九十五年度全民健保監理委員會委託計畫 研究案
全民健康保險監理會未來運作機制規劃之研究
A Study on the Formation and Operation of the Future National Health Insurance Supervisory Committee
委託研究成果報告
計
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劃
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主
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持
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人
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陳
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敦
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源
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副
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教
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授
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政
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治
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大
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學
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公
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共
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行
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政
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系
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中華民國九十五年十二月
目
錄
第一章 緒論... 9 第一節 研究緣起... 9 第二節 文獻檢閱...11 第三節 研究目的... 13 第四節 研究目標與章節安排 ... 14 第二章 學理探討 ... 15 第一節 公民參與政府決策的需求與理論基礎 ... 17 第二節 委員會代表的選擇準則 ... 21 第三節 委員會的建立原則與推動策略 ... 30 第四節 小結：建構一個制度化的民主參與機制... 32 第三章 資料蒐集與分析方法 ... 35 第一節 資料蒐集方法 ... 35 第二節 資料分析方法... 44 第三節 研究流程... 48 第四節 小結 ... 51 第四章 兩會現制回顧與檢討 ... 53 第一節 兩會現況分析與檢視 ... 53 第二節 兩會會議紀錄內容分析 ... 68 第三節 菁英問卷的綜合分析 ... 80 第四節 現制檢討與代表性評估 ... 93 第五章 委員會治理機制的國內外經驗 ... 97 第一節 國外醫療保險制度的管理體制 ... 97 第二節 國外委員會治理的經驗 ...100 第三節 國內委員會治理相關案例... 111 第四節 政府委員會代表性的衡量與指標性原則建構 ...115 第六章 「兩會合一建議方案」評估意見分析 ...121 第一節 兩會合一的制度設計：問卷綜合分析 ...121 第二節 兩會合一健保監理會治理機制的方案設計...132 第三節 焦點團體座談分析 ...137 第四節 兩會合一後的制度選擇 ...152第七章 結論與建議...155 第一節 研究發現...155 第二節 政策建議...159 第三節 研究限制與後續研究建議...168 參考文獻…...170 附錄一 菁英問卷 ...175 附錄二 開放式問題彙整...184 附錄三 問卷樣本次數分配（未加權） ...188 附錄四 訪談問卷...190 附錄五 訪談效度檢核表...192 附錄六 訪談逐字稿...193 附錄七 焦點團體座談參考資料 ...194 附錄八 參與觀察記錄...203 附錄九 深度訪談意見彙整...206 附錄十 監理委員會代表出席狀況分配次數...208 附錄十一 費協會代表出席狀況分配次數 ...210 附錄十二 期中報告審查紀錄與回應 ...211 附錄十三 期末報告審查紀錄與回應 ...213
表目錄
表 2-1、委員會代表選擇的準則... 28 表 3-1、問卷設計原則………42 表 3-2、受訪者列表... 43 表 3-3、基本資料次數分配表 ... 46 表 3-4、研究方法示意表 ... 51 表 4-1、最近一屆監理與費協兩會代表組成狀況... 62 表 4-2、監理委員會提案類別分析（N=372） ... 64 表 4-3、議案類別與決議結果交叉分析表 ... 65 表 4-4、提案團體別與議案類別交叉分析表 ... 66 表 4-5、提案團體別與決議結果的交叉分析表 ... 67 表 4-6、歷屆委員例會出席率 ... 70 表 4-7、委員發言比率（每次會議發言數） ... 72 表 4-8、委員提案比率（每次會議提案數） ... 73 表 4-9、歷屆委員例會出席率 ... 75 表 4-10、委員發言比率（每次會議發言數） ... 76 表 4-11、委員提案比率（每次會議提案數）... 77 表 4-12、兩會代表積極與不積極與會的整理 ... 79 表 4-13、監理委員會體制架構評估... 81 表 4-14、監理委員會委員代表性評估 ... 82 表 4-15、監理委員會功能性評估... 83 表 4-16、監理委員會組織運作評估... 84 表 4-17、費協會體制架構評估 ... 85 表 4-18、費協會委員代表性評估... 86 表 4-19、費協會功能性評估 ... 88 表 4-20、費協會組織運作評估 ... 89 表 4-21、兩會綜合評估次數分配表... 91 表 5-1、保險體制與主要特徵 ...110 表 5-2、國內委員會治理相關案例比較 ...114 表 6-1、兩會合一後的授權關係...122 表 6-2、兩會合一後的代表性制度設計...124 表 6-3、兩會合一後的各類代表數比例 ...125 表 6-4、兩會合一後組織運作機制設計 ...126 表 6-5、兩會合一後費用協商機制設計 ...129 表 6-6、兩會合一後費用協商機制設計價值比較表...130 表 6-7、兩會合一政策評估 ...132表 6-8、兩會合一後健保監理會運作機制設計 ...133 表 6-9、健保設計方案...136 表 6-10、焦點團體座談場次、參與者相關資料...137 表 6-11、焦點團體與會者意見彙整表 ...137 表 6-11、甲乙兩案的優缺點比較...151 表 7-1、健保監理會人員組成建議………169
圖目錄
圖 2-1、利害關係人類型圖 ... 26 圖 3-1、研究流程... 50 圖 4-1、現行健保組織體制 ... 55 圖 5-1、德國社會保險自治管理機制...102 圖 5-2、荷蘭醫療保險運作機制...105 圖 5-3、評估與替換人民團體流程圖...120摘 要
本研究接受行政院衛生署全民健保監理委員會「全民健康保險監理會未來 運作機制規劃之研究」（A Study on Formulation of Future Operational Mechanism of the National Health Insurance Supervisory Committee）研究案之委託，以二代 健保建議兩會合一為前提，依照委託單位的要求，與研究預計達成兩個研究目 的： （一）對於監理會委員代表如何產生，如何選出足具代表性之人民團體參與健 保政策，除了檢驗現今委員會組成的代表性，本研究將協助確立更明確 的遴選基礎與評比指標，建立選擇機制以供參考。 （二）對於監理會爾後的組成與例會議程的運作模式，提出細部建議方案，以 協助進一步達成決策的效率與公平性。 本研究依照委託單位的要求，對目前監理委員會與費協會兩會的功能與委 員的代表性進行評估，並對兩會合一後的權責如何相符，委員代表性與專業性 如何提升，如何評估，會議運作的制度設計進行討論。 以下茲就本計畫研究進度羅列 下表，主要研究結果與政策建議則說明如 下： 一個政府部門的委員會要運作順暢，不外乎要具備代表性、專業性、效率 性等三大原則。就現制的監理委員會與費協會而言，對外最大的問題便是權責 不符，對內則對委員代表性和專業性的質疑。從我們的分析中也發現，事實上 除了醫事服務機構之外，被保險人與雇主代表的代表性與 專業性都遭受到質 疑，政府代表的數量與角色也一直被要求縮減。即使如此，目前的監理委員會 委員名單與費協會委員名單，仍然呈現了很穩定的結構，既然代表性遭受質疑？ 又為何主管機關讓其如此穩定？顯見代表性的認定本身就是一個棘手的政治問 題。究竟什麼樣的社會團體才能夠足以代表社會的某個群體參與健保的決策， 並沒有一個清楚的衡量標準。農會、漁會代表、中小企業代表、銓敘部退輔司 等雖然在表面上的代表性很高，但在參與上都不是很積極，發揮功能有限，針 對這些不積極的團體便可考慮以漸進的方式來汰換代表。 對於健保審議或費用協定委員會的性質與代表的選擇，世界上並沒有統一 的標準，也沒有任何一個理論告訴我們應該如何去明確的指涉誰應該或誰不該 進入委員會的決策體系，各國的委員會的制度設計也沒有明確的指涉。每個國
家與社會都有其特殊的制度發展脈絡與社會文化，制度的起源與形成絕對承載 著每個不同系絡的歷史遺緒。但可確定的是，委員的選擇與委員會所要承擔的 功能有非常大的關係，若是純粹的諮詢性質，專業性的建立絕對是優先的考量， 然若是必需要肩負協商或決策的功能，委員的代表性就必須受到重視。 我們過去健保體制內的委員會一直非常希望向德國師法，將社會團體納入 決策體系，擴大健保決策的民意基礎，並進而讓民眾能為自己的決策負責。我 們並沒有如德國有統合主義運作的背景，代表性的孱弱是我們在制度設計上必 須去面對的問題。但我們必須誠實的說，要為社會團體代表性的測量去訂定出 相關指標，基本上是不可能的任務，無論以任何公正的指標，反沒有被選擇的 團體都會有相對剝奪感，便容易使委員的挑選問題變成政治性的問題。 本研究建議主管機關在挑選社會團體進入健保監理會的決策體系時，可以 依循著理性（rational）的原則與漸進（increatemental）的原則同步進行。理性 的原則，是在於主管機關可以透過一些原則性的標準，先建立適合參與健保監 理委員會團體與學者專家的資料庫。在問卷 43 題的分析之中，我們討論了選擇 參與健保監理會的社會團體時（被保險人、雇主、醫事機構）必須考慮的指標， 大部分的受訪者均表示如下選擇：第一、健保措施會對其造成立即影響之團體 應該被納入，這是利害關係人的思考邏輯；第二、團體代表利益愈廣泛，會員 愈多愈應該被納入，代表性的邏輯；第三、團體性質具備健保專業，應該被納 入，專業性的邏輯；第四、有凝聚內部共識能力的團體，增加會議的效率性， 避免委員代表的議事被團體內部推翻。據此，透過這些指標的考量，主管機關 可以先從全國性社團中，去選擇適當的團體名錄，整合出參與健保監理會的備 選名單。由於現今社會發展日益蓬勃，社團組織如雨後春筍般不斷的建立，故 備選名單每隔一段時間就應該檢討一次，看是否以需要增補的部分。 對於兩會合一後的制度設計，本研究所分析的結果是傾向維持現制的設 計，也就是健保監理會仍然是衛生署下的一個單位，決策由衛生署長負責，並 讓衛生署長去承擔政治的責任。一方面是變動性小，政治可行性高；二方面也 是認為，在目前委員會無法有效對決策負責的政治環境下，這樣的組織設計比 較符合權責相符的概念。即使如此，雖然目前沒有實行統合主義的環境，本研 究並不認為放棄對社會自治的理想，反而應該透過漸進的方式，從社會團體的 參與中慢慢的去培養其代表性與專業性的知能，並且讓社會團體也能為其代表 性與專業性的不足而負責，為未來的結構轉變預作最好的準備。 關鍵字：監理會、費協會、代表性、兩會合一、公民參與、收支連動
第一章 緒論
第一節
研究緣起
自 1995 年 3 月 1 日實施全民健康保險，是我國近年來最重大的衛生福利政 策，其實施目的在使每位國民於同一制度下，公平分攤保費，及獲得必要之醫 療服務，達到危險分散的效果，並促成國民互助的功能。為使健康保險制度能 順利推行，全民健康保險（以下簡稱全民健保）係以原公、勞、農保為基礎， 將其原有之醫療給付業務及人員部分整合，並擴大保險範圍至全體國民，而成 單一健康保險制度，成立中央健康保險局（以下簡稱健保局）掌管健保業務， 其保險制度自開辦歷經十年仍沿襲金融保險事業機構型態辦理。1 我國全民健保至今已邁入第十年，雖然一直維持高度的民眾滿意度，但在 實際的改革需求下，仍不斷針對問題，研擬符合我國國情、社會文化及政治環 境的改革方案。2全民健保規劃與推動初期主要是由政府主導，民間團體對於公 共政策的參與較少，然隨著國內政治與社會環境的快速變遷、政黨政治的多元 化以及公民意識的抬頭，相對而言，相關團體積極遊說且參與健保事務的風氣 已不可同日而語。就整個學術與實務風潮而言，公民團體參與公共政策的運作 機制，已成為現今最重要的核心議題之一，全民健保其攸關全民的政策特質， 更無例外3，政策立場的不同，更導致了健保政策利害關係人間競爭或相互衝突 的關係。4就過去健保相關事務而言，公民團體參與的方式可區別為體制外與體 制內，其中體制外的參與模式，最為明顯的便是集會遊行的抗議5，或透過遊說 的方式影響國會議員的政策立場。而體制內的參與管道，則由現今衛生署轄下 全民健保相關委員會及公民會議為主。現行全民健康保險相關委員會，6多由各 1 中央健康保險局根據《中央健康保險局組織條例》第 27 條，在人事制度上比照公營金融保險 事業機構，在事務性質上為非營利組織，多數權責並涉及強制性與公權力之行使。 2 相關改革方案如：全民健保基金會、單一基金會，多元保險人、行政法人等。 3 近年來，重大全民健保政策議題大多都會透過「公民會議」的機制，吸納民眾意見，促進民眾 參與。在二代健保的規劃報告中，事實上也有專書在討論全民健保政策如何透過公民會議的方式 實踐審議民主（行政院衛生署，2004c）。 4相關議題有政策協調（policy coordination）、共同治理（co-governance）、審議民主（deliberative democracy）、公民會議（citizen conference）等等。
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例如：推動多元保險人政策時的「搶救健保聯盟」，以及推動健保雙漲、或是醫院總額時的相 關事件。
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方團體代表所組成，並依性質由衛生署遴聘或洽請有關機關（構）、團體推薦， 主要目的便是引入社會參與機制，強化行政部門中公共政策的「參與式民主」； 惟近幾十年來人民團體蓬勃發展，其參與政策之意願及能力均較過去提高，又 各人民團體間規模、屬性差異甚大，或有會員重疊之現象，政策利害關係人難 以認定。面對上述改變，全民健保決策機制更面臨了民眾參與的迫切需求，以 及對於參與代表性的質疑。 若從歷史上的發展脈絡觀之，台灣過去由於一黨獨大的政治型態，造成了 國家機器對於公共政策的運作過度強勢的狀況，也缺乏自主的功能團體作為政 府與民眾的中介，因此台灣目前並無成熟的社會統合主義所形成的民主協商機 制。即使現今的社會風氣愈趨向開放與民主化，對於民眾參與公共政策的呼聲 也愈來愈多，然缺乏社會基礎的情境下，全民健保「參與式民主」的理想如何 可能？社會團體參與公共政策能力的提升，以及代表性、回應性、課責性如何 可能？以及我們該如何從眾多的政策利害關係人中，去蕪存菁，建立有效的選 取與議事規則，將攸關到參與式民主的機制是否能穩定運作，以及醫療決策的 品質高低的問題。 衛生署現正研擬推動之二代健保組織體制改革中，將現行全民健康保險監 理委員會（以下簡稱監理會）及全民健康保險醫療費用協定委員會（以下簡稱 費協會）之功能職掌整併為「全民健康保險監理會」，並擴大功能，將審議保險 費率、保險給付範圍與費用協定等重要全民健保決策事項，納為其職權。換言 之，擴大功能的同時，健保體系在決策上，將由原本由衛生署科層治理的模式， 轉化為委員會的共同治理機制，相對而言其角色與責任也就更加相形重要。由 於是社會團體與政府的共同治理，決策正當性的提升，便相當程度必須建立在 利益代表性的提升上。利益的代表性愈周延，除了可提升行政決策上的民主正 當性，也可提升決策的周延度與民眾對決策的接受度。 因此，我們必須問的是，倘若未來兩會合一的委員會肩負健保決策的重要 任務，那其應如何向民眾負責？更重要的是，委員會的權力將更盛於以往，是 誰基於什麼樣的法律，決定誰可以參與此委員會？故未來該會委員代表如何產 生，如何選出足具代表性之人民團體參與健保政策事務，均須有更為明確之遴 選基礎、評比指標或更為充分之理由，以昭公信；又未來全民健保監理會被賦 予的多重功能之運作機制，需加以更細部之規劃，以建構完善的課責機制。 本研究有鑑於此，希望透過對兩會合一的變革，以及民間代表如何參與的 議題進行系統性的評估，瞭解在現實的目前健保政策的環境中，究竟是何種制 度設計及運作體制較能具備政治上可行性及目標上的理想性，以期建構一個權
責相符、具社會基礎之全民健康保險經營體制。
第二節
文獻檢閱
我國憲法第一百五十七條明文規定，「國家為增進民族健康，應普遍推行衛 生保健事業及公醫制度」。憲法增修條文第十條第五項亦明文規定，「國家應推 行全民健康保險」，並促進現代和傳統醫藥之研究發展。由此可見，全民健保攸 關全民健康，除了是政府的責任，也必須滿足各種紛雜的需求與主張。為滿足 多元化的政策主張，在運作上便必須提供相關的管道與制度化的對話機制，藉 以提供政策利害 關係人（policy stakeholders）參與及影響決策 的場域（policy domain）。 本研究是聚焦於體制內的公民參與機制，其中分析的標的便是二代健保中 所提出的短程改制建議：兩會合一。所謂公民參與機制，主要是源於一個古老 的政治理論核心議題：如何有效促成民主政治的治理。要回答這樣的問題，我 們主要可透過兩個理論的基礎：一是透過選舉機制的汰舊換新；另一則是透過 統合主義的吸納結構。在二代健保公民參與組的規劃報告中，其認為台灣當前 的選舉機制，並無法使政府有效回應公民對於全民健保的政策偏好，也無法充 分代表一般公民和公民團體在全民健保政策議題上的異質性偏好；對於統合主 義下所建構的體制內參與機制，也由於社會團體的多元化與異質化，面臨了代 表性遭受質疑的問題（衛生署，2004c：13-15）。由於統合主義的利益吸納機制， 是屬於非經由選舉的利益代表，選擇的思考邏輯是透過「遴選」的制度設計， 對於代表性的質疑，便直接反映在監理會與費協會的委員組成的機制上，也就 是如何遴選？遴選誰？誰該被遴選的問題。由於社會一直有涉入全民健保決策 體系的需求，也因此導致過去保險人的組織體制與課責機制不斷的被研議檢 討，希望能找出符合政府、被保險人、雇主與醫事團體多贏的政策協調機制。 事實上，在目前諸多有關健保組織改制的研究報告，大多建議改革幅度不 宜過大，因而如何在現有體制下，去增強公民參與的機制，強化財務的收支， 便成為實務上最重要的問題，兩會合一便是大多數人都可接受的政策建議（陳 敦源，2005）。兩會的成立與功能各有其法源與運作機制，其委員代表也不盡相 同，由於兩會合一牽涉到修改《全民健康保險法》，結構性的變動將可能影響到 目前既有的權力平衡，將會使兩會合一的法律可行性與政治可行性的難度增高。 如前所述，為因應社會政治結構多元化、民主化，以及健保體制內多元價值與不同利益的競爭與衝突，有必要提升以民主程序為基礎的專業協調機制。 據此，在健保決策體制內部建立「社會團體對全民健保政策正當性參與管道」 以及強化其「行動能力」，以作為健保體系內相關政策形成的有效民主協商機制 （衛生署，2004a：56），已是當前健保改革一個非常重要的參考指標，兩會合 一所揭櫫的功能之一便是社會代表性的建立。過去也有以下報告，曾針對兩會 功能上的缺失，以及相關的補救措施，提供政策建議：依據 2000 年「全民健康 保險體檢小組」的分析，健保組織體制改革有以下若干缺失：一、現行組織並 未給予民眾足夠的決策參與空間，全民健康保險監理委員會，以及全民健康保 險費用協定委員會之官方色彩過重；二、全民健康保險監理委員會雖由各界推 派代表組成，但政府代表比例過高，雖依法監督及建議健保局之業務執行，但 其決議不具約束力，亦無須承擔責任；三、全民健康保險監理委員會，以及全 民健康保險費用協定委員會，針對財務收支未能統籌管理，各行其是，不利於 全民健保的財務平衡（國家衛生研究院，2001）。 此外，根據衛生署二代健保規劃叢書中所揭櫫的現制問題與改革目標，其 也認為現制有以下幾點缺失：一、維持財務平衡之實質權責歸屬未能明確，有 礙全民健康保險的永續經營；二、民眾對給付範圍調整與保費負擔方式欠缺參 與管道及參與能力，無法適切反應其需求；三、全民健康保險財務管理與醫療 品質監控未能分立，不利醫療品質之提升。因而在政策建議上，其也提出了將 全民健康保險監理委員會及全民健康保險醫療費用協定委員會合併為「全民健 康保險監理會」的短程改革目標。運作過程強調統合主義（corporatism）精神， 並希望透過協商的方式取得政府、被保險人、雇主以及醫事服務提供者的共識 意見。在二代健保的規劃中，此委員會由相關團體（含社會與醫事團體）的推 薦代表、政府代表，以及保險付費者代表所組成，每一類別皆九名代表，並執 掌保險費率、部分負擔、給付項目調整、以及費用協定等與民眾權益關切之事 項，以符合收支連動之財務平衡的精神（衛生署，2004a：164-165）。 此外，許多學者在過去皆不約而同的指出，監理委員會的成員缺乏代表性、 名額分配不公、政府代表過多（鄧宗業、李玉春，2002：325; 郝鳳鳴，2004： 97; 辛炳隆等，2001：100-101; 雷文玫，2004：65）。二代健保小組中的公民參 與組曾經進行的法人論壇的研究報告指出，與會的 52 個法人團體大多不認為現 今的監理會具有社會的代表性，且大多具有參與監理會的意願，也做出了監理 會應增加全國性社福團體（含病友團體）的政策建議。因此，在粥少僧多的狀 況下，委員會的人數，與代表比例的調配，勢必會影響到監理會整體的代表性 與合理性。 綜合全民健康保險體檢小組與二代健保的分析與建議，減低政府代表與增
加社會團體的代表，是過去相關研究報告的共識。上述也認為，現今監理會和 費協會的最大問題，便是民眾參與機制不足與財務管理機制不健全。因此，在 郝鳳鳴及黃異所主持的《全民健康保險監理組織體制之法律規範》此一報告中， 提出了類似監理會與費協會合併的倡議，其認為兩會目前最大的問題，便是兩 會成員重複，且實務中各司給付、支付事項之監督，財務平衡的兩面無法分離， 所以兩會也常討論相同議題，倘若兩會針對同一事項的決議不同，將使健保局 在政策執行上無所適從，因而建議若要從事現制改革，兩會合併並調整監理會 內部組織規範，可以收相輔相成之效（郝鳳鳴、黃異，2000：41；陳志豐，2003： 151）。然對於委員代表性的分析上，在陳怡伃《全民健保制度化參與模式：以 監理委員會為例的分析》（2001）一文中，透過對監理單位人員的訪談，對於現 今監理會委員的整體代表性均被予以肯定的態度，可見目前監理會在決策上利 益代表性的爭議並不大，是以對於代表性的分析，我們可以以現今監理會的比 例為基礎，並接納上述報告中刪減政府代表與增加社會團體代表的建議，進一 步做更深入探討。 總結上述，兩會合一的目的有三，一是確保財務收支連動；二是擴大民間 參與；三是釐清兩會事權。而成功的制度設計，最主要還是體現在實際上的運 作，對於合議制的委員會而言，最大的問題便是委員選擇的代表性，以及相關 的議事規定是否能有效降低互動的交易成本，並有助於營造彼此間互動的協商 氣氛，建立互信的討論文化。本研究將針對此議題，配合現實政策環境與利害 關係人的發展，進行系統化的分析。
第三節
研究目的
本研究依據委託單位的需求，擬針對下述研究目的提供系統化的分析： （一）檢視現行健保相關委員會中，人民團體代表是否確有其代表性與正當 性，並釐清參與健保政策事務之人民團體應有之特質、屬性及其參與能 力。 （二）瞭解其他國家之人民團體參與健康保險或公共政策事務時，其代表性之 產生方式，及政策研訂之結果是否符合民意所趨，以為借鏡。 （三）衡酌我國國情，建立一套足以評估人民團體代表性之制度化指標，透過 清楚、明確、可行的遴選標準與評核方式，提高人民團體代表性之公信 力，並建立可作為檢視前述指標是否仍符實際之機制或方法。 （四）針對該會審議保險費率、給付範圍與費用協定等重要決策事項之運作模 式，提出細部建議方案。 （五）透過各方案優、缺點分析，提出建議與相關配套措施。
第四節
研究目標與章節安排
針對上述研究目的，本研究預計以兩階段為之，所欲達成的研究目標有以 下兩點： （一）對於監理會委員代表如何產生，如何選出足具代表性之人民團體參與健 保政策，除了檢驗現今委員會組成的代表性，本研究將協助確立更明確 的遴選基礎與評比指標，建立選擇機制以供參考。 （二）對於監理會爾後的組成與例會議程的運作模式，提出細部建議方案，以 協助進一步達成決策的效率與公平性。 根據前述邏輯，本研究共分七章。除第一章緒論之外，第二章主要探討委 員會代表選取、參與及運作的相關學理；第三章提出本研究的資料蒐集與分析 方法；第四章討論監理會及費協會現制在委員代表的選取，及在整體健保體制 運作上可能產生的問題，並將分析的重點放置在目前委員的遴選規則是否具備 代表性，並釐清目前參與健保政策事務的人民團體應有的特質、屬性以及參與 能力；第五章討論他國的健保監理協商機制的運作經驗，並綜合前章結論提出 初步的建議，並提出評估人民團體的制度化指標；第六章則針對本研究的問卷 及訪談調查，初步的對於兩會合一在委員的代表性及遴選方式、委員的人數、 主任委員如何遴選、決策是否具備法定效力等議題進行分析，並嘗試建構兩會 合一運作上可能的制度設計方案；並進一步在建構的可能性方案的基礎上，進 行焦點團體資料的內容分析，瞭解各方案的可行性；第七章則為本報告的結論 與建議。第二章 學理探討
公共政策的規劃與執行是實現政府職能的關鍵，對於國計民生與公眾事務 具有重大影響，擴大公共決策過程中的社會參與，對於健保政策的發展將具有 重要的意義。首先，全民健保作為一攸關全民的公共政策議題，在「人不可能 不生病」的現實需求下，勢必要面對民眾對於決策參與的要求。過去對於監理 會與費協會的成立，便是要透過社會統合主義的精神，將社會行動者納入決策 體系，達到政府與民間的共治；再者，歷年健保改革建議逐漸形成的「兩會合 一」制度倡議，主要也是試圖提供一個行政體制內，政策利害關係團體參與政 策規劃與監督政策執行的管道；最後，2003 年二代健保改革規劃結束以後，衛 生署即將兩會合一規劃進入修法階段，也將兩會合一落實在全民健保法的修正 案當中，然而，組織運作的細部規劃，在立法院通過修法以前，也必須同步進 行，這也是本研究案最主要的目的。 在本章當中，本研究將從兩會合一之後的「健保監理會」的理論基礎出發， 了解該會運作的實際問題，亦從建構學理到實務的連結，為本研究中各項評估 以及設計工作，找尋堅實的理論基礎。嚴格來說，行政體制中的政策參與，與 傳統政治學以地區代表選舉的概念有很大的差異，國內學者黃長玲將這樣的議 題，定位在「非經由選舉的利益代表」（non-elected interest representation），國 外政治學者也將這種新的治理概念稱為「非多數決制度」（non-majoritarian institutions, NMIs; Thatcher and Sweet, 2002），或是一種「非選舉的參與民主」 （non-electoral participative democracy; Yeomans and Adshead, 2003），傳統政府 以地區代表選舉加上行政首長選舉的「代議民主」體制，因為決策過程中專業、 效率以及代表性的需要，而產生各種公部門諮詢或是法定決策體（public sector advisory and statutory bodies; Hong Kong Home Affairs Bureau, 2003, 2004），這些 決策體因著法定授權的大小，最小是因著行政首長決策需要，無需經過立法機 關立法通過的諮詢委員會，或是通過立法機關立法，具有獨立決策功能的機關， 都是以某種集體決策的委員會運作之，可以稱為「委員會治理」(governing through committee)的現象，不論這種機關在台灣被稱為「管制機構」，如行政院 金融監督管理委員會，或是「行政法人」7，如中正文化中心，內部基本上都是 以「委員會」（金管會）或是「董、監事會」（中正文化中心）等集體決策的方 7該制度原引自日本，也可稱為「準自主公共決策體」（semi-autonomous public bodies; Yamamoto, 2006）。
式運作之。從功能上來看 ，委員會治理可以分 為：（1）諮詢委員會（advisory committees）；（2）非機關公共統治體（non-departmental public bodies）；（3）管 制委員會（regulatory boards）；（4）訴願會（appeal boards）；（5）公共基金（trusts）；
（6）公營事業（public corporations）；以及（7）其他類型的董事會與委員會（Hong
Kong Home Affairs Bureau, 2003），當然，如果考量更多跨出公部門領域的可能，
英國體制下的「準獨立非政府組織 」（Quasi-Autonomous Non-Governmental Organizations, QUANGOs; Greve, Flinders, and van Thiel, 1999）。
就衛生政策相關的委員會治理來看，行政院衛生署全民健保醫療品質委員 會的設制，其設置辦法乃是依據衛生署組織法第十八條「本署於必要時，經行 政院核准，得設各種專門委員會，委員為無給職；所需工作人員，應就本法所 定員額內調用之。」而行政院衛生署中醫藥委員會，則是明定在組織法中第十 七條中8，需經立法院同意設立 」，另外，除了組織法當中可以設置各種行政決 策體以外，運作法也可以於法中明定相關決策體的設置，比方說，全民健康保 險法當中，明文規定健保監理委員會的設置9，就是一例10。 從政府管理的角度出發，委員會的治理已是政府治理不可或缺的形式之一， 如何在委員會中建立代表性利益，並設計良好的制度，以提供參與式民主的實 踐，也是目前亟需面對的重要課題，國外公共行政學界，對於「委員會治理」的 現象也已經開始深入理解(Mitchell, 1997; Thynne, 2006)，然而，對於理論與實務 之間距離的釐清，還有很長的路要走；而行政決策的民主式參與要能夠穩定的運 行，在理論上其實牽涉到公民參與的理論基礎、政策利害關係人的定義與指涉以 及委員會運作的相關理論。以下則根據前述鋪陳本研究的理論架構。 8 衛生署組織法第十七條「本署得設疾病管制局、藥物食品檢驗局、管制藥品管理局、中央健康 保險局、中醫藥委員會、衛生人員訓練所及國民健康局；其組織另以法律定之。」 9 全民健康保險法第四條：「（監理委員會之設置）為監理本保險業務，並提供保險政策、法規 之研究及諮詢事宜，應設全民健康保險監理委員會。前項委員會，由有關機關、被保險人、雇主、 保險醫事服務機構等代表及專家組成之；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布 之。」 10然而，2004 年六月間立法院通過「中央機關組織基準法」以後，未來「委員會」一詞將有特 定用途，是屬二級機關或獨立機關名稱（第六條），這也是健保法的修正案中，監理委員會與
第一節
公民參與政府決策的需求與理論基礎
對於任何一個民主政體而言，最大的挑戰與希望，都是社會的多元性、異 質性與自願性（黃長玲，2006），也因此委員會的組織型態，已成為現今政府治 理一個相當重要的成分。然而針對行政部門內部決策的利益吸納，現今並沒有 受到公行學界的重視，相關的理論也並不清晰，難以有一個絕對的標準，說明 什麼樣的委員會型態，代表性的產生指標可以建構一個有效率的政策協調機 制。探討公民參與公共政策的理論背景，我們可以從以下三個方面的理論脈絡 來闡述：一、治理觀點：共同治理的民主實踐
從現實的發展來看，政府做出公共決策的方式已產生了重要的變化。過去 公共政策是由那些掌握權力的政策菁英，聲稱代表公共利益，但拒絕民眾參與 政策 過 程的 少 數領 導 者所 制 訂 的 ， 然 現今 人 民已 經 不再 接 受 這 樣 的 觀念 （Thomas, 1995）。相較於過去，多數國家正面臨傳統政治權力 遭受侵蝕的問 題。隨著社會朝向多元發展與政府財政上的窘境，政府的角色一直不斷的在退 卻，資源也一直不斷萎縮，面對民眾的需求日益增高，決策權力日益分散的發 展趨勢，過去由政府單一規劃與執行政策的情況，已逐漸轉變為政府與其他內 部或社會團體組織共同合作的「共同治理」模式（co-governance; Bartel, 2001; Radin, 1996; Sullivan and Skelcher, 2002; Williams, 2002; 陳敦源，1999）。從理論的發展來看，過去預設了僅要憑藉專業官僚的技術理性即可解決問 題，甚少探討問題背後形成的原因，也由此發展了許多以決策者為中心的決策 模式。11然這樣的決策模式 ，卻在實際執行上遭受到諸多的困難 ，也明顯的與 現實社會脫節。政策決策者經常處理的是複雜、難以理解且不易解決的社會問 題，現今政策的形塑與發展已未必全然是專業官僚運作的結果，而是政府因應 環境的需求，透過組織網絡的協調，以及相關行動者的行動三者互動之產物。 一方面，由於重大的公共政策往往涉及到多數人的利益和權利，如何能使對個 體的傷害降至最低，或是減少利害關係人因無法表達反對而承受的政策「外部 成本」（external cost; Buchanan and Tullock, 1962），以成就公共利益（public
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諸如廣博理性決策模型、滿意理性的決策模型、漸進決策模型、機關組織決策模型、菁英決 策模型…等等（林水波、張世賢，1984：16-50）。
interest），乃是政府官員在執行公共政策所應考量的重點；另一方面，政策制定 並非獨立於社會而存在，而是受到社會中各種不同政治及經濟力量所左右，若 是忽略這些複雜的環境因素，往往亦使研究流於單一直線的思考，僅能將政策 作浮面的分析，政策便無法切實解決問題。公共政策之制訂，事實上可視為是 一連串的決策過程，而公共政策的研究者所要面對的不僅單純只是技術面的問 題，更要對政策的制訂過程、方式及所牽涉到的政治現象等有充分的瞭解。 治理（governance）一詞興起於九 O 年代的西方，是自「新公共管理」（New Public Management）以來，面臨環境劇烈變動而對政府角色所做的重新詮釋。 治理的定義非常的多元，但確定的是，對內而言，政府並非是單一的行動體， 而是許多機構合作協調的綜合體(Bardach, 1998; 陳敦源，1999)；對外而言，政 府並非公共權威與社會控制唯一的中心，而是許多行動者(agents)或是利害關係 人(stakeholders)互動的過程（Kooiman, 1993: 2）。學界以及實務界已經體認到 ，
政府政策執行（policy implementation）或服務輸送（service delivery）的相關議 題，已經不能僅止於討論政府權力的大小，與政策工具的優劣，因為，政府公 權 力 的 運 作 環 境 ， 正 在 被 非 政 府 的 行 動 者 所 穿 透 ，「 沒 有 政 府 的 治 理 」 （ governance without government ； Rosenau, 1992 ） 或 是 「 空 洞 化 的 政 府 」 （hollowing out the state；Rhodes, 1994: 138-139），是二十一世紀治理環境最佳 的寫照。換言之，政府達成治理目的，行動上最大的挑戰，便是思索與非政府 行動者共同分享權力(power-sharing)，並致力於克服政策執行過程中的不確定性 （Kettl, 1993: 202），但是同時能維護統治的正當性(legitimacy)與公共利益。 換言之，制度化的社會參與行政運作機制，不論是決策還是執行的層面， 將有助於提高政府的正當性，也能減輕國家的財政負擔，因此，共同治理觀點 立基於國家對政策規劃與執行的需求，是一個以行政部門的治理需求為主體的 分析觀點，政策規劃參與和政策執行監督在行政體系中落實民主精神，有賴於 治理機制（governing mechanism）的設計。就全民健保而言，國家機關與其他 社會行動者，在健保體系的職能分工上該如何劃分？在目前國家機關仍擁有較 多資源，且在形塑健保決策上擁有較強決定權時，到底社會行動者，特別是受 雇者、資方、消費者以及醫療服務提供者是如何看待自己在整體健保體系中的 角色？國家與社會行動者如何在監理會的制度機制中，達成共同治理健保體系 的目標？通常是治理觀點所關注的問題意識與課題。
二、組織觀點：從封閉到開放系統觀
對於組織論者而言，決策被視為是一種組織內的運作邏輯，其反映了對內 的需求，以及對組織所處環境的適應過程。過去組織論者由於受到社會心理學 者的影響，研究的焦點放置在微觀決策的機制，以及目標效率的達成，因此衍 生了運用科學管理的古典管理學派等強調封閉系統觀的管理理論 ，12認為組織 的運作的存續，僅要透過控制機制便可以減少環境的不確定性。 相較於封閉系統觀，更晚進的發展，是開放系統觀的思考邏輯。開放系統 觀認為我們無法完全認識到所有影響組織變量的因素，也不可能預見和控制這 些變量，因此，組織與環境之間的關係，成為開放系統觀重要的思考邏輯。也 由於如此，對於公共行政而言，組織與環境的相互依存關係，是行政部門必須 考量的重點之一（Thompson, 1967: 6）。Denhart（2000）便認為至少有兩個案例， 可以說明公共行政的實務愈來愈強調組織與環境間的關係。其一是 Selznick 著名的《田納西河流域管理局及其基層管理活動》（TVA and the Grass Roots）
（1949），另一則是 Kaufman 的《森林警備隊》（The Forest Ranger）（1960）。
Selznick（1949）非常關注田納西河流域管理局的基層政策，其引入了一個 核心機制，稱之為「吸納機制」（cooptation）。這意謂著他觀察到田納西河流域 管理局在做治理工作時，行政首長必須與周圍團體維持良好的互動關係，這種 關係既要協調好外在團體對組織的要求，也要保持組織自身的內在整合。因此， 他將吸納機制定義為：一個將一些新的因素吸收到組織的領導或決策結構中的 過程（Selznick, 1949: 13）。吸納被視為是一個與組織潛在威脅團體和睦相處的 一個技術，通過將這些威嚇性的團體吸納進組織中（例如：將某些團體領導者 安置到組織的顧問機構，或是吸收進入決策委員會中擔任委員），組織便可以有 效獲得外在社會團體的支持。 Kaufman（1960）的研究是集中於林業管理局所面臨的行政整合問題 。其 發現組織的上層決策與基層人員的執法上存在著巨大的落差，因此其研究主要 目的，是致力於找出基層人員為何偏離組織規範的原因。透過 Kaufman 的觀察， 其發現組織分裂化的原因，在於基層的執法人員直接面對環境的需求，容易屈 服於組織外的社會經歷，以及當地的社會聯繫所帶給他們的喜好與偏見，致使 組織內部的上下層決策與執行產生分離化的現象（Kaufman, 1960: 57）。況且， 地方性利益往往介入基層的執法行為，導致基層人員屈從於地方勢力的巨大壓 力。 12 如：Weber 的官僚制、Taylor 的科學管理等等。
前述論及，全民健保作為一個攸關全民生活的公共政策議題，在決策及執 行的過程中，不可能不受到多元化利益的干擾。當初監理會與費協會的成立， 便是要透過對多元利益的吸納工作，提升決策的民主正當性。兩會合一作為一 個吸納機制，非但有其必須性，更需要透過良善的制度規劃，弭平國家與社會 間的政策落差。
三、政策觀點：公民角色日益重要
過去民主政體的治理理論是建立在菁英論者的統治基礎之上，並非是民眾 的權益不受到重視，事實上，在美國建立之初，那些主張建立強而有力的政府 的人相信，政府權力根本上來自於人民，但大部分的民眾缺乏積極的、建設性 的統治能力。國家創建者們相信，政府，至少是中央級的政府應當由頭腦睿智 的政治家來掌管，或許可視為一種「哲學家皇帝」的實踐，這樣的統治與各級 地方政府所形成相互傾軋的本位主義不同，國家管理者應站在更高的視野，並 關注國家的整體利益，也因此建構了一個大而有能的政府機制。 二十世紀七十年代以後，一方面資訊社會的來到，以及網際網路技術的發 達，使得民眾有了更多、更便利、更通暢的管道，獲得政府治理績效的相關信 息，公民控制信息資源的可能性，導致了民眾具備參與政治與政府管理的基礎 條件。另一方面，在歷經了「政府失靈」與「市場失靈」的洗禮之後，單純依 靠政府與市場成為一種幻象，人民開始在選擇政府與市場中間，去尋找第三種 可能性，也就是訴諸於「公民社會」。隨著第三部門（NGOs）的廣泛興起，公 民開始愈來愈多藉助組織的力量，進入公共政策的決策、執行與評估，藉以表 達自身的利益傾向，影響政府的公共政策導向，並做為政府共同治理的伙伴， 承擔著公共服務的責任。 換言之，除卻政府的治理能力在面對複雜的情境所導致的治理能力低落之 外，在人類社會綿延的發展中，公民參與卻是國家走向民主政治和政治文明不 可分割的部分，是公民進入公共領域生活、參與治理、對那些關係他們生活品 質的公共政策施加影響的基本途徑。與此同時，政治學與公共行政學者也為當 代公民參與的推動建立了理論的基礎。「強勢民主」、「積極的公民資格」、「服務 型政府」、「社區公民治理」等等的思想，都論證著民主政治中所無法棄絕的一 個基本價值，即公民絕對不僅僅是政府提供的公共服務的消極消費者，聽任政 府按照政府自己本身的想法供給公共服務，而是富有積極動能精神的公民，是 一股表達自身利益，影響公共政策的有生力量，更是與公共管理者一起參與決策，提供社會公共服務的合作伙伴。
據此，從 J. C. Thomas 在《公共決策中的公民參與：公共管理者的新技能 與新策略》（Public Participation in Public Decisions: New Skills and Strategies for Public Managers, 1995）一書中認為，公民參與已經成為現代政府治理過程和公 共管理者日常生活的一部分。不管今天公共管理者承不承認、願不願意、喜不 喜歡、歡不歡迎，在今日，公民參與都將在人類的政治社會生活中，扮演著愈 來愈重要的角色。書中並提出四類的公民參與途徑：一、以獲取資訊為目標的 公民參與；二、以增進政策接受性為目標的公民參與；三、以建構政府和公民 間強而有力的合作關係為目標的公民參與；四、新形式的公民參與活動。 事實上，委員會的治理結構，正是上述公民參與途徑中屬於增進政策接受 性為目標的公民參與技術。然而，究竟要如何評價公民參與行動的有效性？是 否在任何時候，公民參與都是愈多愈好？愈有代表性呢？公共管理者應該如何 維持公民參與代表性與政府管理活動效率間的平衡呢？一個完善的委員會治理 結構，便是要去積極面對上述的問題，才能有效的連結利益代表性與國家施政 間的有機平衡。
第二節
委員會代表的選擇準則
現今政策制訂者必須全面性認定政策系絡當中的利害關係人，方足以制訂 符合正義原則之公共政策，否則社會必然興起不平之鳴，政策的推行就會有窒 礙難行之處（丘昌泰，1995：16）。換言之，任何有公共性質的政策過程，必然牽涉到不同利益的代表與協商（interest representation and interest mediation）。然 如前所述，若然將政策所有的利害關係人納入決策體系，勢必造成體系的負載， 導致決策成本的增高。據此，指涉關鍵而有效的政策利害關係人來參與政策， 對於合議決策體系的運作，便顯得非常的重要。換言之，如何在經驗當中，準 確的去指涉政策的利害關係人，將有助於理解政策的政治可行性，對於行政部 門本身，也有助於其運用吸納機制，把有影響力與代表性的政策利害關係人吸 納入決策體系中。
一、由上而下的選擇準則
在 J. C. Thomas（1995）的書中，認為在由上而下（top-down approaches） 的技術中，若以政府要主導選擇納入決策體系的團體，管理者應該在公民參與 的機制要形成前，廣泛的考慮以下的三個問題：一、哪一類的公民團體可能對 某項政策議題感興趣？二、誰會，或者可能會受到決策的直接影響？三、必須 在某個地方找出重要和不重要利害關係人的分界線，也就是如何設定參與團體 選取的邊界，以排除不重要的利害關係人的問題。 此時，管理者可以透過現有組織團體的名單中去識別、判斷代表公民利益 的團體，或者可以採用歷史分析法，從過去對於該政策領域中，較為關注的人 民團體中去尋找可能的委員會成員。此外，對於相關利害關係人分界線的選取 之中，界定範圍過於排他所產生的風險，可能要大於過於寬泛所產生的風險。 換言之，被排斥、被忽視的利益團體對於公共政策所造成的危機，可能會大於 過度重視非相關利益團體所產生的危機。由於公民參與的機制是為了在決策上 尋求民意的合法性，重要的利益代表被忽略，就會導致政策本身合法性的危機， 也會對後續政策執行造成不良的效果。 事實上，由上而下的選擇方向具有極高的侷限性，無論公共管理者在事前 多努力、多認真的蒐集相關資訊，也非常難以預先識別出所有的相關團體，更 可能會落入有主觀意識選擇的疑慮。這時，便非常需要透過由下而上的方式來 相互補充。二、由下而上的選擇準則
在 J. C. Thomas（1995）的書中，其提到第二種選取公民參與代表的方式 ， 便是透過由下而上（bottom-up approaches）的技術去選取。在這種方法中，管 理者採用最主要的途徑，便是讓公民團體自己來界定自己。也就是透過人民團 體自己在政策場域中的積極性表現，以及相關團體互選的方式來選擇適當的人 民團體進入決策。在運用此一技術之前，公共管理者要將自己當成是一個中立 的觀察者，而非具有偏見的主觀意見者，這樣的選擇過程，是透過政府機構本 身為自下而上的選擇提供機會，一方面讓公民參與的活動有效的進行，二方面 也能促成公眾團體的有效界定。 換言之，從公民對於公共政策議題參與的觀察，來選擇有效的利害關係人，不是要讓政府機關操縱或扭曲政策利害關係人的相關界定。一般而言，由下而 上的界定人民團體的參與者，可以對於 NIMBY 或 LULUs13效應提供一個正面 積極的解決方法。這方面的觀察，我們可以從團體組織化的程度、內部民主的 程度、代表利益的廣泛度以及參與知能的強度來觀察。然而由下而上的方法會 面臨到一個極大的問題，便是我們所觀察到、積極的公民團體，究竟代表的是 少數孤立人員的意見，還是代表廣泛大眾的意見。因此，客觀性的指標建構， 便相對的重要。二代健保的公民參與組中，對於吸納社會團體代表的建言，便 提出了代表性、組織強度與內部民主三項指標。 代表性的實質意涵在有限的委員名額中究竟如何體現，一直是委員會治理 最大的難題之一。若我們將一個團體的利益分配可以做最細緻的切割，我們必 須找出能代表最多利益的代表，在選擇上才能夠具備利益的代表性。例如：現 今醫事團體有二十三個科別，若按照四個層級的醫療體系，我們可以把醫事團 體的利益，切割為九十二個更為細部的利益團體。因此，在九十二的利益團體 中，能夠代表愈多團體利益的團體，便具備了利益集中的代表性。也因此過去 都是由醫療體系的四個層級去區別，因為其每個委員都代表了該層級二十三個 科別的利益。但必須要說明的是，在現況中並不是每個利益團體都容易切割細 部的利益，利益的切割與團體邊界的明確度有關，對於被保險人團體而言，利 益的切割與整合的判斷就相對的困難。 組織強度與內部民主其實是揭示了同一個範疇的指標，也就是組織化強度 的問題，這兩個指標又深刻的會影響組織代表性的強弱。在李玉春與林蕙卿分 析支付標準協商模式的文章中即指出，協商破裂的原因除了客觀資料不足與技 術性問題之外，更重要的是付費者與醫事服務機構的代表性問題：這個代表性 問題所指涉的意涵，是指團體代表是否事先整合了團體成員的意見？有時同一 團體成員間意見並未一致，或是前後非同一代表出席時，更有事後推翻前次之 決議，或是有些團體由董事長出席，但亦被其他會員質疑其發言的代表性，影 響協商的效率（李玉春、林蕙卿，1996：5）。事實上，衛生署現今也逐漸意識 到相關的問題，雖然極力的要求「各團體代表理應先整合團體成員的意見，在 凝聚共識後，再由單一代表提出訴求」，但還是會有協商多元紛亂且無效率的狀 13 「不要在我家後院症候群」(Not-In-My-Backyard Syndrome)，或簡稱「臨避」(NIMBY)症候群， 以及 LULUs (Locally Unwanted Land Uses) 的等課題。「臨避」現象經常出現在許多重大的環保 爭議中，主要是描述一種反對國家強制某些對社會整體而言是必要的政策，但是在地方上，卻強 烈反對將當地作為政策目標的草根運動。「臨避」現象不僅在反對政策分析家以他們的家園作為 政策規劃的目標，他們同時也反對政策分析家對問題的界定方式。因此政策的僵局乃是對立的各 方，對於如何認定爭議焦點時，存在著明顯的差異，也對於什麼構成事實真相以及評估真相的工 具所做的評估，有許多不同的定義及解釋，因而造成激烈的分歧。因此充分顯現出來的，不僅在 於居民從自利角度出發，所展現出的捍衛家園的意志與決心；更重要地，是對於管理機制處理問 題的方式，表達出深層的不信任(William & Matheny, 1995: 93)。
況發生，委員會的功能有僅有消極的衝突，無法具有積極解決問題的能力。 此外，組織化的不足尚顯示了一個可能的狀況，便是沈默大眾的需求容易 被忽略的問題。若從負面的角度來檢視，那些要求廣泛分享決策權力的巨大聲 音，有可能試圖透過大嗓門來獲取人數不足可能缺失的權力；但倘若我們從正 面的角度來詮釋，積極參與的團體通常參與的知能比較高，也比較清楚要爭取 什麼。在我們所能觀察到人民團體的動員中，團體小但凝聚力強的團體，往往 對於政策議題的參與採取積極主動的態度，因此容易被視為是應當納入決策體 系的選擇。然由於聲音太小而未被聽到的要求，也有可能是代表了大多數人的 利益。據此，對於如何關懷弱勢團體或沈默的廣泛大眾的利益，政府必須要去 思考，這也似乎是在由上而下的選擇技術中，與由下而上可以互補的方法。
三、政府代表的選擇準則
除卻考慮到公眾的利益之外，管理者也應當考慮到其他的行動者，尤其是 政府的行動者，他們可能與決策的問題有充分的利害相關性，也有可能要求參 與決策。這些行動者主要是包括：一、同一政府機關的其他部門；二、同一政 府層級的其他政府機關；三、其他政府層級的組織（Thomas, 1995）。 現今的政策由於牽涉議題的廣泛性，往往超越了傳統職能部門的界限，衛 生署許多的政策都與經建會、環保署、內政部等部會相關。換言之，全民健保 的問題，已經不是僅僅依賴某一個單一的政府部門來解決，除了與衛生單位有 直接關係之外，與人口有關的內政部，以及財稅方面有關的財政部皆與全民健 保的政策議題有直接與間接的關連性。換言之，讓其他相關的政府機關行動者 參與解決政策問題，也就是跨部際、跨府際的共同治理關係，往往是現今政府 治理過程中一個非常重要的特徵。 據此，當政策問題出現時，公共管理者應當考慮，哪些政府行動者應參與 問題的決策。若是公共管理者遺漏掉重要的政府行動者，便會妨礙政府間彼此 的合作，而合作正是決策執行必須的條件。四、利害關係人觀點的選擇準則
「利害關係人」(stakeholder)原本應用在企管領域，用以分析企業生態環境中的朋友與對手對組織可能的影響與利基。其真實的意涵意指：「那些能夠對一 個組織的目標達成造成影響，或是受到組織目標達成影響的個人或是團體」，14 但是，這樣的定義如果應用到公共政策的領域來使用，可能會因為太過寬廣而 導致無法有效聚焦的問題。因為政府所作的決策，大部分都是以全民為考量為 之，而公共政策與私人公司的生產決策不同，當一項公共政策通過之後，所有 的人都必須遵守，具有由國家政權機關所賦予的強制力，因此，如果要將所有 的人民都當作利害關係人，我們又回到了民主理論規範性範疇的原點，對實務 工作的幫助可能不大。因此，Brinkerhoff and Crosby(2002: 142)就提出三個標 準，來篩選政策利害關係人之間的相對重要性： （一）如果一個組織對於該項政策在民眾支持上能夠產生建設或破壞的影響， 這個組織必須被考量。(社會團體) （二）如果一個組織的出現，能夠對政策合法化或是執行單位的正當性產生正 面影響，這個組織必須被考量。(政府機關、政治團體) （三）如果一個組織能夠影響政策的內涵與方向，這個組織也必須被考量。(專 業團體) 綜括而言，前述的三項標準 ，主要又可以分為社會 (壓力)團體、政府機關 與政治團體、以及專業團體等三個找尋回答「誰的意見應該被考量？」問題的 大方向。對於健保的兩會而言，最關鍵的問題，又何嘗不是如何指涉有能力、 具有代表性的政策利害關係人納入決策圈，建構一個制度化的參與和協商管 道。事實上，利害關係人的分析大多與政治可行性（political feasibility）的議題 相連結，二代健保的規劃過程中，學者陳敦源等也曾經利用利害關係人的分析 方法，透過對 52 名健保政策利害關係人的指涉與分析，嘗試找出影響健保政策 的影響力機制（劉宜君等，2005）。
14 原文如下：”A Stakeholder is defined as an individual or group that makes a difference, or that can
affect or be affected by the achievement of the organization’s objects.”(Brinkerhoff and Crosby, 2002: 141)
圖2-1、利害關係人類型圖
資料來源：Mitchell, Agle & Wood, 1997: 874
然若聚焦於政治的影響力，相對而言利害關係人的指涉又太過於遷就政治 與菁英性格，無法顧及到社會中弱勢團體的代表性。因此，對於政策利害關係 人的定義，在本研究中對政策的影響力僅是指標之一，我們仍需要在經驗中尋 找能夠符合現實社會組成的原理原則，促使利害關係人的選擇機制符合社會比 例原則。在利害關係人的特性的指涉上，Mitchell, Agle & Wood（1997）在”Toward
a Theory of Stakeholder Identification and Salience: Defining the Principle of Who and What Really Count”一文中，指 出利害 關係人的 判斷標 準在於合 理性
（legitimacy）15、影響力（power）16以及緊急性（urgency）17等三個標準。並
以此三種利害關係人的特性為衡量基礎 ，建構了利害關係人的分類 ，如圖 2-1 所示。 最基本的利害關係者，便是僅有身兼合理性、影響力和緊急性特質的其中 一種，其中 2 被稱可自由對待的利害關係人（discretionary）、1 被稱為潛在的利 害關係人（dormant）、3 則被稱之為苛求的利害關係人（demanding）。在兩兩交 會處，也會出現具備兩兩交會特質的利害關係人，其中 4 被稱之為主要的利害 15 合理性意指組織認為利害關係人對其權益要求的正當性與適切度，若以全民健保政策而言， 被保險人團體或是醫事團體，均可向政府主張權利。 16 影響力意指能影響組織原決策結果的能力，若以全民健保政策而言，我們大致可以將所謂的 菁英決策者納入此一指標的指涉範圍內。 17 緊急性意指利害關係人需要組織對其回應的緊急程度，事實上，大多依賴健保的多屬弱勢族 合理性 影響力 緊急性 2 1 3 4 6 5 7
關係人（dominant）、5 被稱之為引起危險的利害關係人（dangerous）、6 則被稱 之為依賴的利害關係人 （dependent）；其中，最為核心的部分 ，便是身兼三種 特質的利害關係人，此被稱為是決定性的利害關係人（definitive stakeholder）。 對於兩會合一後的委員會而言，由於委員會的席次有限，勢必要藉以找出最為 核心的「決定性利害關係人」，也就是其利害關係人所具備的特質愈多，便愈具 代表各方的政策意見的身分。 當然，以上僅是一個非常粗略的區分方法，若作為本研究指涉利害關係人 的標準則略嫌不足。然而，政策利害關係人的分析對於本研究的意義，便是要 協助我們界定出利害關係人的範圍與數量，尤其委員會的組成必須兼具社會的 利益代表性，對於委員被選擇指標的建構，會直接影響到委員會的代表性與課 責性，也會影響到決策的品質。據此，我們應當從經驗的現象中，以理論為基 礎去尋找適合我國狀況的具體指標，以滿足二代健保中擴大社會參與的政策需 求。在本研究中，對於經驗現象的分析，主要便是透過如衛生署般行政院下的 一級單位內部的委員會，從事全面性對於代表產生與運作機制的比較分析與調 查。
五、小結
本研究的目的之一，便是要協助委託單位找出足以判準參與委員會的選擇 指標，以建立有效的政策參與機制，政策利害關係人的確實定義與指涉，是委 員會成功運作的有效基礎。過去在二代健保的公民參與組中，便提出了在體制 內增加社會福利團體的建議，選擇的條件，便認為應該要選擇於內政部登記的 全國性社會團體，這些團體更應該具備代表性、組織強度與內部民主性的要件。 此外，本研究也認為，參與團體的專業性（參與知能）與對整個委員會運作的 效率性，也是選擇的要件之一。然對於社會科學的研究而言，任何的指涉與分 析，皆不必然對等於政治現實。由於民主政治有其浮動性，對於重要相關人民 團體的指涉結果，可能會因為人事調動(包括選舉)、環境因素改變(經濟景氣)、 或其他相關政策的變動而變動。因此，除了找出判斷的原則性指標外，對於利 害關係人分析的動態認知，是保持該分析價值最重要的原則。 根據前述，本研究初步彙整了四種現今較常使用指涉具有利益代表性人民 團體的準則，整理如下：表 2-1、委員會代表選擇的準則 分析準則 觀察者 觀察 方法原則 相應指涉標準 可能缺點 由上而下 公共管理者 主觀認定 1、 哪一類公民對政策問題感興趣？ 2、 誰會？或者可能會受到決策的影響？ 3、 劃定重要與不重要利益團體的分界線。 1、 人民團體參與政策的積極性（與由下而上 的方法配合）（專業性）。 2、 政策產出所影響標的團體的範圍（代表 性）。 3、 依主客觀因素設定範圍，並在範圍中認定 重要的行動參與者（代表性）。 公共管理者無法廣泛的 理 解 到 誰 重 要 誰 不 重 要，往往容易忽略真正 重要的團體。 由下而上 民間團體 專家學者 公共管理者 客觀指標 1、 人民團體自己本身對於公共政策參與 的積極性（參與知能）。 2、 人民團體自己本身的組織績效（組織 強度）。 3、 人民團體是否能有效整合內 部意見 （內部民主）。 4、 其他人民團體對於該團體代表性的相 互評比。 1、 公聽會中屬於某個人民團體的出席人數 與次數（專業性）。 2、 公開發表政策意見的積極性（專業性）。 3、 人民團體的組織績效。 l 團體有多少固定成員，代表何種利益（代表 性）。 l 是否是內政部登 記之全國 性社團（代表 性）。 l 團體的組成規章、是否定期集會（組織強 度）。 l 是否有專任的行政人員與固定會址運作（組 織強度）。 l 團體的會議是否合於民主程序，是否能有效 凝聚共識（內部民主）。 4、 其他利害關係人對於該人民團體的代表 性的看法（同類別推舉）。 無法清楚釐清何者才是 重要的利害關係人。會 遷就在表面上的可觀察 性。 人民團體間可能因為利 益衝突不易協調。 政府代表 公共管理者 主觀認定 決策涉及到的跨部際與府際關係的單位。 無協同行動會妨礙政策達成的相關單位（效率 性）。 若忽略可能造成跨部會 層級治理的失敗。
29 分析準則 觀察者 觀察 方法原則 相應指涉標準 可能缺點 利害關係人 公共管理者 主觀認定 客觀指標 1、 影響力。 2、 合理性。 3、 緊急性。 4、 並從三者間相互重疊的多寡判斷利害 關係人重要性。 1、 如果一個組織對於該項政策在民眾支持上 能夠產生建設或破壞的影響，這個組織必 須被考量 (社會團體)。 2、 如果一個組織的出現，能夠對政策合法化 或是執行單位的正當性產生正面影響，這 個組織必須被考量(政府機關、政治團體)。 3、 如果一個組織能夠影響政策的內涵與方 向，這個組織也必須被考量(專業團體)。 利害 關係人的 指 涉又 太 過於 遷就政治 與 菁英 性 格，無法顧及到社會中弱 勢團體的代表性。 資料來源：本研究
第三節
委員會的建立原則與推動策略
監理會與費協會作為一個行政部門內部的委員會，基於社會「統合主義」 (Schmitter, 1974; 丁仁方，1999)的理想性格，主要的目的是提供一個體制內的 決策參與管道，並吸納社會團體進行政策協調與討論的空間。然而統合主義的 治理機制，一直存在著嚴重的代表性問題（衛生署，2004c：14），統合主義的 理想，在經驗層次上也沒有一個明確指涉的標準可供參照。因此，在理論操作 的意義上，政策利害關係人的定義與指涉，Buchanan and Tullock 的「最適多數決」(optimal majority)原理，18以及委員會的組成和運作，事實上與統合主義所 形成的參與機制是息息相關，環環相扣的理論意涵。委員會組成與運作最大問 題，便在於委員會的人數與質量，其中委員的人數牽涉到決策與外部成本的高 或低，以及決策的效率，委員的質量是在於利害關係人的指涉是否能有助於我 們解決實務上的需求。因此，彼此間的理論意涵建構了遙相呼應的連結。 事實上，委員會已成為行政部門公共治理的一部份，然對於委員會的功能 和形式，仍有諸多的疑問。問題在於：這些委員會機構代表了誰的利益？他們 是否做出代表公共利益的決策？是代表委任其擔任委員的行政首長的意志？或 是代表了特定社會、經濟以及政治的利益和要求？也遭致了對委員會管理模式 的 諸 多 疑 竇 （ Corkery & Wettenhall, 1990 ； Mitchell, 1997 ）。 在 Mitchell 的”Representation in Government Boards and Commissions”（1997）一文中，認為 行政部門內委員會的組成，大致上建立在以下四種形式： （一） 委託代表制（Trustee Representation）：認為委員的組成與運作，必須 價值中立，才能遠離政治的紛擾，制訂有利於民眾的政策。 （二） 授權代表制（Delegate Representation）：認為委員的組成與運作，都應 該為其任命他們的官員效力，因此任命者與委員是建立在委託代理的 關係形式上。 18
決策的集體行動，被 Buchanan and Tullock 建構為所謂的「最適多數決」(optimal majority)原理。 其遵循經濟學尊重個人「自願交換」(voluntary exchange)的傳統，思考公共決策的強制力(coercive power)，應該在什麼樣的決策制度之下，才可被視為是正當的？他們初步的答案是「全體同意」 (unanimity rule)，理由是公權力如果是在全體同意的狀況之下實行，每個人因公權力對自己所產 生的「外部成本」最小，也就是說，沒有一個人是被迫接受統治的狀態之下，社會集體的福祉就 是極大化。然而，Buchanan and Tullock(1962)也認為，個人參與決策的行動本身，也會耗費資源 的，也就是說，越多的人參與，所耗費的「決策時間成本」將會越高，因此，最適社會「共識」 (consensus)的產生，是一個平衡外部成本與決策成本的計算(calculus)，因為，讓越多的人參與公 共決策，雖然能夠降低公共決策的外部成本，但是，卻會增加決策成本，而「最適參與」就是極
（三） 身分代表制（Status Representation）：認為委員會應該賦予公民參與決 策的管道，也應當為少數及弱勢族群開機會之窗，委員會的組成，應 兼顧社會的利益多樣性。 （四） 象徵代表制（Symbolic Representation）：這個觀點的學者，大多認為委 員會的組成，其功能不過是橡皮圖章，僅在為政府部門的政策背書。 由於行政部門委員會在執行的過程中，常感失效無能，推其癥結所在，不 外是主管機關對其授權不足，或是議事的委員人數、代表性及規程不符合委員 會性質。對社會團體而言，委員會提供的是一種是體制內政策的參與感，對行 政部門而言，是政策與行政合法化的依據。進言之，委員會機制的設計，會促 使原本被拒絕在體制外的利害關係人，因為參與感（或稱政策效能感）的提升， 導致決策較容易為社會大眾所接受，降低決策的外部成本。然委員會也有可能 因為制度設計的問題，導致決策成本增高，由於妥協性的結果，若政策效果不 理想，也容易導致推諉塞責的情況。
從 E. C. Hirzy 的 Non-profit Board Committees: How to Make Them Work? （1993）一書中，也認為委員會的人數，應當要隨委員會的目的，需求與責任 來選擇，若委員人數過多，有些委員會沒有參與感，若過少，又會代表性不足。 在 R. W. Crawford 的 On Board: Guiding Principles for Trustees of Not-for- Profit
Organizations（1991: 13）一書中，也提及委員會的人數沒有一個絕對的標準， 必須要視委員會的功能而定，但委員若超過 23 個，議事就有無效率的可能。在 Mitchell（1997）的研究中，其認為委員會的人數，會與上述以身分代表制的原 則所建立的委員會有正向的關係，尤其以身分代表制為主的委員會，人數大多 有九人以上，且身分代表制的委員會，其建立的目標也較著重在政策制訂的功 能。 委員會的成員，應由其設置的目標來決定，對於兩會合一，最重要的便是 財務收支連動與擴大社會參與，在理論上，應該是偏向身分代表制的組成原則。 然關於委員會的大小，並沒有一個可資借助的理論和原則（彭文賢，1996：176）。
哈佛大學的社會關係研究所（The Laboratory of Social Relations at Harvard
University），仍然針對委員會的組成，訂出四項有效的指引原則：
（一） 只要不需包括各種觀點和消息情報因素時，委員會的委員最好不要超 過七個，因為人數愈多，溝通愈困難，目標愈分歧。
（二） 如果委員之間，因為嚴重的政策爭議而發生權力衝突時，人數最好不 要僅有兩到三人組成，因為在衝突的狀況下，人數多有助於權力的妥
