資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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圖 4-1-11-3 醫院輸血事件對病人健康的影響程度（ ）
事件發生階段以「備血（含驗血）階段」最多（54.1 件/百件），其次依序為「輸血階段」
（25.7 件/百件）、「領血/傳送階段」（22.8 件/百件）及「醫囑開立/輸入階段」（12.1 件/百 件），如圖 4-1-11-4。進一步分析各階段細項，「醫囑開立／輸入階段」以「血品項目錯誤」
最多，其次為「其他」（如：重複開立醫囑）。「備血（含驗血）階段」以「其他」居多（53.件 /百件，N 為備血階段有誤之通報件數），項目包含：檢體未雙人核對簽章、單檢不一致、未 依醫囑完成備血作業、血品與其標籤問題（如：血品過期、標籤上的病人基本資料錯誤）…等，
「輸血檢體標籤問題」及「備血過程病人辨識錯誤」同居第二（15.6 件/百件），「採檢錯誤病 人」則居第三位（11.6 件/百件），如圖 4-1-11-5。「領血/傳送階段」以「時間延遲」最多，
其次為「血品保存不當」，「病人辨識錯誤」及「數量錯誤」同居第三。「輸血階段」以「其他」
最多（59.6 件/百件，項目包含:遺漏或延遲輸血、血品毀損、輸血超過建議截止時間…等），
其次為「數量錯誤」（21.2 件/百件，N 為輸血階段有誤之通報件數），「技術錯誤」第三（15.9 件/百件），如圖 4-1-11-6。
事件發生可能原因以「人員個人（人為）因素相關」最多（77.0 件/百件），其次為「工 作狀態/流程設計（系統）因素相關」（54.9 件/百件），如圖 4-1-11-6。將所有的可能原因相 相排序，前十大可能原因細項依序為：「人為因素-人員疏忽」、「與工作狀態/流程因素相關-未 依標準作業程序」、「與工作狀態/流程因素相關-未覆核」、「與溝通相關-醫療團隊間溝通不足」、
死亡 極重度 重度
中度
輕度
無傷害
跡近錯失 無法判定
死亡
極重度
重度
中度
輕度
無傷害
跡近錯失
無法判定
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
「與人員相關-臨床訓練不足」、「與人員相關-人員技術不當」、「與工作狀態/流程因素相關-未 遵確認醫囑」、「與器材設備相關-資訊系統問題」、「與工作狀態/流程因素相關-缺乏標準作業 流程」及「與工作狀態/流程因素相關-團隊合作問題（含任務分配）」。
醫院輸血事件 SAC 級數分布情況，SAC=2 的有 1 件、SAC=3 有 11 件、SAC=4 有 98 件，如表 4-1-0-5。
圖 4-1-11-4 醫院輸血事件錯誤發生階段（N=578；此項為複選題）
圖 4-1-11-5 醫院備血事件備血階段錯誤項目明細
（N=302；N 為備血階段錯誤通報件數；此項為複選題）
輸血 領血/傳送 備血(含驗血) 醫囑開立/輸入
血品保存不當 血型錯誤 數量與醫囑不同 血品與醫囑不同 檢體問題 採血採錯病人 標籤問題 病人辨識錯誤 其他
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
圖 4-1-11-6 醫院輸血事件輸血階段錯誤項目明細
（N=151；N 為輸血階段錯誤通報件數；此項為複選題）
圖 4-1-11-6 醫院輸血事件發生可能原因相對次數百分比（N=578，本項複選）
血品品質問題 血品錯誤 血型錯誤 病人辨識錯誤 技術錯誤 數量錯誤 其他
不知道 其他 環境 病人 政策 器材 溝通 系統 人為