台灣病人安全通報系統（TPR） 學習案例 （2017-L-09）No.148
非專科性加護病房中，白班主護層級為N1 （年資1年）、小夜主護層級為N2 （年資 2.5年），皆未曾有照顧此診斷病人之經驗，無明確規範一年內護理師照護範圍是否可照護 非專科性病人。白班小組長層級為N2 （年資7年）、小組長層級為N3 （年資8年），曾 協助醫師給予Urokinase。
歸納與病人相關問題之根本原因分別為：1.缺乏血栓溶解劑執行給藥規範（包括高警 訊用藥核發控管）、2.缺乏非專科性教育訓練、3.缺乏疾病嚴重度分級照護制度。
背景說明
用藥過程是一個複雜且需要經由不同專業人員的同時參與，藉由醫療團隊間的有效溝 通與跨科別的團隊合作，才能進行有效的用藥把關（莊、林、王、曹、梁，2003）。國外 學者提出常見的用藥疏失包括處方開立錯誤、調劑錯誤、給藥錯誤以及監控錯誤等（Lesar, Briceland, & Stein, 1997）。ASHP（American Society of Hospital Pharmacy）將用藥 疏失分類共計11項次，其中包括工作人員經驗不足或訓練不佳、藥物劑量單位搞錯、藥物 取量不正確、藥物劑量計算複雜及計算頻率高時容易計算錯誤…等等（American Society of Hospital Pharmacy,1993）。國內針對護理人員給藥過程的完整率進行監測，發現約有 28.9%的護理人員於藥物劑量換算錯誤（陳、王、蘇、巫，2005）。
造成或影響個人基本知能的因素中，包括知識缺乏，此因素對於剛畢業、新手護理師 或非專科性的護理師較有經驗與專科性護理師而言更容易發生給藥疏失（Grasha &
O’Neil, 1996）。美國安全用藥使用機構（Institute for Safe Medication Practices, ISMP）提出19大類及14項的高警訊藥物，其中包含thrombolytics/fibrinolytics，以提醒 醫療專業人員能針對這些藥物提高警覺，進而因地制宜建置適合醫院屬性的標準作業程序 與規範，以降低給藥疏失的發生（Institute for Safe Medication Practices, 2014）。
國內相關學者指出醫囑電腦化雖然降低手寫醫囑潦草的誤判，卻因人為操作不當，在 醫囑開立階段於24小時內刪除該筆醫囑，導致藥物重新發送、護理端重覆給藥或誤判醫囑 劑量的可能性；當重覆開立藥物時應有警示系統，提醒醫師或藥師端進行資訊控管，針對 開立醫囑不熟之醫師應進行醫囑開立之教育訓練，亦可建立相關作業流程，以利有所依循
（莊、梁、申、林，2003；楊、林、張，2007）。為了達到安全無誤的用藥結果，建議針 對高警訊用藥進行雙重核簽、資訊系統協助警示錯誤、增加教育訓練、擬定作業規範（標 準化）、進行異常通報與改善分析、建立防錯屏障，以增進用藥安全（楊、呂、陳，
2005）。
學習重點
（一）預防高警覺性血栓溶解劑給藥劑量錯誤發生，結合資訊系統與作業程序，以防止人 為錯誤。
1. 建置高警覺性血栓溶解劑給藥規範與稀釋標準流程：包含醫師、護理師、團隊成員於 執行此藥物之義務與注意事項，以利人員有所執行依循。
2. 建立開立處方的資訊安全系統，避免人為錯誤（如：忙、計算、閱讀出錯等）。
2-1.結合資訊系統建置給藥計算公式，減少人員手動計算。
2-2.於醫囑說明中直接帶出使用多少容易進行稀釋，抽取多少 mL 數，即為醫囑劑量。
2-3.資訊系統設定藥物重複開立之管控或提醒，避免發出藥物總劑量大於實際醫囑劑 量。
2-4.資訊系統建置高警訊用藥標示並設有雙重核簽機制。
3. 建立疾病嚴重度分級照護制度：包括專科性床位依個案的疾病嚴重程度先後轉入順序 或調配照護對應標準。
4. 規畫教育訓練課程：
4-1.藉由在職教育提升非專科性用藥知能，提升護理師用藥安全。
4-2.護理師進行專科性交叉訓練：提升非專科性照護知能與技能。
4-3.醫師於資訊系統介面操作之在職教育，降低醫囑開立錯誤之頻率。
（二）建立高警訊血栓溶解劑給藥劑量錯誤處理機制，當異常事件發生時，需立即處理，
將傷害程度降到最低。
1.觀察生命徵象變化，追蹤有無不良副作用，並給予進一步治療。
2.儘速通報異常事件，並進行原因分析與改善。
3.將改善措施進行宣導與列入成效追蹤。
參考資料
1. 莊美華、林俊龍、王昱豐、曹汶龍、梁育彰（2003）．醫療機構用藥疏失探討．慈濟 醫學，15（4），247－258。
2. 莊美華、梁育彰、申斯靜、林俊龍（2003）．醫療院所電腦處方開立疏失探討．慈濟 醫學，15（5），321－326。
3. 陳淑賢、王昭慧、蘇淑芳、巫霏翎（2005）．某醫學中心住院病童給藥作業之改善．
新臺北護理期刊，7（1），65－73。
4. 楊雅清、林俊龍、張守治（2007）．更安全的處方開立．慈濟醫學，19（1），23－
27。
5. 楊曉菁、呂欣茹、陳怡靜（2005）．給藥疏失之護理觀．慈濟醫學，17（4），41－
46。
6. American Society of Hospital Pharmacy （1993）. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. American journal of hospital
pharmacy,50, 305-314.
7. Grasha, A. F., & O’Neil, M. （1996）. Cognitive processes in Medication Errors.United States Pharmacopeia, 21, 96-109.
8. Institute for Safe Medication Practices （2014）. ISMP List of High-Alert Medications in Acute Care Settings. Retrieved from
http://www.ismp.org/tools/highalertmedicationLists.asp
9. Lesar, T. S., Briceland, L., & Stein, D.S. （1997）. Factors related to errors in medication prescribing. Japan Automobile Manufacturers Association,277, 312-317.