資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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事件發生後對病人健康的影響程度以無傷害居多共 4,423 件（52.3%），其次是輕度傷害 2,758 件（32.6%）、中度傷害 790 件（9.3%），如圖 4-2-0-3。
圖 4-2-0-3 精神專科醫院事件發生後對病人健康的影響程度 （N=8,460）
精神專科醫院各類事件發生後對病人健康的影響程度，造成死亡傷害比例較高的為院內 不預期心跳停止事件（ 83.3% ），死亡案件中除以查房時、起床叫喚不醒才發現病人已無心 跳、呼吸事件，還包含異物哽塞導致突然心跳停止，因此，精神科住院病人若有其他慢性病 史，則建議慢性病情變化的評估與監測的頻率也應一併作整體考量。極重度傷害比例較高的 為醫療照護事件及不預期心跳停止事件（ 各 50.0% ），重度和中度傷害比例較高的是跌倒事 件，分別為 50.0%和 63.2%，而跡近錯失比例最高的為藥物事件（80.4%），如表 4-2-0-1。
表 4-2-0-1 精神專科醫院各類事件發生後對病人健康的影響程度 （N=8,460）
影響程度 死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定 小計
事件類別 N % N % N % N % N % N % N % N % N %
藥 物 事 件 跌 倒 事 件 醫 療 事 件 公 共 意 外 治 安 事 件 傷 害 行 為 管 路 事 件
不 預 期
心 跳 停 止 檢 查 檢 驗 其 他 事 件
總計
註: *為各傷害程度中比例最高者
死亡 極重度
重度 中度
無傷害 輕度 跡近錯失
無法判定 死亡
極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
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通報者以護理人員最多，佔 91.8%，其次是物理、職能治療人員（2.1%），如圖 4-2-0-4。年資方面，通報者的年資以 1~5 年居首，共有 1,953 件（22.4%），其次是年資 6~10 年
（1,437 件，16.5%），如圖 4-2-0-5。若是以在該機構任職的年資，通報者以具有 0~5 年的 工作資歷最多，共有 3,351 件（約 38.5%），其次為 6~10 年資歷 1,334 件（15.3%），如圖 4-2-0-6。
圖 4-2-0-4 精神專科醫院通報者身分類別 （N=8,711）
圖 4-2-0-5 精神專科醫院通報者年資 （N=6,510，不含未填 2,201 件）
圖 4-2-0-6 精神專科醫院通報者現職年資 （N=6,497，不含未填 2,214 件）
未填 其他 醫事檢驗人員 醫師 支援人員 行政人員 藥事人員 物理、職能治療人員 護理人員
26年以上 21-25年 16-20年 11-15年 6-10年 1-5年 未滿1年
26年以上 21-25年 16-20年 11-15年 6-10年 0-5年
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精神專科醫院各事件類別 SAC 級數分析，SAC=1 者有 11 件（0.1%），SAC=2 共有 61 件（0.7%），SAC=3 有 1,212 件（14.3%），SAC=4 有 4,553 件（53.8%），無法計算者(含 NA 及 INC)共 2,623 件（31.0%），如表 4-2-0-2。
表 4-2-0-2 精神專科醫院各類事件 SAC 分布 （N=8,460）
事件類別
INC* 小計
影響程度 藥物事件 N
% 跌倒事件 N
% 醫療照護 N
% 公共意外 N
% 治安事件 N
% 傷害行為 N
% 管路事件 N
% 不預期 N 心跳停止 % 檢查檢驗 N
% 其他事件 N
% 總計 N
%
*註：NA 包括事件發生後對病人健康的影響程度為跡近錯失、無法判定、不知道，或事件再發生的機會為不知
道無法計算者；INC 包括事件發生後對病人健康的影響程度為未填，或事件再發生機會為未填等無法計算者。
精神復健機構
2017 年發生於精神復健機構的通報件數共為 22 件，所有事件受影響對象皆為病人，通 報事件類別最多的為跌倒事件和治安事件，分別為 12 件和 5 件。事件發生時段主要集中在 大夜班時段（16：01~24：00），共有 11 件；對於病人健康的影響程度，以有傷害之 72.7%
為最高。SAC 級數分析，SAC=2 者 1 件，SAC=3 者 1 件，SAC=4 者 11 件，無法計算者有 9 件，如表 3-3-0-2。
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(一) 精神專科醫院‒傷害行為事件
2017 年發生在精神專科醫院的傷害行為事件總共有 3,540 件，其中對於病人造成影響 的共有 3,324 件。主要發生時段集中在白天時段（08：01~16：00）和小夜班時段（16：
01~00：00），分別有 1,950 件（55.1%）和 1,378 件（38.9%）案件發生，大夜班各時段的 通報案件數普遍低於 100 件，如圖 4-2-1-1。事件發生地點以一般病房為主，平均每百件傷 害行為事件，有 95.0 件發生於一般病房，其次是發生在公共區域（2.5 件/百件），如圖 4-2-1-2。
圖 4-2-1-1 精神專科醫院傷害行為事件發生時段 （N=3,485，不包含未填 55 件）
圖 4-2-1-2 精神專科醫院傷害行為事件發生地點 （N=3,540，此項目為複選）
有傷害 無傷害 跡近錯失 無法判定傷害嚴重程度 精神科醫院
其他 藥局 檢查檢驗部門 公共區域 門診 特殊醫療照護區 急診室 一般病房
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
進一步分析傷害行為的類型，主要為身體攻擊，每百件傷害事件中，有 73.5 件為身體攻 擊，自傷行為次之（13.8 件/百件），言語衝突排名第三（12.1 件/百件），如圖 4-2-1-3。相 較 2016 年傷害行為類型，排序最高仍然是身體攻擊，其次是自傷行為，第三由去年的破壞 設備改變為言語衝突。
分析傷害行為事件影響對象，絕大多數受影響對象為病人（93.9 件/百件），其次為員工
（16.7 件/百件）及儀器設備（2.4 件/百件），相較 2016 年受影響對象為病人增加 3.5 百分 點，受影響對象為訪客/家屬或儀器設備減少 1.7~1.9 百分點，如圖 4-2-1-4。
分析傷害行為事件對病人健康程度的影響，以無傷害所占比例最高（60.2%），其次為有 傷害者佔 39.2%，無法判定佔 0.2%，造成病人傷害中又以輕度傷害最多，共有 366 件（27.2%）， 中度傷害次之（191 件，14.2%），如圖 4-2-1-5。進一步將傷害行為類型和事件對病人健康 影響程度資料做交叉分析，發現傷害行為類型中以身體攻擊造成傷害事件數最多，並以輕度 傷害比例最高（32.8%）。進一步分析傷害類型與病人/住民健康的影響，有傷害比例佔比最高 類型為自傷/企圖自殺（76.9%），其次是言語衝突（70.1%），如圖 4-2-1-6。
分析導致傷害行為的可能因素，發現與病人生理及行為相關的因素最多，每百件約有 92.5 件，其次是溝通因素（21.5 件/百件）、系統相關因素（0.9 件/百件），與 2016 年相比排序雷 同，如圖 4-2-1-7。
圖 4-2-1-3 精神專科醫院傷害行為事件類型 （N=3,540，此項目為複選）
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
圖 4-2-1-4 精神專科醫院傷害行為事件受影響對象 （N=3,540，此項目為複選）
圖 4-2-1-5 精神專科醫院傷害行為事件對病人健康程度影響 （N=3,324）
資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
圖 4-2-1-6 精神專科醫院傷害行為事件類型和對病人健康程度影響交叉分析 （N=3,324）
圖 4-2-1-7 精神專科醫院傷害行為事件發生可能原因相對次數百分比
（N=3,324，本項為複選）
分析精神專科醫院傷害行為事件 SAC 嚴重程度分析，SAC 為 1 者有 0 件（0.0%），SAC=2 者共有 11 件（0.3%），SAC 為 3 者有 443 件（13.3%），而 SAC 是 4 者共有 1,795 件（54.0%）， SAC 為遺漏值者有 1,075 件，如表 4-1-0-5。
其他 自殺 企圖自殺 破壞設備 言語衝突 自傷 身體攻擊
有傷害 死亡 有傷害 極重度 有傷害 重度 有傷害 中度
有傷害 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定傷害嚴重程度
不知道 其他 器材 政策 環境 人為 系統 溝通 病人
(二) 精神專科醫院-跌倒事件
2017 年 TPR 通報系統蒐集發生在精神科醫院之跌倒事件共 3,485 件，其中受影響對象 為病人/住民共 3,480 件，由於發生於病人/住民之跌倒事件佔絕大多數，故本章節僅以影響 對象為病人/住民者之通報事件進行資料分析。精神科醫院病人跌倒事件發生時段分布集中於 06：01～12：00，共 1,228 件（佔 35.3%），如圖 4-2-2-1。精神科醫院跌倒事件發生地點 以一般病房（含病房走廊、浴室、護理站等病房所涵蓋之區域）為主，約每百件通報病人跌 倒事件中就有 87.3 件發生在一般病房。
圖 4-2-2-1 精神專科醫院病人跌倒發生時段及對病人有傷害事件發生時段交叉分析
（N=3,453，不含未填 27 件）
精神專科醫院發生跌倒事件之病人/住民性別以男性為主，共 1,479 件（佔 42.5%）；年 齡以成年（19-64 歲）為最多，共 2,266 件（佔 65.1%）。將性別與年齡層進行交叉分析後發 現，男、女性皆以成年為最多，男性共 1,212 件（佔 81.9%），女性共 1,043 件（佔 74.1%）， 如表 4-2-2-1。由跌倒事件發生後對病人健康影響程度上來看，以輕度共 1,562 件（佔 44.9%）
為最多，其次為無傷害共 1,369 件（佔 39.3%），如圖 4-2-2-2。
以精神科醫院病人跌倒次數分析，最近一年曾經有跌倒過的個案共 1,772 件（佔 50.9%）； 而於跌倒事件發生前，有 1,669 位（佔 48.0%）病人被評估為跌倒高危險族群。將兩者進行 交叉分析後發現，評估為跌倒高危險族群的病人在最近一年曾有跌倒經驗者共 1,291 件，佔 所有高危險族群病人的 77.4%，如圖 4-2-2-3。
有傷害 無傷害 跡近錯失 無法判定傷害嚴重程度 總計
表 4-2-2-1 精神專科醫院跌倒病人性別與年齡交叉分析
（ N=3,480，標記*者為該年齡層中件數最高者；標記底線者為該性別中比例最多者）
性別 年齡
男性 女性 未填 總計
N % N % N % N %
青少年 成年 老年 不知道
未填
總計
圖 4-2-2-2 精神專科醫院跌倒事件對病人健康的影響程度（N=3,480）
圖 4-2-2-3 精神專科醫院跌倒病人是否為高危險群與最近一年跌倒次數交叉分析
（N=3,480）
高危險族群 非高危險族群 未評估 不知道 未填
最近一年有跌倒 無跌倒 不知道 未填
精神科醫院病人跌倒事件發生時活動以「行進時」共 1,585 件（佔 45.5%）為最多，其 次為「上下床移位時」共 386 件（佔 11.1%）、「變換姿勢時」共 308 件（佔 8.9%），如圖 4-2-2-4。
精神科醫院病人跌倒事件發生可能原因中，「與病人生理及行為因素相關（病人）」因素
（77.7 件/百件）為最多，其次為「與環境因素相關（環境）」因素（20.9 件/百件）、「與使用 藥物因素相關（用藥）」因素（11.1 件/百件），如圖 4-2-2-5。進一步檢視可能原因項目細項 的話，可發現病人因素項下細項以步態不穩（52.4 件/百件）為最多，環境因素以地面打蠟或 濕、滑（54.9 件/百件）最多如圖 4-2-2-6、4-2-2-7。
依精神科醫院跌倒事件 SAC 級數分析，SAC＝1 者有 0 件，SAC＝2 者有 37 件（佔 1.1%），SAC＝3 有 689 件（佔 19.8%），SAC＝4 有 1,959 件（佔 56.3%），SAC 為無法計 算者有 795 件（佔 22.8%），如表 4-2-0-2。
圖 4-2-2-4 精神專科醫院病人跌倒事件發生時從事何項活動過程（N=3,480）
行進時 上下床移位時 變換姿勢時 靜坐或站立時 進出洗手間時 如廁時 臥床休息或活動時 洗澡時 從事復健活動時 上下輪椅或便盆椅時 更衣時 上下樓梯時 上下手扶梯時 上下檢查台時 進出電梯時 其他 不知道