圖 4-1-1-2 醫院藥物事件發生地點相對次數百分比
（N=21,608；此項目為複選）
表 4-1-1-1 醫院藥物事件之病人/住民其性別與年齡層交叉分析
（N=21,608，標記*者為該年齡層中件數最高者；標記底線者為該性別中比例最多者）
性別 男性 女性 不知道 未填 小計
年齡別 N % N % N % N % N %
嬰 兒
幼 兒
學 齡 前 期 學 齡 期 青 少 年
成 年
老 年
不 知 道
未 填
總計
醫院藥物事件發生階段以醫囑開立與輸入（54.9 件/百件）為最多，其次為給藥階段（23 件/百件）、藥局調劑階段（20 件/百件），如圖 4-1-1-4。從「醫囑開立與輸入階段」細項來 看，以重複用藥（18.4 件/百件）為最多，劑量錯誤（16.4 件/百件）次之，如圖 4-1-1-5。
而在藥局調劑錯誤階段細項中，則以藥名錯誤（44.9 件/百件）最多，數量錯誤（20.8 件/百 件）次之，如圖 4-1-1-6。另外在給藥錯誤階段細項中，以劑量錯誤（22.5 件/百件）為最多，
藥名錯誤（15.5 件/百件）次之，如圖 4-1-1-7。
不知道 公共區域 檢查檢驗部門 其他 急診室 特殊醫療照護區 門診 一般病房 藥局
圖 4-1-1-3 醫院藥物事件對病人健康的影響程度（N=21,608）
圖 4-1-1-4 醫院藥物事件錯誤發生階段相對次數百分比
（N=21,608；此項目為複選）
圖 4-1-1-5 醫院藥物事件醫囑開立錯誤階段明細
（N=11,868；N 為醫囑開立與輸入階段事件數；此項目為複選）
死亡 極重度 重度 中度
輕度
無傷害
跡近錯失
無法判定 死亡
極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
不知道 其他 給藥階段 傳送過程 藥局調劑 處方簽交付 醫囑開立與輸入
其他 稀釋錯誤 多種藥品組合問題 病人辨識錯誤 遺漏醫囑 途徑錯誤 劑型錯誤 藥名錯誤 頻率錯誤 開立不適用病人病情藥物 數量錯誤 劑量錯誤 重複用藥
圖 4-1-1-6 醫院藥物事件藥局調劑錯誤階段明細
（N=4,319；N 為藥局調劑階段事件數；此項目為複選）
圖 4-1-1-7 醫院藥物事件給藥錯誤階段明細
（N=4,975；N 為給藥階段事件數；此項目為複選）
若以醫囑開立與輸入、藥局調劑和給藥階段中共同的錯誤項目來看，頻率錯誤最常發生 於醫囑開立與輸入錯誤階段，藥名錯誤多發生於藥局調劑錯誤階段，而稀釋錯誤則有 60%以 上發生在給藥錯誤階段，如圖 4-1-1-8。
其他 稀釋錯誤 藥品保存問題 途徑錯誤 頻率錯誤 病人辨識錯誤 遺漏給藥 劑型錯誤 劑量錯誤 數量錯誤 藥名錯誤
其他 部位錯誤 藥物遺失 藥品保存問題 給藥順序錯誤 藥物已取消，但仍給藥 劑型錯誤 頻率錯誤 稀釋錯誤 速率錯誤 途徑錯誤 數量錯誤 病人辨識錯誤 未依時間給藥 藥物滲漏 遺漏給藥 藥名錯誤 劑量錯誤
圖 4-1-1-8 醫院藥物事件錯誤發生階段與共同錯誤項目交叉分析
（N=11,697；此項目為複選）
依用藥作業流程來看（依序為醫囑開立與輸入、藥局調劑及給藥階段），11,868 件「醫囑 開立與輸入階段」中有 9,709 件為此階段單一錯誤，僅有 110 件錯誤未被察覺，繼續發生到 給藥階段，最終有 44 件錯誤事件未被護理人員攔截而影響到病人，如圖 4-1-1-9。而在「藥 局調劑階段」發生的 4,319 件藥物事件中，有 229 件錯誤未被護理護理人員發現，以致對病 人健康造成影響。
圖 4-1-1-9 醫院藥物事件錯誤發生階段與各階段未擋下件數
將藥物事件錯誤發生階段與對病人健康影響程度進行交叉分析後發現，醫囑開立階段發 生的跡近錯失共 10,685 件為最多，而有對病人健康造成傷害的事件最常發生在給藥階段，以 輕度 909 件最多，其次為中度 509 件、重度 23 件及極重度 4 件，由於是給藥過程的最後環 節，因此當錯誤發生又未及時攔截，造成傷害的情形即會多於其他階段，如圖 4-1-1-10。
稀釋錯誤 數量錯誤 劑型錯誤 病人辨識錯誤 頻率錯誤 劑量錯誤 途徑錯誤 藥名錯誤
醫囑開立與輸入階段錯誤 藥局調劑階段錯誤 給藥階段錯誤
醫囑開立與輸入錯誤 藥局調劑錯誤
總件數
單一階段錯誤
二階未擋下
三階未擋下
圖 4-1-1-10 醫院藥物事件錯誤發生階段與對病人健康影響程度交叉分析
（N=21,608；錯誤發生階段為複選）
醫院藥物事件發生可能原因中，「與人員因素相關（人為）」因素（69.5 件/百件）為最多，
其次為「與工作狀態/流程因素相關（系統）」因素（32.9 件/百件），如圖 4-1-1-11。依醫院 藥物事件 SAC 級數分析，SAC＝1 者有 1 件，SAC＝2 者有 19 件（佔 0.1%），SAC＝3 者有 793 件（佔 3.7%），SAC＝4 有 4,317 件（佔 20%），SAC 為無法計算者有 16,478 件（佔 76.3%），如表 4-1-0-5。
圖 4-1-1-11 醫院藥物事件發生可能原因相對次數百分比
（N=21,608；此項目為複選）
不知道 其他 給藥階段 傳送過程 藥局調劑 處方箋交付 醫囑開立與輸入
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
不知道 其他 政策 病人 溝通 器材(藥品) 環境 系統 人為