2017 年護理之家通報事件數 849 件，在 13 類事件類別中前三名以跌倒事件居首為 577 件（68.0%），其次為管路事件 96 件（11.3%），第三為醫療事件 65 件（7.7%），如圖 4-3-0-1。發生地點主要是「一般住房」共 614 件，每百件事件中有 70.1 件發生在一般住房，其 次每百件有 14.0 件發生在「特殊醫療照護」區域（附設護理之家等）。整體事件發生時段以 白班（08:01-16:00）最多，其中以 08：01-10：00、14:01-16:00 時段較高；如圖 4-3-0-2。
圖 4-3-0-1 護理之家（N=849）其各類事件分布
圖 4-3-0-2 護理之家住民發生時段與事件發生後對住民健康影響
（住民數 N=763，不包含未填 71 件）
跌倒事件 管路事件 醫療事件 傷害行為 治安事件 藥物事件 不預期心跳停止 其他事件 檢查檢驗 公共意外
有傷害 無傷害 跡近錯失 無法判定傷害嚴重程度 總計
護理之家整體事件受影響對象為病人/住民共有 834 件，各時段區間之多為有傷害事件 大於無傷害，僅 10:01-12:00 及 20:01-22:00 時段無傷害較多，發生於「白班」之事件有 51.0%
影響到病人/住民造成傷害。病人/住民之男、女性性別各為 415 件及 405 件（各佔性別 49.8%、
48.7%）；年齡以 65 歲以上之老年為最多，共 574 件（佔 68.8%），如表 4-3-0-1。
事件發生後對病人/住民健康的影響程度分析，有造成傷害者共 439 件（佔 52.6%），其 中造成死亡者 5 件（0.6%），極重度及重度者 37 件（4.4%），中度傷害者 165 件（19.8%），
輕度傷害 232 件（27.8%）；無傷害共 380 件（佔 45.6%），而跡近錯失及無法判定各有 10 件（1.2%）及 5 件（0.6%），如圖 4-3-0-3。
表 4-3-0-2 進一步分析護理之家各類事件對病人/住民健康的影響程度，造成病人/住民
「死亡」之案件為不預期心跳停止 5 件；造成極重度傷害有跌倒事件 2 件及不預期心跳停止 事件 3 件，造成重度傷害以跌倒事件及醫療照護最多（分別為 19 件、11 件）。護理之家各類 事件對住民健康造成有傷害占 52.6%，較 2016 年減少 1.3 百分點，影響高於 50%的事件分 別為：不預期心跳停止、醫療照護、管路事件、檢查檢驗事件、跌倒事件、傷害行為、治安事 件。護理之家 SAC 級數分布，SAC=1 者共 8 件；SAC=2 者共 22 件，分別以不預期心跳停 止事件及跌倒事件最高，如表 4-3-0-3。
表 4-3-0-1 護理之家發生管路事件之病人/住民其性別與年齡層交叉分析
（N=834，標記*者為該年齡層中年齡層最高者；標記底線者為該性別中比例最多者）
性別 年齡
男性 女性 不知道 未填 小計
嬰兒 幼兒 學齡前期
青少年 成年 老年 不知道
未填 總計
圖 4-3-0-3 護理之家整體事件對住民健康的影響程度（N=834）
表 4-3-0-2 護理之家各類事件對住民健康的影響程度（N=834）
事 件 類 別
影 響 程 度 死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判
定 小計
藥 物 事 件 跌 倒 事 件 醫 療 照 護 公 共 意 外 治 安 事 件 傷 害 行 為 管 路 事 件 不 預 期 心 跳 停 止 檢 查 檢 驗 其 他 事 件
總計
死亡 極重度
重度
中度
輕度 無傷害
跡近錯失 無法判定
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
表 4-3-0-3 護理之家各類事件 SAC 分布（N=834）
事件類別 總計
藥物事件 跌倒事件 醫療照護 公共意外 治安事件 傷害行為 管路事件 不預期 心跳停止 檢查檢驗 其他事件
總計
*註：無法計算表示「事件發生後對住民健康的影響程度」或「事件可能再發生的機會」 任一選項資料不齊全或 填寫不知道者。
護理之家通報者身份主要為護理人員（96.6%），如圖 4-3-0-4。現職年資分布以 0-5 年 最多，有 462（54.4%）；其次是 6-10 年，有 157 人（17.9%），如圖 4-3-0-5。通報者認為 預防再發生的措施或方法最多為加強教育訓練 70.7 件/百件，其次是加強溝通方式 45.2 件/
百件，如圖 4-3-0-6、表 4-3-0-4。
護理之家整體事件可能原因之統計，以「住民生理及行為因素（住民因素）」為最高，其 次為「與人員個人因素（人為因素）」，再其次則為「與工作狀態/流程設計（系統因素）」。以 各類事件來看，「住民因素」在跌倒事件、管路事件、傷害事件、醫療照護、治安事件、藥物 事件及不預期心跳停止事件等為通報者最常通報歸因於事件之可能原因（表 4-3-0-5）。
圖 4-3-0-4 護理之家通報者身分別 （N=849，此項為複選）
圖 4-3-0-5 護理之家通報者進入現職機構年資（N=849）
圖 4-3-0-6 護理之家通報者認為預防再發生的措施或方法
（N=849，此項為複選）
護理人員 物理、職能治療人員 支援人員 行政人員 病患或家屬 其他 藥事人員 未填
0-5年 6-10年 11-15年 16-20年 21-25年 26年以上 未填
加強教育訓練 加強溝通方式 改變醫療照護方式 改變行政管理 其他 不知道
表 4-3-0-4 護理之家各類事件預防事件再發生的措施或方法（N=849，本項為複選）
預防方法 加強 教育訓練
改變醫療照 護方式
改變 行政管理
加強
溝通方式 其他 不知道 事件數 事件類別
藥 物 事 件 26
跌 倒 事 件 577
醫 療 照 護 65
公 共 意 外 4
治 安 事 件 27
傷 害 行 為 32
管 路 事 件 96
不 預 期
心 跳 停 止 9
檢 查 檢 驗 6
其 他 事 件 7
總計 849
表 4-3-0-5 護理之家各類事件之可能原因統計
（N=842；可能原因為複選，不含其他事件 7 件）
可能原因 住民 人為 系統 溝通 器材 環境 用藥 政策 其他 不知
道 事件數
事 件 類 別 N N N N N N N N N N N
藥 物 事 件 26
跌 倒 事 件 577
醫 療 照 護 65
公 共 意 外 4
治 安 事 件 27
傷 害 行 為 32
管 路 事 件 96
不 預 期
心 跳 停 止 9
檢 查 檢 驗 6
總計 842
2017 年護理之家發生事件以「跌倒事件」較多，以下分別就跌倒事件作概要分析。
（一）跌倒事件
護理之家跌倒事件共 577 件，事件發生後受影響對象為病人/住民的有 575 件。發生時 段最高為 14:01~16:00（71 件，佔 12.6%），其次為 10:01~12:00(57 件，佔 9.8%）及 16:01~18:00（63 件，佔 11.3%），第三為 08:01~10:00（59 件，佔 10.5%），圖 4-3-0-7。
圖 4-3-0-7 護理之家跌倒事件發生時段分布
（病人/住民跌倒件數 N=563，不含未填 12 件）
護理之家跌倒事件多發生於上下床移位時（121 件，佔 21.0%），其次為行進時（94 件，
佔 16.3% ）及臥床休息或活動時（79 件，佔 13.7%），圖 4-3-0-8。與 2016 年資料比較，
「變換姿勢時」發生比率略為減少。另外，進一步分析上下床移位跌倒事件以 14:01~16:00 為多，宜多注意午後上下床活動情形。
護理之家跌倒事件發生對病人/住民健康的影響程度分析結果，事件發生後對住民健康有 造成傷害比率約 53.4%，其中造成極重度傷害 2 件（0.3%）、重度 19 件（3.3% ）、中度傷 害 108 件（18.8% ）、輕度傷害 178 件（31.0%），如圖 4-3-0-9。
就事件發生可能原因分析結果，以「與住民生理及行為因素（住民）」居多（493 件，佔 85.4 件/百件），其次「與人員個人因素（人為）」（110 件，佔 19.1%）及「與環境因素（環 境）」（72 件，佔 12.5%），如圖 4-3-0-10。進一步分析住民因素明細項目，以「步態不穩」
（261 件，佔住民因素 52.9 件/百件）最多，其次為「高危險群住民執意自行下床或活動」
有傷害 無傷害 跡近錯失 無法判定傷害嚴重程度 總計
（243 件，佔住民因素 49.3 件/百件）及「肢體行動障礙」（200 件，佔 40.6 件/百件），圖 4-3-0-11。
圖 4-3-0-8 護理之家跌倒事件發生活動過程分布（N=577）
圖 4-3-0-9 護理之家跌倒事件對住民的影響程度（N=575）
上下床移位時 行進時 臥床休息或活動時 上下輪椅或便盆椅時 變換姿勢時 如廁時 進出洗手間時 靜坐或站立時 洗澡時 從事復健活動時 更衣時 進出電梯時 上下手扶梯時 上下樓梯時 上下檢查台時 其他 不知道
死亡 極重度
重度
中度
輕度 無傷害
無法判定
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 無法判定
圖 4-3-0-10 護理之家病人/住民跌倒事件發生原因之明細項目（N=577，此項目為複選）
圖 4-3-0-11 護理之家病人/住民跌倒事件發生可能原因為住民因素之明細項目
（N=493，N 為住民因素事件數，此項目為複選）
病人 人為 環境 溝通 器材 用藥 系統 政策 其他 不知道
步態不穩 高危險群病人執意自行下床或活動 肢體行動障礙 身體虛弱 意識或認知障礙 躁動 其他 眩暈感 視力障礙 姿位性低血壓 病人飲酒 使用禁藥 未提供或提供錯誤病史/用藥史