國外委員會治理的經驗

一、德國健保體制與治理制度

德國的健康保險係以自治管理作為組織體制，發展至今已逾百年，可以說是 歐洲發源最早的社會醫療保險制度之一，也是世界上第一個以社會立法的形式實 施社會保障制度的國家。保險的體 制目前包含法定健康保險（Statutory Health Insurance）、公務人員健康保險及私人健康保險三大類（呂秋香，2001：11）。法 定健康保險規定凡薪資低於法定上限者，依法必須參加法定健康保險，薪資所得 超過上限者，則可選擇參加法定健康保險或私人健康保險。公務人員的健康保險 則意指該國公務人員與眷屬可以依法參加之保險。一般而言，大部分的民眾皆是 納保法定健康保險，這一類的民眾約佔總保險人數將近百分之九十。

德國的法定健康保險，採用的是多元保險人制度。這種社會保障制度，由社 會上相同組織集結成保險集團 ，從而通過這些組織的聯合 ，避免疾病帶來的貧 困。換言之，保險集團由私人辦理，組織上屬於特設的公法人，原則上類似我國 二代健保政策建議下的行政法人基金會的組織形式，這樣的制度發展，與過去政 治、經濟、文化、社會等發展息息相關。由於德國在正式的強制性保險法案問世 之前，其實就已經有些許與勞工相關的醫療保險，況且 1883 年成立的《勞工疾

病保險法》，也是一個自助互助組織傳統的彙總，促使勞工與雇主在健康保險的 提供上共同參與，互助互治。因此，德國的健康保險體系基本上是由下而上發展 的邏輯，整個保費支付與政策監理的運作方式，也呈現由社會自行組成的疾病健 保基金會與醫療團體進行協商。在一百餘年的發展過程中，疾病基金會經過類別 內的整合、兼併、經營規模不斷擴張，逐漸地成立了全國性組織和類別內的協會 組織，在 1993 年時原有 1221 家疾病基金會，1999 年僅剩 443 家疾病基金會，

到 2002 年為止，更縮減到 355 家全民健保基金會（林志鴻，2006：88）。即使如 此，整個組織體制的發展，還是以「被保險人與雇主的參與」、「健保機構之獨立 自主性」為內涵。

如圖 5-1 所示，德國政府並不直接介入法定健康保險之運作，重要的事項均 由保險醫師聯合會與各類保險人聯合會，自主談判訂定合約的方式運作，並由聯 邦保險局監督各種保險業務，採自主行政的方式進行（黃富源、葉肖梅，2000：

9）。做為保險人的疾病保險基金會的部門主要有三：代表大會、董事會與經理人

（李君玉，2000；郝鳳鳴、黃異，2001）。代表大會是健保機構的決策單位，代 表的選擇，係由被保險人與雇主透過直接選舉的方式而成立，這樣的選舉採取的 是比例代表制的選舉。選舉的方式是透過工會或其他的受雇者團體及雇主聯盟提 出建議名單，個別的被保險人與雇主也可尋求一定人數的連署提供相關名單。此 一會員代表大會最多六十席，每六年改選一次，採均等的原則組成，也就是被保 險人和雇主代表各佔一半，保費的收取與支出，原則上也是雇主與被保險人各出 一半。疾病基金會的組織模式，符合德國一貫社會統合主義的運作邏輯，即是透 過組織性強且高度內部民主化的組織自己舉薦代表的方式，相較於僅由國家以權 威性的任命方式組成治理委員會，反而更具民主的意涵，也頗有促進社會自治 、 降低政府財政負擔的功能。國家的意義，便僅有體現在制訂保險制度的框架，而 各項保險制度則由各個保險基金會負責營運。

圖5-1、德國社會保險自治管理機制

此一代表大會的權限，可比擬為健保機構中的立法機關，這恰好也是在二代 健保兩會合一的政策建議中，所賦予的運作功能。其得以在法律的授權範圍內 ， 訂定自治的規章，制訂規範健保機構內部關係的相關規章，除此之外，代表大會 也負責決定年度行政預算，與其他疾病基金會合作等問題。董事會負責平時疾病 基金會的行政運作，對外代表保險機構，由於董事會的組成是透過代表大會所選 出的人員所組成 ，在內部的組織治理上 ，代表大會有權對董事會的運作進行監 督，聽取董事會的報告（李君玉，2000：61）。

在保費的協商與支付制度上，各個基金會的財務皆採自給自足制，中央政府 並不負擔保險費用（林志鴻，2006）。德國法定醫療保險投保人繳納的保險費主 要取決於經濟收入，而享受的醫療保險並不因為繳納保費的多寡而有所不同，這 也是其所引以為豪的「高收入幫助低收入、富人幫助窮人、團結互助、社會共濟、

體現公平」的德國醫療保險的宗旨。因此，在保費的協商上，醫院個別自行與疾 病基金會進行醫療費用的協商，疾病基金會也更有動機保障納保人的權益，政府 實質上無須介入。1977 年前德國的健保支付制度是以論量計酬為原則，亦即保 險人支付個別醫療提供者報酬，是按照法定給付項目與個別單價的乘積。論量計 酬制容易誘使服務提供者增加服務量，導致醫療費用暴增。為解決此一問題，於 1977 年後逐漸有前瞻式集體協商分項總額預算之實施。這樣的支付制度先預定 了給付的額度，類似我國的健保總額協商制度，在各邦與聯邦的層級上，透過付 費者代表（保險人）、保險醫師、牙醫師協會、官方代表等集體對等協商確定總 額，並作為各邦時值總額議定之參考。

德國醫療保險系統的特色是組織多元化，市場競爭機制強，這點與台灣有非 常明顯的不同。然自由選擇投保，政事分離，買賣雙方共同管理的德國醫療保險 運作模式確實有利於其健保運作的有效性與平衡性。由於社會自主管理的機制行 之有年，在會員大會的成員代表性上也沒有出現過代表性不足的問題，其總額協 商與相關政策的訂定與執行也以納保人的利益為依歸。然台灣若要將健保政策運 作的權責讓與民間團體所組成的委員會或基金會，在現實上並不具備政治的可行 性，然德國的監理制度的運作模式確實值得我們借鑑。

二、荷蘭健保制度與治理體制

荷蘭的全民健康保險制度奠基於 1960 年代的兩個法案：1964 年的《全民健 康保險法》（National Health Insurnace Act，簡稱 ZFW），《全民特殊醫療成本法》

（Sickness Fund Act，ZFW），以及 1967 年的《全民特殊醫療成本法》（The

Exceptional Medical Expenses Act, AWBZ）。這幾個法案將荷蘭的健保推向三級保 險架構，政府對荷蘭衛生政策負有全面責任。儘管這樣，現行的衛生體制仍是以 公共和私人混合型爲特點，服務由私人、非營利性醫院提供。大多數醫生：包括 通科醫生和專科醫生--是以私人開業的形式工作。許多荷蘭人以發展了這樣一個 有實效的「混合型」衛生保健制度而驕傲，這一制度集英國的社會職責、斯堪的 那維亞的公共體制和美國的企業效率爲一身。

荷蘭類似德國，一樣採用的是多元保險人制度。荷蘭政府在 1990 年之後的 健康保險制度改革中 ，特別引進了保險人間的市場競爭機制 ，相關的措施包括 1992 年廢除疾病基金與照護提供者間的強制締約義務，目的在於創造服務提供 者的競爭誘因，以及提高服務品質的動機。為了提供疾病基金會間相互的競爭 ， 在 1990 年後的改革中也把原來疾病基金會職業的地理限制廢除，現在已經有了 許多全國性營業的疾病基金會，彼此之間形成競爭關係。

目前荷蘭約有 50 個健康照護保險人，其中有 22 個疾病基金會以及三個公立 健康的照護保險機構，大致上可以區分為區域性疾病基金、全國性健康照護保險 人及全國性的保險人。這些疾病基金並不完全以非營利的組織為主，區域性的疾 病基金只提供該基金所在區域居民之疾病保險，這類基金以非營利為取向。全國 性的健康照護保險人則是營業範圍擴及全國的疾病基金會，或是由疾病基金及疾 病成本保險人所合併而成的企業，部分為營利，部分為非營利。

雖然荷蘭政府對衛生政策負有政治責任，但 Dekker 委員會的報告卻讓荷蘭 的健康保險走向競爭之路，特別是讓投保的各疾病基金會自負財務風險，進而改 善效率，控制醫療費用的成長。在全民健康保險支付制度的治理機制方面，荷蘭 政府在衛生、社會福利與運動部（Health, welfare and Sport Ministry）的管理下，

建構了《全國健康照護支付標準法》（College Tarieven Gezondheidszorg, WTG）

的運作框架，並以健康照護支付標準委員會（CTG）為運作的平台。此一委員會 為一個公立、自主管理的機構，功能類似台灣的費用協定委員會，在此委員會下 並設立五個議會（Kamer），這些議會負責照護的部門與參與者和代表組織明訂 在 Regelement Kamers, CTG 的附件 A 與 B 中。

基本上，如下圖所示，與德國相同的是，荷蘭的支付標準主要是由服務提供 者與保 險人協商 決定 。協 商的 方式 是 CTG 每 年度 會提 出所 謂的政策規則

（beleidsregels），這個政策規則是藉由保險人與服務提供者在五個議會中的協商 所得出的結論而決定，最後再經由健康、福利暨運動部的部長同意，成為年度支 付費用協商的法定依據。換言之，此一協商平台在費用的協定上並沒有實質的法 定權力，仍需要透過部長的同意才具法定的效力，在費用的協定上的程序與台灣 較不相同的，但整個決策的機制卻與監理委員會類似 。部長同意每年的費率之