台灣病人安全通報系統（TPR） 學習案例 （2017-L-10）No.149
會於醫院病安年度目標設定皆有用藥安全之目標，且台灣病人安全通報系統年度報表異常 事件皆以藥物事件最首，由上述可知減少給藥錯誤，增加病人用藥安全是極為重要。
人為失誤通常是系統更深層的問題所引起，而系統本身就是不安全的來源—以醫療系 統為例，藥效的副作用、醫療裝置的設計不良、未標準化的程序、甚至自相矛盾的工作目 標等，都是系統內在不安全的因素（inherent lack of unsafety），運用人因及風險關點檢 視醫療作業流程，使不安全行為：失誤、疏忽、錯誤、違規最小化，增進系統符合人、工 作適應人、以物就人的做法，提升醫療品質，並為醫護人員及病人安全把關，降低人為風 險與疏失機率，及提升系統安全性與功效性。
運用人因觀點檢視此異常事件之流程，針對易造成人為疏失之不安全的因素進行改 善，於用藥指示避免模稜兩可，應明確指示使用時機，整數避免小數點後加數字0，減少人 員看錯機會；另外，因藥物外觀或包裝相類似所造成藥物錯誤問題的嚴重性，利用視覺上 的明顯標示，避免用藥錯誤，以提升用藥安全。
學習重點
運用人因的觀點，評估在什麼工作條件及情境下容易讓同仁看錯，並改變工作條件：
1. 醫囑呈現內容不易被清楚執行，進行資訊系統修改，依據藥物劑量出現小數點位數，刪 除小數點後無意義的零，減少混淆。
2.針對高警訊藥物經由藥名、醫囑端、藥劑端、護理端進行改善，藥名增加<!>提醒人員 此藥為高警訊藥物；醫師開立高警訊藥物使用提示視窗提醒；於藥局高警訊藥物貼上 高警訊藥物圖示並調劑時使用紅色藥袋裝置藥物提醒；護理師備藥時需有雙重檢核機 制，並於給藥系統有藥品資訊提示提醒；於給藥流程中增加提醒減少錯誤發生。
藥物貼高警訊藥物△！標籤 藥箋藥名增加<!>
醫囑高警訊藥物提示視窗 護理系統藥物訊息提示
參考資料
1. 衛生福利部台灣病人安全資訊網（2017）．醫院病人安全年度目標
（http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/Content/zMessagess/list.aspx?SiteID=
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2. 廖熏香（2017年6月）．運用人因及風險觀點檢視醫療作業。運用人為因素探究醫療作 業風險課程。衛生福利部委託辦理106年度病人安全創進計畫，臺北市立聯合醫院仁愛 院區。
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