資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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圖 4-1-10-2 醫院院內不預期心跳停止事件發生地點
（N=802；N 為事件數；此項目為複選）
圖 4-1-10-3 醫院院內不預期心跳停止事件對病人健康的影響程度（N=799）
分析院內不預期心跳停止事件病人原有之慢性疾病及危險因子，以高血壓、心臟疾病及 糖尿病佔比最高分別有 46.7 件/百件、38.2 件/百件、35.7 件/百件，其次為慢性腎臟疾病、
中風、癌症及慢性阻塞性肺病或氣喘等，其中填寫其他因子中以帕金森氏症及痛風所占比例 較多（圖 4-1-10-4）。院內不預期心跳停止事件發生急救事故的直接原因以呼吸衰竭為主，
每百件不預期心跳停止通報事件有 26.4 件，致命性心律不整原因為次之（18.9 件/百件），排
極重度 死亡 重度
中度 輕度
無傷害
跡近錯失
無法判定 死亡
極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
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名第三的原因為因心肌梗塞或心臟缺氧導致心跳停止（15.0 件/百件），如圖 4-1-10-5；進一 步檢視「其他」選項（18.6 件/百件）內容後，發現因食物或異物梗塞導致急救事故之事件共 有 36 件（4.5 件/百件）。
圖 4-1-10-4 醫院院內不預期心跳停止事件病人原有之慢性疾病及危險因子
（N=799；N 為發生院內不預期心跳停止事件病人數；此項目為複選）
圖 4-1-10-5 醫院病人院內不預期心跳停止事件發生急救事故之直接原因
（N=799；N 為發生院內不預期心跳停止事件病人數；此項目為複選）
發生院內不預期心跳停止的病人，急救後，約有 48%恢復自發性循環（Return of spontaneous circulation, ROSC），未恢復自發性循環的病人，於急救開始時最先被紀錄到 的心臟節律以 Asystole 為主（佔 51.9%）。此外，檢視急救開始時，最先被紀錄到的心臟節 律為 VT 的病人中，恢復自發性循環者為最多（佔 66.7%），而記錄到心臟節律為 VF 者，約 有 48.6%病人恢復自發性循環，如表 4-1-10-1。進一步分析此 360 件被監測到 Asystole 心
高血壓 心臟疾病 糖尿病 慢性腎臟疾病 中風 癌症 慢性阻塞性肺病或氣喘 慢性肝臟疾病 高血脂 不知道 其他 無
呼吸衰竭 致命性心律不整 心肌梗塞或心臟缺氧 低血壓 新陳代謝問題 其他 不知道 未填
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臟節律的事件，事件發生後對病人影響程度為死亡或嚴重度為極重度者有 279 件（佔 77.5%）， 監測為 PEA 的案件，其嚴重程度為極重度以上（含死亡）共佔 71.6%。
表 4-1-10-1 院內不預期心跳停止事件急救後恢復自發性循環及急救時最先被紀錄到的心臟 節律交叉分析
ROSC Yes (%) No (%) 未填 加總
Asystole 131 41.2% 187 58.8% 42 360
PEA 92 46.7% 105 53.3% 32 229
VF 17 48.6% 18 51.4% 4 39
VT 26 66.7% 13 33.3% 7 46
其他 59 65.6% 31 34.4% 15 105
未填 7 53.8% 6 46.2% 7 20
總計 332 48.0% 360 52.0% 107 799
醫院院內不預期心跳停止事件發生可能原因中，「與病人生理及行為（病人）因素相關」為 最多（91.5 件/百件），「工作狀態/流程（系統）因素相關」次之（18.1 件/百件），如圖 4-1-10-6。比較院內不預期心跳停止的病人急救前後大腦功能分級(CPC)改善情形，其中以急救後 退步者所佔比例最多共有 479 例（佔 74.4%），其次為前後分數無變化者（佔 21.3%），CPC 分數改善者則佔 4.3%，如圖 4-1-10-7。
醫院院內不預期心跳停止事件 SAC 級數分析，SAC＝1 者有 521 件（佔 65.2%），SAC＝
2 者有 231 件（佔 28.9%），SAC＝3 有 19 件（佔 2.4%），SAC＝4 有 2 件（佔 0.3%），SAC 為遺漏值者有 26 件（佔 3.3%），如表 4-1-0-5。
圖 4-1-10-6 醫院院內不預期心跳停止事件發生可能原因相對次數百分比
（N=799；N 為發生院內不預期心跳停止事件病人數；此項目為複選）
病人 系統 人為 溝通 環境 器材 政策 不知道 其他
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圖 4-1-10-7 醫院院內不預期心跳停止事件急救前後 CPC 分數改變情形
（N=644，不含 CPC 未填者 155 件）
CPC改善; 28;
4.3%
CPC持平; 137;
21.3%
CPC退步; 479; 74.4%
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