通報的價值在於彙整分析龐大的通報資料後，提供進一步可供學習及運用的資訊，而通 報系統中的資料是否可以廣為引用端賴其完整性與正確性。台灣病人安全通報系統在各參與 機構無私的貢獻與努力下，每年通報案件量均有顯著增長，惟許多案件通報品質不佳，無法 提供學習價值而被刪除，是至為可惜之事。故以下針對 TPR 案件校正過程常見問題，提出澄 清與提醒，期望藉此提升通報品質，讓 TPR 通報系統成為一個質與量兼備之通報系統。
A. 通報事件資料：這一大類通報欄位如醫療機構別、事件發生時段、地點、病人性別、
年齡、就醫科別以及對病人健康影響程度等，均為整體統計分析之重要訊息，亦為探 討各類事件樣態時，進行交叉分析的基本元素，資料愈完整將有助於回饋各參與機構 更貼近實際狀況的學習內容。相較於前一年，2017 年通報事件基本資料欄位的未填 率略為增加者有「此事件發生後的立即處理」及「通報者身分」，如表 5-0-0-1。期 待各通報機構仍能持續提供完整通報資料，正確病人基本資料方能針對不同科別或 發生時段進行事件分析。
表 5-0-0-1 2015~2017 年通報事件資料欄位未填比例比較表
欄位
年
發生 時段
發生 地點
病人 性別
病人 年齡
就醫 類別
此事件發 生後的立 即處理
預防 措施
事件再發 生的機會
通報者 身分
2015 4.6% 2.4% 11.8% 9.7% 8.0% 0.9% 3.4% 80.5% 1.5%
2016 3.3% 1.8% 13.8% 11.7% 11.4% 1.8% 4.5% 77.8% 3.8%
2017 2.9% 1.0% 10.2% 10.7% 9.2% 1.9% 3.8% 75.4% 4.5%
每件通報事件之「發生地點」需與「事件發生錯誤階段」有所連結，且應填選「事件發 生地點」，而非「事件發現地點」。例如：病人檢體從急診送至檢驗部門，檢驗科人員發現檢 體試管承裝檢體與檢驗單上不同，聯絡急診室護理人員重送檢體，此時發生地點應勾選急診 室而非檢驗部門（發現地點）。
另外，舉凡「藥物」、「管路」、「手術」、「麻醉」、「檢查/檢驗/病理切片」、「醫療照護」等 事件之受影響對象皆應以病人為主體，卻常見機構只勾選影響對象為員工，與敘述欄位內容 所描述真正受到影響的對象（病人）不符。
事件發生後，通報資料的「事件再次發生的可能情況」判定，通報者可依其單位內過去
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
經驗，判斷未來再發生機會，例如：病人因燈光昏暗發生跌倒，通報者可單純以單位內過去 發生跌倒的經驗來推斷可能再發生頻率，不須再深入考量事件為濕滑跌倒或無力跌倒的情況 來判斷再跌機會。
而「事件發生後對病人健康的影響程度」最常見的錯誤則是將「已發生事件」及「跡近 錯失事件」兩者定義混淆，例如:門診病人拿他人藥單至藥局領藥，藥師行病人辨識時發現護 理師給錯藥物處方籤，請病人回診間更換正確之處方籤，此應判為跡近錯失。
B.事件內容之常見通報問題，說明如下：
一、 事件類別判定
2017 年事件類別的校正轉歸共 3232 件，其中轉歸件數最多的類別為「其他事件」，由
「其他事件」轉歸至他類事件類別共計 1,637 件，佔轉歸事件 69.5%；其次為「醫療照護事 件」轉歸至他類事件類別共計 678 件，佔轉歸事件數 31.4%，如圖 5-0-0-1。
進一步分析「其他事件」轉歸事件別，以轉歸為「醫療照護事件」的比例最高，共 33.3%
（545 件），其次則轉歸為「治安事件」18.7%（306 件），分布詳如圖 5-0-0-2。由於「其 他事件」僅能以文字方式描述經過，能提供分析的量化資料有限，故建議盡可能依各類別通 報並確實勾選欄位，惟有現行 12 種事件類別均無法歸類時才通報至「其他事件」。而「醫療 照護」事件中有 22.3%（151 件）被轉歸到藥物事件」，分布詳如圖 5-0-0-3。提醒機構，「醫 療照護」事件收集與醫療、治療及照護措施相關之異常事件，但若能歸類於（扣除其他事件）
11 類特定事件，仍以通報該類事件為主，惟有皆不屬於這 11 種事件類別之異常事件才通報
「醫療照護」事件。
二、 事件常見錯誤說明 1. 藥物事件
(1) 調劑藥師調劑錯誤（如藥物錯誤、劑量錯誤），二線覆核藥師發現並修正，錯誤藥物沒 有被發出到臨床單位，此為確保藥品調劑正確之內部覆核機制，不需通報 TPR，建議 機構內部自行監測。
(2) 藥師發現醫囑開立化療藥物稀釋液種類錯誤，經電話溝通澄清後醫師更改正確藥物名 稱，需要通報「醫囑開立與輸入/藥名錯誤、稀釋錯誤」，因為藥師及時發現，未真正 發生於病人身上，影響程度為跡近錯失。
(3) 不論是使用氣送筒或由人員親自傳遞藥物，凡送達地點與處方簽上載明不同（例如病 人入住 A 病房，但藥物送到 B 單位），請通報藥物事件/傳送過程/地點錯誤，若因此 影響病人後續治療，則須於「傳送過程」再勾選時間延遲，「給藥階段」勾選未依時間
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
給藥。
(4) 病人術後有傷口疼痛情形，醫師開立施打止痛藥之臨時醫囑，護理師使用傳送系統領 藥，一小時後病人仍因疼痛而不斷呻吟，才發現止痛藥物未領回，經催促後傳送人員 才將藥物領回。建議事件發生階段可勾選「傳送過程/時間延遲」及「給藥階段/遺漏給 藥」。
2. 跌倒事件
(1) 病人跌倒後造成骨折，經骨科醫師會診後建議應手術治療，但家屬拒絕治療。事件發 生後對病人影響程度應以其實際所受傷害程度判定，並不因病人（家屬）拒絕治療而 影響。以此例來說，至少應為重度傷害。
(2) 病人於病房走廊散步時發生跌倒，因病人跌倒與病床床欄是否使用無直接相關，「事 件發生前床欄使用情形」應勾選「事件發生前床欄使用情形/不適用」。
3. 傷害行為事件
(1) 病人因生氣口頭表示要死，建議進一步評估此是否為病人當下生氣脫口而出的言語或 是病人確實有自傷或自殺（含企圖自殺意圖，經評估確定有結束生命）行為，如確認 病人有自傷/自殺意念，醫護同仁需進一步採取防護措施，則建議通報，由於即時的 介入，使可能發生的事件並未真正發生於病人身上，因此傷害程度應為跡近錯失。
4. 管路事件
(1) 凡氣管內管口管、氣管內管鼻管、氣切套管自拔或滑脫（已不在功能位置上），不論移 除後是否需要重新插管，由於拔管對於呼吸道仍有一定程度的損傷及提高缺氧的風險，
且仍需額外探視、評估、觀察或處置，所以還是屬於中度傷害；若病人自拔後，導致需 緊急氣切或是延長住院則應勾選重度。
5. 檢查/檢驗/病理切片事件
(1) 醫院委託外部檢驗機構執行檢體檢驗，舉凡檢體遺失、檢體處理錯誤或檢查報告判讀/
轉錄錯誤…等屬於檢體檢驗流程之異常事件，皆須通報。
(2) 機構外送病人檢體作分析，檢驗報告送回時發現檢驗結果與臨床症狀不符，此案例應 通報「檢查單位報告階段/病人錯誤、轉錄錯誤」，可能原因勾選與「機構和政策因素 相關」之「外部風險（含外包、設備租借問題）」。其傷害程度可以發出報告結果是否 對該病人的疾病治療造成影響，例如 A 病人以 B 病人的報告結果進行處置，是否因此 給了不必要的醫療措施或是延遲其原本應安排的治療，傷害程度應為輕度以上。若兩 位病人因此皆需再次重新抽血送檢，則傷害程度為輕度。
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
(3) 病人於手術室留取組織檢體送驗，但檢體盒外未貼上病人標籤即送至病理科，此應通 報「檢查/檢驗/病理切片事件」，事件發生階段請勾選『採檢/送檢階段/檢體未貼標籤』。
6. 醫療照護事件
(1) 病人送檢或轉加護單位途中，舉凡因病情需要之氧氣未備足量、使用呼吸器病人未攜 帶 Ambu Bag（甦醒球）或護送人員資格與層級不符（例如:使用呼吸器病人卻只有傳 送人員及家屬陪同），建議通報醫療照護事件，事件發生階段除可勾選「評估」/未評 估或評估錯誤，建議於「處置、治療或照護」項下之「其他」填寫轉運送。如運送過程 因氧氣設備不足導致病人血氧或其他生命徵象無法維持等傷害，其傷害程度應為輕度 或中度以上。
(2) 病人使用中之維生系統（如:呼吸器）或其他醫療儀器之警示系統被醫療人員或家屬關 閉，以致於無法發揮即時監測病人變化之功能。事件發生階段可勾選「評估/未評估或 評估錯誤」及「處置、治療或照護/處置問題」。建議可於事件發生可能原因勾選「與 器材設備因素相關/未有異常警示系統」。如果警示系統是被非專業人員（如:家屬或訪 客）關閉，則可勾選「與人員因素相關/其他，請說明:被家屬關閉」。
(3) 病人接受熱療儀器治療前未評估其生理狀況，導致物理治療過程中皮膚受到燒燙傷。
其嚴重程度端視對病人實際的影響及後續的醫療處置而定，以燒燙傷為例，若需再次 返診換藥則至少中度，如果需要進一步手術做傷口清創則為重度。「與事件發生過程 中有關聯的人員」應勾選「物理、職能治療人員」。
7. 其他事件
(1) 目前 TPR 系統收受案件共 13 類，仍有 308 件之其他事件可以被轉歸至另外的 12 種 事件類別，提醒機構只有在現行 12 種事件類別均無法歸類時才通報至「其他事件」，
唯有正確分類，才利於後續資料分析及進行改善。
以下事件不需通報至 TPR 通報系統：
1. 目前 TPR 不收集壓瘡事件，機構內可就此醫療照護品質問題持續監測並進行分析改善，
不需通報 TPR。
2. 非關病人安全之異常事件，如：病人或單位間之抱怨事件、醫護人員處置與家屬預期不 一之醫療糾紛事件等，不需通報至 TPR。
3. 藥物（含藥品及醫療器材）引起嚴重不良反應及不良品事件，依藥事法規定，應於法定 期限通報至全國藥物不良反應通報系統（ADR）。
4. 麻醉藥品貼片到期撕下後直接丟棄未回收，因該貼片屬管制藥品，管制藥品管理局已規