肆、各類機構事件分析
標籤錯誤及檢體保存方式錯誤/檢體污染，而「檢查單位報告階段」明細則為：轉錄錯誤（21.5 件/百件）、報告延遲（20.9 件/百件）、病人錯誤（19.0 件/百件）及判讀錯誤（18.8 件/百件）。
醫療照護事件中之「處置、治療或照護階段」錯誤項目，大多與技術不當、延遲執行有 關，將錯誤項目與病人健康影響程度作交叉分析後，有傷害比例高的依序為:燒燙傷（100 件 /百件）、異物哽塞（85.0 件/百件） 、技術不當（84.0 件/百件），而發生於「評估階段」的 錯誤項目，多數與未評估相關，「診斷階段」的錯誤項目則多與延遲診斷有關，若錯誤項目與 病人健康影響程度作交叉分析，有傷害比例最高的分別為未診斷（88.9 件/百件）、延遲診斷
（67.9 件/百件）。
在藥物事件中，造成病人死亡之案件為藥名錯誤，導致休克病人血壓未矯正而死亡，而 極重度傷害之案件錯誤類型分別與「劑量錯誤」、「遺漏給藥」及「藥物滲漏」有關。若以醫 囑開立與輸入、藥局調劑和給藥階段中共同的錯誤項目來看，頻率錯誤最常發生於醫囑開立 與輸入錯誤階段，藥名錯誤多發生於藥局調劑錯誤階段，而稀釋錯誤則有 60%以上發生在給 藥錯誤階段。
將其他事件之「事件發生地點」與「事件敘述內容分類」交叉分析，「病歷管理」發生佔 比最高之處在於病房，「感控」相關事件則以發生在特殊醫療照護區及檢查部門比例較高，「病 人辨識」發生比例較高的則在急診室。
2017 年治安事件前三名的類型分別為:病人失蹤（51.2 件/百件）、肢體或言語衝突（17.9 件/百件）及偷竊（12.8 件/百件），病人失蹤（含私自離院）案件中有 55 件造成病人/住民傷 害，約占所有「有傷害」事件的 48.7%。此三項發生類型和發生時段作交叉分析，病人失蹤 通報最多的時間點是 22：01~00：00；肢體或言語衝突發生的時間點最多集中在 10：01~12：
00 和 20：01~22：00；偷竊的發生時間主要為 08：01~10：00。
跌倒事件發生地點以一般病房為最高， 65 歲以上件數 46.0%最多，有 5 件為病人執意 自行下床如廁或活動，但因身體虛弱而導致跌倒事件發生（佔極重度以上事件 55.6%）。跌倒 事件發生時正在進行的活動前三名分別為:上下床移位時、行進時、如廁時。
事件發生時段高峰分佈於兩個區段，分別為:08:01~12:00 及 14:01~16:00，進一步分析 事件發生時段與對病人健康影響程度的關係，資料顯示「有傷害」及「無傷害」事件高峰亦 為 08:01~12:00、14:01~16:00 兩個區間，如圖 4-1-0-2。事件發生地點以一般病房 50.8 件 /百件最多，其次為特殊醫療照護區 14.6 件/百件，如圖 4-1-0-3。
圖 4-1-0-2 醫院事件發生時段（N=56,331，不含未填 1,825）
圖 4-1-0-3 醫院發生地點相對次數百分比（N=58,156，本項為複選）
事件發生後受影響對象為病人/住民者計 56,918 例，男、女性別分別為 27,944 例（49.1%）
及 22,023 例（38.7%），未填及不知道者共 6,951 例（12.2%），而不論發生於任何年齡層，
性別分佈皆以男性居多。若以年齡層的分佈觀之，則發生於成年的案件數為最多（23,101 例，
40.6%），老年（22,969 例，40.4%）次之，如表 4-1-0-1。事件發生後對病人健康的影響程 度以跡近錯失 19,389（34.1%）、無傷害居多 17,732（31.2%），共佔 65.2%，其次為輕度
00:01-02:00 02:01-04:00 04:01-06:00 06:01-08:00 08:01-10:00 10:01-12:00 12:01-14:00 14:01-16:00 16:01-18:00 18:01-20:00 20:01-22:00 22:01-00:00
不知道 其他 公共區域 檢查檢驗部門 急診室 門診 藥局 特殊醫療照護區 一般病房
11,024（19.4%）、中度傷害 6,409（11.3%），如圖 4-1-0-4。
分析各類事件發生後對病人/住民健康影響程度，死亡及極重度傷害比例最高的皆為院內 不預期心跳停止事件（分別佔 91.6%、56.6%），而重度比例最高分別的為跌倒事件（32.3%）
及院內不預期心跳停止事件（26.8%）。中度影響比例較高的為管路事件（40.8%）與跌倒事 件（33.7%），而造成跡近錯失比例最高的則分別為藥物事件（77.9%）及檢查/檢驗/病理切 片事件（11.5%），如表 4-1-0-2。
表 4-1-0-1 病人/住民之年齡層與性別（N=56,918）
性別 男性 女性 不知道 未填 小計
年齡別 N % N % N % N % N %
嬰兒 幼兒 學齡前期 學齡期 青少年 成年 老年 不知道 未填
總計
圖 4-1-0-4 醫院事件發生後對病人健康的影響程度（N=56,918）
死亡 極重度 重度
中度
輕度
無傷害 跡近錯失
無法判定 死亡
極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
表 4-1-0-2 各類事件發生後對病人/住民健康影響程度（N=56,918）
影響程度 死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定 小計 事件類別 N % N % N % N % N % N % N % N % N % 藥物事件 1 0.2 5 6.6 30 3.5 671 10.5 1,132 10.3 4,513 25.5 15,107 77.9* 149 17.1* 21,608 38.0 跌倒事件 4 0.7 5 6.6 276 32.3* 2,162 33.7 4,176 37.9* 6,096 34.4* 0 0.0 36 4.1 12,755 22.4 手術事件 0 0.0 4 5.3 33 3.9 96 1.5 213 1.9 539 3.0 927 4.8 81 9.3 1,893 3.3 輸血事件 0 0.0 0 0.0 1 0.1 18 0.3 14 0.1 112 0.6 412 2.1 27 3.1 584 1.0 醫療事件 18 3.2 12 15.8 154 18.0 414 6.5 488 4.4 529 3.0 117 0.6 86 9.9 1,818 3.2 公共意外 1 0.2 0 0.0 1 0.1 39 0.6 58 0.5 309 1.7 102 0.5 64 7.3 574 1.0 治安事件 3 0.5 0 0.0 10 1.2 47 0.7 49 0.4 1,163 6.6 11 0.1 124 14.2 1,407 2.5 傷害行為 9 1.6 3 3.9 22 2.6 191 3.0 366 3.3 623 3.5 56 0.3 75 8.6 1,345 2.4 管路事件 9 1.6 3 3.9 69 8.1 2,616 40.8* 3,454 31.3 2,648 14.9 47 0.2 28 3.2 8,874 15.6 不預期
心跳停止 513 91.6* 43 56.6* 229 26.8 13 0.2 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 0.1 799 1.4 麻醉事件 1 0.2 1 1.3 11 1.3 28 0.4 28 0.3 25 0.1 3 0.0 8 0.9 105 0.2 檢查檢驗 1 0.2 0 0.0 16 1.9 75 1.2 1,005 9.1 758 4.3 2,222 11.5 144 16.5 4,221 7.4 其他事件 0 0.0 0 0.0 2 0.2 39 0.6 42 0.4 417 2.4 385 2.0 50 5.7 935 1.6 總計 560 100.0 76 100.0 854 100.0 6,409 100.0 11,025 100.0 17,732 100.0 19,389 100.0 873 100.0 56,918 100.0
註: *為各傷害程度中比例最高者
通報者以護理人員佔 62.7%最多，其次為藥事人員 19.3%及行政人員 2.6%，如圖 4-1-0-5；通報者總年資以 1-5 年佔 29.3%最多，其次是 6-10 年佔 15.6%，如圖 4-1-0-6；通報 者現職年資以 0-5 年佔 50%最多，其次為 6-10 年約 17.2%，如圖 4-1-0-7。
事件發生可能原因以人員個人（人為）因素最多（29,402 次），其次為病人生理及行為
（病人）因素（20,697 次）及工作狀態/流程設計（系統）因素（16,043 次），如表 4-1-0-3。預防事件再發生的措施或方法，以加強教育訓練（69.4 件/百件）最多，其次為加強溝通 方式（31.6 件/百件）及改變醫療照護方式（21.8 件/百件），如圖 4-1-0-8、表 4-1-0-4。
醫院別 SAC 級數分析，發現各事件類別 SAC=1 者共有 567 件，其中以院內不預期心跳 停止事件 521 件為最高，SAC=2 者共有 625 件，仍以院內不預期心跳停止事件 231 件為最 高，其次為跌倒事件 196 件；SAC 為 NA 及 INC 者共有 26,643 件，如表 4-1-0-5。
圖 4-1-0-5 通報者身分別（N=53,553，不含未填及不知道 4,603）
圖 4-1-0-6 通報者總年資（N=47,661，不含未填 10,495）
圖 4-1-0-7 通報者現職年資（N=53,244，不含未填 4,912）
其他 病患或家屬 支援人員 物理、職能治療人員 醫師 放射技術人員 醫事檢驗人員 行政人員 藥事人員 護理人員
26年以上 21-25年 16-20年 11-15年 6-10年 1-5年 未滿1年
26年以上 21-25年 16-20年 11-15年 6-10年 0-5年
圖 4-1-0-8 預防事件再發生的措施或方法相對次數百分比（N=58,156，本項複選）
表 4-1-0-3 事件發生可能原因（N=57,156，本項複選，不含其他事件 1,000）
可能原因 病人 人為 系統 溝通 器材 環境 政策 用藥 手術 其他 不知道 事件數 事件類別
藥物事件 跌倒事件 手術事件 輸血事件 醫療照護 公共意外 治安事件 傷害行為 管路事件 不預期 心跳停止 麻醉事件 檢查檢驗 總計
表 4-1-0-4 各類事件預防事件再發生的措施或方法（N=58,156，本項複選）
預防方法 加強 教育訓練
改變醫療照 護方式
改變 行政管理
加強
溝通方式 不知道 其他 事件數
事件類別 N N N N N N N
藥物事件 跌倒事件 手術事件 輸血事件 醫療照護 公共意外 治安事件
不知道 其他 改變行政管理 改變醫療照護方式 加強溝通方式 加強教育訓練
預防方法 加強 教育訓練
改變醫療照 護方式
改變 行政管理
加強
溝通方式 不知道 其他 事件數
事件類別 N N N N N N N
傷害行為 管路事件 不預期 心跳停止 麻醉事件 檢查檢驗 其他事件
總計
表 4-1-0-5 醫院別各類事件 SAC 分布（N=56,918）
事件類別 SAC 小計
藥物事件 N
% 跌倒事件 N
% 手術事件 N
% 輸血事件 N
% 醫療照護 N
% 公共意外 N
% 治安事件 N
% 傷害行為 N
% 管路事件 N
% 不預期 N 心跳停止 % 麻醉事件 N
% 檢查檢驗 N
其他事件
% N
% 總計 N
%