資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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表 4-1-3-1 醫院發生管路事件之病人/住民其性別與年齡層交叉分析
（N=8,874，標記*者為該年齡層中件數最高者；標記底線者為該性別中比例最高者）
性別 年齡
男性 女性 不知道 未填 總計
N % N % N % N % N %
嬰兒 幼兒 學齡前期
學齡期 青少年 成年 老年 不知道
未填 總計
圖 4-1-3-2 醫院管路事件對病人/住民健康的影響程度（N=8,874）
管路事件發生於何項過程，以臥床休息時所佔比例最高，共 5,816 件（佔 65.5%），其次 為處置、照護時，共 770 件（佔 8.7%）；而對各發生過程與病人所造成傷害比例，除不知道 外，以進行檢查時所佔比例最高，佔 82.9 %，其次為處置、照護時，佔 81.0 %，如圖 4-1-3-3。
死亡 極重度
重度
中度
輕度 無傷害
跡近錯失
無法判定 死亡
極重度
重度
中度
輕度
無傷害
跡近錯失
無法判定
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圖 4-1-3-3 醫院管路事件發生過程與病人/住民健康的影響
分析病人意識狀態（清醒 4,446 件、意識混亂 3,439 件、嗜睡 461 件、昏迷 211 件）與 對健康的影響程度發現(不含未填)，病人意識昏迷且影響病人傷害程度在「有傷害以上」所佔 比例最高，有 177 件（佔意識昏迷病人 83.9%），病人清醒發生有傷害以上有 3,121 件（佔 清醒病人 70.2%），病人嗜睡發生有傷害以上有 317 件（佔嗜睡病人 68.8%），意識混亂發生 有傷害以上有 2,329 件（佔意識混亂病人 67.7%），圖 4-1-3-4。
針對事件發生時是否有約束與對健康影響程度進行交叉分析，管路事件「有使用約束」
有 3,085 件，其中病人/住民之健康影響有傷害以上 2,303 件（佔有使用約束 74.7%）；而「未 使用約束」有 4,832 件，其中病人/住民之健康影響有傷害 3,245 件（佔未使用約束 67.2%）， 圖 4-1-3-5。
病人是否有使用鎮靜藥物與對健康的影響程度之交叉分析，結果顯示有使用鎮靜藥物的 比例較低，共有 1,117 件（佔所有管路事件 12.6%），而未使用鎮靜藥物的案件為 6,415 件
（佔所有管路事件 72.3%），其中有使用鎮靜藥物情況下病人/住民之健康影響有傷害以上共 863 件（佔有使用鎮靜藥物 77.3%），而未使用鎮靜藥物情況下有傷害以上共 4,343 件（佔未 使用鎮靜藥物 67.7%），圖 4-1-3-6。
進一步就單一管路事件及多管路事件進行分析，單一管路事件共 8,606 件，多管路事件 則有 265 件(不包含未填 3 件)。單一管路事件發生時，造成病人「有傷害以上」（含輕度、中
未填 其他 不知道 從事復健活動時 更衣時 行進時 進行檢查時 洗澡或如廁時 靜坐時 上下床移位時 翻身時 處置、照護時 臥床休息時
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
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度、重度、極重度及死亡）事件 5,916 件，佔 68.7%，多管路事件則造成病人有傷害以上事 件 234 件，佔 88.3%，圖 4-1-3-7。
圖 4-1-3-4 病人意識狀態與對健康的影響程度之交叉分析（N=8,874）
圖 4-1-3-5 病人是否有約束與對健康影響程度之交叉分析（N=8,874）
圖 4-1-3-6 病人是否使用鎮靜藥物對健康影響程度之交叉分析（N=8,874）
未填 昏迷 嗜睡 意識混亂 清醒
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
未填 無約束 有約束
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
未填 未使用鎮靜藥物 使用鎮靜藥物
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
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圖 4-1-3-7 單一管路與多管路事件對病人健康影響程度之交叉分析（N=8,871）
下述以單一管路事件進行分析說明，單一管路事件（N=8,606）發生種類，以鼻胃管發 生事件最多共 3,725 件（佔 43.3%），其次為氣管內管口管共 1,161 件（佔 13.5%），圖 4-1-3-8。
單一管路造成病人「有傷害」者中，最高是氣管內管口管（98.4%）、其次是氣切套管
（96.0%）、血液透析相關管路（93.2%）、氣管內管鼻管（91.7%）、胃造廔管（91.3%），
如圖 4-1-3-9。若以對病人健康影響程度為「重度以上」之比例，較高為 T 型引流管(11.1%)、
其次為胸管（4.5％）、氣管內管鼻管（4.2％）。重度以上之 T 型引流管內容闡述以管路拉斷 居多；胸管闡述以連接管路錯接之技術失當或評估錯誤所致。單一管路事件造成 8 件死亡案 件中，氣切套管有 2 件。
圖 4-1-3-8 單一管路事件發生管路種類（N=8,727）
多管路事件 單一管路事件
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
其他 T型引流管 氣管內管鼻管 Port-A管路 胃造廔管 胸管 靜脈注射導管 氣切套管 血液透析相關管路 引流管 導尿管 中心靜脈導管 氣管內管口管 鼻胃管
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圖 4-1-3-9 醫院管路種類與對健康造成影響程度之交叉分析
（N=8,606，本項以單一管路種類為主，不包含 2 條以上管路種類或未填）
單一管路事件且屬單一錯誤類型共有 8,548 件，其中有 94.2% 屬於管路脫落，管路阻塞 佔 0.7%，管路錯接佔 0.5%，管路未開啟則佔 0.4%。管路脫落錯誤類型中，以「胃造廔管」
所佔比例最高，發生 46 件引流管事件全與管路脫落有關；其次為「中心靜脈導管」、「鼻胃 管」，各佔 97.9%、97.8%；發生管路阻塞錯誤類型比例最高者為「靜脈注射導管」，其次是
「血液透析相關管路」；發生管路錯接比例最高者則為「胸管」，圖 4-1-3-10。
圖 4-1-3-10 單一管路錯誤發生類型（N=8,548，本項以單一管路、單一錯誤類型為主）
其他 鼻胃管 靜脈注射導管 管路 型引流管 導尿管 胸管 引流管 中心靜脈導管 胃造廔管 氣管內管鼻管 血液透析相關管路 氣切套管 氣管內管口管
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定傷害嚴重程度
其他 管路 血液透析相關管路 引流管 胃造廔管 導尿管 型引流管 靜脈注射導管 中心靜脈導管 胸管 氣切套管 鼻胃管 氣管內管鼻管 氣管內管口管
管路脫落 管路錯接 管路阻塞 管路未開啟 其他
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針對單一管路、單一錯誤類型與管路脫落事件（N=8,055）之種類分析，單一管路自拔 有 5,459 件（佔 63.0%），意外滑脫有 2,442 件（佔 28.2%）。分析各類管路事件其自拔率，
自拔率佔該管比率大於 50%的管路種類依序為鼻胃管（共 3,628 件，佔 80.7%）、氣管內管 口管（共 1,080 件，佔 74.6%）、血液透析相關管路（共 268 件，佔 66.8%）、中心靜脈導 管（共 853 件，佔 65.3%）、導尿管（共 586 件，佔 59.7%）、氣管內管鼻管（共 23 件，
佔 56.5%）、Port-A 管路（共 36 件，佔 55.6%），圖 4-1-3-11。
圖 4-1-3-12 就醫院管路事件發生可能原因分析，以「與病人生理及行為（病人）因素」
之比率最高，佔 62.2 件/百件，其次為「與人員個人（人為）因素」，佔 54.6 件/百件，「與 溝通因素相關」佔 37.4 件/百件，「與工作狀態/流程設計（系統）因素」則佔 28.0 件/百件。
就與病人因素相關原因之內容，以「病人躁動」3,528 件最多，其次為「病人約束中自拔」
1,484 件；人為因素以「未進行雙手保護約束」1,677 件最多，其次為「因注意力轉移造成疏 忽」1,545 件。
醫院管路事件 SAC 級數分析，SAC＝1 者有 8 件，SAC＝2 者有 45 件，SAC＝3 有 3,083 件，SAC＝4 有 4,319 件，如表 4-1-0-5。
圖 4-1-3-11 單一管路種類與管路脫落（自拔、意外滑脫）之交叉分析（N=8,055）
其他 胸管 引流管 胃造廔管 型引流管 靜脈注射導管 氣切套管 管路 氣管內管鼻管 導尿管 中心靜脈導管 血液透析相關管路 氣管內管口管 鼻胃管
自拔 意外滑脫 未填
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圖 4-1-3-12 醫院管路事件發生可能原因相對次數百分比
（N=8,874，N 為事件數，此項目為複選）
政策 不知道 環境 其他 器材 系統 溝通 人為 病人
(四) 醫院‒檢查/檢驗/病理切片事件
發生於醫院內的檢查/檢驗/病理切片事件共 4,221 件，其中對於病人造成影響的共有 4,221 件。事件發生時段以白班（08:01-16:00）最高（60.4%），小夜班（16:01-00:00）次 之（24.4％），依據事件發生時間和對病人健康影響程度資料顯示，事件造成病人「有傷害」
及「無傷害」的高峰皆發生於 08:01~12:00，而跡近錯失發生件數較高的時段集中於白班
（08:01-16:00）如圖 4-1-4-1。
「哪類醫療檢查」選項為複選題型式，以「檢驗類」最多（63.3 件/百件），其次是「放 射檢查類」（25.0 件/百件），如圖 4-1-4-2。錯誤發生階段以「採檢/送檢階段」居多佔 57.8 件/百件，其次為「檢查單位報告階段」佔 22.1 件/百件及「醫囑/檢查單開立階段」佔 17.9 件/百件，如圖 4-1-4-3。以「醫囑開立階段」舉例來說，此階段錯誤事件總數為 754 件（錯 誤發生階段為複選，表示除了勾選「醫囑開立階段」也同時併有其他階段錯誤），「醫囑開立 階段」單一錯誤者共 638 件，而 638 件「醫囑開立階段」錯誤中有 53 件未被成功擋下來，
以致於在「採檢/送檢階段」仍發生錯誤，如圖 4-1-4-4。
圖 4-1-4-1 醫院檢查檢驗事件發生時間與病人健康影響程度分析
（N=4,171，不含未填的 50 件）
有傷害 無傷害 跡近錯失 無法判定傷害嚴重程度 總計
圖 4-1-4-2 醫院檢查檢驗事件為哪類醫療檢查（N=4,221，本項為複選）
圖 4-1-4-3 醫院檢查/檢驗事件錯誤發生階段（N=4,221，本項為複選）
圖 4-1-4-4 醫院檢查檢驗事件錯誤發生階段未成功擋下件數（N=4,221，本項為複選）
檢驗類 放射檢查類 細胞/病理切片 臨床生理檢查類
醫囑/檢查單開立階段 檢查單交付階段 採檢/送檢階段 檢體分析/檢查執行階段 檢查單位報告階段 臨床單位判讀階段 不知道 其他
錯誤總數(複選) 單一階段錯誤 第二階段未擋下