兩會現況分析與檢視

一、健保組織體制分工的制度性評估

自我國全民健保政策規劃以來，有關組織體制的議題，一直備受社會各界的 關注與討論。過去曾有的改革倡議 ，從連戰擔任行政院長時期的全民健保 基金 會，到蕭萬長時期的單一基金會、多元保險人以及多元保險人方案，然後再到二 代健保時期的兩會合一與行政法人，在在都顯示了組織改革的調整的重要性，以 及與健保其他改革議題息息相關。在陳敦源的《全民健保組織體制未來改革方向 之回顧性研究》（2005）中，過去牽涉到大幅度變動的改革方案，由於社會爭議 性大，沒有共識，更難在國會中獲得支持。根據研究，目前的健保體制並不需要 幅度過大的改革，現制的改革在政治上也較具可行性，因此若非涉及結構性的組 織調整，兩會目前在健保政策中的定位，如何改革，強化健保組織體制整體的運 作功能，便相對的重要。

整體而言，依據《全民健康保險法》第三條規定，行政院衛生署為健保主管 機關，並由行政院衛生署聘請精算師、保險財務專家、經濟學者及社會公正人士 15 到 21 人組成「精算小組」，審查保險人（中央健康保險局）精算之保險費率

（同法第二十條）。設全民健康保險監理委員會，監理全民健康保險的業務，並

提供保險政策、法規研究以及諮詢事宜（同法第四條）。設全民健康保險爭議審 議委員會，審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定案 件發生的爭議事項（同法第五條）。設醫療費用協定委員會，協定與分配醫療費 用（同法第四十八條）。設中央健康保險局為保險人，辦理健保業務（同法第六 條）。此外，由於衛生署組織法尚無建立全民健康保險業務之幕僚單位 ，有關全 民健保的法令解釋、政策制訂與評估等工作亟待進行，因而衛生署奉行政院核定 之《行政院衛生署全民健康保險小組設置要點》設立「全民健康保險小組」。

若從圖 4-1 觀之，健保局與監理委員會、費協會及爭審會同為我國全民健康 保險制度運作之核心組織，四個單位皆隸屬於行政院衛生署，基於組織間上下隸 屬關係而言，健保局、監理委員會、費協會與爭審會應受上級單位之行政監督 ， 故此四單位同受衛生署垂直之行政監督 。此外，四者皆屬於衛生署下的一級單 位，故三會與健保局間的層級屬於水平的行政關係，但監理委員會對於健保局的 業務有監督之責。監理委員會依據《全民健康保險監理委員會組織規程》（以下 簡稱監理委員會組織規程）第二條規定，其主要任務包括：一、審議事項：審議 保險年度計畫與業務報告，審議保險預算，結算與決算；二、檢查與稽核事項 ： 檢查保險業務與稽核保險財務、帳務；三、諮詢事項：保險政策提供及保險業務 興革之研究事項 。依據過去的研究 ，長久以來監理委員會的主要功能是政策諮 詢，並非是一個決策單位，也未有實質的人事權或預算權，其業務上的平行監督 能對健保局的施政發揮多少的影響力，在制度上並未有明確的保障（郝鳳鳴、黃 異，2000：9）。

現今監理委員會它在組織系統上是衛生署的所屬單位，那當然它委員的代 表是來自各方，就委員的獨立性當然比較高，但是就整個監理委員會的運 作在健保法之下的話它還是一個主管機關的重要諮詢單位。就是說嚴格來 講它並不是一個決策機構，它是一個諮詢還有管理的平台（受訪者：A）。

此外，根據受訪者的說法，除了上述的原因之外，監理委員會之所以無法成 為一個決策機關，一是因為監理委員會的委員較為多元，各具立場，有時在討論 健保相關政策時意見繁多，雖然討論上可充分表達各代表利益的觀點，但由於每 個委員對於健保政策的瞭解程度不同，有時討論的決策會讓行政部門內部，產生 是否具備可行性的疑慮。再者，由於健保政策攸關全民利益，對於將政府視為父 母官的民眾來說，政府應當對健保政策的良窳負責，一直是根深蒂固的觀念，過 去曾經討論過組織改革體制時，對於將民眾引入決策，社會自治的倡議，便遭致 社會團體批評政府要卸責，要使健保財團化。據此，即使監理委員會掌握健保政 策的決策權，做不好民眾仍是會要政府相關部門，也就是衛生署負責任，這也就

是為何過去每當健保政策出現重大爭議時，衛生署長便會遭受到政治上的壓力與 質詢，自然也不可能讓監理委員會掌負太多的決策權力。

主管機關或者是健保局對於監理委員會所建議的事項必須考慮整個政策 面在推行的可行性去做一些評估。這也是為什麼監委會它還是不能變成一 個決策性的機構，因為其實在那樣的機制之下做出來的決議是不是真的能 夠變成一個可以去推動的政策，有時候也還是需要去評估（受訪者：A）。

很多民間的代表都反對說把它變成一個決策機構，他說反對是你政府是不 是要卸責？利用這個機制政府就脫離了 …就算明文規定說監理委員會就 是一個決策機構 ，所有健保的收支就由監 理委員會決定 、說的算也沒有 用，就算說的算出了問題監理委員會也無法負責（受訪者：A）？

圖 4-1、現行健保組織體制

資料來源：行政院衛生署，2004：212 保險對象

衛生署 健保局 行政院

總 額 預 算

醫療院所

醫療院所 醫療院所

爭審會 費協會 監理會

隸屬關係 契約關係

繳交保險費

選擇醫療院所

費協會依據《全民健康保險費用協定委員會組織規程》（以下簡稱費協會組 織規程）第三條規定，其主要任務包括：一、在行政院核定的醫療給付總額範圍 之內，協定全民健保的醫療給付費用總額及分配方式；二、協定各地區門診及住 院費用之分配比例；三、協定醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務，藥事 人員藥事服務及藥品費用等之分配比例及醫藥分帳制度；四、協定門診藥品費用 超出預先設定之藥品費用總額時，其超出費用應自當季之門診醫療給付費用總額 中扣除一定之比例；五、其他經主管機關交議之醫療費用審議事項。就目前的健 保支付制度而言，健保局是唯一的保險人，也是唯一的醫療服務購買者，也是因 為如此，健保局對於醫事服務團體的賣方具有極大的議價權力 。但費協會的成 立，便是要協助社會自治，讓買賣雙方自行去協商出一個雙方都能接受的結果 ， 這樣的思維更展現在二代健保的政策建議之中。爰此，費協會存在的目的，是為 了協定與分配醫療給付費用，和監理委員會之間的關係，一是負責協定分配醫療 給付的支，一是負責保險費用的收入與監理的收，或者是更精確的說，監理委員 會是負責收支之間是否合理的問題。

若以體制的架構審視衛生署、健保局、監理委員會與費協會間的關係，由於 委員會僅為衛生署的附屬機關，因此各委員會協商做成的決議並非最終的行政處 分，尚須衛生署的核定，始能發揮公法上的效力，甚至可依《全民健康保險法》

第四十九條規定，由衛生署進行裁決。事實上，過去便曾有政令已經發布而監理 委員會卻沒有討論的案例，監理委員會在此種狀況下，參與權將更加會產生形式 化的可能。此外，監理委員會雖然依法可對健保局的業務進行監督，舉凡年度計 畫、業務報告、以及預算結算等報告都要先提送監理委員會討論，經過會議審議 修改，送下次會議始能送交衛生署，但其法律位階又低於衛生署，現行健保法也 未明確規範監理委員會所做的決議具有任何法律上或行政上的效力，變成了任何 討論通過監理委員會不過是過個水的狀況。若健保局與衛生署政策方向意見相左 時，在健保局也為衛生署之隸屬單位的狀況下 ，健保局仍是以衛生署的意見為 重，似乎也不足為奇（陳怡伃，2001：27）。監理委員會在無權無責的狀況下，

其監督功能究竟能發揮到多少，著實令人懷疑（辛炳隆，2001）。因此，監理委 員會決策的權限大小，明顯取決於衛生署長授權的多寡，若衛生署長偏向強勢的 行政領導，監理委員會的功能就會被相對削弱。

監理委員會如何運作跟主管機關的互動有關，主管機關如果授權比較大的 話，那當然如果在會中大家都有共識主管機關大部分都會遵從，那如果授 權比較小的話，那很可能主管機關的意見會比較多（受訪者：A）。

全民健保在組織體制設計費協會後 ，係將保險財務支出中最重要的分配議 題，不由健保局負責，亦不受健保監理委員會的監督，以致於保險人的職權受到 限制，同時監理機構的職權於此重要層面無法有效發揮，且在健保監理委員會與 費協會分立的狀況下，當各委員意見不同，或是監理費協兩會對同一件事情的意 見不同時，確實會造成健保局在政策執行上的困擾（張四明、劉宜君，2003），

因此也才有合併兩者的倡議。

可能現在這兩個會的決議有相互矛盾或是相左的狀況，所以健保局或是衛 生署在斟酌這種行政經費或者是人事嘛 ..人員也是嘛 …事實上他現在有 兩組人力也蠻耗大的。那再加上如果這些意見要做一些整合的話，他們想

可能現在這兩個會的決議有相互矛盾或是相左的狀況，所以健保局或是衛 生署在斟酌這種行政經費或者是人事嘛 ..人員也是嘛 …事實上他現在有 兩組人力也蠻耗大的。那再加上如果這些意見要做一些整合的話，他們想