國外醫療保險制度的管理體制

各國由於政治、經濟、文化和歷史背景的不同，醫療保險體制的實施原則與 管理體制也不盡相同，概括起來，一般可區別為政府治理與社會自治模式，細分 來說，大致尚可分為三個模式²⁸（易云霓，1995：17-18）：

第一、政府治理：社會保障部門主管模式

這種模式的特點醫療保險並未從社會保障部門中獨立，醫療保險屬於社會保 障制度下的一環。換言之，是社會保障部門（包括勞工部、社會福利部、社會保 險部、社會事務部門等）（相當於我國的內政部）擁有體系內的醫療保險系統，

透過統一制訂有關的施政方針與政策，並共同治理有關醫療保險的相關業務。這 類的治理模式，政府通常不僅自行以徵稅的方式籌措和管理資金，並且自行組織 公立的醫療服務提供機構，也從社會上購買部分的醫療服務。這種模式從開發資 源提供醫療補助發展而來的，多出現在拉丁美洲與其他的發展中國家。這些國家 在實施醫療保險制度時，基本的醫療資源相對的貧乏，分佈也極不合理，採用這 種模式能快速的促進醫療衛生系統的發展，有效的提供初級的醫療服務，避免政

28 在醫療保險體制的分類上，若以運作組織體制來分類，可分為：國民健保服務機制（NHS）， 社會保險機制（NHI），以及私人保險。

府因為缺乏實施醫療保險而鬆動其統治的正當性，也利於控制醫療保險的費用，

國家可以透過強制的手段來調整醫療資源配置，並滿足社會變化的需求。然其缺 點是：一、社會保障部門所隸屬的醫療保險機構與國家其他的衛生部門功能容易 重複，不利於實施行業管理與區域衛生規劃，主要依靠社會保障部門內部人員和 設施，不能充分利用社會上已經有的衛生醫療資源；二、醫院、急救站、所有的 物資設施都歸國家醫療保險機構所有並支配，行醫自主權往往受到限制，醫師的 報酬是固定領國家薪資，積極性不高；三、以治療為主，受保人僅能在醫療保險 系統內部的醫療機構看病 ，否則醫療費用無法報銷 ，選擇醫療的自由也受到限 制。實施這種方式的關鍵，要協調好各部門所屬的醫療系統，防止資源的配置不 當，造成浪費，並要調整好對醫療機構的補助與相關人員的工資，增強醫療機構 與人員的積極誘因。

第二、政府治理：衛生部門主管模式

特點是國家醫療保險計畫與政策，是透過專門的衛生部門來實踐。衛生部門 負責分配醫療資源，又負責組織提供醫療服務，醫療服務的供給可以來自公立的 或私立的醫療服務團體。由國家財政直接資助的醫療保險制度均採用此種模式，

如：英國、加拿大、瑞典、紐西蘭，甚至台灣等等，美國聯邦政府資助下的老年 醫療保險制度，也是由衛生和人類服務部下設的衛生財務管理署負責。這種模式 將衛生與福利結合起來，在提高醫療保險資源經濟效率和加速實踐衛生保險目標 有許多的好處：一、有利於實施一條鞭的行政管理與衛生資源配置的規劃，充分 利用有限的衛生資源，減少行政成本，避免由社會保障部門統籌所造成醫療服務 資源配置的重複建設；二、以總額預算制或工資制的方式，作為主要的補償與支 付方式，國家機構對於醫事服務團體的議價能力強，利於成本控制；三、有利於 預防與治療的相互結合，以專業且獨立的方式治理醫療保險業務；四、被保險人 能夠平等的享受醫療服務，醫療的普及性高。然而實施此種治理模式，醫療保障 水平與醫療衛生事業的發展，在經濟上與政治上有其條件存在，其中經濟上的條 件是醫療保險的供給深受政府財政的影響，若財政緊縮容易造成供給上的緊縮；

在政治上，需要有較強的監督機制，才能保證被保險人的權益能獲得適當、滿意 的醫療服務。再者，還需要有完善的預算與分配制度，既能調整醫事服務團體的 積極誘因，又能加強費用控制。

總的來說，這種治理模式，通常國家的衛生醫療部門必須要有很強的專業官 僚，通曉有關醫療事務與保險精算等相關專業知識，並能在服務的提供與支付的 配置上，能與醫事服務團體做有效的議價與協商。在這種治理機制中，除卻在制

度內廣納社會團體組織僅有諮詢與建議權的相關委員會外，通常對於衛生保險的 監督是立基行政部門需向國會負責的機制。因此，目前台灣的主管機關是行政院 衛生署，衛生署長作為醫療保險政策的最高負責人，也必須為健保制度的成敗向 國會負責，監理委員會的功能自然會被削弱。

第三、社會自治：社會統合主義下的治理模式

這種模式是政府透過制度性的調控，設定醫療保險部門與醫事服務機構部門 的分工合作模式。其特點有：一、政府並不直接治理，只制訂強而有力的法律框 架，並通過某個主管部門對全國的醫療保險服務，提供調控的制度機制；二、在 政府的法律框架內，各機構擁有自主權，醫療保險部門由許多相對獨立的公共機 構所組成，自行籌募資金、支付費用，醫事服務機構負責提供醫療服務，無論公 立或是私立醫院都是自主經營；三、透過市場機制的自我調節，並非透過國家機 器的力量介入醫療保險的服務。換言之，醫療保險部門與醫事服務團體各自獨 立，相互協商，透過簽訂合約，執行契約規定的服務內容及支付辦法產生經濟的 連鎖關係，保障內保險人的健康。這種模式大致上發生在社會醫療保險之前，私 人醫療服務的市場與機制就相對健全的工業化國家，主要分佈在歐洲，尤其以德 國、法國的制度最為典型。其優點是：一、國家醫療保險制度透過與市場機制的 有機結合，保障社會穩定，又能增強服務的供給，促進經濟的發展；二、比較靈 活，可以依據醫療保險的需求調整資金的籌集，並透過支付制度的改善調整服務 的供給；三、保險和服務機構獨立核算、職權分明，雙方依據各自的成本效益考 量相互制約，有利於衛生資源合理的有效利用；四、病人就醫的自由度較高，對 服務質量滿意度較高。

這種制度並非完全無缺點，事實上，實施這種模式的治理機制，需要非常發 達的醫療服務市場，也需要有比較完善的支付制度，同時，政府也需要適時的提 供調控與監督的功能。否則，在醫療市場不發達的地方，做為市場主體的醫療保 險方的買方和醫事服務團體的賣方不健全，這種模式無法實施，目前發展中國家 也較少使用此一模式。或者，若醫療市場非常發達，但支付制度並不合理，醫療 保險團體無法對支付作有效的監督與協商時，若再加上政府干預不力，便會導致 醫療費用難以控制，醫療品質下降。例如美國的保險制度，政府甚少干預，沒有 統一的強制性醫療保險，私人醫療保險間的相互競爭也削弱的賣方的議價能力，

各醫療保險機構對於費用的支付也不統一，不合理，過度服務和費用轉移的現象 非常嚴重，全國總醫療費用增長很快，目前已經佔國民生產總值 12%以上。

總的來說，目前台灣的健保體制屬於由國家衛生部門的治理機制，整個健保

費用的支付，醫療資源的配置，與衛生政策的推動，都是透過健保局的行政執行、

主管機關衛生署的行政監督與立法部門的國會監督。目前台灣的健保制度創造了 高度的滿意度與納保率，在行政成本與醫療服務的供給上都傲視全球，然近年來 也面對了健保財務日益拮据的窘境，政府本身面對民眾對健保服務供給的責難也 日益加深。在二代健保的組織體制的改造方案中，便建議引進社會力量的參與 ， 達到社會自主管理與權責相符的可能性，也是在從政府治理的方向往社會自治的 方向前進，但在保險人的體制上，由於我國特殊的政經背景，仍是維持單一的健 保局作為執行的機構。

兩會合一後的健保監理委員會，甚至二代健保所欲實踐的全民健保行政法人 基金會，基本上都想仿造德國等社會自治，自主協商的方式進行組織的調整，並 收其財務自主，自行監理與協商之效，以下則根據國外相關的經驗的介紹，希望 能為做為我國全民健保制度發展之借鏡。