發生於醫院的手術事件共 件，事件發生時段以白班（ ）最高（ ％）， 小夜班（ ）次之（ ％），進一步分析事件發生時段與對病人健康影響程度的關 係，資料顯示「有傷害」事件高峰發生於 時段區間 按該時段事件發生比例，「無 傷害」及「跡近錯失」事件高峰則發生於 時段區間，如圖 。
圖 醫院手術事件發生時段與病人健康影響程度分析（N=1,860，不含未填 33 件）
事件發生後約有 ％的事件未對病人健康造成影響（跡近錯失 ，無傷害 ）， 有傷害者共 件（ ％），如圖 。值得注意的是，極重度案例有 例，其因為病人 在危急情況執行急重症手術，人員在術前準備程序不完善（如：未備血、特殊手術室不夠而 延遲上刀時間）或設備器具 儀器準備不完整、人員不熟悉操作等狀況，建議人員應落實「麻 醉誘導前，手術及麻醉醫師應共同確認手術中是否有大量出血量的可能性」、「劃刀前的靜止 期，手術醫師應說出預期失血量，清楚告知所有成員，提升人員（或支援人員）對於在應對 急重症之手術緊急處置的能力，並依 分級指標評估處理優先順序，以避免事件重複發生 進而影響病人安全就醫的權益。
錯誤發生階段以「術前準備」最多（ 件 百件），其次為「手術過程」（ 件 百件）、
「術後處置」（ 件 百件），如圖 。進一步將「錯誤發生階段」與「對病人健康的影 響程度」交叉分析，「術前準備」中有傷害者為 件（ 件 百件）；「手術過程」中有傷害 者為 件（ 件 百件）；「術後處置」有傷害者 件（ 件 百件），如圖 。
錯誤類型以「術前準備程序不完善」（ 件 百件）居多，而「其他」 件 百件中有
有傷害 無傷害 跡近錯失 無法判定 總計
為手術排程問題（如：主治醫師 麻醉醫師等延誤上 下刀時間）， ％為器械、縫針、
紗布、棉花計數不全， 術後程序不完善（如：未執行術後醫囑、術後交接班不完整等）， 為皮膚完整性受損（如：器械壓傷、移除膠布、手腕約束帶等）， 為植入物或器械斷 裂（如： 等斷裂；異骨體 組織物植入錯誤），如圖 。
圖 4-1-5-2 醫院手術事件對病人健康的影響程度（N=1,893）
圖 4-1-5-3 醫院手術事件錯誤發生階段（N=1,893，本項複選）
圖 4-1-5-4 醫院手術事件錯誤發生階段與病人健康影響程度之交叉分析（N=1,893，本項複選）
死亡 極重度 重度
中度
輕度
無傷害 跡近錯失
無法判定 死亡
極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
術後處置 手術過程 術前準備
術後處置 手術過程 術前準備
中度以上 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
圖 4-1-5-5 醫院手術事件錯誤類型 （N=1,893，本項複選）
手術事件發生的可能原因以「人員個人（人為）因素」最多（ 件 百件），其次為「工 作狀態 流程設計（系統）素相關」（ 件 百件），溝通相關因素（ 件 百件），如圖
。進一步分析「人員個人（人為）因素」的細項因素以「人員疏忽」最多；「工作狀態 流 程設計（系統）素相關」的細項因素以「未依照標準作業流程」最多。
手術事件 級數分析，在 件受影響對象為病人的通報事件中， 者 件，
者 件， 者 件， 者 件，如表 。
圖 4-1-5-6 醫院手術事件發生可能原因相對次數百分比（N=1,893，本項複選）