圖 4-1-2-2 醫院病人跌倒發生地點相對次數百分比
（N=12,755；N 為病人數；此項目為複選）
表 4-1-2-1 醫院跌倒事件病人/住民性別與年齡層交叉分析
（N=12,755，標記*者為該年齡層中件數最高者；標記底線者為該性別中比例最多者）
性別 男性 女性 不知道 未填 小計
年齡別 N % N % N % N % N %
嬰 兒
幼 兒
學 齡 前 期 學 齡 期 青 少 年
成 年
老 年
不 知 道
未 填
總計
圖 4-1-2-3 醫院跌倒案件對病人的影響程度（N=12,755）
醫院病人跌倒事件發生時活動以「上下床移位時」共 2,875 件（佔 22.5%）為最多，其 次為「行進時」共 2,323 件（佔 18.2%）、「如廁時」1,401 件（11.0%），如圖 4-1-2-4。若 針對跌倒事件發生後對病人健康影響程度在重度以上的事件來看，則以「行進時」共 79 件
（佔 27.7%）為最多。另將病人跌倒事件發生時從事之活動過程與發生時段進行交叉分析後 可發現，因從事「上下床移位時」及「如廁時」活動導致跌倒之事件多發生於凌晨 00：01～
08：00 時段，可見病人易因夜間下床活動或如廁而跌倒；從事「行進時」活動而發生之跌倒 事件則集中於 06：01～12：00 的白天時段，如圖 4-1-2-5。
將醫院病人跌倒事件發生前獨立活動能力與從事之活動過程進行交叉分析，發現事件發 生前獨立活動能力為「獨立」與「需協助」之個案，在跌倒時從事的活動以「上下床移位時」
及「行進時」最多；而活動能力為「完全依賴」之個案，跌倒時從事的活動以「上下床移位 時」（215 件，佔 25.6%）最多，「臥床休息或活動時」（163 件，佔 19.4%）次之，可見於進 行此兩項活動之完全依賴個案需特別輔助和注意，如圖 4-1-2-6。
以醫院病人跌倒次數分析，最近一年曾經有跌倒過的個案共 3,501 件（佔 27.4%）；而於 跌倒事件發生前，有 9,378 位（佔 73.5%）病人被評估為跌倒高危險族群。將兩者進行交叉 分析後發現，評估為跌倒高危險族群的病人在最近一年曾有跌倒經驗者共 3,126 件，佔所有 高危險族群病人的 33.3%，如圖 4-1-2-7。
死亡 極重度
重度
中度
輕度 無傷害
跡近錯失
無法判定 死亡
極重度
重度
中度
輕度
無傷害
跡近錯失
無法判定
圖 4-1-2-4 醫院病人發生跌倒時主要從事的活動（N=12,755）
圖 4-1-2-5 醫院病人跌倒事件發生時段與跌倒時主要從事活動過程交叉分析
（N=6,478，不含未填 121 件）
圖 4-1-2-6 醫院病人跌倒事件發生時從事活動與跌倒前獨立活動能力評估交叉分析
（N=9,434）
圖 4-1-2-7 醫院跌倒病人是否為高危險族群與最近一年跌倒次數交叉分析（N=12,755）
醫院病人跌倒事件發生時，病人身邊無陪伴者共 6,366 件（佔 49.9%）較有陪伴者共 5,174 件（佔 40.6%）為多。將跌倒時陪伴情形與發生時段做交叉分析後發現，無陪伴者跌 倒事件發生時段高峰集中於 06：01～08：00 共 705 件（佔 11.1%），而有陪伴者則於凌晨 00：01～06：00 時（1,539 件，佔 29.7%）發生跌倒事件的事件數較高，此結果可能與病人 於凌晨想活動卻又不想喚醒休息中的陪伴者有關，如圖 4-1-2-8。
醫院病人跌倒事件發生時，無使用輔具的個案共 9,316 件（佔 73.0%）較有使用輔具者 共 2,293 件（佔 18.0%）為多。將跌倒時病人輔具使用情形與對病人健康影響程度進行交叉
獨立
需協助
完全依賴
不知道
未填
上下床移位時 行進時 如廁時 進出洗手間時 變換姿勢時 臥床休息或活動時
高危險族群
非高危險族群
未評估
不知道
未填
最近一年有跌倒 無跌倒 不知道 未填
分析，發現無使用輔具者有造成傷害之事件共 4,973 件，佔所有無使用輔具者的 53.4%，其 中嚴重度為重度以上共 224 件（佔所有事件的 1.8%），而有使用輔具者嚴重度為重度以上之 事件共 45 件（佔所有事件的 0.4%），如圖 4-1-2-9。
將醫院跌倒事件發生時從事「上下床移位時」和「臥床休息或活動時」之個案，其床欄 使用情形與對病人健康影響程度進行交叉分析，發現事件發生時床欄使用情形為「病床未拉 上」的病人，其有傷害的事件數佔 53.7%，較床欄「兩側全拉上」的 51.3%及「單側或部分 拉上」的 49.0%為高，圖 4-1-2-10。
圖 4-1-2-8 醫院病人跌倒事件發生時段與有無陪伴者交叉分析
（N=11,294，不含不知道和未填 1,461 件）
圖 4-1-2-9 醫院跌倒事件發生時有無使用輔具與病人健康影響程度交叉（N=12,755）
有輔具
無輔具
不知道
未填
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
圖 4-1-2-10 醫院跌倒事件發生於上下床和臥床休息時床欄使用情形（N=3,541）
醫院跌倒事件發生可能原因中，「與病人生理及行為因素相關（病人）」因素（83.8 件/百 件）為最多，其次為「與環境因素相關（環境）」因素（19.6 件/百件）、「與使用藥物因素相 關（用藥）」因素（17.4 件/百件），如圖 4-1-2-11。進一步檢視可能原因項目細項的話，可 發現病人因素項下細項以步態不穩（54.7 件/百件）為最多，環境因素以地面打蠟或濕、滑
（31.8 件/百件）最多，另外用藥因素則以使用鎮靜安眠藥（58.8 件/百件）最多。依醫院跌 倒事件 SAC 級數分析，SAC＝1 者有 6 件（佔 0.1%），SAC＝2 者有 196 件（佔 1.5%），SAC
＝3 有 2,956 件（佔 23.2%），SAC＝4 有 7,353 件（佔 57.6%），SAC 為無法計算者有 2,244 件（佔 17.6%），如表 4-1-0-5。
圖 4-1-2-11 醫院病人跌倒事件發生可能原因相對次數百分比
（N=12,755；此項目為複選）
未拉上 單側或部分拉上 兩側全拉上 病床無床欄 不知道 不適用 未填
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
病人 環境 用藥 人為 溝通 器材 系統 政策 其他 不知道
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。