，但其仍有 副作用之影響，甚至有研究指出某些抗憂鬱劑反而會增加憂鬱症青少年自殺的機 率。目前用於處遇憂鬱症的心理治療主要包含：認知行為治療、支持性心理治療、 人際互動治療以及家庭治療等，皆有實證研究指出能有效協助憂鬱症個案的症狀 改善（柯慧貞，2002；謝碧玲，2002；Diamond et al., 2002; Trowell et al., 2007）。 心理師進入學校服務的正面影響，不只是個案的問題獲得改善，還包括與學 生的重要他人彼此合作、協調，並協助其更了解學生問題的狀況，甚而提升相關

輔導知能以配合諮商師的處遇。心理師對憂鬱症青少年重要他人之處遇能夠改善 個案支持系統，並達到間接協助憂鬱症青少年之功效。趙曉美、王麗斐、楊國如 （2006）指出，心理師駐校能有效協助學生、紓解教師壓力，增進輔導知能、協 助學校輔導室發揮功能以及提供家長具體而有效的引導等功能。賴炘棠（2007） 研究也發現，國民中學教師認為心理師的進駐，不但有助個案學生在生活適應、 情緒問題以及人際關係上皆有改善現象。教師們也透過與心理師諮詢提升其輔導 知能，另外心理師的進駐有助建立更完善的輔導工作制度。王麗斐等人（2008） 發現，駐校諮商師不論其所受的訓練或背景或工作資歷的深淺，在進駐校園所發 展出的成功諮商工作型態，均將學生的重要他人（包括家長、導師、輔導室相關 人員）納入處遇的一部份。心理師與重要他人建立良好溝通管道、合作的默契及 資源的協調與整合，對於學生的諮商成效有明顯的幫助。 研究者在諮商實習的過程中，曾於草屯療養院中與憂鬱之個案進行諮商會 談，於會談的經驗中觀察到個案在鬱期時的痛苦，並體認到憂鬱症成因的複雜 性。研究者也於質性研究的課程中，實地訪談憂鬱症青少年的級任導師、輔導教 師以及生輔組長，由於該憂鬱症青少年的情緒表達較以易怒、衝動的方式，也讓 學校輔導人員對於憂鬱症青少年不了解而造成無力感，甚至衝突、對立，級任導 師也希望可以有專業的心理人員進入校園協助。研究者從中體悟到青少年憂鬱症 的特殊性，不但會造成個案本身的困擾，也會對青少年身周的重要他人心理上造 成一定的負擔。基於以上因素，研究者希望能探究心理師在校園與憂鬱症青少年 及其重要他人的處遇經驗。由於心理師進入校園進行處遇工作，其工作模式有其 特殊性，研究者希望採用質性方法，以理解與探究心理師的處遇經驗，並以內容 分析的方式，將心理師進入國中校園處遇憂鬱症學生之處遇經驗做跨個案分析， 並以經驗描述文的方式呈現心理師的處遇經驗脈絡，最後期望依據本研際結果， 提供未來欲進入國中校園處遇憂鬱症青少年之心理師更多在實務上的建議及參 考。故根據以上所述，形成本研究目的如下：

一、 了解心理師與憂鬱症青少年之處遇經驗。 二、 了解心理師與憂鬱症青少年重要他人之處遇經驗。 三、 透過以上目的之探究，提供未來心理師進入國中校園處遇憂鬱症青少年之 實務建議。

第二節

研究問題

根據上述研究目的，提出本研究問題如下： 一、 探討心理師處遇憂鬱症青少年之處遇經驗為何？ 二、 探討心理師處遇憂鬱症青少年重要他人之處遇經驗為何？

第三節

名詞定義

壹、 心理師

心理師（psychologist）一詞代表進到學校提供專業心理服務的臨床心理師或 諮商心理師。本研究對心理師的定義為具有臨床心理師執照或者諮商心理師執 照，並且曾於國中學校提供憂鬱症青少年專業心理服務者。

貳、 憂鬱症青少年

憂鬱症青少年（depressed adolescent）係指根據美國精神醫學會DSM-IV-TR （2000）的診斷標準，呈現憂鬱心情、失去興趣及快樂，這兩種症狀至少應有其 中之一，此外，須符合五個（或五個以上）的診斷標準，而且持續至少兩個星期 以上，即可稱為臨床上的憂鬱症。本研究中所指的憂鬱症青少年，乃具有精神科 醫生明確診斷為「憂鬱症」之國中學生。

參、 處遇經驗

處遇經驗（intervention experience）係指諮商處遇經驗中，心理師主觀認定 具諮商成效、或印象最深刻的處遇經驗。本研究對處遇經驗之界定，係以心理師 與憂鬱症青少年及其重要他人之處遇策略。

肆、 重要他人

重要他人（significant others）係指在成長過程中印象最深的人，或者是過去 的生涯歷程中對自己影響最大的人，包括父母、父母代理人、手足、師長、朋友 等，對其可發生重要影響的可能人士。本研究以憂鬱症青少年之家庭、學校做為 重要他人之主要項目。其中學校又可以分為級任導師、輔導教師、同儕以及其他 教職人員等。

第二章    文獻探討 

本章主要針對心理師進入國中校園處遇憂鬱症學生之經驗，進行相關理論及 研究之探討。本章共分三節，第一節說明青少年憂鬱症之定義與分類；第二節則 以心理師進入校園服務相關研究的探討為基礎；第三節則說明憂鬱症青少年與重 要他人之相關研究。

第一節

青少年憂鬱症的定義與分類

憂鬱有程度及分類上的差異，本節說明青少年憂鬱症的定義及分類，再進一 步探究青少年與成人憂鬱症之差異，並針對青少年憂鬱症之成因及處遇策略做詳 細論述。

壹、 青少年憂鬱症之定義

憂鬱在不同的學者的詮釋之下有不同的指標，以下將就憂鬱及青少年憂鬱 症之現狀進行相關文獻的探討。 一、 憂鬱之定義 憂鬱代表了許多的意義，張春興（1991）對於憂鬱的定義為憂愁、悲傷、等 多種不愉快情緒所合成的情緒狀態。任何人都有可能有此情緒，只是會有程度、 時間上不同的差別。因此憂鬱一詞包含了許多不同的意義，可以指一種情緒狀 態，也可以代表症狀。Petersen （1993）等人透過檢索 1987 至 1991 所有有關兒 童與青少年憂鬱的文獻，將青少年憂鬱分為憂鬱心情（depressed mood）、憂鬱 症候群（depressive syndromes）及臨床上的憂鬱（clinical depression）三種，這 三者主要是以憂鬱程度上的差異以做為區分：1.憂鬱心情：包括恐懼、罪惡感、 憤怒、羞愧以及厭惡感。2、憂鬱症候群：憂鬱症候群指的是，有關青少年憂鬱

的各種症狀，包括寂寞、哭泣、害怕失敗、追求完美、自覺孤立、無用、緊張、 罪惡感、多疑的、悲傷的、擔心的。3.臨床上的憂鬱，是將憂鬱視為一種心理疾 病，青少年表現出各種與憂鬱症有關的症狀，並不代表青少年已經罹患了憂鬱疾 患。目前精神醫學的診斷以精神疾病診斷統計手冊第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, DSM-IV-TR）與國際疾病分類系統第十版 （International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD）為主要的系統，憂鬱症的診斷需符合此二系統的診斷指標才能稱為憂鬱 症，茲以表 2-1 詳述 DSM-IV-TR 與 ICD-10 的憂鬱症診斷指標： 表2-1 憂鬱症診斷指標比較表 DSM-IV-TR ICD-10 準則A： （1）憂鬱的情緒（經由主觀報告或他人觀 察）。 （2）對所有的活動失去或顯著減少興趣和 快感。 （3）明顯的食慾上升或下降（可藉體重明 顯改變做觀察）。 （4）幾乎每天失眠或嗜睡。 （5）精神活動急躁或是緩慢。 （6）疲憊或者失去能量。 1. 一個典型的憂鬱症患者，通常是受到憂鬱 情緒、興趣及娛樂的失去，活力降低而導 致疲勞感的增加、活動量的減少。其他常 見的憂鬱症狀包含了： （1） 專注力的減少。 （2） 自尊和自信減低。 （3） 想法充斥罪惡感及無價值感。 （4） 對未來感到無望及消沉。 （5） 有自殺或自傷的意念或行為。 （6） 睡眠的困擾，包含失眠及嗜睡。 （7） 食慾的減少。

表2-1（續）憂鬱症診斷指標比較表 DSM-IV-TR ICD-10 （7）覺得自己沒有用、過度罪惡感。（有 時可能達到妄想的程度） （8）沒有辦法專心、並且常常猶豫不決， 沒有決斷力。 （9）重覆想到死亡、自殺意念或有計畫的 自殺行為。 準則B：此症狀不符合混合發作的準則。 準則C：此症狀造成臨床上重大痛苦，或是 損害社會、職業，或其他重要領域的功 能。 準則D：此障礙並非由某種物質使用或一種 一般性醫學狀況的直接生理效應所造 成。 準則E：此症狀無法以傷慟反應 （bereavement）做更佳的解釋。 資料來源：研究者自行整理 根據DSM-IV-TR的診斷標準，兒童與青少年憂鬱症的診斷標準與成人雷同： 呈現憂鬱心情（兒童與青少年的心情可能以易怒而非悲傷或憂鬱）、失去興趣及 快樂，這兩種症狀至少應有其中之一，並且符合五個（或五個以上）的診斷標準， 而且持續至少兩個星期以上，即可稱為臨床上的憂鬱症（APA，2000）。DSM-IV-TR 九個診斷指標如下列所示： 憂鬱一詞雖然能代表低落的情緒，但在程度上仍有所區分的。本研究所指稱

之憂鬱即為臨床上的憂鬱症，主要為較嚴重程度的憂鬱為主，並且經由精神科醫 師的確診做主要的定義標準。

貳、 青少年憂鬱症之分類

憂鬱的定義是有不同層面的，學者主要以憂鬱症的反應做為分類的向度。 Powell（1983）曾將憂鬱分成認知、生理、行為和情緒四部分，如下：1.認知方 面：明顯的無望、悲觀、死亡意念、自殺念頭等;2.生理方面：食慾減低或喪失、 失眠、體重減輕、體力減退等; 3.行為方面：話少、音調低、速度慢、動作少且 慢、有時出現激躁行為，自殺行為亦為症狀之一；4.情緒方面：明顯的沮喪、悲 傷、憂鬱、情緒低落等。 國內學者也以情緒、認知、生理以及行為等四向度做為。憂鬱症分類標準， 分述如下（張春興，1991；張高賓，2006）： 一、 情緒方面 明顯的現象是悲傷、易怒、無法快樂、罪惡感和害羞。另外，覺得煩躁、緊 張不安也為憂鬱情緒反應之一。 二、 行為方面 失眠、坐立不安、煩躁、活動減少、話語遲鈍、過分的哭、社交減少、以 言語挖苦別人、令入不悅和破壞性的行為、活力和興趣降低、覺得疲勞，甚至有 吸食強力膠、迷幻藥、夜遊、逃家、蹺家等行為。 三、 認知方面 聚焦在自我內在的想法或緊張、對自我極端的批判、想法上扭曲、思考型態 緩幔、對未來感到悲觀無法集中注意力或記住或做決定、對壞的結果感到自責。 另外，常有無助、無望、無價值感、罪惡感、自責甚至反覆出現死亡及自殺的念 頭。 四、 生理方面

在吃和睡眠有困擾，抱怨生理疼痛如頭痛、胃痛、噁心、體重減輕。上述的 疼痛持續且無法停止，失去活力。由上可知憂鬱症並非能以單一向度的概念進行 理解，可以從認知、情緒、行為、生理」四個向度做區分，如表2-2所示。 表2-2 憂鬱症分類情形 研究者 憂鬱症狀分類 林顯宗譯（2002） 將憂鬱症的症狀分情感、動機、行動、認知及身體五個層面加以分析： 1.情感面向：愁眉苦臉、心情沉悶、內心充滿悲傷的情緒、罪惡感。 2.動機面向：全身無力、對以往喜歡活動喪失興趣、不願面對問題。 3.行動面向：從周圍撤退，足不出戶，行動上退縮閉居家中的傾向。 4.認知層面：對事物的見解與思考出現極端，帶灰色、悲觀的色彩。 5.身體層面：失眠、頭痛、便祕、全身倦怠、食慾不振、體重減輕。 吳佳璇、李明濱 （2002） 2. 憂鬱情緒 3. 負面思考 4. 缺乏快樂感受 5. 精力下降 6. 精神運動遲滯。 張高賓（2006） 1.認知方面:自卑、無價值、變得很難作決定、自覺一無是處。 2.情緒方面:低落、悲傷、難過、想哭、無精打釆。變得容易發脾氣、覺得 很煩、覺得緊張不安。 3.生理方面: 感到身體不舒服，如頭暈、頭痛或肚子痛、反應變得很遲鈍、 失眠、記憶力減退、食慾滅退的現象、體重減輕或增加。 4.行為方面: 易怒、喪失興趣、變得無法專心做事、有一些原本會的事變 得不會做。此外並配合DSM-IV 的診斷準則。

表2-2 （續）憂鬱症分類情形

研究者 憂鬱症狀分類

Petersen, Compas, Brooks-Gunn, Stemmler, Ey, & Grant （1993） 1.憂鬱心情:是指在不同時間對不愉快的情境均感到悲傷。 2.憂鬱症候群：是行為和情緒的組合症狀包括寂寞、哭泣、害怕失敗、自 覺孤立、無用、悲傷、擔憂、多疑。 3.臨床上的憂鬱:將憂鬱視為一種心理疾病。 資料來源：研究者自行整理 綜上所述，憂鬱的分類主要分為四項：情緒、動機、認知、行為以及生理。 就憂鬱症狀來說，主要包含：無望、悲傷、煩躁不安的情緒；負向思考、自卑及 自我貶抑的想法；睡眠障礙、食慾改變、做事效率降低、社交退縮等行為；頭痛、 身體不適的抱怨、失去平常有的動力、食慾或體重的改變，其中幾乎所有學者均 提及個人認知中的低自尊、自卑、無價值感，自我的負向觀點是憂鬱的關鍵之一， 而行為上則有決定能力下降、消極退縮、無法因應的表現，也由於以上的分類， 也由此可知憂鬱的向度可由多面向探討，並可由分類概述做為憂鬱症成因探究之 架構。

參、 青少年與成人憂鬱症的差異

青少年與成人在臨床上的症狀表現有所不同，主要是在情緒反應上的表現有 較大的差異。相關研究也指出，青少年憂鬱情緒也常與其行為問題有相關，以下 就青少年與成人在臨床上的差異及相關的行為問題研究做詳細論述。 一、 青少年憂鬱症和成人憂鬱症的差異 從診斷的觀點來看，青少年的憂鬱症狀和成人是相似的，相同之處在於兩者 皆是慢性（chronic）、重複發生、心理上的損害、睡眠和食慾的困擾、自殺意念、

無法專心、憂鬱的心情等（洪雅鳳、羅皓誠，2007）。但是在某些地方，是有很 大的差異的，至於相異的地方主要有三點（黃英如，2007）： （一）胃口：青少年越憂鬱吃的越多，睡得越多因而發胖。而成年人則會造成嚴 重失眠和食慾不振，並影響到多方面的行為能力。 （二）情緒：青少年易怒，亂發脾氣。而成年人則抑鬱寡歡不想動。 （三）行為：青少年常會有叛逆型為、反社會行為、吸毒、翹家、翹課。而憂鬱 的成年人，常從人群中退縮。 Lewinson 等人（1994）針對憂鬱青少年的一系列調查研究中發現，憂鬱青 少年和成年人在認知與社會互動等心理社會特徵上是相當類似的，但是在診斷 上，兒童和青少年常以異於常人的「非典型」方式呈現憂鬱症狀。尤其在情緒的 表達上更是明顯，Brent 與 Birmaher （2002）發現青少年的憂鬱，並不總是以 悲傷、憂鬱的心情呈現，而可能以易怒、對事情感到無趣的型式呈現。黃君瑜與 許文耀（2003）也指出青少年不同於成人的憂鬱症狀特徵，主要是情緒的起伏不 定、易怒、情緒化、容易生氣與哭泣的情緒反應。徐世杰（2003）指出常見的青 少年憂鬱非典型症狀有：1.情緒不安、易怒、坐立不安、不耐煩、耍脾氣；2.反 向行為，如強顏歡笑、表面裝作若無其事。以下並以王建楠與吳重達（2003）所 整理的表 2-3，來總括成人與青少年憂鬱症臨床上的表現的異同。 表 2-3 成人與青少年憂鬱症臨床表現比較 共同點 青少年特點 1.持續性憂傷或興奮情緒 1.突發性叫喊、抱怨或莫名的哭泣 2.曾經喜歡過的活動不再感興趣 2.對結交朋友不感興趣 3.食慾或體重有重大改變 3.頭痛、胃痛或肌肉疼痛等非典型的生 理不適 4.失眠或睡眠過多 4.學校表現不佳、缺課或逃學

表 2-3（續）成人與青少年憂鬱症臨床表現比較 共同點 青少年特點 5.精神運動性激昂或遲滯 5.冒險性的行為 6.失去活力 6.常感無聊煩悶 7.自覺無用或不適當罪惡感 8.注意力無法集中或猶豫不決 7.酒精或物質濫用 8.興奮、憤怒和敵意頻度增加 9.反覆出現死亡思維或自殺意圖 資料來源：兒童及青少年憂鬱症，王建楠、吳崇達，2003，基層醫學，18（7）， 155。 從以上的比較結果得知，成人憂鬱症及青少年憂鬱症有其共同點存在，但是 青少年其發展及情緒表達上的不同卻容易被忽略，這也是在青少年憂鬱症判斷上 面更須謹慎之處。 二、青少年憂鬱症與相關的行為問題探究 青少年處於狂飆期，有很多的問題行為。陳杏容（2000）指出青少年的行為 問題，不能單以狂飆期的角度做片面的思考。青少年行為問題的背後的形成因素 多元，憂鬱情緒也是其中因素之一，以下列出和青少年憂鬱症相關的行為問題研 究： (一) 自殺 從相關的研究之中，可以發現到青少年之中具有高自殺意念者，往往有較多 的憂鬱症狀及情緒。陳怡樺、劉玉華、游淑瑜、商志雍、陳品玲與蕭雁文（2004） 在台北縣市選取兩所國、高中職學校之一到三年級，共1368位中學生進行調查研 究，以探討青少年憂鬱症及自殺意念的現況，並且進行相關危險因子的檢測。陳 為堅（2004）發現在10至18歲的學生當中，已有9%的學生曾罹患重度憂鬱症，

更有高達14%的學生曾有過自殺念頭，而實際有過自殺行為的學生也有3%之多。 憂鬱症和自殺的高相關聯性，是值得心理從業人員注意及關切的。對於罹患 憂鬱症之青少年，需要積極介入處遇，以降低可能發生自殺之情形。 (二) 物質濫用 青少年憂鬱症和物質濫用有很大的關聯。Kelder等人（2001）以橫斷式調查 研究以探究青少年學生憂鬱症狀與物質使用（包括抽菸、酗酒、大麻、海洛英等） 的關係。研究者選取6~8年級的在學學生，以自陳量表的方式填答研究者自編問 卷，問卷內容主要包含三個向度：憂鬱程度、物質使用狀況及暴力傾向；結果發 現憂鬱症狀和物質使用有高度的正相關，青少年學生的憂鬱程度越高，所使用的 物質劑量也就越高。 Lam等人（2005）以香港的國一學生進行一年的縱貫性研究，經由自陳量表 調查抽菸的頻率及次數研究，並以自編的憂鬱量表進行檢測研究參與者的憂鬱症 狀。研究結果發現，曾抽過菸的研究參與者會比從不抽菸的研究參與者，在憂鬱 症狀的發病頻率及症狀的呈現數量上都明顯的高。不想戒菸或是沒有戒成功的 人，也比曾經戒菸成功的人有更多的憂鬱症狀。另外，當憂鬱症狀出現較頻繁時， 抽菸的頻率也較高，顯示抽菸頻率的多寡和憂鬱症狀有明顯的正相關。 (三) 攻擊/暴力行為 陳杏容（2000）研究指出，在校園中的青少年，打架鬥毆、拒學、逃學等違 反校規的偏差行為，和其憂鬱情緒有很高的關聯性。在研究中所定義的偏差行為 內，又以傷害他人與憂鬱情緒的相關最為明顯。陳志道等人（2007）也指出肢體 上的衝撞及打架鬥毆的行為和青少年憂鬱情緒有顯著的相關。 綜上所述，憂鬱情緒和打架鬥毆等違反校規行為的出現有明顯的關聯，更尤 其是在青少年階段是更為明顯。 (四) 逃學/拒學 陳杏容（2000）在其研究中，偏差行為與憂鬱情緒有顯著相關，其中以逃家、

逃學或是傷害他人的偏差行為，最容易合併有多類型的憂鬱情緒症狀，明顯高於 逃家、逃學的青少年。陳志道等人（2007）也指出，在校園中的青少年拒學、逃 學等違反校規的偏差行為，往往和其憂鬱情緒有很高的關聯性。Shuji等人 （2003）以憂鬱量表及拒學量表進行因素分析，發現拒學和逃學的因素和學生的 憂鬱情緒因素有很高的關聯性。 從以上的相關文獻探討之中，可以發現青少年的情緒表現往往會透過其他外 顯行為加以呈現，而這些外顯的偏差行為背後著實存在其憂鬱因子；在看待這些 偏差行為的背後，往往是需要更加了解青少年的內在情緒，是以在面對青少年狂 飆期階段不單單只是以處理問題行為加以解決，反而更需要深入了解其發展階段 及內在需求。

肆、 青少年憂鬱症成因暨相關理論

在心理學理論中，Erickson 以發展觀點出發，認為青少年階段的發展危機是 「自我認同」與「角色混淆」。此階段的青少年除生理急遽變化之外，身體上性 心理成熟，使青少年感到性衝動的壓力；家庭、社會環境對青少年的期望與要求 也日益加重，使青少年必須擺脫兒童期對家庭的依賴，走向獨立自我控制，於是 在抉擇判斷時感到徬徨無助；學校日益繁重的課業、考試壓力與對自己為來茫然 無知等也讓青少年感到苦惱（引自張春興，1991）。目前對於憂鬱症的討論大多 採用「生物心理社會模式（bio-psychosocial models）- 強調多重因素的操作或互 動；心理社會模式（psychosocial models）- 強調人境互動；社會模式（social models）- 強調特殊事件」模式，試圖探討憂鬱症在不同模式下的可能成因，而 在三個模式當中以「生物心理社會模式」最常被使用，以下就生理、心理以及社 會三層面論述：

生理因素主要可以從遺傳及內分泌兩方面進行探討，從遺傳學及流行病學的 資料，罹患憂鬱症的雙親育有同樣罹患憂鬱症子女，其機會是正常父母親的兩到 三倍（柯慧貞、陸汝斌，2002），此可做為憂鬱症遺傳因素的證明之一。另外， 在內分泌的部份，現今認為憂鬱的危險因子生物性因素如大腦神經傳導物質、生 長激素、賀爾蒙、不飽和酯肪酸等（柯慧貞，2002）。當大腦傳導物質失去平衡 時，特別是血清素和腎上腺素，會導致憂鬱症狀的產生（柯慧貞、陸汝斌，2002）。 在於生理因素上，需要了解其遺傳因子以及激素分泌等訊息，才能夠得到適當的 處理。 二、 心理因素 憂鬱的理論在 1970 年代之前，主要以生理的角度為主要出發點，直到近 20 年來，心理及社會的因素才逐漸被重視，心理因素的相關的理論主要包含： Lewinsohn 的憂鬱行為模式、Rehm 的憂鬱自我控制模式、Beck 的憂鬱認知模式、 Bandura 的憂鬱自我效能模式、Nezu 的憂鬱問題解決模式以及憂鬱人際關係理 論，分述如下： （一）憂鬱行為模式 Lewinsohn（1974）提出了憂鬱行為模式，其理論依據主要根基於行為學派 的觀點，認為憂鬱的產生主要是由於個體表現出一個良好行為時，如果沒有給予 適當的正增強，則該行為將被削弱，個體則產生憂鬱的反應；而個體的憂鬱主要 受到三個因素的影響：1.增強事件的數目；2.個體生活環境中所能得到增強的可 能性；3.個體所具備與環境有效互動能力的頻率。 （二）憂鬱自我控制模式 Rehm（1977）認為憂鬱的產生主要是缺乏自我控制的結果，其理論根據來 自Kanfer之自我控制模式加以擴充，主張個體達成目標的能力主要是經由三項能 力：1.自我監控（self-monitoring）；2.自我評價（self-evalution）；3.自我增強 （self-reinforcement）等三個依序逐步達成，而憂鬱情緒即來自個體缺乏以上三

種控制能力而產生。 Rehm 根據其自我控制模式，將憂鬱症狀歸納為以下六種：1.只自我監控負 向事件，而將正向事件排除；2.只自我監控行為的短期後果，而忽略長期後果； 3.對行為表現，設定了過嚴的標準；4.有不適應的歸因型態；5.缺乏自我增強； 6.過度地自我懲罰。 （三） 憂鬱認知理論 Beck 根據其豐富的臨床經驗及觀察而得，發展出一套概念性的工具作為了 解個體如何看待世界的方法。其哲學基礎認為：「人們並非被外界的事件所困擾， 而是他們對事件所採取的觀點困擾著他們」，強調個體對事件的解釋與改變自己 負面看法與信念的重要性（引用自柯慧貞，2002）。主要包含三個重點：1. 憂 鬱認知三元素（cognitive triad）；2. 負向之認知基模（negative schemas）3. 憂 鬱認知錯誤（cognitive errors），簡述如下： 1. 憂鬱認知三元素（cognitive triad） 憂鬱主要起因於個體有不當的認知基模，使其在面對挫折事件時，就本身的 認知基模對事件產生了扭曲思考（distorted thinking），這種扭曲的思考會導致個 體對自己（self）、世界（world）、未來（future）三個部份做負向的思考，引 發本身憂鬱的情緒，自己、世界、未來三者即Beck所稱的憂鬱認知三元素，並詳 述如下： （1） 自己 個體傾向以消極或負向的觀點對來看待或思考自己，習慣自評為無能、不適 當、有病或沒有人要，他們相信自己有許多缺陷，所以會覺得自己是沒有價值， 也認為自己欠缺享受幸福的條件。 （2） 世界 個體習慣性地把目前之經驗往消極方向解釋，認為命運對他過份地要求，對 他追求希望之努力做太多的干涉，他們總是把自己和週遭環境的互動視為失敗

的，自己是失敗者，認為許多事情是遙不可及的。 （3） 未來 憂鬱患者對事件的後果或未來習慣地持負向悲觀之看法，預期未來是悲觀 的、絕望的，他們傾向於時常沉澱於過去失敗之經驗，而不去正視未來成功之可 能性。由於憂鬱患者具有此憂鬱之認知三元素，因此在感情上、動機上及行為上 會產生憂鬱之缺陷，例如憂鬱患者會表現出低的自我評價、負向的預期和對自己 身體意像（body image）的偏差態度。 2. 負向之認知基模 認知基模乃是個體對過去經驗所做之推論，進而形成穩定而持久的認知結 構，Beck 認為憂鬱的認知基模往往是負向的，所以容易選擇性地接受負面的訊 息。換句話說，憂鬱情緒的產生往往與處理認知訊息時常有負向或錯誤之訊息處 理歷程有關。 3. 憂鬱認知錯誤 憂鬱者的認知基模往往是錯誤的資訊的處理所造成，在其思考中往往可以找 到誇大或扭曲、不合邏輯之處，其中包括下列六項基本認知謬誤： （1） 任意推論（arbitrary inference）：常在缺乏證據或證據不符之情況下， 任意下特定的結論。 （2） 斷章取義（selective abstraction）：常根據片段的一小部分資料就對整 個事件下結論。 （3） 過度概化（overgeneralization）：常根據片段的一小部分就下全面性、 廣泛性之結論。

（4） 誇大和貶低（magnification and minimization）：常把一件不重要的事 情解釋成非常重要，而相反地，把一件重要的事情看成毫不要重要。 （5） 個人化（personalization）：常以為所有的事情都與自己有關，所以自

（6） 兩極化之思考（absolutistic, dichotomous thinking）：對於事情的想法、 看法是極端之二分法或絕對主義，不是好的就是壞的。 （四） 憂鬱習得無助模式 Seligman（1975）提出習得無助理論，說明如果個體經驗到無法控制之事件， 以致之後對該事件的無反應，也會導致動機缺陷、情緒缺陷及認知缺陷，三者合 併即為習得無助之缺陷。在該理論中，憂鬱可界定為在動機（motivational）、認 知（cognitive）、情感-身體的（affect-somatic）和自尊（self-esteem）四方面的 缺陷。 憂鬱之產生乃是因個體具有將負向事件習慣地歸因為內控、不穩定和特定之 因素，因此，使個體經驗到一般性和持續性之無助感，將失敗以「內在、穩定、 一致」之習得無助模式，進行歸因之青少年易加重自我挫敗感，導致憂鬱情緒之 產生（陳錫銘，1992）。因此，這種負向而不適應的歸因型態乃是憂鬱與無助之 重要指標。 （五） 憂鬱自我效能模式 Bandura（1977）認為自我效能係指個人對自己能力及行為表現之知覺及自 信，加強個人自我知覺之效能，將可促進個人心理運作能力之增加，因此，一個 人的自我效能判斷與預期反應行為和情感反應有密切關係。高的自我效能知覺會 產生自我肯定和適當之行為，低的自我效能知覺則將產生逃避、防衛、焦慮及憂 鬱等情緒，因此，憂鬱者乃因過低的自我效能預期所致。憂鬱主要受認知歷程之 影響，如不良功能的預期、不良功能的自我評價、不良功能的自我概念、負向的 自我參照思考及過高的標準設定和過嚴之自我評價等。 （六） 憂鬱問題解決模式 Nezu 與 Perri（1989）提出憂鬱問題解決模式，強調個體與情境是一種互動 的歷程，是一種社會學習的過程。根據此模式，主要的負向生活事件，是否會成 為問題或造成憂鬱，主要與個體的因應方式有關。原因是問題的發生會導致生活

的改變，成為生活中壓力的來源，如果缺乏有效解決問題的因應方式則可能造成 憂鬱，針對主要的負向生活事件，如果有好的解決問題的因應方式，將會解除壓 力減低個體憂鬱的風險（陳錫銘，1992；Nezu＆Perri,1989）。此模式包含了四 個互動的變項如下，並將四者的相互關係整理如下圖2-1：

1．主要的負向生活事件（major negative life events）。 2．目前面臨的問題（current problems）。 3．解決問題之因應（problem-solving coping）。 4．憂鬱症狀（depressive symptomatology）。 圖 2-1 主要生活事件、目前的問題、問題解決因應與憂鬱之相互關係 資料來源：陳錫銘（1992）。認知行為取向團體諮商對國小憂鬱兒童輔導效果之 研究。國立台灣師範大學碩士論文，頁9。 （七） 憂鬱人際關係理論 憂鬱人際關係理論是從認知行為模式、心理分析論及社會發展理論所整合衍 生出來之理論，主要是由人際互動之觀點來解釋憂鬱的產生，主要是由於缺乏社 交技巧以及他人的正向反應而減低了外界環境之增強。此外，憂鬱者能力之缺乏 不但妨礙了其成就和人際關係的形成，也阻礙了正向環境之產生，由於無法在環 境中得到增強以及能力低落無法體驗正向經驗，皆可能導致憂鬱。Kievsler（1983） 認為，人際互動有兩個中心要素，其一是人際間之行為是互相的，一個人的行為 從另一個人引發出相互和互補的反應；其二為人際關係有問題的個體容易將自己 鎖入自我挫折之循環中，他們對社會情境之認知—情緒反應會促使他們去從事引 主要的負向生活事件 目前面臨的問題 解決問題之因應方式 憂鬱症狀

發別人負面反應之行為。 三、 社會因素 個體受到諸如社會支持度的不足、社經地位低落或弱勢、家庭結構不健全或 家庭功能不彰，生活於不利等影響。社會因素主要包含了生活事件因素、家庭因 素等，早期家庭經驗及家庭功能：研究發現早期痛苦之家庭經驗及家庭暴力經 驗，易影響個人人格之發展，導致個體長大後的憂鬱（徐世杰，2002；蘇曉憶， 2004）。 綜上所述，憂鬱症的成因複雜，可能來自生理、心理、社會等多元因素的影 響，尤其在於心理因素上面可以從行為、認知、自我控制、自我效能及人際關係 等方面進行分析，故在處遇憂鬱症青少年實務上，心理師需要具備相關的理論背 景，做為評估個案問題、形成適切的處遇計畫的主要先備條件。

伍、 青少年憂鬱症處遇

透過專業的心理健康服務的介入，對於憂鬱症的病情是有效的。Diamond、 Reis、Diamond、Siqueland 與 Isaacs（2002）發現憂鬱症個案經過心理治療之後， 81%接受過治療的個案不再出現憂鬱症狀，受試者在憂鬱症狀復發的狀況較一般 未接受治療的憂鬱症者明顯減少，並且有87%的個案完全復原；此研究說明，青 少年憂鬱症雖然是嚴重的心理疾病，具有高復發率及致死率，但是若能得到專業 的處遇則可以降低其復發率。我們可以透過不同的處遇形式來幫助這些罹患憂鬱 症的青少年，以下就青少年憂鬱症之處遇分項詳述如下： 一、 藥物治療 心理治療對於治療憂鬱症和藥物治療有一樣或者甚至更好的效果，而且心理 治療沒有藥物的副作用，且復發率更低。憂鬱症如果單以藥物做治療，效果會較

心理治療和藥物治療共同進行處遇來得低。藥物治療會引發一些不良的副作用， 使用某些憂鬱症藥物是有風險的，甚至可能增加憂鬱症青少年的自殺率（Gibbons, Hur, Bhaumik, & Mann, 2006）。吳佳璇、林信男（2001）也指出，有30%的憂鬱 患者對服用抗鬱劑治療療效不佳，60-75%無法達到症狀完全緩解，所以只單用 藥物治療來處遇憂鬱症的話有一定的限制。此外，柯慧貞（2002）也根據臨床研 究的結果指出，對單極性輕、中度憂鬱症患者而言，心理治療的療效和藥物治療 的療效一樣好，且可使病人免受藥物副作用之苦，並可預防病人憂鬱症的復發， 然而在大部分情形下，同時使用藥物治療與心理治療，將達到最佳的抗鬱效果。 因此，藥物治療對於憂鬱症雖能在短期內有明顯成效，但過度依賴藥物反而 可能會造成危險性，因此心理治療成為目前憂鬱症青少年的主要介入策略之一。 二、 認知行為治療 認知治療行為取向的心理師，採用主動、直接且有結構化的治療方式，找 出個案常用扭曲認知，並加以改變以減輕個案的憂鬱情緒及症狀。認知行為取 向對憂鬱情緒形成的假設有兩個主要的因素：1.憂鬱的思考風格（depressive thinking style）；2.緊繃、一成不變的生活方式（constricted lifestyle）。因此，認 知行為治療針對憂鬱症個案的處遇主要可以分為兩個部份：扭曲認知的辨別及 挑戰以及行為改變的策略。柯慧貞（2002）指出挑戰憂鬱信念的實際作法為， 讓憂鬱症者學會如何辨別及挑戰憂鬱的負向自動化思考及認知扭曲，當成員學 習到這樣的方法時，就能自我應用在日常生活中，以因應本身扭曲的信念，主 要可以分為三個階段： （一）處遇前期 1. 結構化：主要是在讓病人了解憂鬱症的認知偏差理論與治療的理念。 2. 自我監控的家庭作業：給予憂鬱症個案認知檢核的家庭作業，協助個案 蒐集且釐清其負面想法。 3. 行為技巧：透過行為的技巧來幫助病人提昇功能與增加成功的經驗，進

一步改變病人對自己的負面想法。 （二）處遇中期 處遇中期的主要工作為運用認知治療理論，協助個案修正其負向的自動化思 考，一般常用的詢問步驟及執行技巧分別為：1.詢問個案「證據在哪裡？」，並 請個案分別寫下支持與不支持其負向自動化思考的證據，讓其知曉負向自動化思 考的原先證據是不穩固的；2.詢問個案「有無較合宜的替代想法？」，主要是利 用此種問法增加個案在認知方面的彈性度；3.詢問個案「這麼想會有什麼影 響？」，鼓勵個案針對此種想法評估其可能的好處與壞處，進行比較合理且可接 受的認知調整。運用以上技巧設計一份「不良功能認知記錄表」（姜忠信、洪福 建，2000）。 （三）處遇後期 著重於回顧治療期間病人的所學與改變，並且討論如何將所學運用到生活中 的其他不同問題上；更進一步地，也與病人討論如何預防憂鬱症的復發，也就是 說，要和病人討論一旦憂鬱症狀再出現時要如何因應，如何運用這次治療中的技 巧以即時克服憂鬱。 認知行為治療的介入主要是讓個案能發現自動化思考對本身情緒、生活的影 響，進而將負向的自動化思考做替換，所以除了認知及情緒上的改變外，也會影 響個案行為上的改變。Compton等人（2004）發現，透過挑戰憂鬱的信念，可以 讓個案學到監控自己的情緒；辨別、挑戰憂鬱的負向自動化思考。另外，邀請個 案改變其生活習慣、並加情個案的行為活化也是重要的行為策略。黃麗碧、蔡美 菊、林青蓉與張秀如（2009）以認知治療協助憂鬱症病患，針對個案病程發展， 將處遇計畫分為三階段：1.協助察覺自動化思考；2.運用尋找支持及不支持負向 想法的證據，及家庭作業方式等技巧改善個案的護理問題。研究結果發現個案的 行為模式由退縮、無意願，逐漸出現願意自我探索的動機，並續發展正向思考的 認知與情緒，進而改善其護理問題。想法合不合理，符不符合現實狀況，並出現

如果換個角度想是否一切事情的結果並不是自己想像的那麼糟糕，進而增加自我 正向思考。 三、 支持性心理治療 支持性心理治療的重點在於提供個案情緒表達的機會，以「常態化」的方式 與個案討論個人問題；而「主動且焦點式的談話治療」對於憂鬱的兒童與青少 年最為有效（徐世杰，2003）。此外，Trowell等人（2007）也發現，在心理治 療的過程中，心理師接納、同理的態度是減緩青少年憂鬱症狀的主要因素，此為 諮商師建立彼此同盟關係並使當事人獲得支持的重要關鍵。 四、 人際關係治療 謝碧玲（2002）指出，根據心理學對憂鬱的實證研究結果所發展出來的「人 際關係治療法」，主要是由 Gerald Klerman和妻子 Myrna Weissman 及其同事們 所發展出來的理論。Klerman回顧產生憂鬱的相關研究之後，指出了可能造成憂 鬱的四種主要人際問題範疇，也就是人際關係治療法中主要的四個可以處理的重 點，哀傷反應、人際衝突、角色轉換以及人際缺陷，並採與以與對應之處遇策略。 （一） 哀傷反應 回顧親人去世前、親人去世時、以及親人去世後事情發生的經過與結果，並 探索相關的正負向情緒，以重新建構個案和去世親人的關係。 （二） 人際衝突 了解個案和重要他人不一致的期待是如何造成衝突；藉由收集以下資料來進 行期待的澄清和修正：人際衝突中的主要問題是什麼？彼此的期待和價值觀之差 異為何？個案有其他的可能性嗎？其他可行辦法的可能性為何？引發關係改變 的可能資源為何？另外，也可藉由角色扮演以鼓勵和教導個案明確的溝通方式。 （三） 角色轉換 探索個案對於失去、生命中的改變所帶來的感受；檢視新舊角色正面及負面 的意義，客觀地評估所失去的是什麼、新角色所提供的機會為何；協助個案適度

的情緒抒發；鼓勵個案發展新角色中所需要的社會支持系統和新技能。 （四） 人際缺陷 檢視個案過去的重要人際關係，尤其是正面和負面的部分；討論個案對治療 師正面和負面的感受。重要的是，藉由探索個案在不同的人際關係中，所呈現的 相似性或平行性，以瞭解、避免或改變個案重複性不良互動模式。 人際關係治療為每周一次，整體療程為 12 周，在治療階段上可分為三個階 段：1.治療初期，將重點置於確認憂鬱診斷、疾病的心理教育、探索患者的重 要關係以及確認治療上可能鎖定的其他問題範疇；2.治療中期：治療者的重點 會放在確認及擬訂各項策略的教導，對於個案對其人際困難是否有所幫助；3. 治療結束階段：治療者需要確認患者憂鬱復發的可能性、徵兆，並且確認治療 中期的策略是否能順利進行。 在最後的處遇結束階段，心理師則準備將會談結束，並且肯定個案的成長。 如果治療成效不是明顯，心理師會認為此取向並不適合個案，所以會建議個案 採用其他的治療方式。這個階段的任務是，明白地討論治療結束的事實，指出 治療關係帶來哀傷，並協助個案朝肯定自己、獨立自主發展的目標前進。 五、 家族治療 家族治療的取向有很多種，主要包含系統取向、結構取向、功能取向、行 為取向以及依附取向等幾種（Diamond et al., 2003;Carr, 2008）。家族治療對憂鬱 症的假設是，家族內的溝通互動的模式是影響憂鬱的主要因素。一些實證性的 研究指出，導致青少年形成憂鬱症或維持憂鬱症的主要因素（Diamond et al., 2003; Nichols and Schwartz, 2004; Fortune and Hawton, 2005）：主要包含家庭中的 重要他人對青少年的身體或是性施予虐待、忽視、失敗的依附關係、患有精神 病的家長、家庭衝突、貧乏的親子關係以及失功能的父母。因此，家族治療取 向以上列因素做為處遇的主軸。

中發現了數個觀點：1.治療結束後，家族治療依舊對家庭功能有正面的效果； 3.父母的介入對治療來說是有幫助的；4.給予家族限時的家庭介入顯示出有較多 的治療服從；5.家族治療提升了家庭的討論和溝通、澄清意義、創造親子間新 的體認、提升家庭問題解決方式、增加親子間的互動並提升控制與優勢感。 洪莉竹（1996）認為對於憂鬱症個體而言，除了生理症狀上的治療，家人 支持的力量也等同重要。當個案患有憂鬱症時，最需要家人的陪伴與支持，若 家人能夠接受治療者的說明，了解憂鬱症的病情及處理方式，並充分配合，協 助患者解決危機，往往能夠增加治療效果。 Clarke、Debar 與 Lewinsohn（2003）指出，家族治療取向在處遇憂鬱症青 少年的重要處遇策略包含：1.促進父母對於改變的接納度；2.協助家庭發展問題 的因應策略。另外，Weersing 與 Brent（2003）提出家庭功能的提升有助於憂 鬱症青少年的康復。因此，家庭治療取向的心理師會有以下幾項的重要處遇策 略：1.讓憂鬱症青少年的家庭了解個案的憂鬱症狀；2.提供問題監控；3.溝通技 巧訓練；4.解決家庭衝突、促進家庭關係；5.促進家庭成員情緒管理能力。 青少年是家庭中的一份子，藉由家庭可以滿足個人在心理及生理上的需求， 所以家族治療也是治療憂鬱症的有效方式。家族治療的種類有很多，但其一般目 標在於解決或減少家庭關係的衝突、提昇溝通模式、改善角色間的互動並提高家 庭中正向的家庭溝通與家庭互動。 六、 自殺防治 憂鬱症青少年的自傷行為背後存在其個人的憂鬱情緒，是以在面對其自傷行 動時，可以透過自殺防治來降低其行為對於生命的威脅性。 （一） 強化治療關係 面對個案自殺或自傷的行為，心理師真誠的關心及支持是能夠讓個案降低 內心的焦慮。許文耀（1996）提到，面對自我傷害的個案，不要急著要求其說 出內心的困難，否則可能會引發更大的焦慮，因此助人者需要耐心、專心地傾

聽，並且讓個案感受到真誠的關心。Moyer 與 Nelson（2007）建議與自我傷害 者進行諮商時，心理師須將焦點放在諮商的核心情境，例如無條件的積極回應、 同理傾聽、真誠與接納。Farber（2007）認為支持性關係建立的元素，包含心理 師的一致性、可信賴感與能關係個案，可幫助案主感覺現實生活中有個人在等 著他，讓個案不再需要轉向傷害自己。 （二） 鑑定自我傷害的行為 Whitlock、Eckenrode 與 Silverman（2006）發現自我傷害的學生會主動尋 求協助的比率相當低，因此助人者須主動談論自傷的行為原因，並且詢問行為 的細節，以了解自我傷害發生的情境，以找出困擾案主的問題來源，並建議將 自我傷害的相關問題納入診斷或是初步會談中，以了解個案是否需要進一步的 協助。 （三） 鑑定自殺的風險 Kress（2003）表示，在衡鑑自我傷害及自殺行為時，需要注意個案自殺的 想法、計畫、目的等自殺的危險因子，以便形成適切的處遇計畫。 憂鬱症的個案具有自傷的行為產生，需要夠過自殺防治的介入以改善其自傷 行為的持續發生，可以透過治療關係的強化、鑑定自我傷害行為以及鑑定自殺風 險等方式，使個案的自傷行為能夠降低並降低自殺的風險。 綜上所述，青少年憂鬱症的成因可以由「生理心理社會模式」進行探討，而 延續其成因至青少年憂鬱症的處遇上，則會透過藥物治療、個別諮商、社會系統 的介入以及自殺防治等方式進行處遇；若能針對個案的問題及系統加以處理並尋 找到適當的轉介系統介入，能夠讓憂鬱症青少年的憂鬱情緒得到適當的處遇，透 過適當的心理諮商與治療，可以改變其認知及社會支持系統以降低其憂鬱症的復 發率並降低自殺風險。

第二節

心理師進入校園服務相關研究探討

本節主要說明心理師進入校園服務之脈絡，並探討專業人員進駐校園之緣 起，最後詳述專業輔導人員進駐國中校園的處遇策略及成效

壹、 心理師進入校園服務之脈絡

教育部為推廣友善校園方案，是以推動心理師進入校園進行三級預防的輔導 概念，以下將就學校推廣心理健康服務及現況進行探討。 一、 學校為主心理健康服務的緣起 學校為主的心理健康服務，主要是針對學生的心理健康需求以及目前輔導工 作推行之現狀進行討論。 （一） 學生心理健康需求 林家興（2002b）認為，以8.2%的心理疾病流行率作推估，則我國國中小與 高中職學齡兒童青少年共3,843,691 人當中，約有 315,182 人罹患一種精神疾病 或一種明顯的行為障礙，這也反應出學生對於心理衛生服務的需求逐漸提升。 教育部於民國93 年的調查發現在10 至18 歲的學生當中，已有9%的學生曾 罹患重度憂鬱症，更有高達14%的學生曾有過自殺念頭，而實際有過自殺行為的 學生也有3%之多（陳為堅，2004），顯示我國青少年自殺及憂鬱的問題相當嚴 重。林家興（2003）發現我國兒童青少年罹患生活困擾或行為障礙的比例相當高， 也強調此現象是需要被重視。 綜合上述，目前我國學生在於心理衛生方面問題的比例漸增，其中主要包括 了憂鬱問題、生活困擾及行為偏差等，此也反應出目前國民中小學對於心理衛生 的需求漸高。 （二） 學校輔導工作的困難與現況

教育部訓委會在民國八十七年的「學校輔導工作專案報告」中曾明白指出， 我國各級學校輔導工作都有明顯人力不足的問題，國中小問題尤其嚴重（林家 興、洪雅琴、黃炤容、王明傳，2000；吳芝儀，2005），主要的困境如下所述： 1. 輔導工作外行領導內行 教育部於民國八十三年將國民中小學教育人員甄選儲訓及遷調辦法中，有關 國民中小學輔導室主任必須具備輔導專業資格之規定取消（王麗斐、趙曉美， 2005），至現行國民教育法（2007）第十條第三項規定：「輔導室置主任一人及 輔導教師若干人，由校長遴選具有教育熱忱與專業知能教師任之」。 這些法規的訂定與修正，讓輔導室主任的專業資格寬鬆，使輔導室是否能發 揮專業能力給予學校專業貢獻是有待商榷的。 2. 行政教學事務占去國高中輔導人員的專業輔導時間 林家興、洪雅琴（2001）研究發現從事國中輔導工作的阻礙主要在於行政事 務占了大部份的工作時數，國中輔導教師工作負荷過重是很普遍的情形。 林家興（2002a）以時間分析法比較 37 位專業輔導人員、39 位國中輔導教 師以及 36 位高中輔導教師三組人員，在直接輔導、間接輔導、教學工作、行政 工作、研習進修等工作時間分配的差異。結果發現國中和高中輔導教師在其專業 的輔導工作上所花的時間，相對於專業的輔導人員來說是明顯少的。主要的原因 在於，國高中老師都把大部分時間花在教學工作上以及繁雜的行政事務上。 綜上所述，中學輔導老師因為在學校行政工作及教學工作上時間分配過多， 所以在專業輔導上能實行的效果也就有限。 3. 輔導老師負荷過重 國中的輔導教師每周需進行班級的輔導課程，相對於個案輔導及團體輔導的 時間縮減。林萬億、黃韻如（2005）指出國中輔導教師每 15 班一名，得減授 4 節課，但是大多數未減。另外，國中每個輔導老師須負責 15 班的輔導活動課程， 佔去輔導老師進行專業輔導的時間。因此，輔導老師通常不太有意願針對學生的

適應或偏差行為進行個案輔導或團體輔導。以國中為例，15 班學生若每班有一 個個案，就有 15 個個案，如此的個案負荷量，根本很難進行深入的輔導，若是 碰到行為偏差、適應嚴重不良的學生，輔導老師幾乎沒有時間處理。 在原本教學與行政工作的負擔已十分沈重之下，實難再兼顧行為偏差與適應 不良學生的輔導工作。 4. 專業角色漸漸模糊 在九年一貫課程實施後，輔導課程的變革，使得輔導教師的專業地位及角色 改變，輔導活動科教師轉而任教綜合活動領域，輔導教師被視為綜合活動領域教 師，其輔導教師的職責將趨於模糊（林萬億、黃韻如，2005）。 根據以上的文獻探討，國內校園對於心理專業的需求逐漸提升，但是相對於 校園之中的輔導資源運用卻是不足的，學校之中的輔導教師因其行政及工作負荷 量過大，使其提供的資源有限，反而無法針對學生的需求提供專業的協助；對於 目前的輔導現狀與資源運用，需要引入其他相關資源以提供學校、老師及學生輔 導專業的能量。

貳、 心理專業人員進駐校園之緣起

目前各級國民中小學在推動友善校園的計畫方案，心理專業人員進駐校園為 心理輔導的三級預防工作，透過心理輔導的專業提供學校進行學生輔導與諮商。 一、 學校為基礎的心理健康服務之架構 如何強化次級與三級的學校輔導工作，已是許多關心學校輔導工作的學者專 家所關注的重點。林家興（2003）提出應重新思考與定義國小輔導工作內涵、適 度調整其功能與角色的呼籲；特別為了因應日趨複雜與低齡化之學童心理健康問 題，且鑑於學童大多數的時間都在學校，其更建議未來可考慮將社區心理健康資 源引入校園，其目的就是希望強化學校輔導工作的功能，使其滿足校園對輔導工

作的需求，達到強化次級與三級學校輔導工作之服務效能。 Adelman 與 Taylor（2003）認為學校和社區資源要有所連結，所以從三級 預防的層次來共同合作的話，將可以發展學校與社區資源間的連結，並且提出三 種介入的層次：1.正向發展及預防系統；2.早期介入系統；3.照護系統，以此三 系統照顧學生，以滿足學生的需求，因此其提出「學校-社區」系統合作架構， 如下圖 2-2：

學校輔導資源 社區心理資源

圖2-2 學校-社區系統合作架構圖

資料來源：Adelman, H. S., & Taylor, L. (2003). School-community relation: Policy

and practice. In M. E. Fishbaugh, T. R. Berkeley, & G. Schroth (Eds). Ensuring safe

school environments (pp. 107-132). NJ: Mahwah.

蒙光俊（2009）結合相關文獻與本身的經驗，從生態理論的觀點架構出各種 體系單位合作與分工的模式。進駐學校的諮商師為生態系統中的執行者，負責規 劃與執行諮商的直接服務；學校的行政部門主動對學生提供輔導方案與計畫，並 提供諮商師經費；社工師與社福機構協助個案學校外的支持；醫療團隊為輔助 者，提供青少年與兒童衡鑑與心理治療的服務；家庭扮演的是支持者的角色，擔 任學校義工、志願服務的工作；教師則是提供學生關懷、教學等服務。因此，心 公共健康安 全計畫、預防 兒虐教育等 早期辨識問 題、短期諮 商、家庭支持 等 危機介入、長 期治療等。 正向發展及預防系統   初級介入   早期介入系統  次級介入 照護系統 三級介入  促進情緒發 展、健康教 育等 未婚懷孕、 校園暴力、 中輟預防等 特殊教育

理師進入學校系統提供服務的角色與功能，除了提供學校與個案諮商與諮詢的服 務外，如何連結社區資源也是重要的議題。 二、 心理專業人員進駐校園服務之緣起 教育部訓委會曾於八十六和八十七學年度指定台北市、高雄市及台灣省試辦 專業專任輔導人員進入國民中學校園，部分縣市政府（如台北市、台北縣、台中 市等）也曾於八十八學年度起試辦推動學校社會工作、台北市政府並於九十三學 年度試辦諮商心理師國小駐區服務方案（中國輔導學會，2005）。 為了改善國中輔導工作，使得學生獲得較佳服務，教育部於1992 年台灣省 政府教育廳就有精神科醫師駐校服務方案，1997 年及民國1998 年並分別於台灣 省、台北市、高雄市推動「國民中學試辦設置專業輔導人員實施計畫」，並於國 民中學設置專業輔導人員 （中國輔導學會，2005）。1999 年修訂之國民教育法 第10 條第4 款明定：「輔導室得另置具有專業知能之專任輔導人員及義務輔導 人員若干人」，也讓部分縣市政府（如臺北市、臺北縣、臺中市等）於國中小設 置專業輔導人員有了法源依據（引自賴炘棠，2008）。 三、 心理專業人員進駐校園服務現況 國內目前施行的心理專業人員協助學校輔導工作的模式，但因各縣市政府的 資源、理念以及重視層面不同，而出現各種的協助模式或方案計畫。刑志彬（2009） 將台北市、台北縣、新竹市、高雄市以及宜蘭縣等五縣市的心理專業人員服務現 況彙整後發現，國內目前施行的心理專業人員協助學校輔導工作的模式，但因為 各縣市政府的資源、理念以及重視程度不同，而出現各種的協助模式或者方案計 畫。 （一） 臺北市 臺北市教育局在九十三年度開始實施駐區兒童晤談專業人員計畫，從臺北市 十二個行政區選取十二所負責學校，並且每週安排兩個半天為專業心理師駐校諮 商服務。此計畫並聘請六位專家為固定督導，並於每區安排一至兩位心理師提供

服務（王麗斐、趙曉美，2005）。 （二） 臺北縣 臺北縣衛生局在「臺北縣國民中小學心理專業人員到校諮商服務計畫之提升 校園駐點心理專業職能訓練」手冊，提到心理專業人員到校駐點服務方案已進行 五年的時間，94年25名心理師參加，95年的47名，96年的66名，97年的56名，到 98年增加至105名，心理專業人員與輔導處室的人員合作，扮演諮詢者、評估者 與轉介者的角色（刑志彬，2009）。 （三） 新竹市 新竹市於2008年4月成立「新竹市國中小學生諮商中心」，主要以教育局之 經費做補助，並於當時委託竹蓮國小為諮商資源中心。在新竹市三個行政區設置 重點學校，並於重點學校中設置心理專業人員，包括諮商心理師、臨床心理師、 專業督導以及諮詢顧問等。各校輔導室主任或輔導組長為主要聯絡人，轉介之個 案經社工評估確認開案後，心理諮商師再進入服務站中進行處遇。此一模式為「醫 療院所與社區心理衛生中心合作模式」。心理專業人員的服務主要是提供諮商、 相關人員諮詢、危機個案研討會以及資源整會議等（刑志彬，2009）。 （四） 彰化縣 彰化縣學生諮商中心經由學校轉介「認輔後仍未改善或行為嚴重偏差之個 案」，中心收件之後， 進行登錄、評估，一週內會決定是否開案，再依照「專 業輔導人員」可以提供諮商協助的時間，排定進行個別諮商。諮商服務採定點（中 心學校輔導室）、定時（轉介個案後，安排諮商時間）服務。每月固定時間進行 「個案研討會」，由諮商師決定，請提出申請的學校舉辦，邀請該校相關人員如 導師、輔導老師、科任、行政人員及該個案家長出席。連同諮商師一起討論輔導 計畫及需要相互協調、配合之處，諮商中心會派員參加。 （五） 高雄市 高雄市學生心理諮商中心（2008）在「97 學年度工作手冊須知」中提到，