2005 至 2017 年共計發佈警示訊息提醒 115 篇、學習案例 36 篇及參考作業指引 5 篇，
檔案編號及各篇篇名如下表 6-1-0-1 所列，並附錄 2016 年發表之警示訊息，全文電子檔歡 迎至台灣病人安全資訊網/病人安全通報系統/通報運用/學習案例與警訊事件分享下載參考
（http://www.patientsafety.mohw.gov.tw）。
表 6-1-0-1 歷年警示訊息及學習案例一覽表
事件類別 檔案編號 類別 篇名
藥物事件
1 學習案例 使用抗生素導致過敏性休克
3 學習案例 院內藥品供應中斷案例
6 學習案例 用藥錯誤事件
7 警示訊息 95 年第一季藥名相似或包裝相似之藥品資料
8 警示訊息 95 年第二季藥名相似或包裝相似之藥品資料
9 警示訊息 95 年第三季藥名相似或包裝相似之藥品資料
10 警示訊息 95 年第四季藥名相似或包裝相似之藥品資料
20 警示訊息 從「藥物治療連續性」談藥物過敏史
21 警示訊息 分裝藥物未標示
23 警示訊息 談藥物過敏之預防
25 警示訊息 兒童中心靜脈營養輸住相關的併發症
26 警示訊息 藥物過敏反應
29 警示訊息 96 年第一季藥名相似或包裝相似之藥品資料
30 警示訊息 96 年第二季藥名相似或包裝相似之藥品資料
31 警示訊息 96 年第三季藥名相似或包裝相似之藥品資料
32 警示訊息 96 年第四季藥名相似或包裝相似之藥品資料
38 學習案例 藥物事件分析之啟示
43 警示訊息 給藥錯誤
51 警示訊息 97 年第一季藥名相似或包裝相似藥品資料
52 警示訊息 97 年第二季藥名相似或包裝相似藥品資料
53 警示訊息 97 年第三季藥名相似或包裝相似藥品資料
54 警示訊息 97 年第四季藥名相似或包裝相似藥品資料
56 學習案例 抽離原包裝之藥物應有標示
61 警示訊息 正確使用輸液幫浦（Infusion Pump）注意事項
62 警示訊息 採用口頭醫囑注意事項
64 警示訊息 電子化醫令系統輸入介面設計不良導致藥物錯誤
68 警示訊息 靜脈滴注給藥發生藥物過敏
事件類別 檔案編號 類別 篇名
藥物事件
71 警示訊息 98 年第一季藥名相似或包裝相似藥品資料
72 警示訊息 98 年第二季藥名相似或包裝相似藥品資料
73 警示訊息 98 年第三季藥名相似或包裝相似藥品資料
79 警示訊息 口頭給藥醫囑之覆誦確認
80 警示訊息 住院病人自備藥品之管理
82 警示訊息 開給多種外用藥避免使用部位錯誤
84 警示訊息 化療藥品潑灑之預防與處理
85 警示訊息 顯影劑過敏事件
86 警示訊息 給錯麻醉藥物
95 警示訊息 複方藥可能造成重複用藥
100 警示訊息 長效型藥物作用期間內避免重複用藥
103 警示訊息 腦室引流導管之給藥跡近錯失
104 警示訊息 高張高濃度藥物發生給藥滲漏
105 警示訊息 交接班溝通問題導致給藥錯誤
106 警示訊息 化學藥物給藥時因管路拉扯而發生外滲
126 警示訊息 特殊藥物靜脈輸注用對管路確保病人安全
129 警示訊息 過敏警示系統失效案例分享
133 警示訊息 兒童藥水劑量服用錯誤
136 警示訊息 兒童檢查前鎮靜藥物（Ketamine）注射劑量錯誤
140 警示訊息 高濃度胰島素給藥劑量錯誤導致嚴重低血糖
144 警示訊息 門診病人非常規頻次服藥之系統改善，以 warfarin 為 例
148 學習案例 Urokinase 給藥濃度錯誤
149 學習案例 加護中心高警訊用藥給藥異常事件
跌倒事件
4 學習案例 跌倒事件學習案例
34 學習案例 病人跌倒事件防範
35 學習案例 高危險跌倒病人評估與預防
39 警示訊息 進出電梯、電動門及電扶梯注意事宜
41 警示訊息 跌倒致頭部外傷
44 警示訊息 MRI 檢查室門禁管制
59 學習案例 預防兒科病童跌倒或由床上跌落
67 警示訊息 易增加跌倒風險的藥品
97 學習案例 加護病房跌倒事件
124 警示訊息 門診血液透析病人之跌倒預防
151 學習案例 改善病人 X 光檢查跌倒骨折事件
管路事件
2 學習案例 人工呼吸道管路意外
14 警示訊息 胸腔引流瓶連接管路區別辨識
15 警示訊息 管路誤接
事件類別 檔案編號 類別 篇名
管路事件
18 警示訊息 管路意外滑脫
19 警示訊息 胸腔引流瓶管路誤接
22 警示訊息 氣管內管插管後位置確認
33 學習案例 使用鼻胃管餵食導致窒息或吸入性肺傷害
40 警示訊息 確認鼻胃管位置建議作法
45 警示訊息 血液透析管路固定、連接注意事項
49 警示訊息 及早拔除不必要中心靜脈導管
50 警示訊息 非計畫性拔管
65 警示訊息 氣管內管或氣切套管阻塞
114 學習案例 氣管造口術的緊急事件
146 學習案例 兒科氣切病人安全事件
醫療照護事件
5 學習案例 醫療照護事件
12 警示訊息 氣管內管置入評估與插管後檢查
24 警示訊息 骨折高危險群之預防
28 警示訊息 精神科病人食物哽塞防範
36 學習案例 轉送病人前之評估與交班
55 學習案例 長期照護個案之自發性骨折
66 警示訊息 及早發現病人鬆動或脫落之假牙或牙齒以防誤吞
69 警示訊息 新生兒手指割傷意外事件
70 警示訊息 術後低體溫病人於回溫過程遭燙傷事件
74 警示訊息 院內單位間運送病人注意事項
75 警示訊息 空瓶再利用盛裝液體之注意事項
76 警示訊息 呼吸器之潮濕器-人工補水注意事項
77 警示訊息 「大聲說出」重要訊息，使醫療團隊成員即時明瞭
78 警示訊息 靜脈注射後止血帶未鬆綁
83 警示訊息 呼吸器失去電力時的因應
89 學習案例 病人辨識錯誤
91 警示訊息 病人出院時未拔除人工血管（Port-A）彎針
92 警示訊息 病人運送途中小量氧氣筒氧氣餘量不足
98 學習案例 可以無線緊急呼叫鈴協助加強檢查或治療過程中的病
人安全
99 警示訊息 確保病人送檢過程中輸液幫浦功能正常
101 警示訊息 醫療資訊化衍生的病人安全事件
110 警示訊息 照顧服務員協助病人翻身擺位導致股骨骨折
112 警示訊息 護理之家感染肺結核事件
118 學習案例 長照機構住民使用身體約束之案例討論
128 警示訊息 新生兒戴錯手腳圈事件
130 警示訊息 毫針刺處置後取針未完整導致遺漏針
事件類別 檔案編號 類別 篇名
醫療照護事件
131 警示訊息 重症病人使用 BiPAP 注意事項
132 警示訊息 運用電腦資訊化降低輸尿管導管置入後忘記移除（更
換）之風險
134 警示訊息 更換低電力的暫時性心臟節律器導致病人失去意識
135 警示訊息 孕婦因植入性胎盤產後大出血，導致子宮切除
142 警示訊息 孕婦因急性胎心音窘迫嘗試以真空吸引協助陰道生產 失敗，行緊急剖腹生產
143 學習案例 淺談雙重核對（Double check）
145 警示訊息 維生設備在病人運送前應確認功能足以應付整個過程 147 學習案例 院內輸送病人安全事件
傷害事件
13 警示訊息 有自殺傾向病人應注意環境設計
27 警示訊息 辨識病人自殺的危險
37 學習案例 精神科病人自殺之評估及預防
42 警示訊息 身體疾病住院病人自殺防範
88 學習案例 癌症病人自殺評估與防範
115 警示訊息 精神科病人利用洗衣機自殺事件
117 警示訊息 急診室病人於緊急醫療救治後自傷之警示案例
139 警示訊息 治療不符合病人或家屬期待致恐嚇醫療人員事件
手術事件
11 警示訊息 使用電刀手術消毒液應延長乾燥時間
17 警示訊息 術後體內遺留異物
57 學習案例 錯誤的手術部位、病人和程序
63 警示訊息 手術過程發生燒燙傷意外事件
87 警示訊息 手術後陰道留置紗布未取出
90 警示訊息 手術部位錯誤事件
119 警示訊息 手術進行過程紗布計數問題
137 警示訊息 緊急手術安排後 30 分鐘仍未至手術室
150 學習案例 改善紗布遺失異常事件
麻醉事件
93 學習案例 麻醉機使用安全及常見故障原因與排除
108 警示訊息 病人自控式止痛（PCA）之使用安全
109 警示訊息 插管相關牙齒傷害之風險管理
111 警示訊息 非麻醉醫師執行鎮靜麻醉相關安全
122 警示訊息 麻醉後呼吸迴路阻塞造成病人缺氧
123 警示訊息 使用中度鎮靜進行核磁共振檢查時之相關安全
127 警示訊息 麻醉監視器警告系統的設定及檢查
116 學習案例 預防及減少手術室內手術取消
141 警示訊息 全靜脈麻醉（TIVA）術中發生給藥管路鬆脫，術後訪 視發現病人有術中甦醒（intraoperative
awareness）
47 警示訊息 重要異常結果應急速通報
事件類別 檔案編號 類別 篇名
檢查/檢驗/病理切片 事件
48 警示訊息 血糖機的定期校正與品管
60 學習案例 醫療資訊的傳遞與記錄
96 警示訊息 生化檢驗分析前血液檢體採集注意事項
138 警示訊息 病人同時接受放射治療及化學治療，治療前未確認病
人檢驗異常值，導致嚴重免疫力低下
院內不預期 心跳停止事件
16 警示訊息 拔管後發生之上呼吸道阻塞
46 警示訊息 交接侵入性檢查病人注意事項
58 學習案例 提高對非預期緊急醫療事件之警覺
公共意外事件
81 警示訊息 新生兒保溫箱因強風吹襲而翻覆
113 學習案例 降低癌症病人居家化療藥物外滲風險及防範
120 警示訊息 加強外籍看護用電安全之知識
121 學習案例 微創手術系統氙氣燈爆裂事件
125 警示訊息 感應式洗手台電源插座過熱燒損檢討安全性電源裝置
輸血事件
94 警示訊息 血袋袋數未標記遺漏輸血
102 警示訊息 備血檢體檢驗結果與病人自述血型不符
107 學習案例 骨髓移植病人輸血血型錯誤之跡近錯失
作業指引
麻醉藥物標準標籤製作與使用參考作業指引 手術火災預防及緊急應變安全參考作業指引 中心導管置入與照護安全參考作業指引 非精神醫療單位病人自殺防範參考作業指引 病人安全事件相關醫療人員關懷支持參考指引