第五章 人民權利因醫療行為取捨之影響
第二節 重症患者成為人球
選擇性醫療最嚴重的問題，莫過於重症患者可能淪為人球。此議 題在 DRG 制度上路前，曾有過一番論戰，醫界疾呼不要貿然將高風
148邱永仁(2005），〈健保制度之危機與轉機〉，《臺灣醫界》，48 卷 2 期，頁 35。
149全民健康保險法第 43 條第 1 項：「保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居家 照護醫療費用之百分之五。但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別 負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。」民國 100 年 1 月 26 日修正。
全民健康保險法第 47 條第 1 項：「保險對象應自行負擔之住院費用如下： 一、急性病房：三十 日以內，百分之十；逾三十日至第六十日，百分之二十；逾六十日起，百分之三十。二、慢性病 房：三十日以內，百分之五；逾三十日至第九十日，百分之十；逾九十日至第一百八十日，百分 之二十；逾一百八十日起，百分之三十。」民國 100 年 1 月 26 日修正。
150現代保險新聞網（02/01/2013），2 代健保剛拍板 4 年後 3 代上路，
http://www.rmim.com.tw/news-detail-1539（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
151彭漣漪（2014），〈你吃的藥比糖果便宜，只值 0.13 元？〉，《遠見雜誌》，340 期，
http://www.gvm.com.tw/Boardcontent_26240.html（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
152自由時報（03/23/2015），健保…肥了醫院 累死醫護，
http://news.ltn.com.tw/news/focus/paper/865325（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
153中視新聞（05/11/2015），國內 8 成醫院 護病比例未達評鑑，
https://www.youtube.com/watch?v=2UN-KrbUZ2g（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
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險疾病加入 Tw-DRGs 預行實施的項目，因為「同病同酬，包裹給付」
的 DRG 制度，形同懲罰醫師救回高危險病人。醫師對病人的處置越 多，越容易超過給付上限，等同申報的點數被打折，急重症病人最後 恐淪醫療人球沒人敢接。但中央健保署強調 DRGs 並非不分疾病輕重
、不分治療方式只給單一價，救治急重症病人最多可拿 10％額外加 成；此外將包括癌症、放化療、罕病、器官移植、使用 ECMO 病患 等急重症排除適用 DRGs，針對眼睛、膝蓋手術等無法一次開兩側刀 的狀況，也考量病情，同意給予不同支付154。
乍看之下，醫界和中央健保署在制度造成的影響上，有著嚴重的 意見分歧，但身為被中央健保署點名的放化療排除 DRGs 適用者，即 使仍維持論量計酬制，也同樣有著重症患者恐懼症。
第一款 病患無法被收治
雖然癌症治療仍採論量計酬制，但總額預算制度控制了治療的病 人數，審查核刪機制影響醫師篩選適合進行癌症治療的病人。我國實 施支出上限制的總額預算－固定年度預算總額而不固定每點支付金 額，意謂加入總額制的放射腫瘤科(部)必須精算每季需治療多少病人 數可達額度上限，超過部分醫院須自行吸收給付項目成本。
當需要治療的病人量超過精算人數時，首先出現等候名單，病人 如願意等待療程安排（從定位到治療可能需等一個月至一個半月後）， 則給予時間確認及後續門診觀察；如無法等待者，醫師將轉診給其他 醫院放射腫瘤科(部)接手治療。
如果只討論總額預算制，病患無法被收治的情況，單純且易於解 決；但總額配合審查核刪制，將直接或間接造成醫師選擇病人能否收 治。審查核刪分程序審查155及專業審查156，程序審查主要針對書面資
154NOW news 今日新聞（06/19/2014），DRGs 爆醫療人球？中央健保署駁：救急重症可多拿錢，
http://www.nownews.com/n/2014/06/19/1285354（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
155程序審查的法源依據為「醫療服務審查辦法」第 18 條。
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料進行查核，分為電腦處理「論病例計酬費用」、「論病例計酬醫令」、
「支付標準醫令」、「藥品醫令」、「特材醫令」、「清單」的錯誤代碼和 人工處理「資格、規定不符」、「申報錯誤」、「支付標準」、「特材」、「藥 品」、「診察費及診療費」、「支付標準」、和「藥局」各分類行政細項157。 若對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起 60 日內，列舉理由或備齊相關文件向保險人申復。
程序審查對於採取論量計酬制的癌症治療（放療與化療）部門影 響層面不若專業審查來得嚴重，但曾有病患療程結束回診追蹤時，向 醫師反應接到健保局電話，詢問是否在某段時間接受過放射治療。其 他醫療單位，如果已有業務範圍納入 DRGs，行政審核本身可能就需 細項斟酌、錙銖必較。
以婦產科懷孕業務為例，現行 Tw-DRGs 不論自然生和剖腹，大 致會落入同一、二支 DRG；如果合併較嚴重的狀況，如子癲前症或 前置胎盤、植入性胎盤，因為找不到相對應的編碼，還是落入同一支 DRG。許多婦產科的合併症，找不到相對應代碼可支付，造成重症和 輕症孕婦給付一樣，多數醫師消極地選擇轉診重症孕婦，深怕醫療糾 紛及成本轉嫁，甚或更嚴重地明確拒絕所有接生業務158。
專業審查在西醫部分處理的範圍159有「診療品質」、「病歷紀錄」、
「基本診療」、「藥品特材」、「手術、麻醉、處置、血液使用」、「檢查
156專業審查的法源依據為「醫療服務審查辦法」第 19、20、21 條。
157參考衛生福利部中央健康保險署網站，醫事機構之醫療費用支付之醫療審查作業－程序審查電 腦處理部分、程序審查人工處理部分，
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=20&menu_id=710&webdata_id=1215(最後瀏覽 日： 07/02/2015）。
158近 13 年來，臺灣執業醫師的總數逐年增加，由 28,149 增加到 39,960 人，成長約 4 成，但婦產 科醫師的總數卻維持在 2100 餘人，幾乎是零成長的局面，而目前還有在接生的婦產科醫師只有 800 位。劉育志（2013），〈被告怕了！台灣婦產科醫師遭集體殲滅〉，《商業周刊》，
http://www.businessweekly.com.tw/online/20130703/20130703_41.htm (最後瀏覽日： 07/02/2015）
。
159參考衛生福利部中央健康保險署網站，醫事機構之醫療費用支付之醫療審查作業－專業審查不 予支付理由代碼(包含牙醫及中醫門診總額部門)(103.11.05 新增)
http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=20&menu_id=710&WD_ID=813&webdata_id=1 215（最後瀏覽日： 07/02/2015）。
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檢驗(含血袋篩檢)」、「論病例計酬」、「復健治療、精神治療及社區復 健、居家照護、預防保健」、「其他不符支付或審查規定」、和「其他 違反相關法令」。DRG 案件整件核減不予支付的審查，分為「非必要 住院及非必要主手術(處置)」、「主手術或處置之醫療品質不符專業認 定」、「病情不穩定、令其岀院(病危自動岀院之病患除外)」、「病情與 主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定可為主診斷碼」、和「違反 Tw- DRGs 支付標準或其他相關規定」。
在本文第四章第三節所舉五位被審查醫師核刪的病例，從最輕微 的刪減治療門數，到最強烈的整件病例申報不予支付，對於臨床收治 病患的醫師而言，篩選病人逐漸比治療病人來得重要，尤其核刪放大 回推點數的效應，由倍數的數字來決定對科室或是相關醫療體系(如 所有長庚醫院)的部門一併懲罰，醫師的臨床處置裁量權，已被審查 醫師的「書面診斷」徹底壓制，病患即使仍有很強的求生意志，可能 也會被保守治療的醫師放棄或宣告安寧。
從專業審查的項目可以思考一件事：審查分項如此繁複，如果審 查醫師真能從頭到尾仔細審閲，可以減少許多不合理的核刪。例如前 述病例三 C 患者，其放射治療效果極好，不只腫瘤縮小到讓外科醫 師順利地手術摘除，待患者化學治療後進行骨頭轉移的局部短期療程
，病人存活超過一年以上。如果依事後審查刪減理由進行緩和治療，
那將是怎樣的結局呢160？由此可見審查者的書面診斷所依據的病理 資料，雖有醫療常規的適用，但無法取代臨床醫師對患者綜合評估後 所為的治療醫令。
然而，DRG 採包裹給付，導致每一個主診斷牽涉多少臨床醫師 複雜的醫療行為，被便宜行事地簡付費用外，還要面臨整件核減不予
160筆者對這位 C 患者印象很深刻，因為她是筆者第一位碰到腫瘤大到如嬰兒頭般才來求診的病 人。她或許不是治癒率較高的病人，但在治療效果一天比一天明顯的時候，我們整科和病人本身 受到的鼓舞不是病歷紀錄可以寫的出。雖然後期她因骨頭轉移而接受第二次、第三次放射治療，
也已經比我們預期地更加延長生命。
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支付的事後審查。當原廠藥商已經撤離臺灣，留下品質無法保證的低 價藥物，想藉 DRG 制度發展更有效率的臨床路徑，縮短同類型病症 的住院日數，除了只收治無併發症的輕症患者之外，別無他法。
多數重症 DRG 的給付點數過低，也是不爭的事實。例如 EXIT (Ex utero intrapartum treatment)手術，國外只有少數醫學中心有施作，此 手術需動用一個醫療團隊(新生兒科醫師七位、婦產科醫師二位)，救 活一個垂死的胎兒，健保只給付一般剖腹生產費用(大約 6000 多點)
。試問這樣的 DRG 制度，有哪位醫師願意收治重症病人?找個理由拒 收轉診已是許多區域、地區醫院普遍的作法。
第二款 院際間輪流收治
「病患無法被收治」與「院際間輪流收治」兩者間互為因果關係，
以下舉例說明。
病例六：病患 F，首發乳癌，後轉移至骨頭、腦部。治療史：2009 年治療乳癌，2012 年 11 月治療骨盆部位，2012 年 12 月治療肋骨，
2013 年 2 月治療腰椎第 1 節至第 3 節，2014 年 6 月治療全腦，2014 年 7 月治療腰椎第 4 節至第 5 節，2014 年 8 月治療胸椎第 5 節至第 11 節，2014 年 12 月治療頸椎第 6 節至胸椎第 4 節，2015 年 3 月辭 世。
F 原本是 P 醫院癌症病患，2013 年 5 月前，P 醫院負責癌症治療 的科別只有血液腫瘤科，其主治醫師為 F 放射治療的必要性，將之轉 診至敝科接受局部放療，F 的後續化學治療及追蹤，仍回歸 P 醫院。
2013 年 5 月後，P 醫院成立放射腫瘤科。F 因病情惡化而住院，在主 治醫師建議下，會診放腫科，雖然 F 在骨癌侵犯下疼痛難當，該醫師 考量許久後保守地幫 F 治療頸椎（這中間有專業評估放療是否會破壞 病患造血功能）。療程才初始幾天，F 就因受不了其他部位引發的疼 痛而回來敝科求診。
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病例七：病患 G 罹患攝護腺癌合併骨頭轉移，在 U 醫院進行睪
病例七：病患 G 罹患攝護腺癌合併骨頭轉移，在 U 醫院進行睪