事件發生可能原因之統計，整體事件發生可能原因以「與人員個人因素（以下簡稱人為 因素）」總次數最多，其次為「病人生理及行為因素（以下簡稱病人因素）」，再其次為「與工 作狀態/流程設計因素（以下簡稱系統因素）」。以各類事件分析，檢查/檢驗/病理切片事件
（82.3 件/百件）、手術事件（77.6 件/百件）、輸血事件（77.0 件/百件）、醫療照護事件（74.0 件/百件）及藥物事件（69.9 件/百件）以「人為因素」為最常被通報者歸因為事件發生主要 原因；傷害行為（91.5 件/百件）、院內不預期心跳停止事件（91.2 件/百件）、跌倒事件（81.7 件/百件）、麻醉事件（62.9 件/百件）、管路事件（62.1 件/百件）、治安事件（56.3 件/百件）
皆以「病人因素」所佔比例最高；而公共意外則以「器材設備因素（64.9 件/百件）」為主。
受通報表單改版之故，2017 年通報資料已全數適用新表單，新版通報單將各類事件可能原因 排序重整，並且新增「治安事件」可能原因項目，方便各類事件間相互比較分析（表 3-5-0-1）。
各事件發生可能原因除最常被歸類的病人、人為及系統因素外，溝通因素為僅次此三類 可能原因外的重要因素，隨著醫療專業分工精緻化，跨領域合作機會增加，改善溝通有效性 是因應跨領域團隊合作的重要課題。針對 2017 年發生事件分析發生可能原因與「溝通因素」
相關之 11,920 件案例中，相對次數比例最高者為「團隊與病人或家屬間溝通不良」佔 45.3 件/百件，其次為「醫護團隊間溝通不足」佔 28.5 件/百件。與「團隊與病人或家屬間溝通不 良」相關事件中，以「治安事件（61.5 件/百件）」、「管路事件（60.8 件/百件）」、「跌倒事件
（58.9 件/百件）」、「麻醉事件（53.6 件/百件）」、「公共意外（46.4 件/百件）」及「院內不預 期心跳停止事件（42.6 件/百件）」發生比例較高，此類事件別應多加強醫護與病人或家屬間 溝通避免事件發生；而醫護團隊間溝通不足問題則顯見於各類事件中，特別以「檢查檢驗事 件（86.6 件/百件）」、「輸血事件（96.4 件/百件）」、「醫療照護（69.7 件/百件）」、「手術事件
（64.7 件/百件）」及「藥物事件（54.9 件/百件）」所佔比例偏高（表 3-5-0-2）。
國際間與醫療儀器問題或資訊系統相關的病安議題日益受到重視，分析 2017 年病安事 件中與器材設備因素相關的案例有 4,685 件，可能原因與「器材設備故障或功能不良者」及
「資訊系統問題」比例較高，其中器材設備故障或功能不良者占比最高者為公共意外事件
（71.4 件/百件），而與資訊系統問題占比最高者為輸血事件（65.2 件/百件）。造成病人死亡 有關者有 10 件，雖醫療儀器問題不是造成病人死亡傷害直接主因（包含病人病況因素、醫護 間、醫病間溝通問題、作業流程問題等），不過可歸納幾項共通點，即急救醫材瑕疵、缺乏緊 急備用設備與 Alarm 失效，這些問題都是事前可評估及改善的項目，應特別予以重視。
表 3-5-0-1 整體各類事件可能原因統計（N=66,720；N 為事件數；可能原因為複選不含「其他 事件」；標記底線者為該類事件中件數最多者）
可能原因 病人 人為 系統 溝通 器材 環境 政策 用藥 手術 其他 不知道 事件數
事件類別 N N N N N N N N N N N N
藥 物 事 件 － －
跌 倒 事 件 －
手 術 事 件 － －
輸 血 事 件 － －
醫 療 照 護 － －
公 共 意 外 － －
治 安 事 件 － －
傷 害 行 為 － －
管 路 事 件 － －
不 預 期
心 跳 停 止 － －
麻 醉 事 件
檢 查 檢 驗 － －
表 3-5-0-2 整體各類事件可能原因與溝通相關統計（N=11,920；N 為勾選溝通因素事件數；可能 原因為複選不含「其他事件」；標記底線者為該類事件中件數最多者）
溝通相關問 題明細
照護團隊間 照護團隊與病人間 病人與家屬/病友
其他溝 通因素
溝通 醫護團 事件數
隊間溝 通不足
未清楚 交班
口頭醫 囑交代 不清楚
對縮寫 認知不 一致
書寫潦 草/標 示不清
團隊與 病人或 家屬間
衛教不 足或衛 教不當
未告知 病人完 整資訊
病人與 家屬缺 乏溝通
病友間 溝通不 良
事件類別 N N N N N N N N N N N N
藥 物 事 件 － －
跌 倒 事 件 － － － － － －
手 術 事 件 － － － －
輸 血 事 件 － － － － － －
醫 療 照 護 － － － － －
公 共 意 外 － － － － － －
治 安 事 件 － － － － － －
傷 害 行 為 － － － －
管 路 事 件 － － － － －
不 預 期
心 跳 停 止 － － － － －
麻 醉 事 件 － － － －
檢 查 檢 驗 － － － － － －
總 計
在預防各類事件發生的措施或方法上，除公共意外事件以「改變行政管理」為最高外，
整體而言通報者認為預防措施或方法以「加強教育訓練」為主（表 3-5-0-3）；預防各類事件 發生的措施或方法每百件事件有 70.8 件通報者認為可採加強教育訓練來預防，其次依序為加 強溝通方式（30.9 件/百件）、改變醫療照護方式（20.1 件/百件）以及改變行政管理（9.1 件 /百件）（圖 3-5-0-1），此分布與 2016 年結果相同。
表 3-5-0-3 整體各類事件預防方法統計（N=67,763，不含 67 件基層通報；預防方法為複 選；標記底線者為該類事件中件數最多者）
預 防 方 法 加強 教育訓練
改變醫療 照護方式
改變 行政管理
加強
溝通方式 不知道 其他 事件數
事 件 類 別 N N N N N N N 藥 物 事 件
跌 倒 事 件 手 術 事 件 輸 血 事 件 醫 療 事 件 公 共 意 外 治 安 事 件 傷 害 行 為 管 路 事 件
不 預 期
心 跳 停 止 麻 醉 事 件 檢 查 檢 驗 其 他 事 件
總計
圖 3-5-0-1 預防事件再發生的措施或方法
（N=67,763，不含 67 件基層通報事件數；預防方法為複選）
不知道 其他 改變行政管理 改變醫療照護方式 加強溝通方式 加強教育訓練
分析以加強溝通方式為預防措施或方法的 20,911 件事件中，以改變與病人溝通模式比 例最高，相對次數百分比為 58.9 件/百件，其次依序為增加醫療人員間溝通（45.0 件/百件）、 改變行政上溝通系統（5.2 件/百件）及其他加強溝通方式（3.7 件/百件），其中改變與病人溝 通模式以跌倒、傷害、治安、管路事件比例較高，顯示這幾類事件特別需要重視與病人溝通 過程，並可由增加與病人溝通和改善病人溝通方式獲得預防；而對於輸血、手術、藥物、檢 查檢驗、麻醉、醫療照護及院內不預期心跳停止幾類事件，則需額外著重於改善醫療人員間 溝通，從該類事件觀察，均以增加醫療團隊間之溝通為最重要的加強溝通項目，此分布與 2010~2016 年資料分布趨勢相同（表 3-5-0-4）。
表 3-5-0-4 各類事件預防方法與加強溝通方式相關統計（N=20,911；N 為事件數；預防方法為複 選；標記*者為該類事件中次數最高者；標記底線者為該預防方法中比例最多者）
加強溝通方式 明細項目
增加醫療人員間 溝通
改變行政上溝通 系統
改變與病人溝通 模式
其他加強溝通 方式
加強溝通各 類事件數
事 件 類 別 （件 百件） （件 百件） （件 百件） （件 百件）
藥 物 事 件 * （ ） （ ） （ ） （ ）
跌 倒 事 件 （ ） （ ） * （ ） （ ）
手 術 事 件 * （ ） （ ） （ ） （ ）
輸 血 事 件 * （ ） （ ） （ ） （ ）
醫 療 照 護 * （ ） （ ） （ ） （ ）
公 共 意 外 （ ） * （ ） （ ） （ ）
治 安 事 件 （ ） （ ） * （ ） （ ）
傷 害 行 為 （ ） （ ） * （ ） （ ）
管 路 事 件 （ ） （ ） * （ ） （ ）
不 預 期
心 跳 停 止 * （ ） （ ） （ ） （ ）
麻 醉 事 件 * （ ） （ ） （ ） （ ）
檢 查 檢 驗 * （ ） （ ） （ ） （ ）
其 他 事 件 * （ ） （ ） （ ） （ ）
小計 （ ） （ ） （ ） （ ）
註 1：此章節之資料係以「發生日期」於 2017 年間，且「通報日期」介於 2017 年~2018 年 2 月 28 日間之案件為 分析來源，若以該期間之「通報日期」為資料來源者，則另加註說明於圖表標題之後。
註 2：本年報醫事機構類型，區分為醫院、精神科醫院、診所、護理之家、精神復健機構及其他，上述醫院泛指醫療 機構設置標準中之醫院及綜合醫院。